Hipertensión Arterial y Riesgo Cardiovascular en ?· Hipertensión Arterial y Riesgo Cardiovascular…

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  • Hipertensin Arterial y Riesgo Cardiovascular en

    Insuficiencia Renal Crnica (IRC)

    Dr Carlos Castellaro Mdico nefrlogo

    Servicio de nefrologa CEMIC

    CURSO SUPERIOR DE MEDICINA INTERNA 2018 . AMA

    https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiq2avxuILTAhVIHZAKHUimBHUQjRwIBw&url=http://200.69.143.220/iuc/historia.htm&bvm=bv.151325232,d.Y2I&psig=AFQjCNG4Tl8pKrA85ADqeSzSaweluZMLGg&ust=1491108148935679https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi8zY-V6IPbAhXDgZAKHQvtBhgQjRx6BAgBEAU&url=https://www.ama-med.org.ar/&psig=AOvVaw3kE3Tpho8lU5i_FulzVSfH&ust=1526339568348019

  • HTA

    PROBLEMA; Paciente de 50 aos con sobrepeso, dislipemia e HTA ( tratado con BC). Deterioro leve funcional renal ( creatinina plasmtica 1,5) Proteinuria + (tira reactiva)

    CKD-EPI: 51 ml/min/1,73m2 MDRD: 50 ml/min/1,73 m2

    -SIN CONTROL DE LA HIPERTENSIN, PROGRESA LA NEFROPATA Y LA ENFERMEDAD CV.

    CAUSAS DE INGRESO A TTO SUSTITUTIVO RENAL

    -SIN CONTROL DE LA NEFROPATA, EMPEORA EL MANEJO DE LA HTA Y LA ENFERMEDAD CV..

    3612 pac con IRC E 3-4

    PREVALENCIA HTA = 86%

    Ingresa por guardia por crisis hipertensiva; ( cefalea + PA 180/110)

  • HTA

    PA Optima

    PA Normal

    HTA E1

    HTA E2

    HTA E3

    Melanie K. Haroun et al. JASN 2003;14:2934-2941

    IRC

    Pre

    vale

    nci

    a d

    e H

    TA (

    %)

    Zheng Y, et al Chin Med J 2013;126: 2276-2280

  • Complicaciones CV

    Sndrome urmico Aos: 2.......40?

    FGe 120 90 60 30 15 0 Tratamiento Sustitutivo

    Estadio 1

    Dao Renal

    y Funcin Renal

    Normal o

    Estadio 2

    Dao Renal

    y Leve

    Funcin Renal

    Estadio 3

    Moderada

    Funcin Renal

    Estadio 4

    Severa

    Funcin

    Renal

    Estadio 5

    Falla

    Renal

    Avanzada

    National Kidney Foundation, 2002

    PA = VM x RP REDUCCIN SIGNIFICATIVA DEL NMERO DE NEFRONAS

    SIN MAYORES COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

    Qu significa tener ERC y/o IRC?

    https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjrlNy4noTTAhVLkJAKHYgcApQQjRwIBw&url=http://naturaextracta.com/mejorar-nuestra-salud-cardiovascular/&bvm=bv.151325232,d.Y2I&psig=AFQjCNGH9yCWQn1TyHRsEwKiMD0e5utf4A&ust=1491169731577720https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjrlNy4noTTAhVLkJAKHYgcApQQjRwIBw&url=http://naturaextracta.com/mejorar-nuestra-salud-cardiovascular/&bvm=bv.151325232,d.Y2I&psig=AFQjCNGH9yCWQn1TyHRsEwKiMD0e5utf4A&ust=1491169731577720

  • (J Am Coll Cardiol 2008;52:152739)

    I- AGUDA

    II- CRNICA

    AGUDA

    CRNICA

    III-

    IV-

    https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjKy66x5ubVAhVEFZAKHUBKCA0QjRwIBw&url=http://cardiobrief.org/2012/12/17/jacc-issues-notice-of-concern-over-three-poldermans-papers/jacc/&psig=AFQjCNG5E1wbY5GASh_l4kWihYLVDp3ENw&ust=1503352432797341https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjkhIPs_OXVAhUJCpAKHdXODfYQjRwIBw&url=https://www.emaze.com/@AFWZRRRC/HEART-DISEASE&psig=AFQjCNFK-OJ3b_LSapLl2slWv9sqapO_ew&ust=1503324037814387https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjdh4us_OXVAhWJiJAKHW1LAbAQjRwIBw&url=https://www.pinterest.com/pin/72831718948370372/&psig=AFQjCNGRMfQc__kbKxuDuPwC7EEjxR5ubA&ust=1503323919839473

  • SINDROME CARDIORENAL TIPO 4

    DA

    O

    REN

    AL

    CR

    N

    ICO

    REMODELADO Y DAO CARDACO

    MAYOR INCIDENCIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

    HTA

    https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwigvpfgp_zUAhXHHpAKHQl5DF8QjRwIBw&url=http://epochaplus.cz/pumpa-zivota-aneb-jak-funguje-srdce-a-obehova-soustava/&psig=AFQjCNHhes7Ey9OgRjTfqChyFOSW7piBYg&ust=1499692718121318https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiltpWdqPzUAhXCS5AKHbvFD_kQjRwIBw&url=http://tvoelechenie.ru/urologiya/kak-proyavlyayutsya-razlichnye-vidy-nefropatii-pochek-lechebnyj-process.html&psig=AFQjCNG5zw7oyhNEE5407CkdO9nL62vjdg&ust=1499693556323872https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiltpWdqPzUAhXCS5AKHbvFD_kQjRwIBw&url=http://tvoelechenie.ru/urologiya/kak-proyavlyayutsya-razlichnye-vidy-nefropatii-pochek-lechebnyj-process.html&psig=AFQjCNG5zw7oyhNEE5407CkdO9nL62vjdg&ust=1499693556323872https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiltpWdqPzUAhXCS5AKHbvFD_kQjRwIBw&url=http://tvoelechenie.ru/urologiya/kak-proyavlyayutsya-razlichnye-vidy-nefropatii-pochek-lechebnyj-process.html&psig=AFQjCNG5zw7oyhNEE5407CkdO9nL62vjdg&ust=1499693556323872https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjmpvyxmf3UAhWLI5AKHVFoCP4QjRwIBw&url=http://kidney-doctor.blogspot.com/2015/01/la-dialisis-no-es-una-insuficiencia.html&psig=AFQjCNG0EU-n6TvpD_0hGjSCN-I4iRyrTQ&ust=1499723961997883

  • Con los datos evidenciados, considera el riesgo CV global de este paciente? .

    A. Bajo, ya que no hay evidencia de dao de organo blanco ni enfermedad CV documentada

    B. Bajo, porque el dao renal condiciona dao renal progresivo y no dao CV

    C. Alto, porque el dao renal es un factor de riesgo independiente de dao CV

    D. Ni alto , ni bajo. El dao CV es condicionado por los factores de RCV tradicionales

    A. B. C. D.

    0% 0%0%0%

    30

    Contador de contestacio

    nes

  • Kidney Disease as a Risk Factor for Development of Cardiovascular

    Disease by Mark J. Sarnak, Andrew S. Levey, Anton C. Schoolwerth, Josef Coresh, Bruce Culleton, L. Lee Hamm, Peter A.

    McCullough, Bertram L. Kasiske, Ellie Kelepouris, Michael J. Klag, Patrick Parfrey, Marc Pfeffer, Leopoldo Raij,

    David J. Spinosa, and Peter W. Wilson

    Circulation Volume 108(17):2154-2169 October 28, 2003

    Mortalidad cardiovascular por arritmias, miocardiopatas, paro cardaco, IAM, enfermedad aterosclertica y edema de pulmn en la poblacin general (GP), comparados con pacientes en Insuficiencia renal en dilisis o trasplantados

    https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwitz_bznPTWAhVKgJAKHUHuC1cQjRwIBw&url=https://professional.heart.org/professional/ScienceNews/UCM_484801_New-Initiatives-from-Circulation-An-American-Heart-Association-Journal.jsp&psig=AOvVaw2VayATYT1M4jNreEZExH7m&ust=1508211789020576

  • Gansevoort et al. Lancet 2013

    https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiJtP2T9ObVAhXDFJAKHYAEBKEQjRwIBw&url=http://serpsiquiatria.org/lancet&psig=AFQjCNFSNu15iKFZWKJbFp-P8CCZ9iGgfg&ust=1503356130438550

  • 10.2%19.5%

    24.3%

    45.7%1.0%

    1.2%

    19.9%

    74.8%63.3%

    64.2%

    27.8%

    6.6%14.9% 16.2%

    10.3%

    0%

    10%

    20%

    30%

    40%

    50%

    60%

    70%

    80%

    90%

    100%

    FG 60-89 mL/min, no

    prot

    FG 60-89 mL/min, +

    prot

    FG 30-59 mL/min FG 15-29 mL/min

    Porcen

    taje

    de P

    acie

    nte

    s

    Desenrolados

    Sin Eventos

    TSR

    Muerte

    Pacientes IRC son Ms Propensos a Morir que a Progresar al TSR

    5 Aos de Seguimiento

    IRC = Insuficiencia Renal Crnica TRS = Terapia Sustitutiva Renal FG = Filtrado Glomerular

    Keith D, et al. Arch Int Med 2004;164:659-663.

  • Que pasa en Argentina con los pacientes en dialisis?

  • Guas de la Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial

    Normal

    PAS hasta 129

    y PAD hasta

    84 mmHg

    Limtrofe

    PAS 130-139 o

    PAD 85-89

    mmHg

    HTA G1

    PAS 140-159 o

    PAD 90-99

    mmHg

    HTA G2

    PAS > 160 o

    PAD > 100

    mmHg

    Sin otros

    FR

    Riesgo

    Promedio

    Riesgo

    Promedio

    Bajo Riesgo

    agregado

    Moderado o

    Alto Riesgo

    agregado

    1 2 FR Bajo Riesgo

    agregado

    Bajo Riesgo

    agregado

    Moderado

    Riesgo

    agregado

    Moderado o

    Alto Riesgo

    agregado

    3 o ms FR

    SM , DOB o

    DM

    Moderado

    Riesgo

    agregado

    Alto Riesgo

    agregado

    Alto Riesgo

    agregado

    Alto o Muy Alto

    Riesgo

    agregado

    Enfermedad

    CV o Renal

    Muy Alto Riesgo

    agregado

    Muy Alto Riesgo

    agregado

    Muy Alto Riesgo

    agregado

    Muy Alto Riesgo

    agregado

    Para el Diagnostico, Estudio, Tratamiento y Seguimiento de la Hipertensin Arterial. Setiembre de 2011

  • Cual cree que sera el mecanismo de dao CV de este paciente? .

    1. La HTA producida por el dao renal lesiona el aparato CV

    2. El dao renal condiciona mayor rigidez arterial, mayor presin arterial y por ende mas dao CV

    3. El dao renal produce alteraciones de la pared vascular y del cardiomiocito a traves de un proceso pro-inflamatorio, que condcionan mayor riesgo CV

    4. Todas son correctas

    1. 2. 3. 4.

    0% 0%0%0%

    30

    Contador de contestaciones

  • IRC E 1-2

    IRC E 3-4

    IRC E 5

    FRCV: -TBQ -HTA -DLP -DBT

    REMODELADO CARDACO RIESGO ISQUMICO HVI DISFUNCIN DIASTLICA HIPOPERFUSIN CORONARIA INFLAMACIN

    ANEMIA INFLAMACIN STRESS OXIDATIVO TOXINAS URMICA Ca x P HTA

    AUMENTO DE LA POSTCARGA HVI RIGIDEZ, AUMENTO DE LA PP HIPOPERFUSIN CORONARIA ISQUEMIA SUBENDOCRDICA

    FIBROSIS E INESTABILIDAD MIOCRDICA

    ELEVADA MORBIMORTALIDAD CV

    SINDROME CARDIORENAL TIPO 4

    https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwigvpfgp_zUAhXHHpAKHQl5DF8QjRwIBw&url=http://epochaplus.cz/pumpa-zivota-aneb-jak-funguje-srdce-a-obehova-soustava/&psig=AFQjCNHhes7Ey9OgRjTfqChyFOSW7piBYg&ust=1499692718121318https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiltpWdqPzUAhXCS5AKHbvFD_kQjRwIBw&url=http://tvoelechenie.ru/urologiya/kak-proyavlyayutsya-razlichnye-vidy-nefropatii-pochek-lechebnyj-process.html&psig=AFQjCNG5zw7oyhNEE5407CkdO9nL62vjdg&ust=1499693556323872https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiltpWdqPzUAhXCS5AKHbvFD_kQjRwIBw&url=http://tvoelechenie.ru/urologiya/kak-proyavlyayutsya-razlichnye-vidy-nefropatii-pochek-lechebnyj-process.html&psig=AFQjCNG5zw7oyhNEE5407CkdO9nL62vjdg&ust=1499693556323872https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiltpWdqPzUAhXCS5AKHbvFD_kQjRwIBw&url=http://tvoelechenie.ru/urologiya/kak-proyavlyayutsya-razlichnye-vidy-nefropatii-pochek-lechebnyj-process.html&psig=AFQjCNG5zw7oyhNEE5407CkdO9nL62vjdg&ust=1499693556323872https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjmpvyxmf3UAhWLI5AKHVFoCP4QjRwIBw&url=http://kidney-doctor.blogspot.com/2015/01/la-dialisis-no-es-una-insuficiencia.html&psig=AFQjCNG0EU-n6TvpD_0hGjSCN-I4iRyrTQ&ust=1499723961997883

  • Veamoslo con mas profundidad

    https://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjv5s-QrPzUAhXBi5AKHehvC_8QjRwIBw&url=http://sp.depositphotos.com/vector-images/digging-hole.html&psig=AFQjCNHFZZnT0B-7b69JclsRuZAhGRR_2g&ust=1499694586855298

  • Mecanismos de Dao Cardiovascular de la Nefropata Crnica

    Moody WE, et al. Heart

    2013;99:365372

    ENFERMEDAD RENAL CRONICA Acciones miocrdicas directas

    Estrs oxidativo MPO, LDLox,AOPP, ROS, Angio II, Aldo

    Inflamacin IL-6, PCR, TNF- , PTX3#, sTWEAK*

    Toxinas urmicas ADMA, p-cresilsulfato

    Dislipidemia Apo C III, TG, HDL, apo A I

    Calcificacin vascular CaxPO4, PTH, FGF-23, Klotho, Vit D

    Hipertrofia de la CML Activacin SNS-SRAA, Aldo, Angio II

    Depsito Cross linking Colageno

    Aldo, AGEs, TGF 1, Relacin MMP/TIMP, Angio II

    SRAA Angio II, Aldosterna

    Metabolismo fosfoclcico FGF-23, PTH, Vit D

    Estrs oxidativo MPO, LDLox, AOPP,ROS

    Sobrecarga de Vol y PA Balance SNPS/SNS Activacin de SRAA

    Disfuncin endotelial Hipertrofia mioctica y fibrosis

    interticial Grosor de la media,

    calcificacin y fibrosis

    ATEROSCLEROSIS ARTERIOSCLEROSIS

    Enfermedad coronaria Enfermedad Cerebrovascular

    Enfermedad vascular perifrica

    Rigidez arterial, PP, masa y fibrosis de VI, enf.

    pequeos vasos cerebrales, cardiacos y renales

    Infarto

    Miocardio Arritmia

    IC

  • Sstole

    Cambio en la transmisin de las ondas de presin en la IRC

    Distole

    Sstole

    Compromiso de la perfusin coronaria Aumento de postcarga y del consumo de O2 miocrdico

    Arterias elsticas: VOP normal (8 m/sec)

    Arterias rgidas: Alta VOP (12 m/sec)

    (1) Mantenimiento de la PAD

    (2) flujo coronario

    (1) Exagerada cada de la PAD (2) Exagerado aumento de la PAS artica:

    Adapted by S. Franklin from P. Klassen

    Isquemia subendocrdica Hipertrofia VI

    45% de los pacientes con IRC, desarrollan IC

  • MUERTE SBITA COMO PRIMERA CAUSA DE MUERTE CV EN IRC

    Pun P.H. Kidney International (2009) 76, 652658

  • Dada la importancia de la salud renal en el riesgo CV, como y a quienes evaluara dicha salud renal? .

    A. No la evaluara, dado que si el paciente no tiene HTA, la funcin renal es irrelevante

    B. Evaluara funcin renal con la metodologa conocida y otros marcadores de dao renal asociados al riesgo CV ( ej; microalbuminuria) a todos los pacientes de riesgo (HTA, DBT, etc)

    C. La ecografa y la medicin del tamao renal por dicho mtodo, son la nica forma de evaluar la funcin renal

    D. No es necesario evaluar la funcin renal en hipertensos y diabticos ya que esas enfermedades ya generan aumento del riesgo per se.

    A. B. C. D.

    0% 0%0%0%

    30 Contador de contestaciones

  • Como evaluar el dao renal? Funcin Renal: - Creatinina en suero

    - IFGe por frmula MDRD (Modification Diet in Renal Disease), o CKD-EPI

    Lesin Renal: - Examen orina (protenas, hemates)

    - Cociente albmina/creatinina (en muestra de orina aislada).

    TODAS LAS GUIAS SUGIEREN EVALUAR EL DAO RENAL EN PACIENTES DE RIESGO, PARTICULARMENTE DIABTICOS E HIPERTENSOS

    Go, A. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305

    van der Velde M, et al

    J Am Soc Nephrol

    20: 852862, 2009

    A MAYOR DETERIORO FUNCIONAL A MAYOR PROTEINURIA

    MAYOR RIESGO CV

  • Cuales seran los objetivos terapeuticos en este paciente? .

    A. Controlar la PA

    B. Preservar la funcin renal ( nefroproteccin)

    C. Corregir los factores de riesgo CV y renal de este paciente

    D. Todas son correctas A. B. C. D.

    0% 0%0%0%

    30

    Contador de contestaciones

  • Reduccin de la PA

    Disminucin del a progresin de la IRC: Que es lo que sabemos?

    Bloqueo SRAA

    Restriccin proteica de la dieta

    Estatinas

    Correccin de la anemia

    TBQ off!!

    Vitamina D?

  • Meta Analysis: Disminuir la PAM resulta en disminucin de la tasa de declinacin del FG, tanto en Diabticos como no Diabticos.

    95 98 101 104 107 110 113 116 119

    r = 0.69; P < 0.05

    PAM (mmHg)

    FG

    (m

    L/m

    in/y

    ear)

    130/85 140/90

    HTA no tratada

    0

    -2

    -4

    -6

    -8

    -10

    -12

    -14 Parving HH, et al. Br Med J. 1989. Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996. Viberti GC, et al. JAMA. 1993. Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996. Klahr S, et al. N Eng J. Med 1994. Bakris GL. Hypertension. 1997. Hebert L, et al. Kidney Int. 1994. The GISEN Group. Lancet. 1997. Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994.

    Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.

    LA REDUCCIN DE LA PA PROTEGE AL RION

  • SEGUIMIENTO PRE-TRATAMIENTO (29 MESES)

    144/97

    128/84

    977 Mcg/min

    433 Mcg/min TRATAMIENTO CON METROPROLOL, HYDRALAZINA Y FUROSEMIDA (39 MESES)

    10 PACIENTES DBT INSULINO REQUIRIENTES MENORES DE 41 AOS

  • Objetivo de PA y Tratamiento recomendado en IRC

    Gua Objetivo de PA en ERC sin proteinuria

    Objetivo de PA en ERC con proteinuria

    Drogas recomendadas como primera opcin

    KDIGO

  • Progresin de la ERC

    SRAA

    Proteinuria

    Lesin renal

    HTA - Diabe...

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