Hipertensión Arterial Severa en Servicios de ?· Tratamiento. Conducta Inicial Hipertensión arterial…

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<ul><li><p> Inicio &gt; 7CVC &gt; Hipertensin Arterial </p><p>Hipertensin Arterial Severa en Servicios de Emergencia </p><p>Daniel Alberto Ricn </p><p>Servicio de Cardiologa Hospital Churruca. Buenos Aires, Argentina. </p><p>La hipertensin arterial (HTA) severa, tanto en su forma aislada como en asociacin con diversos cuadros clnicos, es una entidad de presentacin frecuente, siendo motivo de aproximadamente un tercio de las consultas en servicios de emergencia, aunque slo el 2% de las mismas constituyen verdaderas emergencias. [1] En la Repblica Argentina, la HTA constituye el 9% de las consultas a los servicios de guardia y de estas el 13% son emergencias [2] (Estudio REHACE). En Hospital Pblico general, las consultas en guardia por HTA representan el 27% de todas las urgencias-emergencias [1]. El 1% de los hipertensos en alguna oportunidad padece de una emergencia hipertensiva [3]. El 57% de los internados en Unidad de cuidados intensivos requiere en algn momento medicacin antihipertensiva. Complica frecuentemente los postoperatorios (4-35%), especialmente de ciruga cardiovascular. [3] Se define como HTA Severa en Servicios de Emergencias a un grupo heterogneo de situaciones caracterizadas por la presencia de HTA severa, correspondientes al Estadio 3 de la clasificacin del JNC VI Grado 3 de la clasificacin de la OMS/ISH (12) ( PA Sistlica 180 mmhg y/o PA Diastlica 110 mmhg), la cual puede presentarse en forma aislada o acompaando a distintas entidades con caractersticas fisiopatolgicas y evolutivas propias. [4] Ahora este valor de presin arterial identificara a sujetos con mayor riesgo de sufrir eventos, esto ha sido demostrado en sujetos con hipertensin arterial severa sostenida, pero no hay suficientes datos en aquellas situaciones conocidas como crisis hipertensivas. El riesgo inmediato esta aumentado?, Es necesario una conducta agresiva?, el desafo para el mdico de emergencias es, si est ante un cuadro con lesin nueva de rgano blanco o con potencial evolucin a mayor severidad o ante un cuadro no urgente en que estara desaconsejado el descenso rpido de la presin arterial por alterar los mecanismos de autoregulacin vascular. </p><p> Clasificacin Segn presente o no lesin nueva y aguda de rgano blanco reconocemos 2 formas de Hipertensin arterial severa, emergencia o urgencia respectivamente (existe consenso que sugiere reemplazar el termino urgencia para desalentar el tratamiento agresiva, innecesario y desaconsejado). [5] 1- Hipertensin arterial severa sin dao de rgano blanco. A) Hipertensin arterial aislada grave: sin antecedentes de cardiopata, nefropata o accidente cerebrovascular, asintomtica o signos y sntomas leves e inespecficos (malestar general, mareos, inestabilidad, etc.). El riesgo de evolucin hacia mayor severidad es bajo, representan aproximadamente el 30 % de las consultas en la guardia general. B) Hipertensin arterial grave con riesgo indeterminado: antecedentes de cardiopata, nefropata, vasculopata, accidente cerebrovascular preexistente, o sntomas severos inespecficos que requieran observacin prolongada o estudios diagnsticos para definirlos (ej.: cefalea, visin borrosa, vrtigo, vmitos, disnea, precordialgia no tpica, etc.). Mayor riesgo de evolucin a formas severa con dao de rgano blanco. [6, 8] 2. Hipertensin severa con dao de rgano blanco. A) Emergencias Hipertensivas: situacin clnica con dao de rgano blanco que pone en riesgo inminente la vida del paciente y en el cual la presin arterial cumple un rol protagnico en la gnesis y desarrollo del cuadro, y su evolucin natural cuenta con una alta morbimortalidad. </p><p>Encefalopata Hipertensiva. Hipertensin maligna-acelerada. Insuficiencia Cardaca Izquierda Aguda (Edema Agudo de Pulmn Hipertensivo) Diseccin Artica Aguda Infarto Agudo de Miocardio Angina Inestable Preeclampsia Grave Eclampsia Hipertensin Arterial Severa Intraoperatoria o Postoperatoria Inmediata Crisis Hiperadrenrgicas. </p><p>B) Emergencia clnica asociada a hipertensin arterial severa Cuadro clnico que pone en riesgo la vida del paciente y en el cual la hipertensin arterial tiene un grado variable en la gnesis o desarrollo del mismo. No hay evidencias claras del beneficio del tratamiento antihipertensivo. </p><p>Accidentes Cerebro Vasculares Insuficiencia Renal Aguda Crisis Hipertiroideas asociadas a HTA </p><p>7mo. Congreso Virtual de Cardiologa - 7th. Virtual Congress of Cardiology</p></li><li><p> Diagnstico En los pacientes con emergencia hipertensiva, los sntomas y signos dependern del rgano afectado y el grado de dao vascular, el rpido diagnostico y tratamiento disminuye la morbimortalidad y permiten una sobrevida al ao mayor al 95%. En los pacientes con hipertensin arterial severa sin dao de rgano blanco la asociacin de signos y sntomas con la hipertensin no implica causalidad, dado que mayormente la elevacin de la presin arterial es una respuesta presora a un sntoma o situacin de estrs por el mismo cuadro, (ej. Ataques de pnico, sndrome psiquitricos, cefaleas tensionales, sndromes vestibulares, dolores osteoarticulares agudos, intoxicacin con drogas ilegales, etc.). </p><p> Anamnesis y Examen Fsico Prestar atencin a los antecedentes familiares, situacin personal, laboral, enfermedades preexistentes, inicio de los signos o sntomas, duracin de los mismos, asociacin de sntomas, tratamientos concomitantes, utilizacin de simpaticomimticos, txicos. </p><p>Examen neurolgico: fondo de ojo, nivel de conciencia, nuevo foco motor o sensitivo, asimetras, rigidez de nuca. Examen cardiovascular: 3 o 4 ruidos, soplos, arritmias, asimetra o soplos perifricos, edemas. Examen respiratorio: rales crepitantes, sibilancias, disnea, ortopnea, cianosis. Examen abdominal: soplos, masas renales, globo vesical, masas ocupantes, dolor. </p><p> Estudios Complementarios Electrocardiograma: deteccin de arritmias, isquemia, hipertrofia ventricular. RX trax: til para evaluar dilatacin o hipertrofia ventricular, derrames pericrdicos o pleurales, diseccin y aneurisma de aorta. Laboratorio: Hematocrito, blancos, glucemia, creatinina, ionograma, sedimento urinario como mnimo. Otros: segn criterio del mdico y complejidad del centro de atencin, ecocardiograma, tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear, etc. </p><p>(modificado del estudio SUHCRIHTA) [9]</p><p>Motivo de consulta N % </p><p>Dolor torxico 104 15 </p><p>Cefalea 104 15 </p><p>Aumento de la presion 83 12 </p><p>Disnea 76 11 </p><p>Mareos 69 10 </p><p>Dolor abdominal 34 5 </p><p>Epistaxis 34 5 </p><p>Alteracin renal 28 4 </p><p>Tabla 1. Motivo de consulta en servicioemergencia </p><p>7mo. Congreso Virtual de Cardiologa - 7th. Virtual Congress of Cardiology</p></li><li><p> Tratamiento. Conducta Inicial </p><p> Hipertensin arterial severa sin dao de rgano blanco Es necesario un anlisis minucioso de la situacin y el riesgo potencial, pero la ansiedad del paciente y del mdico por bajar la cifra de presin arterial a veces lleva a cometer errores difciles de subsanar, el reposo disminuye la descarga de catecolaminas y su potenciacin a nivel del eje renina-angiotensina-aldosterona, en el estudio REHASE (Relevamiento Epidemiologico de Hipertension Arterial Severa en Servicios de Emergencia) que incluyo 817 pacientes, se vio que el reposo y la utilizacin de drogas de accin intermedia permitieron el control eficiente de la presin arterial en el 85.8% de los pacientes con HTA severa asilada y el 71% de los pacientes con HTA severa de riesgo indeterminado, las situaciones de stress y el uso de AINE resultaron los factores desencadenantes ms frecuentes. [2] </p><p> HTA severa aislada </p><p>Desde el punto de vista mdico-legal, podemos decir que NO est demostrado que sea necesario disminuir la PA inmeditamente en casos de HTA severas no complicadas, Inclusive el JNC VII recomienda que el inicio del tratamiento puede comenzar dentro de una semana. [12] Se considera seguro bajar la PA hasta un 20% de la PAM o 20/10 mmHg. PAS/PAD o &lt; 180/110 mmHg. [2] No es conveniente bajar ms de un 30% PAM. La primera medida que debemos tomar es el reposo fsico. En el estudio REHASE el 32% de los pacientes fue catalogado como respondedor luego de 30 minutos de reposo fsico. [2] Si la PA se encuentra muy elevada podemos iniciar adems de reposo fsico tratamiento farmacolgico va oral. Podemos utilizar un BB (atenolol o carvedilol), B Ca (amlodipina, nifedipina GITS) o IECA (Enalapril, lisinopril, ramipril) [10-11] La respuesta terapeutica se evala a la hora. Si se logra el objetivo, se d el alta al paciente, pero es imprescindible un control ambulatorio en consultorios externos. [4] Si no se logran los objetivos de PA, el reposo se prolonga por una hora ms, hasta dos horas. Si el paciente persiste hipertenso (no se logr objetivo), pero se encuentra asintomtico, podemos externarlo con expresa recomendacin de seguimiento al da siguiente. </p><p> Hipertensin arterial severa con riesgo indeterminado </p><p>En estos pacientes debemos realizar estudios para descartar Emergencias hipertensivas. Los tratamos con reposo y medicamentos, similares a los del grupo HTA severa aislada. El perodo de seguimiento es mayor. </p><p>Figura 1. Algoritmo de ingreso </p><p>7mo. Congreso Virtual de Cardiologa - 7th. Virtual Congress of Cardiology</p></li><li><p>(modificada de Tratado de mecnica vascular e hipertensin arterial. Kotliar, C; Esper, R y col. </p><p>1 ed. Inter-Medica, 2010) [14] </p><p>Tabla 2. Tratamiento antihipertensivo por via oral de la HTA severa aislada </p><p> Figura 2. Algoritmo manejo de HTA severa sin dao de rgano blanco </p><p>7mo. Congreso Virtual de Cardiologa - 7th. Virtual Congress of Cardiology</p></li><li><p> Emergencias Tratamiento Conducta inicial: </p><p>1. Trasladar la paciente a un centro de complejidad adecuada ( Unidad de cuidados intensivos). 2. Colocar via intravenosa para infusin de drogas. 3. Monitorizacion cardiaca. 4. Monitorizacin de presin arterial: no invasiva con esfigmanmetro manual cada 3 minutos, automtica cada 1 </p><p>minuto, invasiva (intraarterial) en diseccin aortica o utilizacin de Nitroprusiato de sodio con bomba infusora. [7] </p><p> Encefalopatia Hipertensiva 1. HTA muy severa o muy abrupta instalacin. 2. Cuadro neurolgico (cefalea, somnolencia, estupor, trastornos visuales, convulsiones, dficit focal. 3. Fondo de ojo -&gt; edema de papila. Fisiopatologa: Falla en mecanismo de autorregulacin de flujo cerebral con la consiguiente hiperperfusin y edema SNC. Los hipertensos crnicos tienen desviada la curva de flujo cerebral hacia la derecha. Descartar otras causas: ACV isqumico o hemorrgico, hemorragia subaracnoidea, epilepsia , tumores SNC, diseccin de aorta torcica. </p><p>1. Internar en UTI. 2. Colocar via venosa. 3. En lo posible medir PA intrarterial. 4. Bajar rpidamente (1 hora) PA un 20%, a no menos de 160/100 mmHg. 5. NPS es la droga de eleccin. Puede utilizarse enalaprilato que tiene la ventaja de un efecto neutro sobre la circulacin cerebral a diferencia del NPS que aumenta el flujo cerebral, pero tiene la desventaja de que es ms difcil la titulacin de la droga y el efecto sobre la PA no es facil revertirlo en casos de un descenso de la misma exagerado. Hipertensin Maligna-Acelerada: </p><p>(modificada de Tratado de mecnica vascular e hipertensin arterial. Kotliar, C; Esper, R y col. </p><p>1 ed. Inter-Medica, 2010) [14] </p><p>Tabla 3. Antihipertensivos por via parenteral en las emergencias hipertensivas yemergencias clnicas asociadas a HTA </p><p>7mo. Congreso Virtual de Cardiologa - 7th. Virtual Congress of Cardiology</p></li><li><p>Constituye un sndrome con PA muy elevada (PAD &gt; 120 mmHg. usualmente pero no siempre) y fondo de ojo patolgico (hemorragias, exudados y edema de papila). En la mayora de los casos surge de la evolucin acelerada de hipertensos inadecuadamente tratados o que abandonan el tratamiento, pero tambin puede ser consecuencia de diferentes tipos de HTA 2 especialmente a HTA renovascular (25-30% de los casos), enf. parenquimatosa renal, hiperaldosteronismo o feocromocitoma. Se asocia fuertemente con el hbito de fumar y tomar caf. [13] 1. HTA muy severa. PAD en general &gt; 120 mmHg. 2. Fondo de ojo: exudados, hemorragias, edema de papila. 3. Cuadro neurolgico (cefalea, somnolencia, estupor, trastornos visuales, convulsiones, dficit focal. 4. Funcin renal: IRA, uremia. 5. Nauseas y vmitos Fisiopatologa: HTA muy severa -&gt; produccin local de tromboxano, endotelina y radicales libres que producen lesin endotelial, proliferacin miointima e isquemia tisular . Por otro lado hay una estimulacin del SRA por presin-natriuresis -&gt; hipovolemia -&gt; + SRA. Complicaciones: 1. Cardiacas: Insuficiencia, coronariopata. 2. Renales: IRA. 3. Neurolgicas: Encefalopata, ACV hemorrgico. 4. Gastrointestinales: Pancreatitis ag, infarto intestinal. Nota: Reducir bruscamente la PA puede provocar isquemia cerebral, cardiaca, ceguera y deterioro mas severo de HTA maligna complicada? funcin renal. 1. Internar en UTI 2. Colocar via venosa y monitoreo de PA intrarterial 3. Iniciar tratamiento EV con NPS preferiblemente, Bajar la PA un 20% y no menos de 160/100 en 24 Hs. </p><p> Conclusiones Existen recomendaciones que consideran el reposo como tratamiento inicial de los cuadros de hipertensin arterial severa si dao de rgano blanco y parecera validar el periodo de 30 minutos con teraputicamente til. [15-16] El empleo de drogas de accin intermedia por via oral parece ser una opcin segura. En los cuadros de emergencia hipertensiva y emergencia clnica asociada a hipertensin severa, tener en cuenta que los protocolos de tratamiento son diferentes en las diferentes enfermedades. Por ejemplo, debemos ser cuidadosos con la disminucin de PA en ACV isqumico y ser muy agresivos con el tratamiento de la diseccin artica aguda, etc. [17] </p><p>BIBLIOGRAFIA </p><p>1. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996; 27: 144-147. 2. Estudio REHASE (Relevamiento de Hipertensin Arterial Severa en Servicios de Emergencia): caractersticas de la poblacin y respuesta a una estrategia de manejo. PABLO RODRGUEZ,y col.. REV ARGENT CARDIOL 2006;74:102-108. 3. Hypertension in the intensive care unit. Michel Slama and Santhi Samy Modeliar. Curr Opin Cardiol 2006;21:279287. 4. Normas para el Diagnostico y el Tratamiento de la Hipertension Arterial Severa en Servicios de Emergencias. CONSEJO ARGENTINO DE HIPERTENSION ARTERIAL. "DR. EDUARDO BRAUN MENENDEZ" REV ARGENT CARDIOL, JULIOAGOSTO 2001, VOL . 69, N 4. 5. The Diagnosis and Management of Hypertensive Crises. Joseph Varon, and Paul E. Marik. CHEST 2000; 118:214227). 6. Severely Increased Blood Pressure in the Emergency Department. Philip H. Shayne, Stephen R. Pitts. Ann Emerg Med. 2003;41:513-529. 7. Consejos para el manejo, tratamiento de la Hipertensin Arterial y Prevencin de Enfermedades Cardiovasculares. Mallagray, M; Piskorz, D; Secotaro, C. Comit Hipertensin arterial. Federacin Argentina de Cardiologa. 2008. 8. Del Rio, M. Funcin cardiopulmonar y sus aspectos clnicos y teraputicos. Cap. 19: Kotliar,C. pag.203-209. 1 ed. Inter-Medica, 2009. 9. Crisis hipertensivas en los servicios de urgencias hospitalarios. Estudio SUHCRIHTA. E. Prez Tomero, S. Jurez Alonso, P. Laguna del Estal y Grupo de Es...</p></li></ul>