hipertensión endócrina 2
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HIPERTENSIÓN ARTERIALENDÓCRINA
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA
( SRAA)
RENINA Se sintetiza principalmente en el
aparato yuxtaglomerular, (arteriolas aferentes del glomérulo)
Se encuentran “sistemas completos” en diferentes sitios: Hipófisis anterior Útero Cerebro Corteza adrenal
SECRECIÓN DE RENINA Presión de perfusión o estiramiento
(Barorreceptores en la arteriola aferente del aparato yuxtaglomerular)
Presión oncótica ( hiponatremia o hiperkalemia sobre mácula densa)
SNS (α y β adrenérgicos)
Acción de NE en el ortostatismo
ANGIOTENSINAS
NH2-asp-arg-val-tir-lle-his-pro-fen-his-leu-COOH
ANGIOTENSINA I (1-10)
ANGIOTENSINA II (1-8)
ANGIOTENSINA III (2-8)
ANGIOTENSINA III (1-7)
ANGIOTENSINA IV (3-8)
AT1-AT2
AT1-AT2
AT4
receptor
ninguno
indeterminado
ANGIOTENSINÓGENO ANG. I
RENINA
ANG. II Y III
ENZIMACONVERSORAANGIOTENSINA
ALDOSTERONA
ALDOSTERONA
Principal mineralocorticoide Formado por 21 carbonos Se secretan de 50-250 µg/día Degradación hepática Elimina por riñón
Estimula Angiotensina Hiperkalemia Hiponatremia ACTH Hipovolemia Hiperestrogenemia
Inhibe Hormona auricular
natriurética
SECRECIÓN
PREGNENOLONA
COLESTEROL
ZONA GLOMERULAR ZONA FASCICULAR
ACTHANG. II
ACTH
PREGNENOLONA
PROGESTERONA
DOCA
CORTICOSTERONA
18-OH CORTICOSTE RONA
ALDOSTERONA
PREGNENOLONA
PROGESTERONA
DOCA
CORTICOSTERONA
CORTISOL
ANGIOTENSINÓGENO ANG. I
RENINA
ANG. II Y III
ENZIMACONVERSORAANGIOTENSINA
ALDOSTERONARETIENE Na+
EXPANSIÓN DEL VOLUMEN
Regula el equilibrio de Na+, K+, H+ y HCO3
-
Actúa sobre: Túbulo distal renal Colon distal Glándulas salivales y sudoríparas Endotelio vascular Hipófisis y mamas
ALDOSTERONAACCIONES
ALDOSTERONISMOPRIMARIO
Síndrome de Conn
Exceso en la producción primaria y autónoma de mineralocorticoides
Representa del 5-13% de loshipertensos
17-20% de los hipertensos resistentes al tratamiento
Más frecuente entre 3ra. y 6ta. décadas
ALDOSTERONISMOPRIMARIO
Hiperplasia bilateral (aldosteronismo idiopático
bilateral) Adenoma adrenal Hiperplasia unilateral o hiperplasia adrenal primaria
Hiperaldosteronismo familiar 1 y 2 Carcinoma adrenal secretor de aldosterona
Tumores ectópicos secretores de aldosterona
ETIOLOGÍA
HIPERPLASIA ADRENAL BILATERAL 60%
Hiperplasia focal o difusa y nódulos adrenales microscópicos
Etiología no clara Exceso de aldosterona menor y
mayor respuesta a A II
ADENOMA35%
Mejor respuesta a ACTH Más severos que los de hiperplasia Lesiones < 2 cm, peso < 6 gr, benignos Predominan en la adrenal izquierda Más frecuente en la mujer (30-50 años) Alteraciones clínicas más marcadas
HIPERPLASIA ADRENAL PRIMARIA 2%
Infradiagnóstico si no hay cateterismo
Hiperplasia micro, macro o difusa de la zona glomerular involucrada
Se comporta igual al adenoma Mas común en hombres entre 40-60
años No tiene un nódulo dominante
HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR TIPO 1 (Remediable con glucocorticoides) < 1%
Autosómico dominante Recombinación de los genes que convierten la 11
deoxicortisol a cortisol y la corticoesterona a aldosterona ( 11 β hidroxilasa)
Dominio de ACTH sobre A II Hipertensión a temprana edad, severa y
resistente al manejo Antecedente familiar de hipertensión o EVC a
edad temprana El K+ es normal en el 50% de los casos
HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR TIPO 2
Más frecuente que el tipo 1 Autosómica dominante Aparición familiar de adenoma o
hiperplasia bilateral
CARCINOMA ADRENAL1%
Tumores > 3 cm Áreas de necrosis o calcificaciones
detectables por TAC o USG Características bioquímicas muy
marcadas Hipercortisolismo e hiperandrogenismo Sobrevida de 1.5 años
FISIOPATOLOGÍA
ALDOSTERONA REABSORCIÓN DE Na+
EXPANSIÓN VOLUMENSANGUÍNEO
ENVÍO Na+ A CÉLULASYUXTAGLOMERULARESY A MÁCULA DENSA
RENINA
CUADRO CLÍNICODatos de hipernatremia Hipertensión arterial “moderada”
promedio 184 /112 + 28 /16mmHg Mayor daño a órgano blanco
Retinopatía grado I-III Cardiomegalia EVC
CUADRO CLÍNICODatos de hipokalemia
Manifestaciones neuromusculares Hipotensión ortostática Alcalosis metabólica Diabetes insípida nefrogénica Alteración en el metabolismo de CHO En ECG aplanamiento de la onda T y
alargamiento del intervalo Q-T
DIAGNÓSTICO
Prueba de tamizajePruebas confirmatoriasEvaluación del subtipo o etiología
TAMIZAJE
Pacientes con hipertensión e hipokalemia Hipertensión resistente al tratamiento Hipertensión severa (> 160 mmHg sistólica
y > de 100 mmHg diastólica) Hipertensión y un incidentaloma adrenal Inicio de hipertensión a edad temprana Evaluación de hipertensión secundaria Hipokalemia espontánea o con el uso de
diuréticos a dosis bajas
TAMIZAJE
Normalización del potasio Suspender antagonistas de receptor a
aldosterona: Espironolactona y esplerenona Medición pareada de la concentración plasmática
de aldosterona (CPA) y la actividad de renina plasmática (PRA) entre las 8-10 a.m.
> 25 sugestiva > 50 diagnóstica
CPA/PRA < 10 ng/dl por ng/ml/hr (2rio) Adenoma: > 30 ng/dl por ng/ml/hr con CPA > 20
ng/dl
DIAGNÓSTICO
Aldosterona elevada Normal: Sérica 5-15 ng/dl
Orina de 24 hr 5-20 mg/24hr PRA (actividad de renina plasmática
disminuida < 1ng/ml/hr (nl 1.5-5.7) Hipokalemia 1.4 a 3.2 mEq/l (nl 3.8-4.5) Kaliuresis > 30 mEq/l
Inhibe conversión de AI – AII disminuyendo aldosterona y aumenta la renina
Previa dieta normosódica y corrección del potasio: 25 mg VO (clinostatismo) 120’ se mide aldosterona y PRA
Respuesta Persona normal: aldosterona Hiperaldosteronismo
aldosterona <15 ng/dlCPA/PRA elevada
PRUEBAS CONFIRMATORIASPrueba de captopril
PRUEBAS DINÁMICASCarga salina IV
Infusión salina (previa replesión de K+) Sol salina 0.9% IV, 500 ml/hr/4-6hrs
Respuesta:
Normales: Aldosterona disminuye a < 5 ng/dl Hiperaldosteronismo: Aldosterona >10ng/dl, entre 5-10 puede ser hiperplasia bilateral
TAC DE ADRENALESMás utilizado
Evaluación inicial Cortes finos (2-3mm) Adenoma: Nódulo uniforme, redondo e
hipodenso, menores de 2 cm Hiperplasia bilateral: Glándulas normales o
cambios nodulares, ancho rama de adrenal > 3 mm
Cáncer: Nódulo mayor de 4 cm y heterogéneos Pruebas adicionales para determinar glándula
alterada
RMN DE ADRENALES
Adenoma: Isointensos o hipointensos en T1 y ligera hiperintensidad en T2
CATETERISMO VENOSO ADRENAL
Diferencía alteración uni de la bilateral Infusión con cosyntropin desde 30´ antes Canalización de ambas venas adrenales Toma de muestra de ambas venas y de la
cava inferior Cortisol: Confirma adecuada toma Relación aldosterona vena adrenal / VCI
Relación >4:1 uni y < 3:1 bilateralAdenoma vs lado normal 18:1
GAMMAGRAMA ADRENALI131 marcado
La sensibilidad depende del tamaño del adenoma Pobre concentración en < 1.5 cm No hay interpretación de lesiones micronodulares Se administra 1 mg de dexametasona cada 6 hrs
7 días antes de la inyección del radiotrazador, y del 4-10 día de la inyección se toman los gammagramas
TRATAMIENTO Adenoma e hiperplasia adrenal unilateral
Adrenalectomía unilateral laparoscópicaPrevia normalización de la TA y del K+ (espironolactona)
Corrección inmediata de hipopotasemia (dieta alta en sodio)
Mejoría de la TA, en el 30-60% curación en meses Persistencia de hipertensión
Daño previo a órganos blanco: Tono vascular, hipertensión esencial, nefroesclerosis
Antecedente de hipertensión en más de 2 familiares Uso de más de 2 antihipertensivos en etapa pre-quirúrgica Edad avanzada y tiempo de evolución Incremento de la creatinina
TRATAMIENTO MÉDICO
Hiperplasia suprarrenal idiopática y preparación pre-quirúrgica Antihipertensivos convencionales
Bloqueadores de canales de calcio, IECAs y ARAs II Espironolactona 200-400 mg/día
Corrige rápido el k+, tarda la TA Causa ginecomastia, disfunción eréctil e irregularidades menstruales
Esplerenona 50 mg c/12 hrs
50-75% de la potencia de espironolactona No efectos secundarios Menor vida media Riesgo de hiperkalemia
Amiloride 10-30 mg/día EL 75% requiere de otro antihipertensivo Causa mareo, fatiga e impotencia
MÉDULA ADRENAL
SISTEMA CROMAFÍN
S. N. S.Neuronas y prolongacionesSinapsis neuromuscular
Médula adrenalEstructuras extra adrenales
Órgano de Zuckerkandl
BIOSÍNTESIS DE CATECOLAMINASTIROSINA FENILALANINA
DOPA
DOPAMINA
NORADRENALINA
ADRENALINA
Hidroxilasa
Dopa descarboxilasa
Dopamina β-oxidasa
N-metiltransferasa
METABOLISMO DE CATECOLAMINAS
ADRENALINA
NOR-ADRENALINA
ORINA
ORINA
METANEFRINA
NOR-METANEFRINA
AC. DIHIDROXIMANDÉLICO AC. VANILLILMANDÉLICO
COMT
COMT
MAO
MAOMAO
MAO
COMT
30%
50%
< 5%
< 5%
MECANISMO DE ACCIÓN
Depende de la cantidad del AMPc intracelular
Mediada por receptores α y β Aumento de catecolaminas α Disminución de catecolaminas β
ACCIONESInfluyen a nivel sistémico
Cardiovascular Aumento en la excitabilidad miocárdica
(A)Hipertensión sistólica, vasoconstricción
generalizada, en las resistencias periféricas (NA)
Vasoconstricción cutánea y dilatación de red vascular de músculos e hígado
ACCIONES
Sistema nerviosoExcitación, activación del edo. de alertaAnsiedad y temor (A)
Hígado y músculo-esqueléticoDegradación de glucógeno
Acción calorigénica Movilización de grasa del tejido adiposo
FEOCROMOCITOMAY
PARAGANGLIOMA
Tumor que sintetiza, almacena y secreta catecolaminas en forma exagerada
GENERALIDADES
Sumamente raro y potencialmente fatal y curable
Representa un bajo porcentaje como causa de hipertensión arterial (0.1%)
A cualquier edad (40-50 años)En adultos predomina en la mujer,
en la infancia en los niños 2:1
HISTOPATOLOGÍA
Malignidad: Metástasis a distancia o invasión de estructuras cercanas
MacroscópicamenteColor café rojizo, consistencia sólidaAltamente vascularizados y con áreas
de necrosis
MicroscópicamenteCitoplasma finamente granular y
mitosis frecuentes
LOCALIZACIÓNOrigina de tejido cromafín
Suprarrenal: 3.5kg y 10cm diámetroMédula adrenal 90%
Extra-adrenal: 20-40g,< 5cm Órgano de ZuckerkandlTórax 1% Vejiga 1%Cuello 1% (IX y X pares craneales)
FEOCROMOCITOMA FAMILIARAutosómico dominante 5%Se presenta en un 10%Asociado a adenopatía endócrina
múltiple tipo II a ó II b* (MEA)Adenoma de paratiroidesCa medular de tiroidesFeocromocitoma*Neuromas mucocutáneos,
ganglioneuromatosis de tubo digestivo
CUADRO CLÍNICOSíndrome simpático-adrenal
Manifestaciones de hiperactividad simpáticaHipertensión arterial sostenida o
paroxísticaPalpitaciones . Extremidades Taquicardia fríasHiperhidrosis . HiperglucemiaTemblor generalizado . Cefalea
CRISIS HIPERTENSIVACuadro clásico
Brote paroxístico de hipertensiónHipertensión sostenida asociada a la
crisisLa desencadenan: Ejercicio, el
fumar, defecación, micción, ingestión de alimentos, palpación de abdomen, drogas (histamina, β-bloqueadores)
Se sospecha feocromocitoma en?
Crisis paroxísticas de hipertensión más otras manifestaciones de actividad adrenérgica
Historia reciente de hipertensión (< 35 años) Retinopatía hipertensiva de rápida progresión Hipermetabolismo con h. tiroideas normales Crisis hipertensivas durante inducción de
anestesia, cirugía o procedimientos invasivos Historia familiar de feocromocitoma Evidencia radiológica de masa suprarrenal Elementos de MEA II a ó II b
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico característico Crisis paroxística a la E. física Laboratorio: Catecolaminas y sus
metabolitos Basal (sangre y orina)Pruebas dinámicas
Localización
VALORES DE CATECOLAMINAS
PLASMA ORINA
ADRENALINA 38-129 pg/ml 3-37 mg/día
NOR ADRENALINA 250-620 pg/ml 41-135 mg/día
AVM 5.3-9.4 mg/día
METANEFRINAS 1.25-6.46 nmol/l < 600 mg/día
PRUEBAS FARMACOLÓGICASEstimuladoras
Histamina, glucagon, tiraminaCanalizar con solución salina al 0.9%Se cuantifica TA c/min. hasta estabilizarInyectar 0.025-0.050 mg histaminaMide TA c/30-60” hasta normalizar
Respuesta: Brote hipertensivo a los 2 minutos si hay feocromocitoma
PRUEBAS FARMACOLÓGICASBloqueadoras
Al sospechar hipertensión sostenidaFentolamina (regitina) 3 mg IV
Tomas de TA c/30-60” hasta normalizar Disminución de la TA de 5 / 35 mmHg Falsas + o - en normotensión, técnica
defectuosa o tratados con sedantes
PRUEBAS FARMACOLÓGICASBloqueadoras
Clonidina (Inh. simpático central)Colocación de catéter30’ TA, FC y catecolaminas séricas300µg VOCada hora (3) TA,FC y catecolaminas
séricasDisminuye niveles de catecolaminas en
ausencia de feocromocitoma
LOCALIZACIÓNTAC de abdomen
Si es (-), rastreo en cadena paravertebral
RMN de abdomenImágenes brillantes en T2Gammagrafía con metayodobenzil-
guanidina marcada con 131ISensibilidad y especificidad del 99%
TRATAMIENTO
CIRUGÍA Remisión del cuadro
MANEJO PRE-QUIRÚRGICO Hipertensión arterial severa
Reposo en cama en semi-fowlerBloqueadores α (fentolamina)Nitroprusiato de Na+ en infusión IV y
reemplazo del volumen intravascularEn caso de arritmias:
β bloqueadores
MANEJO PRE-QUIRÚRGICO Infarto, cardiomiopatía o metástasis
Bloqueo α inicial (fenoxibenzamina), posteriormente β bloqueadores
Administra α metil paratirosina (inhibidor de la tirosina hidroxilasa)Mejor control trans-quirúrgico de TA Disminuye la morbilidad quirúrgica
MANEJO QUIRÚRGICOAl estabilizarse el paciente
AdrenalectomíaResección del tumor
Abordaje abdominalCirugía laparoscópica
Mayor visualización, menos dolor post-operatorio, convalecencia más corta
CUIDADOS TRANS-QUIRÚRGICOVigilancia estrecha
Monitoreo continuo de TA y de PVCElectrocardiogramaTranquilizantes: Diazepam o
secobarbitalInducción de anestesia: TiopentalRelajante muscular: SuccinilcolinaAnestésico: Óxido nitroso, halotanoEvitar morfina, fenotiazina y atropina
CUIDADOS TRANS-QUIRÚRGICOManejo de complicaciones
Manejo de volumen circulanteNitroprusiato de sodio
Crisis hipertensivasFentolamina IV
Episodios de hipotensiónExpansores de volumen y sol. salina
POST-QUIRÚRGICOSe espera:
Disminución de TA 90/60mmHg y volumen circulante satisfactorio
Si no hay hipotensión postquirúrgica se sospecha tejido residual
Persistencia de hipertensión: Tejido residual o ligadura arteria renal
Medición de catecolaminas 7-10 días