Hipertensión de causa endocrinológica Hiperaldosteronismo

Feocromocitoma

Hiperaldosteronismo: Etiología

Primario o hiporreninémico Adenoma (APA o síndrome de Conn) 25 – 30% Hiperplasia idiopática bilateral (HIA) 65 – 70% Carcinoma < 1% Hiperaldost familiar tipo 1 (glucocorticoide supresible) < 1% Alteración el la síntesis de Ald Hiperaldost familiar tipo 2 < 2%

Secundario o hiperreninémico Sin hipertensión Con edema: Insuficiencia cardiaca Cirrosis. Sindrome nefrótico Sin edema: Síndrome de Bartter. Nefritis pierde sal Con hipertensión Hiperreninismo primario: Reninoma. Tumor de Wilms Hiperreninismo secundario: H/A malignizada, vasculorrenal

Hiperaldosteronismo

Adenoma (Síndrome de Conn)

Hiperplasia bilateral suprarrenal

CLINICA DEL HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

-Hipertensión(10% de las 2ª) con potasio bajo (37%) e hipernatremia. Criterios de sospecha: < 40 años, resistente al tto, con potasio bajo (con o sin diuréticos) e incidencia familiar- Poliuria,polidipsia y nicturia producida por alteración tubular renal por nefropatía hipokaliemica - Alteraciones neuromusculares: Debilidad, parestesias, calambres, parálisis periódica, tetania latente o abierta- Alteración ECG: Prolongación de repolarización ventricular con aumento del QT y onda U. Depresión de ST- Intolerancia hidrocarbonada

DIAGNOSTICOSospecha: - Hipertensión con K bajo espontáneo o tras ingesta de sal (1 gr /4 días). Al restringir el Na sube el K - Hipernatremia, Alcalosis metabólica - Cociente urinario Na/K invertido (Kaliuria < 10 mEq/l)

Confirmación: - Cociente ALD/Renina < 5.7 (paciente sentado 15 minutos , sin dieta restringida en Na y niveles potasio normal ) - En caso de duda realizar test: a) Sin hipertensión: - Infusión de 2000 cc salino/4 hs. ALD < 5 en normales > 10 Hiperaldosteronismo - Sobrecarga oral Na (6 grs/3 días). Ald orina < 10 mcg/24 hs b) Con hipertensión: Frenación con: a) Captopril (25 mgrs). ALD no frena (> 15 ngdl), relación ALD/ARP > 50. b) Fludrocortisona 0.1 mg/6hs/4 días: ALD suero > 5 ng/dl o en orina > 14 mcg/día.

Diagnostico Etiologico

TAC SUPRARRENALES Hallazgos

– Adenomas suelen ser hipodensos y tener <2cm.– Ca características de malignidad y habitualmente >4cm

Limitaciones– Frecuentemente microadenomas interpretados como nodularidad en

hiperplasia suprarrenal idiopática.– Adenomas no funcionantes son frecuentes sobre todo en >40 a (2-8% de las masas suprarrenales) Concordancia entre TAC y sampling 54% en pacientes con AP

Utilidad– Descartar procesos malignos y lesiones grandes (>2,5cm)– Visualizar anatomía venosa en vista al sampling venas adrenales

La RM no aporta nada superior al TAC

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Sampling con infusión con ACTH. Tomas venosas para medir cortisol y Ald en ambas suprarrenales y cava. Es La prueba mas fiable para localizar la lesión productora de Ald y valorar posibilidades de curación tras cirugía. - Interpretación: Relación Ald corregida por cortisol ( PAC/cortisol en cada vena) a) Con infusión de ACTH: Adenoma> 4:1 Hiperplasia < 3:1 b) No estimulado: > 2:1 adenoma

OTROS ESTUDIOS (POCO USO)

• Test postural - Medición de aldosterona tras 2 hs de decúbito y 1 h de deambulación. Base: Adenoma no responde a AG ll y

parcialment a ACTH, e hiperplasia responde algo a AG ll• No cambio PAC adenoma productor de aldost.• Cambio PAC hiperplasia suprarrenal. Limitaciones: exiten adenomas con respuesta a angiotensina.

- fluctuación en la secreción aldost por hiperplasia

• Gammagrafía I-colesterol (NP 59): en desuso.Sensibilidad depende del tamaño lesión: captación pobre en lesiones <1,5cm

• Niveles de 18-hidroxicortisterona: en desuso.Aumentados en el adenoma respecto a la hiperplasia.

TAC en hiperaldosteronismo

Adenoma suprarrenal derecho(sonolucente) con glándula izqda normal Hiperplasia adrenal bilateral

RM abdominal: Hiperplasia suprarrenal bilateral

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON:

Hipopotasemia:

Toma de fármacos (ß bloqueantes, diuréticos)

Perdidas intestinales (diarreas, vómitos, adenoma velloso)

Nefritis pierde sal (produce hiperaldosteronismo secundario)

Síndrome de Bartter: Pérdida tubular iónica (sodio, cloro) Produce hiperaldosteronismo secundario con importante alcalosis e hipopotasemia. Tratamiento: Espironolactona, potasio, indometacina Síndrome de Liddle: Hiperactivación de canales de Na en tubulo renal (alteración genética). Hipertensión familiar con potasio bajo, y renina y aldosterona bajos Hipertensión malignizada: cursa con hiperaldosteronismo

secundario. Importante esclerosis renal

TRATAMIENTO

Adenoma suprarrenal: - Adrenalectomía tras corregir la potasemia con infusión de K y espironolactona o eplerenona - Curación de la hipertensión en un 70%

Hiperplasia adrenal Tratamiento conservador con Espironolactona (100 a 600 mg/día) o Eplerenona (antagonista selectivo del receptor de aldosterona sin acción antiandrogénica) Suplemento oral de potasio si es necesario Si persiste la hipertensión, asociar tiacida y si hace falta un tercer fármaco dar nifedipino o ARA Si se realiza adrenalectomía bilateral, permanecen hipertensos el 68% de los pacientes

FEOCROMOCITOMA

Feocromocitoma: Tumor de la medula suprarrenal, originado en las células cromafines que produce catecolaminas. Si el tumor es muy grande pueden catabolizarse en su interior y eliminar metabolitos inactivos sin dar clínica Puede ser ectópico (15 a 20%) en cuyo caso recibe el nombre de paraganglioma (ganglios paraaorticos). En este caso producen casi exclusivamente noradernalina

Neuroblastomas Tumor originados en las células progenitoras (neuroblastos). Es el más maligno e indiferenciado

Ganglioneuromas: Originados en células ganglionares simpáticas. Frecuente localización mediastínica También producen catecolaminas (no todos)

FEOCROMOCITOMA

0.1% de los pacientes hipertensosPuede ser - Esporádico- Familiar (más precoz y bilateral) - MEN 2a, 2b (mutación gen RET) - Con facomatosis (Neurofibromatosis, Von Hippel Lindau)Anatomía patológicaa) Tumor benigno en medula adrenal. Bilateral en 10% Bien encapsulado. Suele ser menor de 10 cms. Muy vascularizados, hemorragias, fibrosis y calcificaciones. Células con gránulos de catecolaminas (tinción con plata)b) Paragangliomas (feocromocitoma extraadrenal) en el 10% (Vejiga, Gánglios paraaórticos)c) Malignos (10%) adherencias y metástasis hepáticas y óseasb) Hiperplasia medular. Más frecuente en MEN

Clínica del feocromocitoma

Hipertensión paroxística (50%) - Crisis: sudor frío, palidez, piloerección, taquicardia, cefaleas, náuseas, vómitos, diarreas, temblor, midriasis Puede asociarse: Angor, arritmias, edema agudo de pulmón, insuficiencia cardiaca (miocardiopatía). Ictus, Fenómeno de Raynaud. Si produce Adrenalina puede producir ausencia de pulso o necrosis distal - Las crisis suelen durar unos 15- 30 minutos y ceder solas - Desencadenantes: Drogas (propranolol, anestesicos opiáceos). Tabaco, estrés, defecación, coito, queso, vino tinto frío,

Hipertensión mantenida (50%) con o sin crisis añadidas. Severa (retinopatía o nefropatía) y resistente al tratamiento

Hipotensión postural, necrosis ausencia de pulso o shock si el tumor produce adrenalina (localización adrenal)Manifestaciones cardiacas: Miocardiopatía, IAMAlteraciones metabolicas: Diabetes por resistencia a insulina, hipercalcemia

Diagnóstico del feocromocitoma

Sospecha clínica: Hipertensión en crisis o resistente al TTO Desencadenada por los factores señalados. Diabetes inestable

Laboratorio: Retirar el TTO bloqueantes adrenergicos (clonidina) o estimuladores (descongestionantes) , antidepresivos, alcohol, si es posible todo. Dieta sin excitantes (café etc)- Catecolaminas fraccionadas en orina de 24 hs elevadas (menos precisión). Si Adrenalina > 20% pensar que el tumor es adrenal- Metanefrinas en orina (catabolito de vida media corta). Muy específicos > 1.3 mg/24 hs. Indicada con gran sospecha- Metanefrinas en sangre. Alta sensibilidad y especificidad (99%), menor influencia de dieta, evita errores de recogida de orina

Test de frenación (con hipertensión)- Fentolamina (regitina 1.5 mg iv): baja la T/A en la crisis por feocromocitoma > 35/25. Poca especificidad Clonidina: 0.3 mg/oral. Las catecolaminas en sangre bajan a la 3 hs a menos de 500 pg/ml en la H/A esencial pero no en el feocromocitoma

LOCALIZACION DEL FEOCROMOCITOMA

- Ecografía suprarrenal- TAC suprarrenal- RM suprarrenal (de elección) Hiperresonante en T2 por hemorragias- Gammagrafía con MIBG: Indicada con diagnóstico bioquímico sin imagen

Ecografía adrenal que muestra un feocromocitoma quístico (Q) y otro sólido (P)

Q

Feocromocitoma suprarrenal derecho(hemorragias internas)

Hiperintensidad en T2 debido a las hemorragia interior del tumor

Feocromocitoma (RM suprarrenal)

I 131 MIBG en feocromocitoma y paraganglioma

Feocromocitoma adrenal dcho(suprarrenal izqda normal)

Paraganglioma derechoSe observa la adrenal izqda

Tratamiento del feocromocitoma

Preparación previa a la extirpación quirúrgica: Aumentar el volumen para lo cual se debe dar al menos 15 días antes: - Bloqueante alfa: Fenoxibenzamina (Dibeniline) 10 mg oral y subir dosis hasta 80 mg/día según respuesta T/A, alternativa Prasozín: 6 a 10 mg/día - Tras bloqueo alfa , bloqueo beta si hay trastorno del ritmo cardiaco: Labetalol (alfa y beta): 100 a 400 mg/día - Reposición de líquidos si es necesario - Maligno: Alfa metil paratirosina (falso neurotransmisor)

Cirugía: Evitar opiáceos en la anestesia. Control de la T/A con nitroprusiato. Al quitar el tumor puede haber crisis hipertensiva (clampar antes). Si hay arritmias dar lidocaina o propranolol. - Resultados: Supervivencia a los 5 años: 95%. - Normotensión: 75% Mortalidad operatoria: 2%

Feocromocitoma