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$: Hipertensión arterial refractaria e hipertensión arterial ... · 64 Hipertensión arterial refractaria e hipertensión arterial de difícil control en el diabético tipo 2 VOL$
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VOL. XIV - Nº 2 - Año 2006

Resumen

Nuestro objetivo fue identificar variables asociadas ala presencia de hipertensión arterial no controlada ehipertensión refractaria (tensión arterial:>130/85mmHg) en diabéticos tipo 2 (DBT 2). Se estudiaron457 pacientes DBT 2 bajo control ambulatorio habi-tual asistidos desde enero de 2003 a abril 2004 enHospitales y consultorios del área del CapítuloAtlántico de la Sociedad Argentina de Diabetes yHospital Municipal de Vicente Lopez, con edadesentre 30-75 años que estuvieran al menos 3 registrosde tensión arterial (T.A) por consulta en 3 consultasconsecutivas obtenidas por el mismo observador conun intervalo no menor a 15 días. Se excluyeron DBT2 >75 años y con insuficiencia renal crónica (creatini-na > 2.5 mg/dl) o hipertensión arterial secundariaconocida. Los pacientes se clasificaron en: Grupo 1:49 DBT 2 normotensos que en las últimas 3 consul-tas consecutivas tuvieran T.A X < 130/85 mmHg sinrecibir medicación hipotensora. Grupo 2: 78 DBT 2hipertensos (HT) con TA controlada X < 130/85 mmHgtomando una sola droga hipotensora. Grupo 3: 47 DBT2 con TA controlada X < 130/85 mmHg tomando dosdrogas hipotensoras diferentes. Grupo 4: DBT 2 hiper-tensos con TA no controlada X > 130/85: 4 A: insufi-cientemente medicados: 183 DBT 2 hipertensos conTA > 130/85 que no recibían la cantidad y/o dosisplena de medicación recomendada. 4B: 99 DBT 2hipertensos refractarios verdaderos, aquellos con T.A> 130/85 mmHg tomando tres drogas hipotensorasdiferentes (una de ellas un diurético).Se analizaron las variables de edad, sexo, antece-

dentes familiares de HTA, HTA al diagnóstico de DBT,grado de control metabólico, años de DBT, uso dedrogas insulinosecretoras, uso de drogas insulino-sensibilizadoras, uso de insulina, dislipidemia asocia-da, antecedente de IAM, ACV y/o arteriopatíaperiférica, nefropatía (micro y/o macroproteinuria),tabaquismo, ingesta de alcohol, uso de otra medica-ción (hormonas y/o anticonceptivos, antiinflamato-rios no esteroideos (AINE), antidepresivos oanorexigenos), carencia de obra social, hipertrofia deVI en el ECG, HbA1c e índice de masa corporal (IMC).En el análisis univariado, la edad, los antecedentesfamiliares de HTA, HTA presente al diagnóstico deDBT, el grado de control metabólico, los años deDBT, el antecedente de IAM, la presencia de nefro-patía, la ingesta de AINE, la carencia de obra social,el nivel de HbA1c y la presencia de obesidad (IMC >30) fueron variables asociadas a HTA no controladay/o refractaria. En el análisis multivariado el nivel deHbA1c y el índice de masa corporal (% de obesos)fueron los mejores predictores de la presencia deHTA no controlada o refractaria (IMC: OR:1,59 <0,02) (HbA1c: OR:1,34 p<0,02). Conclusión: el nivelde HbA1c y la obesidad son las variables mas signifi-cativamente asociadas a la presencia de HTA no con-trolada y/o HTA refractaria en pacientes diabéticostipo 2.

Abstract

Our objective was to identify variables related to aninadequate control of the arterial pressure (B.P. >

Artículo Original

Hipertensión arterial refractaria e hipertensión arterial de difícil

control en el diabético tipo 2

Dr. Guillermo Dieuzeide, Dra. María Amelia Linari, Dra. Cristina Grosso, Dra. Olga Vera, Dra. Graciela Salazar,Dr. Guillermo Alzueta, Dr. Dario Rimoli, Dr. Segundo Guzman Rodriguez, Dra. Nora Belluschi, Dra. CristinaRondoletti, Dr. Adrián Decundo, Dra. Carolina Huarte, Dra. Karina Gallardo, Dr. Raúl Suarez, Dra. MarianaLopez, Dra. Zulema Bicego, Dra. Flavia Aragon, Dra. Marisa Luquessi, Dra. Hilda Mango, Dr. Javier Moradas,Dra. Andrea Laurenza, Dra. Silvia Simian, Dr. Claudio Gonzalez

Capitulo Atlántico de la Sociedad Argentina de Diabetes, (Hospitales y consultorios de Chacabuco, Junin, Lincoln,Balcarce, Interzonalde Mar del Plata, Olavaria, Tandil, Las Flores, Los Toldos ,Rio Colorado.Pcia Bs.As. Sta Rosa de La Pciade la Pampa, Rio Gallegos Pcia de Santa Cruz , Ushuaia Pcia de Tierra del Fuego) y Hospital de Vicente Lopez Pcia deBuenos Aires. Argentina.

Trabajo recibido el 7/06/06 y aprobado el 20/7/06

Dirección Postal: Dr. Guillermo Dieuzeide. Doctor en Medicina Universidad de Buenos Aires. Especialista enEndocrinologia. San Lorenzo 251 (6740) Chacabuco Pcia. de Buenos Aires. Argentina. E-mail: [email protected]

63Dr. Guillermo Dieuzeide, Dra. María Amelia Linari, Dra. Cristina Grosso, y col.

130/85 mmHg) in type 2 diabetics (DBT 2) .457patients DBT 2 aged between 30 and 75 years oldwho were assisted at Hospitals and consultingrooms that belong to the Atlantic Branch of theArgentine Diabetes Society and Hospital of VicenteLopez from January 2003 to April 2004 were studied.They had to have at least three register of bloodpressure (BP) in three consecutive ambulatories con-sultation obtained by the same observatory with aninterval between them not inferior to fifteen days.DBT 2 older than 75 years old or with chronic renalinsufficiency (creatinine > 2,5 mg/dl) or known secon-dary arterial hypertension were excluded. The selec-ted patients were divided in: Group 1: 49 DBT 2 withnormal blood pressure who had BP X < 130/85mmHg without having taken any hypotensive medi-cation. Group 2: 78 DBT 2 hypertensives with con-trolled blood pressure X < 130/85 mmHg havingtaken only one hypotensive medication. Group 3: 47DBT 2 with blood pressure controlled X < 130/85mmHg having taken two different hypotensive drugs.Group 4: DBT 2 hypertensives with blood pressurenot controlled X > 130/85 mmHg: 4 A: inadequatelytreated: 183 DBT 2 hypertensives with BP X > 130/85mmHg who had not received the quantity and fulldoses of recommended medication. 4 B: 99 DBT 2truly refractory hypertensives: those with BP X >130/85 mmHg having taken three different hypotensi-ve drugs (one of which is a diuretic). (Figure N°: 1)The variables of age, sex, family background ofhypertension, arterial hypertension at the beginningof DBT, degree of metabolic control, years of diabe-tes, use of insulinosecretory drugs, use of drugs forinsulinresistance, use of insuline, associated dyslipi-demia, antecedent of myocardial infarction, strokeand/or peripheral arteriopathy, nephropathy (microand/or macroalbuminuria), smoke habit, use of alco-hol, use of another concomitant medication (hormo-nes and/or anticonceptives drugs, antiinflamatoriesnon esteroids, antidepressant or anorexigen drugs),lacking medical insurance, left ventricular hyper-trophy by electrocardiographic record, HBA1C andBMI were analyzed. In the univariate analysis, age, familial background ofhypertension, hypertension at the beginning of diabe-tes, degree of metabolic control (HbA1C), antecedentof myocardial infarction, presence of nephropathy,use of NSAID drugs, lack of medical insurance andpresence of obesity were the best predictors of thepresence of non controlled hypertension or refractoryhypertension in DBT 2. In the multivariate analysis thelevel of HbA1c and the BMI (% of obesity) were thebest predictors of the presence of non controlled orrefractory hypertension (BMI:OR:1,59 p < 0,02)(HbA1C:OR 1,34 p< 0,02) Conclusion: the level ofHbA1C and the BMI (% of obesity) were the variables

most significantly related to the presence of non con-trolled or refractory hypertension in type 2 diabetics.

Resumo

Nosso objetivo foi identificar variáveis associadas àpresença de hipertensão arterial não controlada ehipertensão refractária (tensão arterial:>130/85 mmHg)em diabéticos tipo 2 (DBT 2). Estudaram-se 457pacientes DBT 2 controlados de forma freqüente noambulatório atendidos desde janeiro de 2003 até abril2004 em Hospitais e consultórios da área do CapítuloAtlántico da Sociedad Argentina de Diabetes eHospital Municipal de Vicente Lopez, com idades entre30-75 anos que tiveram ao menos 3 registros de ten-são arterial (T.A.) por atendimento em 3 atendimentosconsecutivos obtidos pelo mesmo observador com umintervalo não menor a 15 dias. Excluíram-se DBT 2 >75anos e com insuficiência renal crônica (creatinina >2.5mg/dl) ou hipertensão arterial secundaria conhecida.Os pacientes classificaram-se em: Grupo 1: 49 DBT 2normotensos que nos últimos 3 atendimentos conse-cutivos tiveram T.A X<130/85 mmHg sem recebermedicação hipotensora. Grupo 2: 78 DBT 2 hiperten-sos (HT) com TA controlada X<130/85 mmHg toman-do uma única droga hipotensora. Grupo 3: 47 DBT 2com TA controlada X < 130/85 mmHg tomando doisdrogas hipotensoras diferentes. Grupo 4: DBT 2hipertensos com TA não controlada X>130/85: 4 A:insuficientemente medicados: 183 DBT 2 hipertensoscom TA>130/85 que não recebiam a quantidade e/oudose plena de medicação recomendada. 4B: 99 DBT2 hipertensos refractários verdadeiros, aqueles comT.A > 130/85 mmHg tomando três drogas hipotenso-ras diferentes (uma delas um diurético). Analisaram-se as variáveis de idade, sexo, antecedentesfamiliares de HTA, HTA ao diagnóstico de DBT, graude controle metabólico, anos de DBT, uso de drogasinsulinosecretoras, uso de drogas insulino-sensibili-zadoras, uso de insulina, dislipidemia associada,antecedente de IAM, ACV e/ou arteriopatia periféri-ca, nefropatia (micro e/ou macroproteinuria), tabagis-mo, ingestão de álcool, uso de outra medicação(hormônios e/ou anticonceptivos, antiinflamatóriosnão esteróides (AINE), antidepresivos ou anorexige-nos), carência de seguro de saúde, hipertrofia de VIno ECG, HbA1c e índice de massa corporal (IMC). Naanálise univariada, a idade, os antecedentes familia-res de HTA, HTA presente ao diagnóstico de DBT, ograu de controle metabólico, os anos de DBT, o ante-cedente de IAM, a presença de nefropatia, la inges-tão de AINE, a carência de seguro de saúde, o nívelde HbA1c e a presença de obesidade (IMC>30) foramvariáveis associadas a HTA não controlada e/ourefractária. Na análise multivariada o nível de HbA1c

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e o índice de massa corporal (% de obesos) foram osmelhores preditores da presença de HTA não contro-lada ou refractária (IMC: OR:1,59 < 0,02)( HbA1c:OR:1,34 p<0,02). Conclusão: o nível de HbA1c e aobesidade são as variáveis mais significativamenteassociadas à presença de HTA não controlada e/ouHTA refractária em pacientes diabéticos tipo 2.

Introducción

El estudio UKPDS (1) ha demostrado que la mortali-dad por causa vascular fue reducida en un 34% enaquellos pacientes diabéticos tipo 2 con hiperten-sión arterial que fueron tratados de manera intensi-va a fin de conseguir un nivel objetivo de tensiónarterial (TA) menor a 150 /85 mmHg en comparacióna los pacientes diabéticos que mantuvieron un nivelde TA mas elevado (<180/105 mmHg). Los nivelesde T.A promedio alcanzados fueron 144/82 en elgrupo de control estricto y 155/ 87 en el grupo decontrol menos rígido, respectivamente. El riesgorelativo de muerte a causa de infarto agudo de mio-cardio se redujo en 21% y el riesgo de accidentecerebrovascular disminuyó un 44% en el grupo tra-tado de manera intensiva con respecto al grupo notratado.Esa reducción de la mortalidad, sin embargo, fuefrancamente superior a la lograda con un controlintensivo de la glucemia. Los pacientes del estudioUKPDS que recibieron tratamiento intensivo paracontrolar su Diabetes tuvieron una reducción de lamortalidad cardiovascular global del orden del 12%en comparación con los que recibieron tratamientoconvencional para lograr el mismo objetivo.Por otra parte, los niveles de objetivo de control dela TA propuestos en el estudio UKPDS, se encuen-tran por encima de los que hoy se consideraríanniveles objetivos "aceptables" de buen control de laT.A en pacientes diabéticos tipo 2 en base a nuevosestudios y consensos actuales (estudio HOT (2), estu-dio Syst-Eur,(3) estudio SHEP(4), estudio ABCD(5), estu-dio LIFE (6) consenso de Hipertensión y Diabetes de laSociedad Argentina de Diabetes y la SociedadArgentina de Hipertensión Arterial)Estos objetivos de buen control de la T.A en pacien-tes diabéticos tipo 2 se hallan en niveles inferiores a130/85 en pacientes diabéticos sin complicaciones einferiores a 120/75 si el paciente presenta daño deórgano blanco.Es conocida la dificultad para alcanzar estos nivelesde buen control en la población diabética a la queasistimos habitualmente, lo que obliga comúnmentea la asociación de dos o tres fármacos para alcanzareste objetivo.En más de un caso se asiste a pacientes, que aún con

una combinación adecuada de tres fármacos hipoten-sores, incluido un diurético, no se logra alcanzar unnivel de T.A objetivo adecuado configurando el diag-nóstico de "hipertensión arterial refractaria"

Objetivos

El objetivo de nuestro estudio fue identificar factoresdeterminantes de la presencia de hipertensión arte-rial de difícil control e hipertensión arterial refractariaen una muestra de la población de diabéticos tipo 2asistida en los distintos centros del CapítuloAtlántico de la Sociedad Argentina de Diabetes(Hospitales de la Provincia de Buenos Aires:Chacabuco, Junín, Tandil, Lincoln, Balcarce, LasFlores, Mar del Plata, Río Colorado, Gral Viamonte,Municipio de La Costa), Hospitales de la Pcia. deSanta Cruz, Centro de Atención en Usuhaia yHospital del Municipio de Vicente Lopez desde enerode 2003 a abril de 2004.A tal efecto se pretendió comparar variables demo-gráficas, hereditarias antropométricas, clínicas, demedicación asociada y de grado de control metabó-lico entre las siguientes poblaciones de diabéticostipo 2:a) Grupo 1: Pacientes diabéticos tipo 2 normoten-

sos. Aquellos que en las últimas 3 consultas con-secutivas mantenían niveles de TA promediocontrolados en <130/85 mmHg sin recibir ningúntipo de medicación hipotensora.

b) Grupo 2: pacientes diabéticos tipo 2 con hiper-tensión arterial controlados: aquellos que con unasola medicación hipotensora mantenían un nivelpromedio de TA < 130/ 85mm Hg. en las últimastres consultas consecutivas

c) Grupo 3: pacientes diabéticos tipo 2 con hiper-tensión arterial de difícil control: aquellos quemantenían en las 3 últimas consultas consecuti-vas una TA promedio controlada en < 130/85mmHg con el requerimiento de al menos dosmedicamentos hipotensores.

d) Grupo 4: pacientes diabéticos tipo 2 con hiper-tensión no controlada: aquellos con valores de TAsuperiores a 130/85 mmHg en las últimas 3 con-sultas consecutivas.Este grupo fue subdivido a su vez en dos subgru-pos:Grupo 4 A: pacientes diabéticos que manteníanuna TA > 130/85 mmHg en las últimas 3 consul-tas pero que no recibían la cantidad y dosis reco-mendada de medicación adecuada para estasituación de acuerdo a las normativas y consen-sos actuales.Grupo 4 B: pacientes diabéticos tipo 2 hiperten-sos refractarios verdaderos: aquellos que en las


últimas 3 consultas consecutivas mantenían unaTA > 130/85 mmHg tomando 3 drogas hipotenso-ras diferentes (una de ellas un diurético)

Materiales y métodos

Se estudiaron 457 pacientes diabéticos tipo 2 bajocontrol ambulatorio habitual asistidos desde enero2003 a abril de 2004 en los Hospitales del partido deChacabuco, Junín, Lincoln, Balcarce, Tandil, LasFlores, Mar del Plata, Gral. Viamonte, Municipio de laCosta, Río Colorado (Pcia. de Buenos Aires),Hospital General de Río Gallegos (Pcia. de SantaCruz), sala Asistencial de Ushuaia (Pcia. de Tierradel Fuego) (ATLANSAD) y Hospital Municipal deVicente Lopez (Pcia. de Buenos Aires. RepúblicaArgentina). Se incluyeron aquellos pacientes diabéti-cos tipo 2 que tuvieran al menos tres registros de TApor consulta en 3 consultas consecutivas, obtenidaspor el mismo observador en un intervalo no menor de15 días.A todos los pacientes se les realizó un ECG definién-dose hipertrofia de VI la presencia de índice deSokolow Lyon > 35 mm en el hombre y 30 mm en lamujer y/o índice de Cornell superior a 28 mm en varo-nes y 25 mm en mujeres.

Criterios de InclusiónSe incluyeron pacientes diabéticos tipo 2 bajo con-trol ambulatorio a quienes se instruyó previamenterespecto a prescripciones dietarias y necesidad deactividad física.Los pacientes debían ser mayores a 30 años y nosuperar una edad límite de 75 años.Debían presentar una función renal normal o conmoderado deterioro (Clearance de Creatinina > 30ml/min/1.60 mts de superficie corporal).Los pacientes debían ser residentes en el área com-prendida en el Capítulo Atlántico de la SociedadArgentina de Diabetes y/o Municipio de VicenteLopez con posibilidades de acceder a un controlperiódico de su TA en algunos de los centros de refe-rencia (Hospital, Sala, Consultorio) a cargo de unode los investigadores.

Criterios de ExclusiónSe excluyeron pacientes diabéticos tipo 2 con eda-des > a 75 años y/o que presentaran función renaldeteriorada (Cl de Creatinina < a 30 ml/min) y/o quese encontraran en plan de diálisis.Asimismo, se excluyeron a aquellos a quienes no sepodía realizar un control apropiado y continuo de laTA por no concurrir a la consulta periódica.Se excluyeron aquellos pacientes con diagnósticoconocido y documentado de hipertensión arterial

secundaria (hipertensión relacionada a insuficienciarenal crónica, hipertensión renovascular, aldostero-nismo primario, feocromocitoma, enfermedad deCushing).Se incluyeron pacientes diabéticos tipo 2 de consul-ta ambulatoria, con edades comprendidas entre 30 y75 años a quienes se les indicó un plan previo dedietoterapia y actividad física para el control de sudiabetes. Al mismo tiempo se indicó un plan previode dieta hiposódica moderada (2-4 g de ClNa/día) enaquellos con hipertensión arterial definida en valoressuperiores a 130/85 mmHg.Se les controló la TA en 3 consultas sucesivas con unlapso entre ellas no menor a 15 días con al menos 3mediciones de la TA en cada oportunidad con esfin-gomanómetro.Se consideraron para el análisis las siguientes varia-bles:1) Edad2) Sexo3) BMI: se definió a los pacientes con normopeso

si su BMI era < 25, con sobrepeso con BMI > 25y < 30, obesos tipo 1 con BMI > 30 y < 40, obe-sos tipo 2 con BMI > 40

4) Antecedentes familiares de hipertensión arterial.5) Presencia de hipertensión arterial al diagnóstico

de Diabetes.6) Años de evolución de la Diabetes.7) Grado de control metabólico. Se definió su grado

de control metabólico en:Bueno: si su HbA1c era < 7,0% o si su glucemia porautomonitoreo o control de laboratorio era menor a126 mg/dl en ayunas y su glucemia postprandial era< 160 mg/dl al menos en las últimas tres consul-tas consecutivasRegular: si su HbA1c era > 7,0 y < 8% o si gluce-mia por automonitoreo o control de laboratorioera menor a 140 mg/dl en ayunas y su glucemiapostprandial era < 180 mg/dl al menos en las últi-mas tres consultas consecutivasMalo: si su HbA1c era > 8% o su glucemia porautomonitoreo o control de laboratorio era mayora 140 mg/dl en ayunas y su glucemia postpran-dial era > 180 mg/dl al menos en las últimas tresconsultas consecutivas

8) Grado de actividad física:En relación al nivel de actividad física se definie-ron como pacientes sedentarios a aquellos querealizaban menos de una actividad física porsemana, con actividad física moderada a aquellosque realizaban ejercicios físicos aeróbicos, isotó-nicos, en forma regular de 20 a 40 minutos deduración y con una frecuencia de al menos 2-3veces por semana y con actividad física intensa aaquellos que realizaban una actividad física supe-rior a la anterior.



9) Hábito de fumarSe consideró el consumo de: 0 cigarrillos x día: no fumador1-5 cigarrillos x día: fumador leve5 a 10 cigarrillos x día: fumador moderado> 10 cigarrillos x día: fumador severo.

10) Grado de ingesta alcohólica:Se definió en relación a la ingesta de alcohol: nobebedores a aquellos que no consumían alcohol,bebedor moderado a aquellos que ingerían unamedida de 250 ml de vino (un vaso), 660 ml decerveza (un vaso) o una medida de whisky por díay bebedor severo a aquellos que ingieren mas deesta proporción diaria.

11) Antecedentes de evento macrovascular previoSe registró si el paciente había padecido previa-mente alguno de los siguientes eventos macro-vasculares:- Angina de pecho y/o necesidad de estudio

hemodinámico (angioplastia y/o by pass aor-tocoronario). Se definió esta condición comopresencia de cardiopatía isquémica diagnosti-cada.

- Infarto agudo de miocardio.- Accidente cerebrovascular.- Amputación de miembro inferior.

12) Uso de drogas insulinosensibilizadoras para el con-trol de la diabetes.Se consideró el uso de drogas del tipo metforminay/o tiazolidinedionas en el control de su diabetes.

13) Uso de drogas insulinosecretoras para el controlde la diabetes.Se consideró el uso de drogas del tipo sulfonilu-reas y/o meglitinidas en el control de la diabetes.

14) Uso de insulina para el control de la diabetes.Se consideró el uso de insulina regular, NPH oanálogos para el control de la diabetes.

15) Utilización regular de otra mediaciónSe consideró como uso habitual la ingesta mayora 30 días de alguno de los siguientes fármacos:- hormonas y/o anticonceptivos orales.- Antiinflamatorios no esteroides- Drogas antidepresivas- Anorexigenos.

16) Presencia de nefropatía:Se definió como tal si el paciente presentabamicroalbuminuria con al menos dos registros demicroalbuminuria superiores a 30 µg/min o 30mg/24hs.Se definió como macroproteinuria si el pacientepresentaba al menos dos registros de proteinuriasuperior a 0,5 g/24hs.

17) Presencia de dislipidemia asociada:Se consideró como tal contar con colesterol totalen valores > 200 mg/dl, colesterol de HDL < 40mg/dl y/o triglicéridos > 150 mg/dl.

18) Presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo:Se definió su presencia si se constataba en elregistro ECG la presencia de criterios de SokolowLyon y/o criterios de Cornell.

19) Presencia de una obra social o seguro de saludSe consideró a este factor como presente oausente

Métodos de Laboratorio

El dosaje de HbA1c se realizó por medio de cromato-grafía de intercambio iónico, los dosajes de gluce-mia, colesterol, colesterol HDL y triglicéridos fuerondeterminados por técnica bioquímica convencional.El dosaje de microalbuminuria se realizó por inmuno-turbidimetria y/o nefelometría.

Método Estadístico:

Las diferencias cuantitativas entre grupos se esta-blecieron a través de ANOVA una vía y las diferenciasentre variables cualitativas a través de chi2.El mode-lo de análisis univariado fue de regresión logísticamúltiple (Forward condicional) eligiéndose el mejormodelo estimado R2 (Nagel Kerke).

Resultados

De la población total estudiada (457 pacientes): 49pacientes pertenecían al Grupo 1 (11%), 78 pacientesal grupo 2 (17%), 47 pacientes al grupo 3 (10%), 183pacientes al grupo 4 A (40%) y 99 pacientes al grupo4B ( 22%). (Grafico Nº 1).En la tabla Nº I pueden observarse algunas de lascaracterísticas clínicas y demográficas de la población.Tal como puede observarse, no hubo diferenciassignificativas relación a la edad, sexo, años de evo-lución de la diabetes, hábito de fumar y grado deingesta alcohólica entre los diferentes grupos. No obstante, se constataron diferencias significati-

Gráfico Nº 1


vas en relación a la presencia de hipertensión arterialal diagnóstico de diabetes, antecedentes familiaresde hipertensión y mayor porcentaje de obesos en losgrupos 4 A y 4 B con relación a los grupos restantes( p<0.001).El porcentaje de pacientes sedentarios o con gradosmoderados o intensos de actividad no fue significa-tivamente diferente entre los distintos grupos.

En la tabla Nº II pueden observarse los parámetrosde tensión arterial sistólica, tensión arterial diastóli-ca, presión del pulso y presencia de hipertrofia de VIen el ECG. (Tabla Nº II)Con respecto a la presencia de eventos macrovascu-lares previos, los grupos de hipertensión arterial dedifícil control e hipertensión no controlada y refracta-ria (grupos 3 , 4 A y 4 B) presentaban los mayores

Tabla Nº I Características clínicas y demográficas de la población en estudio

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 A Grupo 4 B p

Edad (X)DS (años) 56,9 ± 10 61,6 ± 8,7 63,8 ± 8,2 62,2 ± 8,2 63,9 ± 8,2 nsSexo% Masc 55% 35% 47% 48% 43%% Fem. 45% 65% 53% 52% 57% nsAños deEvolución de la DBT (X)DS 8,47 ± 5,7 9,69 ± 7,6 9,27 ± 7,9 10.9 ± 8,05 11,8 ± 8,1 nsHábito de fumar(%) 24% 17% 26% 16% 12% nsIngesta Alcohólica(moderadaa severa) % 24% 32% 38% 26% 23% nsIMC% de pacientes con sobrepeso 47% (23/49) 38% (30/78) 47% (22/47) 36% (66/183) 22% (22/99) nsIMC% pacientes con obesidad 30% (15/49) 35% (27/78) 34% (16/47) 61% (112/183) 51% (50/99) p < 0,001Hipertensión arterial al diagnóstico de diabetes (%) 0 % 44% 78% 52% 68% p < 0,001Antec. familiares de hipertensión arterial. (%) 12% 59% 77% 60% 74% p < 0,00

Tabla Nº II: Promedios de Tensión arterial sistólica y diastólica, presión de pulso de hipertrofia del V.I. en el ECG:

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 A Grupo 4 B pT.A.S mmHg(X) DS 121,1 ± 8,5 123 ± 8,8 123,2 ± 10 149,7 ± 16,3 149,6 ± 17,8 < 0,001T.A.D mmHg(X) DS 76,2 ± 5,9 73,7 ± 9,5 73,4 ± 8,06 86,8 ± 8,9 86,6 ± 11,4 < 0,001Presión del pulso mmHg (X) DS 44,8 ± 5,4 48,4 ± 7,1 49,8 ± 8,7 62,8 ± 12 63 ± 13,2 < 0,001Presencia de HVI en el ECG(%) 2% 19% 49% 45% 67% < 0,001



porcentajes significativamente superiores de cardio-patía isquémica e infarto de miocardio con respectoa los grupos restantes ( p <0,001). Se detectó unafrecuencia mayor de enfermedad vascular periférica(p <0,01) y no hubo diferencias en relación a la fre-cuencia de accidente cerebrovascular con respectoa los grupos 1 y 2. (Tabla Nº III)En relación al grado de control metabólico, el 59%de los pacientes del grupo 1, el 42% de los pacien-tes del grupo 2 y el 54% de los pacientes del grupo3 se hallaba en buen grado de control metabólico,mientras que solamente el 37% de los pacientes delgrupo 4 A y el 33% de los pacientes del grupo 4 Balcanzaban tal condición, (p < 0.001).No hubo diferencias significativas en relación al usode drogas insulinosecretoras (sulfonilureas y/omeglitinidas) y/o insulinosensibilizadoras (metformi-na y/o glitazonas) para el control de la diabetes entrelos diferentes grupos. El 28,5% de los pacientes delgrupo 1, el 46,1% de los pacientes del grupo 2, el36% de los pacientes del grupo 3, el 28% de lospacientes del grupo 4A y el 59% de los pacientes delgrupo 4 B utilizaban insulina para el control de su

diabetes. (p: NS). No hubo diferencias entre los gru-pos en relación al uso de planes convencionales y/ointensificados de insulina.La presencia de nefropatía, definida por el hallazgode microalbuminuria y/o macroproteinuria estuvopresente en el 8% de los pacientes del grupo 1, enel 33% de los pacientes del grupo 2, en el 28% delos pacientes del grupo 3, en el 32% de los pacien-tes del grupo 4 A y en el 46% de los pacientes delgrupo 4 B, (p < 0,001).No hubo diferencias en relación a frecuencia de dis-lipidemia asociada entre los distintos grupos.En la tabla Nº IV pueden observarse los datos delaboratorio de los pacientes de los distintos grupos. Elvalor promedio de HbA1c fue significativamente supe-rior en los grupos de hipertensión arterial no controla-da y refractarios (4 A y 4 B) con referencia a losrestantes grupos (p <0,001). No se hallaron otras dife-rencias apreciables en los parámetros bioquímicos.En referencia a la utilización de otra medicación enforma usual, se observó que los pacientes de losgrupos de hipertensión arterial de difícil control(grupo 3) y los pacientes con hipertensión no contro-

Tabla Nº III Porcentaje de eventos macrovasculares previos y/o asociados: cardiopatía isquémica. Infarto de miocardio,Accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica-

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4A Grupo 4 B pEnfermedad coronaria diagnosticada (%) 2% (9/49) 4% (5/78) 34% (16/47) 13% (24/183) 30% (33/99) < 0,001Infarto de miocardio (%) 0% 1% (1/78) 23% (11/47) 10% (18/183) 17% (16/99) < 0,001Accidente cerebrovascular (%) 4% (8/49) 10% (8/78) 4% (2/47) 5% (9/183) 11% (10/99) nsEnfermedad vascular periférica (%) 6% (12/49) 21% (31/78) 26% (12/47) 24% (44/183) 23% (23/99) P < 0,01

Tabla Nº IV Parámetros de laboratorio clínico y metabólico

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4A Grupo 4B pHbA1c %(X) DS 7,5 ± 1,9 7,26 ± 1,65 7,23 ± 1,17 7,89 ± 1,81 7,97 ± 1,57 < 0,001Creatinina (mg/dl)(X) DS 0,95 ± 0,21 1 ± 0,23 1,06 ± 0,36 1,02 ± 0,24 1,1 ± 0,31 nsCl. Creatinina(ml/min/1.73 m2 sup.corp.(X).DS 97,3 ± 27,3 92,4 ± 23,3 84,3 ± 23,7 96,8 ± 35,1 91,4 ± 32,8 nsColesterol Total(mg/dl)(X) DS 208,9 ± 45,3 204,2 ± 35,5 205,8 ± 34,9 208,3 ± 46,5 206,4 ± 46,9 nsColesterolHDL (mg/dl.)(X) DS 46,4 ± 8,7 49,5 ± 11,6 48,1 ± 9,09 47,9 ± 13,2 48,9 ± 15,1 nsTriglicéridos (mg/dl.)(X) DS 149,3 ± 78 145,1 ± 65,6 168,8 ± 85,1 171,2 ± 102,6 162,7 ± 90,6 ns


lada y refractaria (grupos 4 A y 4 B) presentabanmayor frecuencia de utilización de drogas antiinfla-matorias no esteroideas (p < 0,001). No hubo dife-rencias con respecto al uso de otras drogas.Con respecto a la cobertura de obra social de lamedicación hipotensora (disponibilidad de la medi-cación), contaban con la misma el 85% de lospacientes del grupo 1, el 73% de los pacientes delgrupo 2 , el 74% de los pacientes del grupo 3 versusel 72 y 71% de los pacientes del grupo 4 A y 4 B res-pectivamente. Esta diferencia fue significativa (p <0,001).Al realizar un análisis univariado para determinar losfactores predominantes en la presencia de hiperten-sión arterial no controlada e hipertensión refractariaen los pacientes diabéticos tipo 2 estudiados, seconstato que la edad, los antecedentes familiares dehipertensión arterial, el antecedente de infarto demiocardio, la presencia de nefropatía, la ingesta dedrogas antiinflamatorias no esteroideas, la carenciade obra social, el nivel de HbA1c como indicador degrado de control metabólico y la presencia de obesi-dad (IMC) fueron los factores más importantes.(Tabla Nº V)Al realizar un análisis multivariado de todos los fac-tores se constató que el nivel de HbA1c (grado decontrol metabólico) y el índice de masa corporal(porcentaje de pacientes en obesidad) fueron losmejores predictores de la presencia de hipertensiónarterial no controlada o hipertensión refractaria enpacientes diabéticos tipo 2. (IMC: OR 1,59 p< 0,02)(HbA1c: OR 1.34 p < 0,02) (Gráfico Nº 2)

Discusión

En este estudio observacional, transversal, multi-céntrico obtenido sobre una muestra representativade una población de pacientes diabéticos tipo 2habitualmente asistidos en los distintos Hospitales yconsultorios correspondientes al área del CapítuloAtlántico de la Sociedad Argentina de Diabetes yHospital de Vicente Lopez que involucró a 457pacientes, nos propusimos evaluar aquellos factoresrelacionados a la presencia de hipertensión arterialno adecuadamente controlada e hipertensión arterialrefractaria en pacientes diabéticos tipo 2.Al analizar la distribución de la muestra, constata-mos que la mayor parte de los pacientes diabéticostipo 2 estudiados, correspondían a las categorías depacientes Grupo 4 A y Grupo 4 B, es decir pacientescon TA insuficientemente controlada (Grupo 4): insu-ficientemente medicados (4 A) y/o hipertensosrefractarios (4 B). El 62% de los pacientes estudia-dos se hallaban en esta categoría. (Gráfico Nº 1)El Joint National Committee on prevention, detec-

tion, evaluation and treatment of High blood pressu-re en su séptimo reporte ha establecido como obje-tivo de control adecuado de la presión arterial enpacientes diabéticos una TA sistólica de 130 mm Hgy diastólica de 80 mmHg (7). De acuerdo a los criteriosactuales de la Asociación Americana de Diabetes (8)

los pacientes con hipertensión arterial (hipertensiónsistólica > 140 o hipertensión diastólica > 90 mmHg)deben recibir terapia con medicamentos en adicióncon cambios al estilo de vida y cambios de conduc-ta a fin de alcanzar un objetivo de TA < 130/80mmHg. (evidencia clase A). También seria necesarioque se utilicen múltiples drogas (dos o mas fárma-cos) para alcanzar este objetivo (evidencia clase B).El National Kidney Foundation and DiabetesExecutive Working Group ha rebajado el límite reco-mendado de la TA de 130/85 a 130/80 mmHg parauna preservación óptima de la función renal y parareducir los eventos adversos de índole cardiovascu-lar en la nefropatía diabética.(9) Un adecuado manejode la hipertensión arterial con bloqueo del receptorde angiotensina 2 en pacientes diabéticos tipo 2 per-mitió disminuir la tasa de duplicación de la creatininaen un 25% y la tasa de insuficiencia renal en un 28%en el estudio RENAAL (10). Otro estudio demostró unareducción de la progresión desde microalbuminuriahacia nefropatía clínica (albuminuria) en pacientescon diabetes tipo 2 utilizando bloqueadores deangiotensina 2.(11) La TA promedio alcanzada en elprimer estudio fue de 140/74 mmHg y en el segun-do 141/83 mmHg.Es de notar en nuestra investigación, que la mayoríade los pacientes diabéticos 2 se hallaban lejos deestos criterios objetivos.El grupo mas numeroso pertenecía a la categoría 4A, es decir, pacientes diabéticos tipo 2 que sin alcan-zar un nivel adecuado de control de la TA, sin embar-go, no estaban tomando la dosis y la cantidad demedicación suficiente recomendada. Esto puedetener relación a dos causas: una de ellas probable-

Tabla Nº V Análisis univariado de factores relacionados a la presencia de hipertensión no controlada e hipertensión refractaria en pacientes diabéticos tipo 2

Spearman pEdad 0,2 < 0,001Antec. Fliar HTA - 0,3 < 0,001HTA al diag. - 0,3 < 0,001Grado controlmetabólico (HbA1c)

0,1 < 0,001

IMC 0,2 < 0,001Años DBT 0,16 < 0,01IAM - 3,5 < 0,001Nefropatía - 0,2 < 0,001Carencia O.S. 2,7 < 0,05AINE - 0,11 < 0,01



Gráfico Nº 2


mente sea la falta de convencimiento y énfasis quelos médicos tratantes -pese a conocer y estudiar loscriterios de las distintas sociedades científicas-ponen en insistir a los pacientes en la necesidad dealcanzar este objetivo de TA, lo que podría atribuirseal llamado fenómeno de "inercia clínica" (12) (13).La otracausa podría estar en relación a la falta de adheren-cia del paciente con el tratamiento, la falta de moti-vación o la imposibilidad de alcanzar este objetivo,en muchos casos, por razones económicas. Dehecho, en el grupo de pacientes 4 A y 4 B se cons-tató un mayor grupo de enfermos carentes de segu-ro social y/o obra social que cubriera la medicaciónhipotensora.El concepto de hipertensión arterial refractaria es unconcepto clínico operativo útil que permite seleccio-nar aquellos pacientes que, tomando al menos tresmedicamentos en dosis adecuadas, uno de ellos undiurético, para lograr un nivel de TA < 130/80 mmHg,no logran alcanzar este objetivo(14) (15).El 21% de los pacientes diabéticos tipo 2 estudia-dos por nosotros pertenecían a esta categoría. Enellos es preciso adoptar una conducta diagnóstica yterapéutica mas agresiva a fin de evaluar la causacondicionante de esta situación, particularmente sise trata de enfermos diabéticos, conocido el altoriesgo cardiovascular que implica esta asociaciónpatológica. Entre las causa habituales de hiperten-sión arterial refractaria se encuentra la falta de adhe-rencia al tratamiento, la interacción con otrosfármacos (particularmente antiinflamatorios no este-roides y anticonceptivos), la obesidad, la ingestadesmedida de alcohol, la apnea del sueño relacio-nada a obesidad, la sobrecarga de volumen y final-mente, la hipertensión arterial secundaria(enfermedad renal parenquimatosa, hipertensiónrenovascular, hiperaldosteronismo primario, feocro-mocitoma, enfermead de Cushing, coartación de laaorta)(7) Si bien nosotros no realizamos estudiosespecíficos para diagnosticar la presencia de hiper-tensión arterial secundaria, la existencia de estediagnóstico constituía un criterio de exclusión paraingresar al estudio. No obstante, no podemos des-cartar la posibilidad de que algún paciente con hiper-tensión arterial refractaria (grupo 4B) tuviera algunacausa identificable secundaria de hipertensión sub-diagnosticada.(16) En cualquier caso, dada la frecuen-cia estadística relativamente baja de hipertensiónsecundaria (cercana al 10%)(17), probablemente estano constituya la principal causa de hipertensión arte-rial de difícil control y/o refractaria que encontramosen nuestros pacientes diabéticos tipo 2.En nuestro estudio, tratamos de identificar a travésde un análisis pormenorizado las causas mas fre-cuentes de hipertensión arterial de difícil control ehipertensión arterial refractaria en diabéticos tipo 2,

asistidos habitualmente en consultorios y Hospitalesdel interior, sud de nuestro país, a fin de jerarquizar-las y evaluar su valor relativo.Al considerarlas en conjunto, la obesidad y el malcontrol metabólico aparecen como los factores masimportantes relacionados a la hipertensión arterial nocontrolada y refractaria en nuestros pacientes dia-béticos tipo 2. Este dato es altamente significativopues implica, que en su mayor parte, son dos facto-res potencialmente reversibles. Realizando un trata-miento apropiado y colocando a los pacientespertenecientes a estas categorías en un programaintensificado para control de peso y optimización delcontrol metabólico, probablemente se pueda lograruna reducción manifiesta de la frecuencia de hiper-tensión arterial en la población de diabéticos tipo 2.Los antecedentes familiares de hipertensión arterial ,es decir, la carga genética asociada a la presencia dehipertensión arterial, tuvo un valor de predicciónrelativamente menor al esperado. En estudios previosrealizados en población adolescente no diabética, queincluyo determinación de variantes genotipicas delgen de la enzima convertidora de angiotensina, gendel angiotensinogeno y gen del receptor de angio-tensina, pudimos observar también que la presenciade obesidad tuvo un valor superior a la carga heredi-taria en determinar la presencia de hipertensión arte-rial(18). Otros factores estudiados como el sexo, elgrado de ingesta alcohólica, el hábito de fumar, elgrado de actividad física, los años de evolución de laenfermedad, el tipo de tratamiento utilizado para elcontrol de la diabetes parecen no presentar un rolpreponderante en relación a la presencia de hiper-tensión arterial de difícil control e hipertensión arte-rial refractaria en diabéticos tipo 2.La obesidad ha sido considerada un determinantepotencial de la disminución de la expectativa de vidaen la población estadounidense en el siglo XXI (19). Enlos individuos incluidos en el Framinghan Heart Studyse observó un incremento de 6,5 mmHg de la TA porcada 10% de aumento del peso corporal(20). El principalmecanismo condicionante de hipertensión arterial enla obesidad es la resistencia a la insulina. La insulinaestimula la bomba de calcio en tejidos insulinosensi-bles determinando un incremento del calcio citosóli-co en las células del músculo liso vascular lo queaumenta su sensibilidad a vasoconstrictores(21).Asimismo, la insulino resistencia determina unamayor retención renal de sodio(22) y una mayor activi-dad del sistema nervioso adrenérgico(23).Otro mecanismo recientemente involucrado en lageneración de hipertensión arterial en la obesidadha sido la producción por parte del tejido adiposode citoquinas con actividad deleterea sobre elendotelio vascular como el factor de necrosistumoral alfa(24)(25).



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grupo de tratamiento intensificado tuvo una reduc-ción de la mortalidad cardiovascular a 7,8 años delorden del 53%.En conclusión, creemos que ante la presencia dehipertensión arterial no controlada e hipertensiónarterial refractaria en pacientes diabéticos tipo 2,debería enfatizarse la necesidad de cumplimentar untratamiento medicamentoso adecuado que incluya eluso de una o más drogas e identificar adecuada-mente los factores relacionados a la refractariedad.Probablemente, al tratar adecuadamente los dosmás importantes, obesidad y mal control metabólicoen un programa intensificado de control, se puedareducir la alta prevalencia de hipertensión arterial enlos pacientes diabéticos tipo 2.


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