Hipertensión arterial pulmonar en el año 2004

Download Hipertensión arterial pulmonar en el año 2004

Post on 19-Sep-2016

213 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 90A Rev Esp Cardiol Supl. 2005;5:90A-103A

    Recientemente se han producido importantes avancesen el conocimiento de la biopatologa de la hipertensinarterial pulmonar (HAP) que han cambiado la perspectivade la enfermedad. La disfuncin del endotelio vascular in-duce un predominio del tono vasoconstrictor, de la hiper-coagulabilidad y, fundamentalmente, incrementa la proli-feracin celular, produciendo un remodelado vascularcon obliteracin progresiva de la luz y un incremento delas resistencias vasculares pulmonares. Los nuevos tra-tamientos mdicos actuarn sobre el remodelado vascu-lar y la disfuncin endotelial. Asimismo, el nmero cre-ciente de enfermedades asociadas a la HAP y laaparicin de nuevas tcnicas diagnsticas obligan a sis-tematizar el procedimiento diagnstico y definir una clasi-ficacin.

    En esta revisin, se actualizan las principales noveda-des en la patobiologa pulmonar, las modificaciones en laclasificacin clnica, los cambios en las definiciones diag-nsticas, las nuevas estrategias teraputicas y las pers-pectivas futuras. Adems, se exponen las recomendacio-nes de las principales sociedades cientficas para elmanejo del paciente con HAP.

    Palabras clave: Hipertensin pulmonar. Prostaciclina.Sidenafilo. Bosentn. Trasplante pulmonar.

    La seccin de cardiologa clnica considera de inte-rs el tema de la hipertensin arterial pulmonar (HAP)especialmente para el cardilogo clnico, sobre todopara que tenga presente esta enfermedad en su prcticadiaria y pueda conseguirse un diagnstico precoz y ob-tener un mayor beneficio de las nuevas opciones tera-puticas.

    La hipertensin pulmonar (HP)1 se define como ungrupo de enfermedades caracterizadas por el incre-mento progresivo de la resistencia vascular pulmonarque da lugar a insuficiencia ventricular derecha y

    TE M A S D E AC T UA L I DA D E N C A R D I O L O G A 2004

    Hipertensin arterial pulmonar en el ao 2004Pilar Escribano, Carmen Jimnez y Carlos Senz de la Calzada

    Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.

    Correspondencia: Dra. P. Escribano Subias.Unidad de Insuficiencia Cardaca e Hipertensin Pulmonar. Servicio deCardiologa. Hospital 12 de Octubre.Ctra. Andaluca, km 5,400. 28041 Madrid. Espaa.Correo electrnico: pilar.escribano@telefonica.net

    Pulmonary Arterial Hypertension in 2004

    Recent advances in the understanding of biopathologyin pulmonary arterial hypertension have changed theperspective of the disease. Endothelial dysfunction indu-ces a vasocontrictive response, a hypercoagulability stateand, more importantly, an increase of cellular proliferationwith subsequent vascular remodeling. Pulmonary vascu-lar resistance is therefore increased due to progressivevessel obliteration. New therapeutic approaches are focu-sed on vascular remodeling inhibition and endothelialdysfunction.

    Pulmonary arterial hypertension is associated with anincreasing number of different diseases, which makes ne-cessary to establish a systematic diagnostic approach,and to define a classification. The main topics in this re-view will be the recent advances in pathobiology, the newclinical classification, the changes in diagnostic definitionsand the last therapeutic approaches, pointing out the futu-re directions. Finally, recent recommendations for diagno-sis and treatment published by the main scientific socie-ties are provided.

    Key words: Pulmonary hypertension. Prostacyclin. Si-denafil. Bosentan. Lung transplant.

    muerte prematura. El diagnstico es hemodinmico, yse establece si existe una elevacin de la presin de ar-teria pulmonar media por encima de 25 mmHg en re-poso o 30 mmHg en el ejercicio.

    Recientemente, se han producido importantes avan-ces en el conocimiento de la biopatologa de la HP quese han plasmado en nuevas opciones teraputicas2. Seha consolidado una clasificacin de la HP de marcadocarcter clnico y se han desarrollado nuevas estrate-gias diagnsticas.

    En la actualidad, la HP suscita un inters creciente yse va perfilando como una entidad que requiere un ma-nejo especializado por un equipo multidisciplinario in-tegrado principalmente por cardilogos, neumlogos,internistas y reumatlogos.

    Revisaremos en este artculo los aspectos novedososen la biopatologa, la epidemiologa, la clasificacin,el diagnstico y el tratamiento de la HP.

    12 SUPLEMENTO A 6848-90-103 15/3/05 08:05 Pgina 90

  • La HAP se presenta en pacientes con un largo tiempode evolucin de la enfermedad y es ms frecuente en: a)formas limitadas de esclerodermia (sndrome deCREST); b) en presencia de anticuerpos anticentrmeroy antinucleares (U3RNP, B23, Th/To y U1RNP), y c)cuando la enfermedad comienza en la posmenopausia.

    En la esclerodermia puede aparecer HP secundaria auna afeccin intersticial pulmonar grave (fibrosis); engeneral, es moderada, a diferencia de la HAP, que seproduce sin afectacin parenquimatosa pulmonar.

    La HAP en la esclerodermia se asocia con una impor-tante alteracin de la difusin del monxido de carbono(DLCO). El 23% de los pacientes con sndrome deCREST y disminucin aislada del DLCO inician HAPen los siguientes 5 aos. Si la alteracin es muy severa(DLCO < 55%), el riesgo estimado se eleva al 35%.

    La supervivencia en los pacientes con HAP asociadaa esclerodermia es peor que en los pacientes con HAPidioptica6 (fig. 1).

    Cardiopatas congnitasLa HAP asociada a cardiopatas congnitas (CC) en

    el paciente adulto es una condicin heterognea queincluye a pacientes con defectos anatmicos cardacoscongnitos no corregidos y a pacientes con ciruga co-rrectora con persistencia de HAP severa. Se ha realiza-do una clasificacin especfica para esta forma de

    Escribano P, et al. Hipertensin arterial pulmonar en el ao 2004

    Rev Esp Cardiol Supl. 2005;5:90A-103A 91A

    EPIDEMIOLOGA Y CLASIFICACINLa clasificacin actual de la HP es principalmente

    clnica3, se distinguen 5 grupos definidos por sus me-canismos fisiopatolgicos, presentacin clnica y op-ciones teraputicas comunes (tabla 1).

    Hipertensin arterial pulmonarHipertensin arterial pulmonar idioptica y familiar

    Se desconoce la causa subyacente (anteriormente sedesignaba como HAP primaria). Tiene una baja inci-dencia, entre 1 y 2 casos por milln de habitantes/ao.Su historia natural se conoce por los datos del registroamericano4 (National Institute of Health Registry),realizado entre 1981 y 1985. La supervivencia mediatras el diagnstico es de 2,8 aos. Es ms frecuente enel sexo femenino y la mayor prevalencia es entre latercera y la cuarta dcadas de la vida.

    Hipertensin arterial pulmonar en las colagenosis

    La HAP puede acompaar a todas las enfermedadesdel colgeno5 pero tiene una mayor prevalencia en laesclerodermia. La prevalencia media estimada es del16% (con un amplio rango en diferentes estudios: 5-38%). Su presencia es uno de los principales condicio-nantes pronsticos en la esclerodermia, y es una de lascausas de muerte ms frecuente en los pacientes conformas limitadas de esta enfermedad.

    ABREVIATURAS

    AMPc: adenosinmonofosfato cclico.AD: aurcula derecha.CIA: comunicacin interauricular.CC: cardiopatas congnitas.CML: clula muscular lisa.ET-1: endotelina 1.GMPc: guanosilmonofosfato cclico.HP: hipertensin pulmonar.HAP: hipertensin arterial pulmonar.NO: xido ntricoPPs: presin pulmonar sistlica.PAD: presin en aurcula derecha.SE: sndrome de Eisenmenger.TGF-: factor de transformacin de crecimiento

    beta.VD: ventrculo derecho.VEGF: factor de crecimiento vascular endotelial.VI: ventrculo izquierdo.VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

    TABLA 1. Clasificacin actual de la hipertensinpulmonar

    Hipertensin arterial pulmonarIdiopticaFamiliarAsociada a colagenosis, cardiopata congnita, hipertensin

    portal, VIH, frmacos y toxinasHipertensin pulmonar con alteracin significativa venosa

    y capilarHipertensin pulmonar persistente del RN

    Hipertensin pulmonar con enfermedad del corazn izquierdoEnfermedad cardaca de la aurcula o el ventrculo izquierdosEnfermedad valvular

    Hipertensin pulmonar con enfermedad pulmonar e hipoxemiaEnfermedad pulmonar obstructiva crnicaEnfermedad pulmonar intersticialTrastornos del sueo, hipoventilacin alveolar, exposicin a altas

    altitudesAnomalas del desarrollo

    Hipertensin pulmonar debida a enfermedad trombtica o emblicaObstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares

    proximalesObstruccin tromboemblica de las arterias pulmonares distalesEmbolia pulmonar (tumor, parsitos, material extrao)

    MiscelneaSarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomatosis, compresin de los

    vasos pulmonares (adenopatas y tumores, mediastinitisfibrosante)

    VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

    12 SUPLEMENTO A 6848-90-103 15/3/05 08:05 Pgina 91

  • 92A Rev Esp Cardiol Supl. 2005;5:90A-103A

    Escribano P, et al. Hipertensin arterial pulmonar en el ao 2004

    HAP3,7 (tabla 2) que permita una descripcin msexacta de esta poblacin y conocer mejor el pronsticoy la eficacia de distintos tratamientos.

    El desarrollo de sndrome de Eisenmenger (SE) enlos pacientes con cardiopatas congnitas depende demltiples factores: a) tamao y posicin del shunt de-recha-izquierda o bidireccional; b) edad del diagnsti-co, y c) susceptibilidad individual.

    En los pacientes con comunicacin interventricularslo el 3% desarrolla SE cuando el tamao del defecto esmenor de 1,5 cm; si el tamao es mayor, se produce SEen el 50% de los casos. De igual manera, casi la mitad delos pacientes con un defecto grande postricuspdeo pre-sentan SE, mientras que en los pretricuspdeos (comuni-cacin interauricular [CIA]) slo el 10% lo hace.

    Se han descrito en nios con HAP severa en presen-cia de shunt intracardaco pequeo y de bajo flujo quedifcilmente pueden justificar el desarrollo de HP. Enestos pacientes, la HAP es idioptica ms que asociadaa la CC. En este sentido, aparecen en la literatura m-dica nios con CIA de pequeo tamao con HAP se-vera, cuyas madres presentan HAP idioptica.

    El pronstico de la HAP asociada a CC es mejorque la HAP idioptica.

    Factores de riesgoSe han descrito nuevos factores de riesgo3,8 para la

    HAP: la esplenectoma, la anemia de clulas falcifor-mes, la talasemia , los trastornos mieloproliferativoscrnicos, la glucogenosis tipo Ia, la enfermedad deGaucher y la telangiectasia hemorrgica hereditaria.

    BIOPATOLOGALa circulacin pulmonar es un circuito de baja presin

    y alto flujo, con gran capacidad de reclutamiento de pe-

    queos vasos normalmente no perfundidos. Los vasospulmonares tienen una pared delgada y distensible quepermite una rpida adaptacin a los cambios de flujo. LaHAP es una enfermedad de las pequeas arteriolas pul-monares caracterizada por una obliteracin progresiva dela luz vascular que implica una creciente elevacin de lasresistencias vasculares pulmonares, lo que produce unincremento de la poscarga del ventrculo derecho (VD),con aparicin de insuficiencia cardaca y muerte.

    La disfuncin del endotelio vascular9,10 induce un pre-dominio del tono vasoconstrictor, de la hipercoagulabili-dad y, fundamentalmente, incrementa la proliferacincelular, produciendo un remodelado vascular que afectaa todas la capas de la pared del vaso, incrementando sugrosor, disminuyendo su distensibilidad y obliterando laluz (fig. 2).

    Endotelio vascularLa alteracin del endotelio vascular se desencadena

    por mltiples mecanismos: exposicin a txicos, hipo-xia, incremento del flujo, infeccin por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH), predisposicin ge-ntica, inflamacin, etc.

    La disfuncin endotelial11,12 disminuye la apoptosise incrementa la proliferacin celular y produce una al-teracin de la homeostasis (induce hipercoagulabili-dad, aumenta la produccin de factores de crecimientoy la liberacin de sustancias vasoactivas).

    La prostaciclinaEs un potente vasodilatador endgeno, producido

    por el endotelio vascular. Acta activando la va del

    Fig. 1. Supervivencia media de los pacientes con HAP segn las dis-tintas etiologas. CC: cardiopatas congnitas; HAP: hipertensin arte-rial pulmonar; HAPI: hipertensin pulmonar arterial idioptica; VIH: vi-rus de la inmunodeficiencia humana.

    Supervivencia en la HAP

    X

    X

    X

    1 2 3 4 5

    Aos de seguimiento

    100

    80

    60

    40

    20

    0

    Supe

    rviv

    enci

    a (%

    )

    HAP-CC

    HAPI

    HAP-Colag

    HAP-VIHX

    TABLA 2. Clasificacin de las cardiopatascongnitas

    TipoSimple

    CIACIVPersistencia de conducto arteriosoDrenaje venoso anmalo parcial o total

    CombinadaDescripcin de la combinacin y establecer el defecto

    predominanteCompleja

    Tronco arteriosoVentrculo nico sin obstruccin al flujo pulmonarCanal auriculoventricular

    Dimensiones (por ecocardiografa)Pequea (CIA < 2 cm, CIV < 1 cm)Grande (CIA > 2 cm, CIV > 1 cm, no restrictivo)

    Asociada con alteraciones extracardacasEstado de la correccin

    No corregidoParcialmente corregido (edad)Corregido espontneamente o quirrgicamente (edad)

    CIA: comunicacin interauricular; CIV comunicacin interventricular.

    12 SUPLEMENTO A 6848-90-103 15/3/05 08:05 Pgina 92

  • Escribano P, et al. Hipertensin arterial pulmonar en el ao 2004

    Rev Esp Cardiol Supl. 2005;5:90A-103A 93A

    adenosinmonofosfato cclico (AMPc)13 en la clulamuscular lisa (CML), inhibe su proliferacin y dismi-nuye la agregabilidad plaquetaria. En los pacientes conHAP los metabolitos de la prostaciclina (PGI2) estndisminuidos en la orina y la expresin de la prostaci-clina sintasa est reducida.

    El xido ntricoEl xido ntrico (NO) es un potente vasodilatador

    endgeno14-16, producido por el endotelio vascular. Ac-ta activando la va del guanosilmonofosfato cclico(GMPc) en la CML, induciendo la apertura de los ca-nales de potasio dependientes del calcio, disminuyen-do el calcio intracelular, produciendo una hiperpolari-zacin de la membrana y favoreciendo la relajacin.Adems, disminuye la agregabilidad plaquetaria e in-hibe la proliferacin celular.

    En los pacientes con HAP, la NO-sintasa tiene unaexpresin reducida en las clulas endoteliales.

    La endotelinaLa endotelina (ET-1) es un potente vasoconstrictor

    producido por el endotelio17,18. Acta incrementandolas concentraciones de calcio citoslico y activando elaparato contrctil en la CML. Es un importante induc-tor del remodelado vascular, produce hipertrofia de lamedia, proliferacin de fibroblastos (fibrosis) e incre-menta la reaccin inflamatoria (aumenta la permeabili-dad vascular, la produccin de citocinas y la quimiota-xia).

    La ET-1 tiene 2 tipos de receptores, el receptorETA y el ETB. El ETB tendr 2 localizaciones dife-rentes: la CML y el endotelio vascular. La accin o elestmulo de los receptores en la CML produce vaso-

    constriccin y proliferacin. El estmulo sobre el re-ceptor de la clula endotelial activa la sntesis de NOy PGI2 y produce vasodilatacin. El efecto en los re-ceptores ETA es vasoconstrictor y proliferativo.

    Los pacientes con HAP tienen elevados los valoresde ET-1. Las concentraciones ms altas se asocian aun peor pronstico de la enfermedad.

    Factor de crecimiento endotelialEl factor de crecimiento vascular endotelial

    (VEGF)8,12 est producido por las clulas endoteliales.Tiene 2 receptores, el VEGFR-1 y el VEGFR-2.

    Se desconoce el mecanismo de accin del VEGF,pero se cree que es fundamental en el mantenimientode la integridad del endotelio vascular.

    En los pacientes con HAP existe una hiperexpresin dereceptores...

Recommended

View more >