hipertension pulmonar

Hipertensión Hipertensión pulmonarpulmonar

Definición hemodinámicaDefinición hemodinámica

La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad hemodinámica y fisiopatológica definida como un hemodinámica y fisiopatológica definida como un

aumento en la PAP media ≥aumento en la PAP media ≥25 mmHg obtenida por cateterismo derecho.25 mmHg obtenida por cateterismo derecho.

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad clínica que se caracteriza por la presencia enfermedad clínica que se caracteriza por la presencia

de HP precapilar (PAP media ≥ 25 mmHg y PCP < 15 de HP precapilar (PAP media ≥ 25 mmHg y PCP < 15 mmHg) en ausencia de otras causas como TEP, EPOC, mmHg) en ausencia de otras causas como TEP, EPOC,

etc.etc.

Hatano S, Strasser T. Primary pulmonary hypertension. Geneva: WHO; 1975.

ClasificaciónClasificación

J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43-54

Mecanismos fisiopatológicosMecanismos fisiopatológicos

Grupo 1, HAP: lesiones patológicas que afectan a las arterias pulmonares distales. Se caracterizan por hipertrofia medial, cambios proliferativos y fibróticos en la íntima, engrosamiento adventicial con moderado infiltrado inflamatorio perivascular y lesiones trombóticas. Normalmente, las venas pulmonares no se ven afectadas.

Grupo 2, HP causada por cardiopatía izquierda: los cambios patológicos en este grupo se caracterizan por el aumento de tamaño y el ensanchamiento de las venas pulmonares, la dilatación capilar pulmonar, el edema intersticial, hemorragia alveolar y aumento de tamaño de los vasos y nódulos linfáticos. Las arterias pulmonares distales pueden verse afectadas por hipertrofia medial y fibrosis intimal.

Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

Mecanismos fisiopatológicosMecanismos fisiopatológicos Grupo 3, HP causada por enfermedades pulmonares y/o

hipoxemia: en estos casos, los cambios patológicos incluyen la hipertrofia medial y la proliferación obstructiva de la íntima de las arterias pulmonares distales. También puede producirse un grado variable de destrucción del lecho vascular en zonas enfisematosas o fibróticas.

Grupo 4, HPTC: las lesiones patológicas se caracterizan por trombos organizados fuertemente pegados a la capa media arterial pulmonar en las arterias pulmonares elásticas, sustituyendo a la íntima normal. Esto puede llegar a ocluir el lumen por completo o formar diferentes grados de estenosis, membranas o bandas.

Grupo 5, HP con mecanismos poco claros o multifactoriales: en este grupo se incluyen enfermedades heterogéneas con diferentes cuadros patológicos cuya etiología resulta poco clara o multifactorial.


EpidemiologíaEpidemiología La prevalencia de HP en una población de 4579 pacientes fue del 10,5% (483 La prevalencia de HP en una población de 4579 pacientes fue del 10,5% (483

pacientes).pacientes). El 78,7% era secundaria a cardiopatía izquierda.El 78,7% era secundaria a cardiopatía izquierda. El 9,7% era secundaria a enfermedad pulmonar.El 9,7% era secundaria a enfermedad pulmonar. El 4,2% tenía HAP.El 4,2% tenía HAP. El 0,6% secundaria a tromboembolia crónica.El 0,6% secundaria a tromboembolia crónica. El 6,8% restante no tuvo diagnósticoEl 6,8% restante no tuvo diagnóstico

Am J Resp Crit Care Med. 2007;175:A713

EpidemiologíaEpidemiología HAP: la prevalencia es de 15 casos por millón de HAP: la prevalencia es de 15 casos por millón de

habitantes. La incidencia es de 2,4 casos por millón de habitantes. La incidencia es de 2,4 casos por millón de habitantes/año.habitantes/año.

Secundaria a CI: hasta el 60% de los pacientes con falla Secundaria a CI: hasta el 60% de los pacientes con falla sistólica VI y el 70 % con falla diastólica VI puede sistólica VI y el 70 % con falla diastólica VI puede presentar HP. Prácticamente todos los pacientes con presentar HP. Prácticamente todos los pacientes con valvulopatía mitral severa y el 65% de los pacientes con valvulopatía mitral severa y el 65% de los pacientes con EAo sintomática.EAo sintomática.

Causada por enf pulmonar: > 50% de los EPOC Causada por enf pulmonar: > 50% de los EPOC avanzados.avanzados.

HPTC: entre el 0,5 y 2% de los pacientes que sufrieron HPTC: entre el 0,5 y 2% de los pacientes que sufrieron un TEP un TEP


Hipertensión Arterial Hipertensión Arterial PulmonarPulmonar

Presentación clínicaPresentación clínica

Patología que se presenta fundamentalmente en Patología que se presenta fundamentalmente en mujeres de promedio 36 años.mujeres de promedio 36 años.

Los síntomas principales son disnea (80%), Los síntomas principales son disnea (80%), fatiga o debilidad (19%), síncope (13%) y fatiga o debilidad (19%), síncope (13%) y fenómeno de Raynaud (10%) y angina.fenómeno de Raynaud (10%) y angina.

Al examen físico el dato más relevante es R2 Al examen físico el dato más relevante es R2 aumentado, soplo de IT en el 40% y edema aumentado, soplo de IT en el 40% y edema periférico en el 32%. Se pueden presentar periférico en el 32%. Se pueden presentar cianosis, y signos de disfunción del VD.cianosis, y signos de disfunción del VD.

Tratamiento médicoTratamiento médico

Objetivos del tratamientoObjetivos del tratamiento

Ausencia de signos clínicos de insuficiencia del VD.Ausencia de signos clínicos de insuficiencia del VD. CF I o II.CF I o II. PM6M > A 500 m.PM6M > A 500 m. Consumo de O2 en prueba cardiopulmonar > 15 Consumo de O2 en prueba cardiopulmonar > 15

ml/Kg/min.ml/Kg/min. NT-proBNP en valores normales.NT-proBNP en valores normales. Ausencia de derrame pericárdico.Ausencia de derrame pericárdico. PAD < a 8 mmHgPAD < a 8 mmHg IC > 2,5 L/min/m2IC > 2,5 L/min/m2


Medidas generalesMedidas generales

Prevención de infecciones (Clase I. Nivel de Prevención de infecciones (Clase I. Nivel de evidencia C).evidencia C).

Apoyo psicosocial (Clase IIa. Nivel de evidencia Apoyo psicosocial (Clase IIa. Nivel de evidencia C).C).

Eliminar el ejercicio excesivo (Clase III. Nivel de Eliminar el ejercicio excesivo (Clase III. Nivel de evidencia C).evidencia C).

Evitar el embarazo (Clase I. Nivel de evidencia Evitar el embarazo (Clase I. Nivel de evidencia C).C).

Terapia de apoyoTerapia de apoyo

Oxigeno Oxigeno

Si bien se han reportado mejoras en la presión Si bien se han reportado mejoras en la presión pulmonar con tratamiento con O2 a bajo flujo pulmonar con tratamiento con O2 a bajo flujo en pacientes con HAP, esto no se ha confirmado en pacientes con HAP, esto no se ha confirmado en ECR.en ECR.

La terapia con O2 a largo plazo está indicada La terapia con O2 a largo plazo está indicada cuando existe una PO2 < 60 mmHg. cuando existe una PO2 < 60 mmHg.

Br Heart J 1986;55:385–90

DiuréticosDiuréticos

La ICC derecha produce retención de líquidos, La ICC derecha produce retención de líquidos, con aumento de la PVC, congestión hepática y con aumento de la PVC, congestión hepática y edemas.edemas.

No existes ECR sobre el uso de diuréticos en la No existes ECR sobre el uso de diuréticos en la HAP pero se sabe que el aproximadamente el HAP pero se sabe que el aproximadamente el 50-70% de estos pacientes reciben diuréticos50-70% de estos pacientes reciben diuréticos¹¹

El tto con diuréticos está indicado en pacientes El tto con diuréticos está indicado en pacientes con HAP y signos de insuficiencia de VDcon HAP y signos de insuficiencia de VD

¹¹J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;S78-S84

Anticoagulación oralAnticoagulación oral

Alta prevalencia de lesiones trombóticas Alta prevalencia de lesiones trombóticas vasculares en evaluación post mortem.vasculares en evaluación post mortem.

Trastornos en vías de coagulación y Trastornos en vías de coagulación y fibrinolíticas.fibrinolíticas.

Factores de riesgo para TEV (reposo Factores de riesgo para TEV (reposo prolongado, ICC derecha).prolongado, ICC derecha).

La evidencia que hay para tto. ACO se limita a La evidencia que hay para tto. ACO se limita a las formas primarias idiopática, hereditaria y las formas primarias idiopática, hereditaria y causada por anorexígenos. causada por anorexígenos.

Circulation 70, No. 4, 580-587, 1984.

Anticoagulación oralAnticoagulación oral

149 pacientes con 149 pacientes con diagnóstico de HAP diagnóstico de HAP primaria.primaria.

Warfarina vs. Placebo.Warfarina vs. Placebo. Retrospectivo.Retrospectivo. Un solo centro.Un solo centro.

Circulation 70, No. 4, 580-587, 1984.

DigoxinaDigoxina

Se ha demostrado que la digoxina mejora el Se ha demostrado que la digoxina mejora el gasto cardíaco de forma aguda en HAP gasto cardíaco de forma aguda en HAP idiopática aunque se desconoce su eficacia idiopática aunque se desconoce su eficacia cuando se administra de manera crónica.cuando se administra de manera crónica.¹¹

Se conoce que entre el 25-50% de los pacientes Se conoce que entre el 25-50% de los pacientes con HAP reciben digoxina.con HAP reciben digoxina.

Debe tenerse en cuenta en pacientes que han Debe tenerse en cuenta en pacientes que han desarrollado taquiarritmias SV para controlar la desarrollado taquiarritmias SV para controlar la respuesta ventricular. respuesta ventricular.

¹¹Chest 1998;114:787–92

Resumen de terapia de apoyoResumen de terapia de apoyo


Algorritmo de tratamiento para HAPAlgorritmo de tratamiento para HAP

J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;S78-S84

Cateterismo derechoCateterismo derecho


Cateterismo derechoCateterismo derecho

Circulation 2005;111;3105-3111

La diferencia de La diferencia de sobrevida entre el grupo sobrevida entre el grupo de los respondedores de los respondedores (línea gruesa) y los no (línea gruesa) y los no respondedores a los respondedores a los bloqueantes de los bloqueantes de los canales de calcio (línea canales de calcio (línea punteada) fue punteada) fue significativa (P 0,0007)significativa (P 0,0007)

Bloqueadores de los canales de Bloqueadores de los canales de calciocalcio

Los pacientes respondedores al test de vasoreactividad Los pacientes respondedores al test de vasoreactividad durante un cateterismo derecho son los pacientes que durante un cateterismo derecho son los pacientes que mejor responden al tratamiento con estos fármacos.mejor responden al tratamiento con estos fármacos.

Los BCC predominantemente usados son nifedipina Los BCC predominantemente usados son nifedipina (120-240 mg/día) o diltiazem (240-720 mg/día), (120-240 mg/día) o diltiazem (240-720 mg/día), comenzando con dosis bajas y titulando hasta las dosis comenzando con dosis bajas y titulando hasta las dosis máximas toleradas.máximas toleradas.

Si luego de instaurado el tratamiento, el paciente sigue Si luego de instaurado el tratamiento, el paciente sigue en CF I-II debe permanecer con igual tto.en CF I-II debe permanecer con igual tto.

Si progresa de CF se inicia el tratamiento como un “no Si progresa de CF se inicia el tratamiento como un “no respondedor”, suspendiendo los BCC.respondedor”, suspendiendo los BCC.

ProstanoidesProstanoides

EpoprosterenolEpoprosterenol

Prostaciclina sintética. Vida media 3-5 min. Se administra en Prostaciclina sintética. Vida media 3-5 min. Se administra en infusión continua por bomba con catéter EV.infusión continua por bomba con catéter EV.

Es el único tratamiento que demostró mejorar la supervivencia Es el único tratamiento que demostró mejorar la supervivencia en la HAP idiopática y hereditaria en un estudio aleatorizado (8 en la HAP idiopática y hereditaria en un estudio aleatorizado (8 pacientes murieron dentro del grupo placebo P < 0,003)pacientes murieron dentro del grupo placebo P < 0,003)¹¹

Mejora los síntomas, la hemodinámica y la capacidad al ejercicio Mejora los síntomas, la hemodinámica y la capacidad al ejercicio (aumentó 47 m en PM6M (aumentó 47 m en PM6M P < 0,002). P < 0,002).

La dosis óptima es de 20-40ng/Kg/min.La dosis óptima es de 20-40ng/Kg/min. Los efectos adversos asociados al sistema de liberación son falla Los efectos adversos asociados al sistema de liberación son falla

en el funcionamiento de la bomba, infección local, obstrucción en el funcionamiento de la bomba, infección local, obstrucción del cateter y sepsis.del cateter y sepsis.

¹¹N Engl J Med. 1996;334:296-302


IloprostIloprost

Es un análogo de la prostaciclina disponible para su Es un análogo de la prostaciclina disponible para su administración EV, oral o ihalada.administración EV, oral o ihalada.

En un estudio clínico randomizado, Iloprost inhalado En un estudio clínico randomizado, Iloprost inhalado 6-9 veces por día (total de 30ug/día) comparado con 6-9 veces por día (total de 30ug/día) comparado con placebo mostró un aumento de la capacidad al ejercicio, placebo mostró un aumento de la capacidad al ejercicio, mejoría de los síntomas y de la RVP.mejoría de los síntomas y de la RVP.

Los efectos adversos más frecuentes fueron Los efectos adversos más frecuentes fueron enrojecimiento facial y dolor mandubular.enrojecimiento facial y dolor mandubular.

N Engl J Med 2002;347:322-9.


TreprostinilTreprostinil Es un análogo del Epoprosterenol que puede administrarse por Es un análogo del Epoprosterenol que puede administrarse por

vía EV o SC mediante una bomba de microinfusión y un catéter vía EV o SC mediante una bomba de microinfusión y un catéter subcutáneo.subcutáneo.

Mostró mejoras en la capacidad al ejercicio (mejoró en 16 metros Mostró mejoras en la capacidad al ejercicio (mejoró en 16 metros la PM6M la PM6M P= 0,006), parámetros hemodinámicos y síntomas P= 0,006), parámetros hemodinámicos y síntomas en los pacientes que toleraron mayor dosis.en los pacientes que toleraron mayor dosis.¹¹

La dosis óptima varía entre 20-80 ng/Kg/min.La dosis óptima varía entre 20-80 ng/Kg/min. El efecto adverso más común fue dolor en la zona de infusión El efecto adverso más común fue dolor en la zona de infusión

que causó abandono en el 8% de los pacientes y limitó el que causó abandono en el 8% de los pacientes y limitó el aumento de la dosis en el resto.aumento de la dosis en el resto.

¹¹Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:800-4.

Antagonistas del receptor de Antagonistas del receptor de endotelinaendotelina

BosentánBosentán Es un antagonista dual del receptor de endotelina A y B activo Es un antagonista dual del receptor de endotelina A y B activo

por vía oral. por vía oral. Produce la liberación endotelial de NO y prostaciclina.Produce la liberación endotelial de NO y prostaciclina. Esta indicado en los pacientes con HAP idiopática y Esta indicado en los pacientes con HAP idiopática y

Eisenmenger (mejora la PM6M en 53 m).Eisenmenger (mejora la PM6M en 53 m).¹¹ Mejora la capacidad de ejercicio en HAPI (aumenta 44 m en la Mejora la capacidad de ejercicio en HAPI (aumenta 44 m en la

PM6M), clase funcional, parámetros hemodinámicos y el tiempo PM6M), clase funcional, parámetros hemodinámicos y el tiempo de empeoramiento clínico.de empeoramiento clínico.²²

La dosis es de 62,5 a 250 mg/día repartidos en 2 tomas.La dosis es de 62,5 a 250 mg/día repartidos en 2 tomas. Los efectos adversos más frecuentes fueron aumento de las Los efectos adversos más frecuentes fueron aumento de las

transaminasas en el 10% de los pacientes, dependiente de la dosis transaminasas en el 10% de los pacientes, dependiente de la dosis y reversible con la suspensión del fármacoy reversible con la suspensión del fármaco

² ² N Engl J Med 2002;346:896-903

¹ ¹ Circulation. 2006;114:48-54

Antagonistas del receptor de Antagonistas del receptor de endotelinaendotelina

AmbrisentánAmbrisentán Es un antagonista selectivo del receptor de endotelina A.Es un antagonista selectivo del receptor de endotelina A. Mejoró la capacidad en el ejercicio, los parámetros Mejoró la capacidad en el ejercicio, los parámetros

hemodinámicos y el tiempo de empeoramiento clínico en hemodinámicos y el tiempo de empeoramiento clínico en pacientes con HAP idiopática, asociada a ETC o HIV.pacientes con HAP idiopática, asociada a ETC o HIV.

Esta aprobado para el tratamiento de pacientes en CF II-III en Esta aprobado para el tratamiento de pacientes en CF II-III en dosis de 5 a 10 mg/día.dosis de 5 a 10 mg/día.

En un grupo de pacientes tratados con Bosentán que tuvieron En un grupo de pacientes tratados con Bosentán que tuvieron que suspender el fármaco por alteración de la función hepática, que suspender el fármaco por alteración de la función hepática, el Ambrisentán fue bien tolerado.el Ambrisentán fue bien tolerado.

Causa un aumento en la incidencia de edemas periféricos.Causa un aumento en la incidencia de edemas periféricos.

ARIES 1 Y 2 - Circulation. 2008;117:3010-3019

Inhibidores de la fosfodiesterasa-5Inhibidores de la fosfodiesterasa-5

SildenafilSildenafil

Es un inhibidor de la PDE-5, enzima que degrada el GMPc Es un inhibidor de la PDE-5, enzima que degrada el GMPc produciendo vasodilatación mediada por NO.produciendo vasodilatación mediada por NO.

Se administra por vía oral en dosis de 20-80 mg/día.Se administra por vía oral en dosis de 20-80 mg/día. Presenta efectos favorables en HAP idiopática, asociada a ETC, Presenta efectos favorables en HAP idiopática, asociada a ETC,

CC y HPTC.CC y HPTC. En un ECR mejora la capacidad al ejercicio (aumenta 42 m en la En un ECR mejora la capacidad al ejercicio (aumenta 42 m en la

PM6M), parámetros hemodinámicos y sintomas.PM6M), parámetros hemodinámicos y sintomas. Los efectos adversos más frecuentes son los relacionados con la Los efectos adversos más frecuentes son los relacionados con la

vasodilatación (cefalea, enrojecimiento facial y epistaxis).vasodilatación (cefalea, enrojecimiento facial y epistaxis).

N Engl J Med 2005;353:2148-57.

Combinaciones de fármacosCombinaciones de fármacos El estudio BREATHE 2 mostró una tendencia a un mejor efecto El estudio BREATHE 2 mostró una tendencia a un mejor efecto

hemodinámico de la combinación Epoprosterenol - Bosentán en hemodinámico de la combinación Epoprosterenol - Bosentán en comparación con Epoprosterenol solo.comparación con Epoprosterenol solo.

El estudio STEP 1 mostró un aumento no significativo el la El estudio STEP 1 mostró un aumento no significativo el la PM6M sumando Iloprost inhalado al tratammiento con PM6M sumando Iloprost inhalado al tratammiento con Bosentán.Bosentán.

El estudio TRIUMPH sumó Treprostinil al tratamiento con El estudio TRIUMPH sumó Treprostinil al tratamiento con Bosentán o Sildenafil, observando un aumento significativo (P < Bosentán o Sildenafil, observando un aumento significativo (P < 0,0006) en la PM6M.0,0006) en la PM6M.

El estudio PACES agregó Sildenafil al tratamiento con El estudio PACES agregó Sildenafil al tratamiento con Epoprosterenol aumentando en forma significativa la distancia Epoprosterenol aumentando en forma significativa la distancia en la PM6M. Ocurrieron 7 muertes, todas en el grupo placebo.en la PM6M. Ocurrieron 7 muertes, todas en el grupo placebo.

En el estudio PHIRST, la combinación de Tadalafil y Bosentán En el estudio PHIRST, la combinación de Tadalafil y Bosentán mostró una mejoría no significativa en la capacidad de ejercicio.mostró una mejoría no significativa en la capacidad de ejercicio.

Combinaciones de fármacosCombinaciones de fármacos

No existe evidencia clara de cual es la mejor No existe evidencia clara de cual es la mejor combinación de fármacos que se debe utilizar.combinación de fármacos que se debe utilizar.

Esta forma de tratamiento debe individualizarse Esta forma de tratamiento debe individualizarse en cuanto a la necesidad de cada paciente y al en cuanto a la necesidad de cada paciente y al

criterio del médico tratante.criterio del médico tratante.

Septostomía con balón Septostomía con balón

Los pacientes con síndrome de Eisenmenger y los que tienen Los pacientes con síndrome de Eisenmenger y los que tienen HAP idiopática con FOP presentan una ventaja en la HAP idiopática con FOP presentan una ventaja en la supervivencia.supervivencia.

La creación de un cortocircuito de derecha a izquierda puede La creación de un cortocircuito de derecha a izquierda puede descomprimir las cámaras cardíacas derechas, aumentar la descomprimir las cámaras cardíacas derechas, aumentar la precarga del VD por aumento del retorno venosos, y el GC.precarga del VD por aumento del retorno venosos, y el GC.

Esto último mejoraría el transporte de O2, a pesar de la Esto último mejoraría el transporte de O2, a pesar de la desaturación arterial de O2, y disminuye la hiperactividad desaturación arterial de O2, y disminuye la hiperactividad simpática.simpática.

Solo se produce beneficio en los pacientes en CF IV refractarios Solo se produce beneficio en los pacientes en CF IV refractarios al tratamiento médico o en pacientes en espera de transplante.al tratamiento médico o en pacientes en espera de transplante.

CHEST 2007; 131:977–983

Resumen de Tratamiento de HAPResumen de Tratamiento de HAP

PronósticoPronóstico Pacientes en CF I/II presentan una supervivencia media de 6 años.Pacientes en CF I/II presentan una supervivencia media de 6 años.

Pacientes en CF III presentan una supervivencia media de 2,5 añosPacientes en CF III presentan una supervivencia media de 2,5 años

Pacientes en CF IV presentan una supervivencia media de 6 meses.Pacientes en CF IV presentan una supervivencia media de 6 meses.


Muchas Gracias…Muchas Gracias…

hipertension pulmonar

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