Hipertensión arterial resistente

Pedro Serrano, MD, PhD, FESC5 de Junio de 2008

1.- Concepto:Paciente con hipertensión arterial que

permanece por encima de los objetivos pese al uso de 3 antihipertensivos distintos de

clases diferentes y a dosis óptimas.O bien,

Paciente con hipertensión arterial con buen control, pero que precisa de 4 ó más antihipertensivos distintos de clases

diferentes a dosis óptimas.

2.- Prevalencia:NHANES (2000): se controla sólo el 53% HTA.

Framingham (2000): se controla sólo el 48% HTA.

Hasta el 30% de los hipertensos.

Marcadores de mal control:* Edad >75 años.* Hipertrofia ventricular izda.* Obesidad.* Diabetes.* Insuficiencia renal crónica (creat. >1,5).* Consumo elevado de sal.* Cifras tensionales elevadas al inicio del tratamiento.

3.- Manejo:1.- Confirmar el diagnóstico:

TA > 140/90 ó >130/80 si diabéticos o enf. renal o cp. isquémica.Y toma >3 fármacos.

ó TA controlada con >4 fármacos.

2.- Excluir causas de pseudorresistencia: (AMPA, MAPA)

* Medir mal la tensión arterial.

* Mala adherencia al tratamiento (durante el 1er año hasta el 40% abandona el tratamiento). * HTA de “bata blanca” (sospechar si cifras altas en consulta y bajas en domicilio) Prevalencia: hasta el 25%.

3.- Identificar y revertir estilos de vida poco saludables:

* Obesidad.* Alcohol.* Sal (especialmente sensibles los ancianos y pacientes con I.Renal crónica).* Dieta pobre en fibra.

4.- Discontinuar o minimizar fármacos “hipertensivos”:

• AINEs.• Ciclosporina.• Eritropoietina.• Anticonceptivos orales.• Descongestionantes nasales.• Cocaína. • Anfetaminas.• Algunas hierbas: ephedra, ma huang…

5.- Descartar HTA secundarias:

- SA0S. - Hiperaldosteronismo 1ario (20% de HTA resistentes).- Feocromocitoma. - S. Cushing. - Enf. parénquima renal, estenosis arteria renal. - Diabetes (hasta 3,5 fármacos diarios de media por su control antiHTA).

6.- Optimizar tratamiento farmacológico:

- SA0S. - Hiperaldosteronismo 1ario (20% de HTA resistentes).- Feocromocitoma. - S. Cushing. - Enf. parénquima renal, estenosis arteria renal. - Coartación de aorta.- Diabetes (hasta 3,5 fármacos diarios de media por su control antiHTA).

7.- Optimizar tratamiento farmacológico:

- Maximizar tratamiento diurético, incluyendo antialdosterónicos. - Combinar fármacos con diferentes mecanismos de acción.- Usar diuréticos de asa en pacientes con enf. renal crónica o con vasodilatadores potentes (ej.- minoxidil).

- Referir al especialista.

¿Y ahora qué?:

Ejemplos de nuestros pacientes con HTA resistente

FCL 25-3-2008FCL 10-3-2008Varón 70 años

140/79

118/69

176/91184/91

BetabloqTiazidaAra-IIIBUPROFENO

IECADihidrop+

BetabloqTiazidaAra-IIPARACET

MCRV 22-4-2008MCRV 26-3-2008Mujer 81 años

126/70

96/52

187/90144/73

No toma tratamientoAF: madre ICTUS

BetabloqDihidropAra-II

FRS 22-5-2008FRS 13-3-2008Varón 61 años

109/68131/85

188/99184/108

157/99141/83

BetabloqDihidropAra-IIIECA

AntialdostMinoxidil+

BetabloqDihidropAra-IIIECA

MAPA consulta HTA

CLR 30-5-2008CLR 19-5-2008Mujer 67 años

112/56111/62

172/84178/86

Alfabloq BetabloqTiazidaAra-II+ ARCOXIA

DihidropIECAAntialdostPARAC/TRAM

Alfabloq BetabloqTiazidaAra-II

+

MAPA consulta HTA

AMPA: Automedida de la

tensión arterial

AHA/ASH/PCNA Scientific Statement:Call to action on use and reimbursement for

home blood pressure monitoring.

Hypertension (publicado online 22 mayo 2008).

Es mandatorio su uso.

Mito 1: Es discutible su uso.

Lo recomiendan:ESH (European Society of Hypertension)ASH (American Society of Hypertension)

AHA (American Heart Association)BHS (Brittish Hypertension Society)

JHS (Japanesse Hypertension Society)WHO (World Health Organization)

ISH (International Society of Hypertension)JNC-7 (7th Joint National Committee)

PCNA (Preventive Cardiovascular Nurses Association)

La medida de AMPAen brazo es fiable.

Mito 2: No es muy fiable.

Da medidas más parecidas al MAPA que las de consulta.

Mejor correlación con la afectación de órganos diana.

Predicen mejor el riesgo cardiovascular.

Más fácil y barato que tomar la TA en consulta médica/enfermería.

El apoyo al AMPAcon uso adecuado debe evitar:

- Ansiedad.- Automodificaciones

inadecuadas del tratamiento.

Mito 3: El paciente se obsesiona.

Se recomienda tomar la tensión en casa: * 2-3 veces seguidas.* Por la mañana y por la noche. * Durante una semana.

Para:- El diagnóstico cierto de HTA.- El control de la evolución del tratamiento.

Valores de normalidad: <135/85>130/80 para diabéticos, renales y cp. isq.

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