hipertensión arterial sistémica
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dedicado para los pequeños medicoblastos, animo chicos todos pasamos por esto...TRANSCRIPT
Hospital de Concentración Central Norte
PEMEX
Hipertensión Arterial Sistémica
Villeda Juárez Elizabeth
Dr. Carlos E. CansinoJefe Servicio Cardiología
Cuando el promedio de 2 o más cifras de presión arterial diastólica en un mínimo de 2 consultas es > 90 mmHg o la sistólica es > 140 mmHg.
Cuando la presión es elevada en una sola consulta no se diagnostica como hipertensión sin embargo se debe mantener en observación.
ESFINGOMANÓMETROESFINGOMANÓMETRO DE HgDE HgESFINGOMANÓMETROESFINGOMANÓMETRO DE HgDE Hg
MANOMETRO Señala la presión ejercida por la cámara de goma sobre el brazo (arteria), por medio del desplazamiento del mercurio por un tubo de vidrio limpio
TUBOS DE GOMACONECTORES
MANGUITO
VALVULASA. Bombea aire a la cámaraB. Controla el flujo de aire a la cámara
PERA DE GOMA DE INSUFLACIÓN
ATRAS
ESTETOSCOPIOESTETOSCOPIOESTETOSCOPIOESTETOSCOPIO
CÁPSULA
AURICULARES
TUBO DE CONEXIÓN
2,5 cm
RUIDOS DE KOROTKOFF RUIDOS DE KOROTKOFF RUIDOS DE KOROTKOFF RUIDOS DE KOROTKOFF
FASE 2 Se escucha un ruido tipo murmullo durante la compresióndel manguito
FASE 3 Los ruidos se hacen más nítidos y aumentan su intensidad
FASE 1 Los 2 primeros ruidos audibles que se escuchan al soltar
la válvula de la pera de insuflación, desde el nivel de
insuflación máxima
FASE 4 Un claro ensordecimiento del ruido
FASE 5 El último escuchado
HTA primaria o esencial. Es la elevación mantenida de la PA de causa desconocida
HTA secundaria. Es la elevación mantenida de la PA provocada por alguna enfermedad primaria
HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIALClasificaciónClasificación
Edad: PA aumenta con la edad
Raza: Mayor prevalencia en raza negra
Sexo: La HTA predomina en varones hasta los 50 años. A partir de esas edad la HTA es predominantemente en las mujeres
Herencia: En discusión, no obstante, la experiencia señala que existe una clara influencia del padre (30%) y de ambos padres (60%)
Sal: El consuma excesivo de sal aumenta la prevalencia de HTA
Grasas saturadas y alcohol: El consumo exagerado de alcohol y de grasas saturadas, así como una dieta hipercalórica que induzcan la obesidad, son factores asociados a la HTA
Sobrepeso y obesidad: Son factores desencadenantes de HTA.
Gasto cardíaco
Resistencia periferica
La frecuencia cardíaca, la vasoconstricción, y la vasodilatación están regulados por el sistema nervioso autónomo (simpático y para simpático) y por sistemas hormonales endógenos (sistema renina-angiotensina-aldosterona)
1.- Corazón
1.1.- Hipertrofia ventricular izquierda
1.2.- Insuficiencia Cardíaca
1.3.- Insuficiencia coronaria (angina/infarto)
2.- Riñon
2.1.- Nefropatía
Palidez de mucosas y tegumentosBúsqueda de soplos.
Soplo sistólico o continuo en espalda.Soplo sistólico en carótidas o subclavia.Soplo sistólico o continuo en abdomen.
Pulsos arterialesAusencia de los pulsos periféricos.Ausencia de pulsos femorales.
Examen del fondo de ojo. Búsqueda de retinopatía hipertensiva.
Signos clínicos de hipetrofia ventricular izquierda.Ápex con localización normal, pero con
levantamiento sistólico sostenido.Soplo sistólico aórtico de tipo expulsivo.II ruido reforzado y de carácter metálico.
Cianosis universal.Signos clínicos de hipercorticismo.Búsqueda de tofos.Presencia de signos de virilización.Obesidad abdominal ≥ 105 cm en hombres,
≥85 cm en mujeres.
Elevación de urea y creatinina.
Biometría hemáticaAnemia e hiperglobulia.
ElectrolitosHipokalemia, hiperkalemia, hipocalcemia, hipercalcemia.
Acidosis metabolica.Alcalosis metabolica. Examen general de orina.Hipostenuria persistente.Piocitos en el sedimento urinario.Cilindros hialinos.Cilindros granulosos.Albuminuria.
Presencia de hipertrigliceridemia ≥250 mg/dL
Con aumento de VLdL ≥ 30mg/dL que coinciden con reducción de HdL ≤35mg/dL.
ELECTROCARDIOGRAMA. Búsqueda de cardiopatía hipertensiva:
hipertrofia ventricular izquierda y crecimiento auricular izquierdo.
Catecolaminas plasmáticas y urinarias. Determinación de aldosterona plasmáticas.Determinación de reninas plasmáticas. Placas simples de abdomen.Renogramas.Gammagrama renal.Arteriografía renal selectiva.TACUltrasonido. Ecocardiograma y fonocardiograma.
Potencialmente curable.Causa de la hipertensión arterial conocida y
factible de erradiacar. Ejemplos: reparación quirurgica de coartacion
de aorta, Adrenalectomía bilateral en Sx de Cushing, extirpación de tumor funcionante.
Potencialmente incurable. Erradicación de la enfermedad improbable.
Solo en casos extremos.
OBJETIVO :OBJETIVO : DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL
METAS :
PREVENIR ALTERACIONES METABÓLICAS
PREVENIR DAÑO A ORGANO BLANCO
CONTROLAR OTROS FACTORES DE RIESGO
DISMINUIR MORBI – MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
MEJORAR CALIDAD DE VIDA
Cuanto más pronto, más control y más tiempo es mejor…
OBJETIVO : OBJETIVO : Disminuir la presión arterialDisminuir la presión arterial..
METAS: METAS:
PREVENIR ALTERACIONES METABÓLICAS
PREVENIR DAÑO A ORGANO BLANCO
CONTROLAR OTROS FACTORES DE RIESGO
DISMINUIR MORBI – MORTALIDAD
CARDIOVASCULAR
MEJORAR CALIDAD DE VIDA
Clasificación TA sistólicammHg
DiastólicammHg
Normal <120 <80
Prehipertensión 130-39 85-89
Estadio 1 140-159 90-99
Estadio 2 > ó = 160 > ó = 100
JNCVII Mayo21 2003 JAMA(289):19
Cambio de estilo de vida+
Tx inmediato
Cambio de estilo de vida+
Tx inmediato
Cambio de estilo de vida+
Tx inmediato
Cambio de estilo de vida+
Tx inmediato
Cambio de estilo de vida+
Tx inmediato
Condiciones clínicas asociadas
Cambio de estilo de vida+
Tx inmediato
Cambio de estilo de vida+
Tx inmediato
Cambio de estilo de vida+
Tx inmediato
Cambio de estilo de vida+
Tx inmediato
Cambio estilo de vida
3 o más FR, Lesión en órgano blanco o diabetesDiabetes
Cambio de estilo de vida+
Tx inmediato
Cambio de estilo de vida durante varias semanas, si
no se controla inicie Tx
Cambio de estilo de vida durante varias semanas, si no se controla inicie Tx
Cambio estilo de vida
Cambio estilo de vida
1–2 Factores de Riesgo
Cambio de estilo de vida+
Tx inmediato
Cambio de estilo de vida durante varias semanas, si
no se controla inicie Tx
Cambio de estilo de vida durante varios
meses, si no se controla inicie Tx
No intervenciónNo intervenciónNingún otro Factor de Riesgo
Grado 3 PAS 180
ó PAD 110
Grado 2PAS 160–179 ó PAD 100–109
Grado 1 PAS 140–159ó PAD 90–99
Normal-altaPAS 130–139ó PAD 85–89
NormalPAS 120–129ó PAD 80–84
Otros Factores de Riesgo e historial de enfermedad
Presión Arterial (mmHg)
Modificar estilo de vida
Chobanian et al. JAMA 2003;289:2560–72
Metas no alcanzadas*
HTA sin indicaciones especiales
HTA con indicaciones especiales
Estadio 1
Diurético tipo tiazídico. IECA, ARA, β-
bloqueador, BCC, o combinaciones
Estadio 2
Combiinación de 2 fármacos (usualmente
incluye diurético tiazídico)
Si el paciente no está en la meta terapéutica, optimice dosis o agregue otro fármaco.
Considere valoración por especialista
Otros antihipertensivos (diuréticos, IECA, ARA, β-
bloqueador, BCC) de acuerdo a necesidad
*Metas <140/90 mmHg o <130/80 mmHg
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Sí los niveles de PA antes del tratamientoDaño a órgano blanco o riesgo CV
Combinaciones a dosis bajas
Escoja entre:Monoterapia a dosis bajas
Si no se logra la presión objetivoAgentes previos
a dosis plenasCambie a otroagente a dosis
bajas
Combinaciónprevia a dosis
plenas
Agregue un tercer agente a
dosis bajas
Si no se logra la presión objetivo
2–3 fármacos combinación
Combinación de3 fármacos a dosis
plenas
ESH–ESC Guidelines. J Hypertens 2003;21:1779–86
Monoterapia adosis plenas
MODIFICACIONES EN EL
ESTILO DE VIDA
• REDUCCIÓN DE PESO
• EJERCICIO
• RESTRICCIÓN DE SAL
• REDUCCIÓN INGESTA ALCOHOL
• SUSPENSIÓN DEL TABAQUISMO
• DISMINUCIÓN INGESTA DE GRASAS
SATURADAS
FÁRMACOS
ANTIHIPERTENSIVOS
• DIURETICOS
• BETABLOQUEADORES
• ALFABLOQUEADORES
• CALCIO ANTAGONISTAS
• INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA
• ANTAGONISTAS DE ANGIO II
• NUEVOS MEDICAMENTOS
EFECTIVA COMO M0NOTERAPIA POSOLOGIA SENCILLA EFECTO INMEDIATO ACCION PROLONGADA SIN EFECTOS CLINICOS INDESEABLES PROTECCION A ORGANO BLANCO ACTUAR SOBRE LA PROGRESIÓN DE LA
ENFERMEDAD SIN EFECTOS HEMODINAMICOS INDESEABLES SIN EFECTOS METABOLICOS ADVERSOS NO AFECTAR FUNCIÓN SEXUAL COSTO BAJO
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Mustone, Desirable treatment characteristics of an optimalantihypertensive agent, Drugs 2006; 66(9): 1239-1252.
Daño a órgano subclínico HCVI IECA, CA, ARA II
ATEROSCLEROSIS ASINT. IECA, ARA II
MICORALBUMINURIA IECA, ARA II
DISFUNCION RENAL IECA, ARA II
Evento Clínico EVC PREVIO CUALQUIERA
IAM PREVIO BB, IECA, ARA II
ANGINA BB, CA
ICC DIURETICOS, BB, IECA, ARA II, ANTIALDOSTERONA
FA RECURRENTE ARA II, IECA
PERMANENTE BB, CA NO HIDROP.
IRC/PROTEINURIA IECA, ARA II, DIURETICOS DE ASA
ENF. ARTERIAL PER. CA
Condición SISTÓLICA AISLADA DIURETICOS, CA
SX METABÓLICO IECA, ARA II, CA
DM IECA, ARA II
EMBARAZO CA, METILDOPA, BB
RAZA NEGRA DIURÉTICOS, CA
38
ESH–ESC Guidelines. J Hypertens 2007
39http://www.nice.org.uk/download.aspx?o=CG034fullguideline.
Accessed June 2006
IECA (or ARA*) + BCC or
IECA (or ARA*) + diurético tipo tiazídico
<55 años
IECA (or ARA*) + BCC + diurético
BCC or diurético tipo tiazídico
IECA (or ARA*)
55 años o negros
Agregue diurético, α-bloqueador, o β-bloqueador.
Considere evaluación por especialista
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Incrementa la eficacia
Acciones sinérgicas
Diferentes mecanismos de acción
Inhibición de los mecanismos de contrarregulación
Disminuye eventos adversos
Inhibición de los mecanismos de contrarregulación
Uso de dosis más bajas
Dosis bajas: disminuye la potencial aparición de eventos adversos
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41
Las combinaciones más racionales se representan como líneas continuas
Diuréticos
Antagonistas Receptores de
Angiotensina II (ARA II)
Bloqueantes Canales de Calcio (BCC)
Inhibidores de Enzima Convertidora Angiotensina (IECA)
-bloqueantes
-bloqueantes
ESH–ESC Guidelines. J Hypertens 2007
ESH/ESC, 2007
•Riesgo Agregado Muy
Alto
•Riesgo Agregado Muy
Alto
•Riesgo Agregado Muy
Alto
•Riesgo Agregado Muy Alto
•Riesgo Agregado Muy Alto
•Enfermedad CV o renal
establecida
•Riesgo Agregado Muy
Alto
•Riesgo Agregado Alto
•Riesgo Agregado Alto
•Riesgo Agregado Alto
•Riesgo Agregado Moderado
•3 o más factores de riesgo, SM,
DOB o Diabetes
•Riesgo Agregado Muy
Alto
•Riesgo Agregado Moderado
•Riesgo Agregado Moderado
•Riesgo Agregado Bajo
•Riesgo Agregado
Bajo•1 - 2 factores
de riesgo
•Riesgo Agregado Alto
•Riesgo Agregado Moderado
•Riesgo Agregado Bajo
•Riesgo promedio•Riesgo
promedio
•Sin otros factores de
riesgo
•Hipertensión Grado 3 PAS > 180 ó PAD > 110
•Hipertensión Grado 2 PAS 160 - 179 ó PAD 100 - 109
•Hipertensión Grado 1 PAS 140 - 159 ó PAD 90 - 99
•Normal Alta PAS 130 - 139 ó
PAD 85 - 89
•Normal PAS 120 - 129 ó PAD 80 - 84
•Otros factores de riesgo, DOB
o Patología asociada
•ESC / ESH
2% 10%
88%
J Hyperten 2003 21:1011-53
Elevación de las cifras de presión arterial ≥180mmHg (sistólica) y/o ≥130 mmHg (diastólica).
Elevación de las cifras a 150 mmHg en presión media y 140mmHg en diastólica= daño progresivo de órgano blanco
Valorar el estado del paciente:Signos de daño a órgano blanco = Emergencia
hipertensivaAsintomático o sin daño a organo blanco= urgencia
hipertensiva
FeocromocitomaCrisis hipertensiva
acompañada de ICI y edema pulmonar
Encefalopatía hipertensiva.Hipertensión maligna con
IR progresiva.Hipertensión
descontrolada con disección aórtica, angina inestable o IM.
Hipertensión descontrolada con hemorragia cerebral.
Eclampsia
Urgencias hipertensivas
Glomerulonefritis aguda con elevación brusca de T.A.
Hipertensión descontrolada en posoperatorio de cirugía cardiaca.
Preclampsia.Sobredosis de
simpatomimeticos… cocaína o LSD.
Suspensión del tratamiento antihipertensivo.
Fármaco Dosis Inicio de acción
Duración Efectos indeseables
Contraindicaciones
Nitroprusiato de NA
0.3-0.8 mg/Kg/min
Instantáneo
1-2min Intoxicación con CN y tiocianato
Diasóxido 50- 100 mg IV c/10min Infusión 15 a 30 min
2-4 min 6-12 horas Taquicardia, retención de H2O y Na+, hiperglucemia
Disección aórtica, CI, DM
Hidralazina
10-20 mg 10-20 min 3-8 horas Taquicardia, aumento de GC y MVO2
CI, disección aórtica
Enalaprilat 1-25 a 5 mg c/ 6 horas
15 min 6 horas Caída brusca de T.A. cuando renina es alta
Fármaco Dosis Inicio Duración Efectos indeseables
Contraindicaciones
Nicardipina 2 a 8 mg/hr 5-10 min 30-60 min Taquicardia, cefalea
Disección aórtico
Fentolamina 5-15 mg 1-2 min 3-10 min Taquicardia
Tremetafán 0.5-5 mg/min 1-5 min 10 min Ileo paralítico, retención urinaria, paro respiratorio
IR
Esmolol 200-500µg/kg /min en 4min y 50-300 µg/kg /min
1-2 min 10-20 min Bradicardia, hipotensión
IC, bloqueo AV, espasmo bronquial
Labetalol 20-80 mg o 2 mg/min
5-10 min 3-6 horas Bradicardia IC, bloqueo AV, EB
Furosemide 20-40 mg 10 min 4-6 horas hipocalemia “ “
Guadalajara Boo JF. Cardiología. 6ª ed. México:Méndez Editores; 2006
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Principios de medicina interna de Harrison. 16a. ed. 2 vols. México:
McGraw-Hill Interamericana Editores; 2005
Crawford MH. Diagnóstico y tratamiento en cardiología. 2a. ed. México: Editorial El Manual Moderno;2004
Ruesga/Jáuregui/Saturno. Cardiología. México: Editorial El
Manual Moderno; 2005
Kasper , Harrison Principios De Medicina Interna Mcgraw-Hill (2005, 16ª edición)