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Atlas Ilustrado. 1a Edición 2011. Autor y Editor: Dr. Enrique C. Morales Villegas Dr. Luis Alcocer Diaz-Barreiro Coautor: Editorial Atheros-CIC, Aguascalientes, México Hipertensión El drama en México Epidemiología, Consolidación, Estratificación, 140/90 Arterial Diagnóstico y Tratamiento

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Atlas Ilustrado. 1a Edición 2011.Autor y Editor:

Dr. Enrique C. Morales Villegas

Dr. Luis Alcocer Diaz-BarreiroCoautor:

Editorial Atheros-CIC, Aguascalientes, México

HipertensiónEl drama en MéxicoEpidemiología, Consolidación, Estratificación,

140/90

ArterialDiagnóstico y Tratamiento

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Hipertensión ArterialEl Drama en México

Editor y Autor

Médico Cirujano. Especialista en Medicina Interna y CardiologíaDirector del Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes, S.A. de C.V.

Dr. Enrique C. Morales Villegas

Coautor

Dr. Luis Alcocer Díaz-BarreiroMédico Cirujano. Especialista en Cardiología

Master en Administración de Hospitales y Salud PúblicaExperto certificado en Hipertensión Arterial -Universidad de Guadalajara/LASH-

Atlas Ilustrado. Edición 2011

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Dedicatoria

Dedico este libro a todos aquellos Médicos-Investigadores que a través de sus

publicaciones han contribuido al conocimiento de la Hipertensión Arterial.Especialmente importantes han sido las contribuciones de los Investigadores

mexicanos que nos han permitido en los últimos dos decenios conocer nuestra realidadepidemiológica. ENEC 1993, ENSA 2000, RENAHTA 2005 y ENSANUT 2006 nos hanmostrado una realidad dramática que debería servir como piedra de toque para plantearestrategias individuales y/o poblacionales eficientes para contener el grave impacto de laHipertensión Arterial en nuestro país.

Sea este libro un puntual reconocimiento a todos aquellos Médicos-Investigadoresque han aportado ideas, proyectos, realizaciones y escritos médicos que son la base para laelaboración de obras educativas como la que aquí presentamos.

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ÍndiceIntroducción

Capítulo 1Hipertensión arterial.

Viñeta clínica.Epidemiología.

Comentario a la viñeta clínica.

Epidemiología en México.

. Generalidades.

. Prevalencia en la Encuesta Nacional de Salud 2010.

. Impacto a corto plazo en la Re-encuesta Nacional de HTA 2005.

. Prevalencia en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.

. El grave problema epidemiológico.

Capítulo 2Obesidad, Dislipidemia y Diabetes Mellitus.

Viñeta clínica.Obesidad, dislipidemia y diabetes mellitus.

Comentario a la viñeta clínica.

Consolidadores del riesgo cardiovascular asociado a Hipertensión Arterial.

. Obesidad. Epidemiología en México y fisiopatología.

. Dislipidemia mixta. Epidemiología en México y fisiopatología.

. Diabetes mellitus. Epidemiología en México y fisiopatología.

001-002

003-012

013-026

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Capítulo 3Salud, riesgo y estratificación cardiovascular.

Viñeta clínicaSalud cardiovascular.Riesgo cardiovascular.

Estratificación cardiovascular.

Estratificación cardiovascular y metas de presión arterial.

Las bases para las metas de presión arterial.

. Factores de riesgo cardiovascular.

. Biomarcadores.

. Factores de riesgo, biomarcadores y predicción del riesgo cardiovascular.. Valor incremental de los biomarcadores.. Valor incremental de las bioimágenes.. Valor incremental de los métodos multimarcador.

. Cálculo de riesgo a mediano plazo -10 años-:. Framingham Clásico.. Framingham General 2008.

. Cálculo de riesgo a largo plazo:. Riesgo cardiovascular a los 50 años de edad.. Riesgo cardiovascular a 30 años.

. Método de Reynolds-Ridker.

. Método de Laval-Després.

. Cálculo de riesgo a muy corto plazo -1 año-.

Hipertensión Arterial. El drama en México

027-060

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Capítulo 4Diagnóstico, Clasificación y Estudio de la Hipertensión Arterial

Viñeta clínicaGeneralidades diagnósticasDiagnóstico y Clasificación de la Hipertensión Arterial.

Historia y Exploración Clínicas en el individuo con Hipertensión Arterial.

Laboratorio y gabinete en el individuo con Hipertensión Arterial.

Comentario a la viñeta clínica.

Aspectos clínicos en el consultorio.

. Medición de la presión arterial de forma convencional.

. Medición Ambulatoria de la Presión Arterial -MAPA-.

. Auto Medición Domiciliaria de la Presión Arterial -AMDPA-.

. Medición Invasiva Intrarterial de la Presión Arterial.

. Clasificación de la HTA. Criterio JNC-7.

. Clasificación de la HTA. Criterio OMS-IHS -ESH-ESC-.

. Generalidades.

. Antecedentes personales y familiares.

. Sintomatología.

. Exploración física.

. Laboratorio clínico.

. Electrocardiograma.

. Teleradiografía de tórax.

. Ecocardiograma Bidimensional.

. Ultrasonido Doppler carotideo .

Indice

061-084

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Capítulo 5Tratamiento de la Hipertensión Arterial

Viñeta clínica.Generalidades terapéuticas.

Inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Bloqueo del canal L de calcio.Bloqueo beta adrenérgico.Diuréticos -natriuréticos- tiazídicos.Los 5 pasos para el inicio del tratamiento anti-Hipertensión Arterial.

Comentario a la viñeta clínica.

Bibliografía

Conceptos establecidos, controversias y propuestas.

. Brecha terapéutica.

. El perfil del individuo con Hipertensión Arterial.

. Los fármacos anti-Hipertensión Arterial.

. Inhibición directa de la renina.

. Inhibición de la enzima conversora de angiotensina.

. Inhibición del receptor AT1 de angiotensina II.

. Inhibición de aldosterona.

. Estratificación del riesgo cardiovascular.

. Orientación hacia un estilo de vida saludable.

. Definición de la brecha terapéutica.

. Definición del número de fármacos “de ataque”.

. Selección del grupo farmacológico eje o principal.

Hipertensión Arterial. El drama en México

085-110

111-122

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IntroducciónLa Hipertensión Arterial -HTA- en México es un drama social, individual y médico

desde cualquier ángulo de análisis. Empleando el criterio más conservador para el diagnóstico -

140 y/o 90 mmHg -, la prevalencia alrededor de 30% de HTA en la población mexicanaadulta, la convierte en el factor de riesgo cardiovascular más importante. Asociado a la altaprevalencia de HTA conviven una pobre conciencia social, personal y médica del problema,representadas por: ausencia de diagnóstico en 6 de cada 10 individuos con HTA, ausencia detratamiento en 5 de cada 10 individuos diagnosticados con HTA y ausencia de control en 7 decada 10 individuos tratados por HTA. En resumen de cada 100 mexicanos adultos con HTA,únicamente 5 están diagnosticados, tratados y en control. Resultado, una elevada mortalidadcardiovascular, la cual de acuerdo al INEGI, en el año 2009 fue de 111,000 muertes porenfermedades cardiovasculares, mismas que sumadas a las causadas por diabetes mellitus,convierten al indisoluble binomio “enfermedades cardiovasculares-diabetes mellitus” como laprimerísima causa de muerte en nuestro país con una tendencia creciente impulsada por laepidemia de obesidad en niños, jóvenes y adultos mexicanos.

Este libro que tiene el objetivo de contribuir al conocimiento médico de la HTA, estádiseñado para brindar conceptos puntuales, actualizados y aplicables en la clínica del día a día.Consta de 5 capítulos integrados entre sí, con una secuencia didáctica lógica e ilustrada, sinrepetición innecesaria de conceptos y reforzado por casos clínicos propicios para destacar losaspectos relevantes de cada capítulo.

El primer capítulo trata sobre la epidemiología de la HTA y sus repercusiones enMéxico. Estudios epidemiológicos de gran solidez como ENEC 1993, ENSA 2000, RENAHTA2005, ENSANUT 2006, los Censos Nacionales de Población y Vivienda 2000 y 2010, y losreportes de mortalidad realizados y publicados por el INEGI nos permiten tener un panoramaobjetivo, veraz y propio de la prevalencia actual de los factores de riesgo cardiovascular y susimplicaciones en morbilidad y mortalidad.

El segundo capítulo aborda la epidemiología y la fisiopatología de los principalesfactores de riesgo cardiovascular metabólicos o no hemodinámicos: la obesidad, la dislipidemia yla diabetes mellitus. El continuo fisiopatológico: -estilo de vida obesogénico-obesidad visceral ocentral-metainflamación-resistencia a la insulina-dislipidemia y disglucemia-, es el concepto

≥ ≥

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Hipertensión Arterial. El drama en México

medico más relevante de este siglo y por ello es abordado en este capítulo con cierta amplitud yprofundidad. A la revisión de los mecanismos fisiopatológicos se integran las cifras sobre laprevalencia de: obesidad, dislipidemia y diabetes mellitus en la población adulta mexicana. Lavisión “consolidada” del riesgo cardio-metabólico permite un mejor entendimiento de lanecesidad de un diagnóstico y un tratamiento integral de todos los factores de riesgocardiovascular hemodinámico-metabólicos.

El tercer capítulo es el eje temático del libro. La estratificación del riesgocardiovascular es la tarea más importante de un Médico. Ella, es la liga entre el estudio los factoresde riesgo cardiovascular y la implementación de una estrategia terapéutica eficiente. Establecer eldiagnóstico de obesidad, dislipidemia, HTA y/o diabetes mellitus no es suficiente para sucorrecto tratamiento. El conocimiento de las características de un estado de salud cardiovascularideal y su confrontación con el estado de salud cardiovascular real de cualquier individuo, es laúnica estrategia que permite cuantificar las brechas terapéuticas y por ende racionalizar losesfuerzos terapéuticos “hacia las metas”. Este capítulo es una puesta al día sobre este tema y unadidáctica invitación para su aplicación en el consultorio.

El cuarto capítulo escrito por el Maestro Luis Alcocer Diaz-Barreiro nos brinda laoportunidad de repasar conocimientos clínicos que han sido “pivote” para el diagnósticocorrecto de la HTA. Los conceptos universales sobre diagnóstico, clasificación, formas demedición, información clínica, de gabinete y de laboratorio para el individuo con HTA sonrevisadas con la experiencia y autoridad académica de un experto y vertidas con claridad para suaplicación en el consultorio.

El capítulo quinto cierra el libro y la secuencia didáctica lógica de: epidemiología,fisiopatología, estratificación, diagnóstico y tratamiento. Con la plataforma brindada por susprecedentes, este capítulo armoniza los conceptos de brecha terapéutica, perfil del paciente yperfil del fármaco para brindar una guía terapéutica basada en evidencias epidemiológicas,clínicas y farmacológicas. El gran foco terapéutico está orientado al individuo con HTA y riesgocardiometabólico incrementado, el cual siendo el más prevalente en nuestro país, requiere untrato farmacológico especial, en donde la modulación farmacológica del sistema renina-angiotensina tiene un lugar privilegiado.

Dr. Enrique Morales VillegasAguascalientes, México. Septiembre del 2011

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Capítulo 1

Subíndice:

Hipertensión arterial.Epidemiología en México.

Viñeta clínica.Epidemiología.

Comentario a la viñeta clínica.

. Generalidades.

. Prevalencia en la Encuesta Nacional de Salud 2010.

. Impacto a corto plazo en la Re-encuesta Nacional de HTA 2005.

. Prevalencia en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006.

. El grave problema epidemiológico.

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Viñeta clínica.

El señor Efrén García dedicado a la agricultura y sin prestación institucionalizada deservicios médicos, acude a una valoración médica de rutina. El es un hombre de 39 años de edad,sin antecedentes de importancia clínica, asintomático y con un interrogatorio por aparatos ysistemas negativo. La exploración física es normal a excepción de las cifras de presión arterial enposición sentado.

En base a las evidencias epidemiológicas de nuestro país, cuál es laprobabilidad del Sr. García de tener HTA, y cuál es su riesgo de hospitalización y/o de un eventocardiovascular fatal en los siguientes 2 años.

Preguntas:

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Hipertensión Arterial. El drama en México

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Epidemiología en México

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Epidemiología.

Generalidades.

Prevalencia de Hipertensión Arterial en la ENSA 2000.

En México a partir del decenio de 1990 existen estadísticasnacionales, realizadas por la Secretaría y/o los Institutos de Salud sobre la epidemiología de losfactores de riesgo -obesidad, hipertensión arterial, dislipidemias, diabetes mellitus y tabaquismo-y las enfermedades cardiovasculares. Así mismo los Censos Nacionales de Población y Vivienda2000 y 2010 realizados por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática-INEGI- nos brindan información puntual sobre las características de la población mexicana.Basados en dicha información es posible conocer la prevalencia y el comportamiento del riesgo ylas enfermedades cardiovasculares en nuestro país en los últimos 20 años; el panoramaepidemiológico no es del todo favorable como se hace evidente en el desarrollo de este capítulo.

El Censo Nacional de Población y Vivienda del año 2000 reportó una poblacióntotal de 97, 483, 412 mexicanos, de los cuales 49, 800, 000 -51%- tenían entre 20 y 69 años de edadcumplidos. En ese mismo año se realizó la Encuesta Nacional de Salud 2000 -ENSA 2000-. Conel antecedente de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas realizada en el año 1993-ENEC 1993-, la Secretaria de Salud realizó en el año 2000 la ENSA 2000. Esta fue una encuestaprobabilística en comunidades de más de 2, 500 habitantes, sin atención médica institucional, con

poder estadístico para detectar prevalencias 6%. En esta encuesta se establecieron criteriospara la detección de obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y tabaquismoen la población adulta de 20 a 69 años de edad. De una muestra representativa de 42,027individuos encuestados de 20 a 69 años de edad cumplidos, los datos de 38,377 individuos fueronidóneos y seleccionados para el análisis estadístico. La edad promedio en el sexo masculino fue de39.4 ± 12.9 años y 38.6 ± 13 años en el sexo femenino, con un 50% de la población incluida entrelos 20 y los 35 años de edad.

El criterio de la ENSA

2000 para el diagnóstico de hipertensión arterial -HTA- fue, el diagnóstico previo de HTA con

tratamiento farmacológico, independientemente de la cifra de presión arterial o bien la

detección de presión arterial 140 mmHg para la sistólica y/o 90 mmHg para la diastólica

≥ ≥

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6

30%2000

Prevalencia HTA

Figura 1-1. Prevalencia de HTA en Méxicoen población adulta entre los 20 y los 69 añosde edad de acuerdo a ENSA 2000. 39%

Dx. conocidoDx. desconocido

Figura 1-2. Porciento de individuos conHTA conocida -39%- y porciento deindividuos con HTA diagnosticada durantela encuesta -61%- de acuerdo a ENSA 2000.

NorteCentroSur

Figura 1-4. Distribución regional de la HTAen México. La prevalencia de la HTA tiene ungradiente regional con su cifra máxima en elnorte, la mínima en el sur y un promedio en elcentro del país.

15%

34%

05%

DiastólicaSistolodiastólicaSistólicaEn control

46%

Figura 1-3. Patrón de la HTA en lapoblación mexicana de acuerdo a ENSA2000. Predomina el patrón diastólico -46%-,seguido de los patrones sistolodiastólico-34%- y sistólico -5%-.

Hipertensión Arterial. El drama en México

61%

31%

34%

27%27%

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en 2 determinaciones domiciliarias en horario matutino -medición validada con aparatoaneroide-. Con este criterio propuesto por la OMS, la prevalencia general de HTA fue de 30.05%.De este universo, en el 39% de los individuos el diagnóstico de HTA era conocido y en el 61% eldiagnóstico no era conocido, y fue detectado por la encuesta El patrón de HTA fue diastólico

puro -<140 mmHg y 90 mmHg- en el 46.1%; sistólico/diastólico - 140 mmHg y 90

mmHg- en el 34.2% y sistólico puro - 140 mmHg y <90 mmHg- en el 5%; el patrón diastólico

puro predominó en individuos 40 años de edad con un incremento en el patrón sistólico-diastólico y sistólico puro directamente asociado a la edad La prevalencia de HTA fue de 34.2%en el género masculino y de 26.3% en el género femenino con un incremento en la prevalencia deHTA en ambos géneros directamente asociada con la edad. La prevalencia de HTA tuvo ungradiente geográfico, con 34% en la región norte; 31% en la región centro y 27% en la región sur-excluyendo a Yucatán y Tabasco-, siendo significativa -p <0.05- la diferencia en la prevalenciaentre la región norte y sur.

En el subgrupo de individuos con diagnóstico previo de HTA 39% , la minoría,46.9% estuvo en tratamiento farmacológico, y la mayoria 53.1% no estaba en tratamientofarmacológico. Entre los individuos con tratamiento farmacológico, 23.9% estuvo en control-<140 mmHg y <90 mmHg-. Así mismo, entre los individuos sin tratamiento farmacológico,15.6% estaba en control -<140 mmHg y <90 mmHg-. Lo anterior indica que del universo deindividuos con HTA, incluyendo el subgrupo con diagnóstico conocido y el subgrupodiagnosticado por encuesta, la minoría, 14.6% -1 de cada 6.8- estuvo en control - <140 mmHg y<90mmHg-, el resto de individuos tuvo presiones arteriales arriba de las cifras referidas

Basada enla re-encuesta del 76% de la cohorte original de ENSA 2000, en el año 2005 se publicaron losresultados de la Re-Encuesta Nacional de Hipertensión Arterial -RENAHTA- realizada en losaños 2003-2004. Esta encuesta fue coordinada por el Instituto Nacional de Cardiología y laSecretaria de Salud y su objetivo fue la actualización de los datos sobre la prevalencia de obesidad,hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y tabaquismo en la población adulta y porprimera vez en México, el análisis prospectivo de su impacto en la incidencia de enfermedadescardiovasculares. La RENAHTA validó los datos de alta prevalencia, el diagnóstico y

.

.

- -

.

Impacto a corto plazo de la Hipertensión Arterial en la RENAHTA.

≥ ≥ ≥

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Epidemiología en México

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61%

24%

76%16%

84%

Tratado en controlTratado en descontrolNo tratado en controlNo tratado en descontrolIgnorante del problema

61%

24%

76%76%

Tx en controlTx sin controlDesconocido

61%

47% 53%

TratadoNo tratadoDesconocido

8

Figura 1-5. Porciento de individuos con HTAconocida al momento de la encuesta ENSA2000. Entre ellos, sólo el 47% recibe algúntratamiento farmacológico, el resto -53%- estásin tratamiento farmacológico.

Figura 1-6. Porciento de individuos con HTAconocida y tratada farmacológicamente almomento de la encuesta ENSA 2000. Entreellos, sólo 24% está en control tensional-<140/<90 mmHg-, el resto -76%- está sincontrol tensional.

Figura 1-8. Rompecabezas de la HTA enMéxico de acuerdo a la ENSA 2000. La granmayoría de individuos desconocen el problema-61%- y del 39% que conocen su diagnóstico, laminoría está en tratamiento y en control.

61%

16%

84%84%

No Tx en controlNo Tx sin controlDesconocido

Figura 1-7. Porciento de individuos con HTAconocida y no tratada farmacológicamente almomento de la encuesta ENSA 2000. Entre ellos84% está en descontrol tensional ->140 y >90mmHg-, el resto -16%- está en “autocontrol”.

Hipertensión Arterial. El drama en México

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tratamiento inapropiados de los factores de lesión endotelio-vascular y metabólica en México ysu rápido incremento directamente asociado con la edad y el índice de masa corporal de lapoblación mexicana. Así mismo cumplió su objetivo al mostrar que la mortalidad anual en lapoblación con HTA es de 1.15% por año de seguimiento, y que el costo económico de estaenfermedad no sólo se relaciona con las muertes cardiovasculares, también con la alta incidencia

de hospitalización, el 54% de los individuos con HTA requirió al menos una hospitalización 6horas en el periodo de estudio, con una media de hospitalizaciones de 4.1 ± 3 por año.

Entre los años2005-2006 el Instituto Nacional de Salud Pública realizó la Encuesta Nacional de Salud yNutrición 2006. Esta fue una encuesta probabilística en comunidades de > o < 2, 500 habitantes,incluyendo población con atención médica institucional, con poder estadístico para detectar

prevalencias 8%. En esta encuesta se establecieron entre otros, criterios para la detección deobesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y tabaquismo en la población

adulta. La muestra representativa de ENSANUT incluyó 33,366 individuos encuestados 20años de edad.

El criterio publicado de la ENSANUT 2000 para el diagnóstico de hipertensiónarterial -HTA- fue, el diagnóstico previo de HTA con tratamiento farmacológico,

independientemente de la cifra de presión arterial o bien la detección de presión arterial 140

mmHg para la sistólica y/o 90 mmHg para la diastólica en 2 determinaciones domiciliarias enhorario matutino -medición validada con baumanómetro de mercurio-. Con este criterio, laprevalencia general de HTA fue de 43.2%. De este universo, en el 38% de los individuos eldiagnóstico de HTA era conocido y en el 62% el diagnóstico no era conocido, y fue detectado porla encuesta. La prevalencia de HTA tuvo un gradiente geográfico con prevalencias entre 58.4% y48.2% en la región norte y entre 39.6% y 37.4% en la región sur. En el subgrupo de individuoscon diagnóstico previo de HTA -38%-, la minoría 15.4% estuvo en tratamiento farmacológico,con un 56.8% en control -<140 mmHg/<90 mmHg-.

Es relevante destacar que la discordancia en la prevalencia de HTA entre ENSA2000 -30.05%- y ENSANUT 2006 -43.2%-, misma que equivale a un incremento de 43% en

Prevalencia de Hipertensión Arterial en la ENSANUT 2006.

Epidemiología en México

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un lapso promedio de 5 años, si bien puede explicarse parcialmente por factores ambientales,especialmente incremento en la edad y la adiposidad poblacional, extraoficialmente se hacomunicado que el principal factor fue el punto de corte para el diagnóstico de HTA, el cual areserva de ser confirmado por la publicación oficial, fue 130/85 mmHg -criterio diagnóstico parasíndrome metabólico- y no 140/90 mmHg como fue publicado originalmente.

Como ya fuereferido, el Censo Nacional de Población y Vivienda del año 2000 reportó una población de 97millones de habitantes, en tanto el reciente reporte del Censo Nacional de Población y Viviendadel año 2010 informó un crecimiento poblacional anual promedio de 1.54% con un incrementoabsoluto de 15 millones de mexicanos en 10 años, para una población total de 112 millones en el

año 2010. Si consideramos que en términos generales, el 50% de la población en México es 20años de edad, es aceptable plantear que en nuestro país viven actualmente 56 millones deindividuos adultos, con un discreto predominio de mujeres.

La ENEC 1993 reportó en población 20 años de edad una prevalencia de HTA de23.8%, la ENSA 2000 de 30.05% y la ENSANUT 2006 de 43.2%. Estos dos últimos porcentajesajustados a la población del 2010, implicaría la existencia de 16, 800, 000 o 24, 000, 000 demexicanos adultos con HTA. Aún en el escenario más conservador y al parecer mejor validado, elde la ENSA 2000, la dimensión del problema es dramática con implicaciones de orden social,individual y médico. Socialmente es dramática porque sólo el 39% de la población con HTAconoce su diagnóstico, lo cual equivale a que de 16, 800, 000 de individuos con HTA, sólo 6, 552,000 saben que tienen HTA, el resto lo ignora. Individualmente también es dramática porqueentre los individuos que saben que tienen HTA, sólo 47% o 3, 210, 480 individuos optan por untratamiento farmacológico anti-HTA, el resto ignora al tratamiento farmacológico. Sin embargoel mayor drama y este es de orden médico es que entre los individuos que saben que tienen HTA yoptan por un tratamiento farmacológico “anti-HTA”, sólo un ofensivo 24% tiene la presiónarterial en cifras <140 mmHg y <90 mmHg, el resto permanece en control tensional arterialinapropiado.

En resumen, extrapolando la información de ENSA 2000, ajustada a los datos delINEGI 2010, de un universo de 16, 800, 000 individuos mexicanos adultos con HTA, sólo

El grave problema de la Hipertensión Arterial en México.

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Hipertensión Arterial. El drama en México

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770, 515 están en control tensional arterial apropiado, lo cual representa un 4.5%, fuertementeinfluido por el 61% de individuos que ignoran la existencia de la HTA. Excluyendo este últimogrupo la cifra de individuos en control tensional asciende a un 11.75%, lo cual aún es ofensivo, yaque refleja que a pesar del conocimiento y el tratamiento del problema, sólo en 1 de cada 8.6individuos la misión de control de este factor de riesgo es eficiente, somos ineficientes en un 88%de los casos.

Aún sin considerar otros factores de lesión endotelio-vascular y metabólica enMéxico, las cifras presentadas sobre la HTA explican las cifras del reporte de mortalidad 2009 delINEGI. En este reporte se publica que en el año 2009 murieron 111, 000 individuos porenfermedades cardiovasculares -incluye enfermedades isquémicas del corazón, enfermedadvascular cerebral y enfermedades hipertensivas- y 78, 000 por diabetes mellitus, es decir unpromedio de una muerte cada 2.5 minutos por diabetes mellitus o enfermedadescardiovasculares. Así entonces el problema es mayor y desde una perspectiva propositiva, el áreade oportunidad también es muy grande en sus dimensiones social, individual y médica.

Figura 1-9. El reporte de mortalidad 2009 delINEGI arrojó un total de 189,000 muertessecundarias a diabetes mellitus 78,000 yenfermedades cardiovasculares, estas últimas ensu conjunto suman 111,000 y como grupoconstituyen la primera causa de muerte enMéxico

78 6363

3018

15,000

30,000

45,000

60,000

75,000

90,000

105,000

Epidemiología en México

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DiabetesE. Isquémicas CardiacasE. Vascular CerebralE. Hipertensivas

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Comentario a la viñeta clínica.

El señor Efrén García es un agricultor con la edad promedio de la población adultamexicana entre los 20 y los 69 años de edad. Su probabilidad estadística de tener HTA con el

criterio de 140 mmHg para la tensión sistólica y/o 90 mmHg para la tensión diastólica es de

30% de acuerdo a ENSA 2000 y de 43% si se considera el criterio de 130 mmHg para la tensión

sistólica y/o 85mmHg para la tensión diastólica -ENSANUT 2006-. El patrón de HTA másprobable es el diastólico ya que antes de los 40 años de edad predomina dicho patrón, el cual seconvierte en sistólico-diastólico o sistólico en relación directa al incremento etario.

De acuerdo a RENAHTA el señor García tiene una probabilidad de 54% de requeriral menos una hospitalización en el lapso de 2 años y de 1.15% por año de tener un eventocardiovascular fatal. Este alto riesgo de muerte cardiovascular se potencia con otros factores delesión endotelio-vascular como la obesidad central, la dislipidemia y la disglucemia, los cuales aligual que la HTA en México tienen bajos índices de detección, tratamiento y control, y explica laelevada mortalidad cardiovascular en nuestro país, en donde en el año 2009 falleció un mexicanocada 150 segundos por alguna enfermedad cardiovascular y/o diabetes mellitus, enfermedadactualmente considerada dentro del espectro de las enfermedades cardiovasculares.

Los datos anteriores denotan la importancia de un correcto diagnóstico, tratamientoy control de la HTA en el señor García, en quien la meta final será prolongar sus años de vida concalidad. Para conocer las tácticas y estrategias para lograr dicha meta los invitamos a continuar lalectura de los siguientes capítulos.

≥ ≥

Hipertensión Arterial. El drama en México

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Capítulo 2

Subíndice:

Obesidad, Dislipidemia y Diabetes Mellitus.Consolidadores del riesgo cardiovascular asociado a HTA.

Viñeta clínica.Obesidad, dislipidemia y diabetes mellitus.

Comentario a la viñeta clínica.

. Obesidad. Epidemiología en México y fisiopatología.

. Dislipidemia mixta. Epidemiología en México y fisiopatología.

. Diabetes mellitus. Epidemiología en México y fisiopatología.

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Viñeta clínica.

El Sr. Rodrigo Pérez empleado federal, acude a consulta médica con la intención derecibir orientación para reducir su peso corporal. Él es un hombre de 45 años de edad, conhistoria de ambos padres obesos, madre con diabetes mellitus y padre con hipertensión arterial.El Sr. Pérez se refiere asintomático a excepción de artralgias en ambas rodillas y su interrogatoriopor aparatos y sistemas es negativo. La exploración física es irrelevante a excepción de una talla de1.65mt, peso de 85kg y cifras de presión arterial en posición sentado de 150/95mmHg el día 1 y154/98mmHg dos días después.

En base a los datos clínicos del Sr. Pérez cuál es su índice de masacorporal, su grado de obesidad y de hipertensión arterial. Colateralmente cuál es su posibilidadestadística de dislipidemia y de disglucemia -glucosa de ayuno anormal o diabetes mellitus-asociadas a la HTA.

Preguntas:

Hipertensión Arterial. El drama en México

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Obesidad, Dislipidemia y Diabetes Mellitus.

Obesidad.Epidemiología en México y fisiopatología. En México en el año 2000, el 24% de

la población adulta era obesa de acuerdo al criterio de IMC 30 kg/m2 de superficie corporal-peso en kg/talla en mt al cuadrado; obesidad grado I IMC 30-35, grado II IMC 35.1-40 yobesidad grado III IMC >40-. Este porciento equivale a una población de 12 millones demexicanos obesos, cifra al menos igualada por el número de individuos con sobrepeso -IMC >25- <30 kg/m2-. Así la obesidad y el sobrepeso en más del 50% de la población mexicana adultarepresentan el sustrato más frecuente para el desarrollo de resistencia a la insulina y susmanifestaciones hemodinámicas y metabólicas. La dislipidemia, la diabetes mellitus y lahipertensión arterial son el resultado de un proceso fisiopatológico interactuante que ocasionadaño endotelio-vascular, enfermedad cardiovascular, invalidez y muerte. La obesidad determinaun incremento en la prevalencia de HTA, dislipidemia y diabetes mellitus. De acuerdo a ENSA2000, en individuos obesos mexicanos -IMC >30kg/m2- la prevalencia de HTA fue de 46.1% vs24.6% en sus contrapartes no obesos; el mismo patrón guarda la obesidad con la prevalencia dedislipidemia y de diabetes mellitus. La HTA impone en promedio un riesgo duplicado para lacoexistencia de trastornos en el metabolismo de los lípidos y los carbohidratos.

La metainflamación, concepto propuesto por Hotamisligil a mediados de estedecenio, se refiere a un estado de inflamación sistémica, subclínica, inducida por trastornos en elmetabolismo y retroalimentada por hipoxia y neovascularización del tejido adiposo visceral. Suasociación causal con la obesidad visceral determina que la metainflamación sea precoz en suaparición, crónica y progresiva a lo largo de la vida. La metainflamación provoca un estadosistémico de resistencia a la insulina con todos sus subrogados metabólicos y hemodinámicos. Laobesidad visceral genera metainflamación cuando las células de almacenamiento energético,especialmente los adipocitos viscerales son incapaces de captar el exceso de ácidos grasos librescirculantes, transformarlos en y almacenarlos como triglicéridos. Esta condición ocasiona estréscelular adipocitario, en el cual la mitocondria y el retículo endoplásmico del adipocito, inicianvías de señalización enzimática intracelular con el objetivo de modificar el fenotipo celular del

Obesidad, Dislipidemia y Diabetes Mellitus

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Represión de PPARs-gammaInhibición síntesis de adiponectina

Preadipocitos 2

Síntesis de TNF-alfa

Leucocitos

Activación de NFkBSíntesis de MCP1

Preadipocitos-1

Diapedesis de monocitos

MonocitosMonocitos

Preadipocitos

Sobreflujo AGL

AdipocitosStress endoplásmico

Figura 2-1. En esta imagen se ilustra como segenera la metainflamación. En un principio elexceso de ácidos grasos circulantes ocasiona unestado de estrés celular en el adipocito visceral, laconsecuencia es una desdiferenciación hacia elestado de preadipocito. El preadipocitodesreprime factores de transcripción como elNFkB y adquiere la capacidad de sintetizarmoléculas como la MCP1 que atrae monocitos ylinfocitos al estroma adiposo visceral.

Figura 2-2. Los monocitos atraídos y activadosen el estroma adiposo visceral sintetizanmoléculas como el TNF alfa, el cual reprime en eladipocito factores de transcripción como losPPAR gamma y con ello se abate la síntesis deadiponectina. Finalmente la intercomunicaciónpreadipocito-monocitos ocasiona un estadoparácrino que se difunde endócrinamente através del hígado. Dicho estado demetainflamación caracterizado por exceso decitoquinas y deficiencia de adiponectina es lacausa principal de resistencia a la insulina.

Preadipocitos 1-2

MonocitosHígado

Células Kupffer

Citoquinas

Adiponectina

Hipertensión Arterial. El drama en México

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adipocito y “combatir la agresión metabólica”. Con fines didácticos, la metainflamación puededividirse en tres etapas. El estrés endoplásmico-mitocondrial adipocitario, es eldetonante que activa cascadas enzimáticas que concluyen con la regulación a la alta de factores detranscripción “primitivos”. En el adipocito se regula a la alta el NFkB -factor de transcripciónmaestro inflamatorio-, adquiriendo las características de un preadipocito con un fenotipoinflamatorio, similar a los monocitos. Esta transformación del adipocito hacia su fenotipoinflamatorio es factible dado el origen del adipocito a partir de un linaje de células inflamatorias.Así el preadipocito “reacciona” ante la agresión metabólica convirtiéndose en una célulainflamatoria con capacidad para la producción de moléculas como la MCP1 -proteínaquimiotáctica de monocitos- y otras citoquinas. De esta forma monocitos y otras célulasinflamatorias como los linfocitos Th1migran por diapédesis desde la circulación sanguínea haciael estroma adiposo visceral para reforzar la respuesta inflamatoria iniciada por el preadipocito.

La interacción inflamatoria entre preadipocitos, monocitos y linfocitos Th1,sostiene un estado inflamatorio parácrino, centralizado al estroma adiposo visceral. Entre lasmoléculas inflamatorias producidas dentro del estroma adiposo visceral inflamado, la másimportante es el TNF-alfa -factor alfa de necrosis tumoral-. Esta potente citoquina es ligando desus receptores específicos TNF-alfa-R1 y TNF-alfa-R2, expresados en la membrana de lospreadipocitos; la activación de estos receptores sostiene la estimulación de cascadas enzimáticasque mantienen inhibido el fenotipo metabólico o maduro del adipocito y retroalimentan elfenotipo inflamatorio o inmaduro de los adipocitos. Los adipocitos inmaduros pierden sucapacidad de síntesis de triglicéridos y adiponectina por la regulación a la baja de los receptores demembrana para insulina y de los receptores nucleares tipo PPAR-gamma respectivamente. En elsentido opuesto los adipocitos inmaduros por acción del NFkB incrementan su capacidad para laproducción de moléculas inflamatorias. El ambiente inflamatorio que en uninicio se limitó al estroma adiposo visceral se torna sistémico gracias a la comunicación venosaportal de este tejido con el flujo sanguíneo sistémico. A su paso por el hígado, el fenómenoinflamatorio se amplifica por la participación de las células de Küppfer. El resultado final es unexceso sistémico de moléculas inflamatorias como el TNF-alfa y una deficiencia de moléculasantinflamatorias como la adiponectina, iniciado por trastornos en el metabolismo intermedio ycondicionante de resistencia a la insulina.

Primera etapa.

Segunda etapa.

Tercera etapa.

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Obesidad, Dislipidemia y Diabetes Mellitus

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El costo principal de la metainflamación es la resistencia a la insulina. La inactivaciónmetainflamatoria por trasfosforilación de los receptores de membrana para insulina y sussustratos en las células endoteliales, musculares esqueléticas y cardiacas, adipocitos centrales yperiféricos y hepatocitos, es la causa de la disfunción endotelial y metabólica que explican lascaracterísticas del síndrome metabólico y el incremento del riesgo para el desarrollo de diabetesmellitus y/o enfermedad cardiovascular.

La epidemiología de la HTA enMéxico ya fue revisada ampliamente en el capítulo 1. En el estado de resistencia a la insulina, ladisfunción de los receptores endoteliales para insulina -inductores de la síntesis de óxido nítrico-,la sobreproducción de angiotensinógeno por el adipocito visceral -síntesis ectópica extra-hepática- y la hiperinsulinemia -activadora del sistema nervioso simpático y de la reabsorción deagua y sodio a nivel renal- son los tres principales factores que alteran la modulación del tonovascular y explican en gran parte la alta prevalencia de HTA en la población con sobrepeso yobesidad.

Hipertensión arterial.Epidemiologia en México y fisiopatología.

Figura 2-3. La deficiencia de adiponectina y elexceso circulante de citoquinas como el TNF alfaocasiona trasfosforilación de los receptores deinsulina en las células del eje metabólico y lascélulas endoteliales. La inactivación de losreceptores de insulina provoca la interrupción delos efectos biológicos de la hormona y laaparición de sus efectos opuestos: lipolisis,glucogenolisis, gluconeogénesis y disfunciónendotelial, es decir dislipidemia, disglucemia ehipertensión arterial componentes básicos delsíndrome metabólico.

PI3k

Receptor de insulina: adipocito, hepatocito, miocito, cel. endotelial

PDk

. Liberación de ácidos grasos. Liberación y síntesis de glucosa

. No captación de glucosa y ácidos grasos. Disfunción endotelial

PI3Akt1-2

CitoquinasAdiponectina TrasfosforilaciónHígado

Células Kupffer

Célula endotelial y células del eje metabólico

Hipertensión Arterial. El drama en México

Insulina

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En sinergia a la sobreproducción ectópica de angiotensinógeno con sobreactivacióndel sistema renina-angiotensina-aldosterona y de la hiperinsulinemia con sus efectos en sistemanervioso simpático y en la regulación de agua-sodio a nivel renal, la disfunción endotelialsecundaria a resistencia a la insulina, se caracteriza por una reducción de grado variable en lacapacidad para la síntesis de óxido nítrico y prostaciclina con activación de la transcripción,síntesis y expresión de sus antagónicas, la endotelina 1 y el tromboxano A2. En la célulaendotelial, la endotelina 1 se origina a partir de la conversión de pre-endotelina en endotelina“grande”; la endotelina 1 tiene acciones autócrinas y parácrinas; abluminalmente difunde hacia lacélula muscular lisa, se une a su receptor tipo A de endotelina -E1A-Receptor- e inicia unacascada enzimática mediada principalmente por fosfolipasa C con incremento en laconcentración citoplasmática de cálcio, contracción celular muscular lisa y vasoconstricción. Eltromboxano A2 fisiológicamente sintetizado por las plaquetas, también es sintetizado por lacélula endotelial disfuncional, ésta expresa las enzimas, cicloxigenasa 2 -COX-2- y sintetasa detromboxano y con ello induce la producción de tromboxano A2 a partir de prostaglandina H2. Eltromboxano A2 tiene receptores específicos en diversas estirpes celulares y acciones antagónicasa la prostaciclina, promueve adhesión, activación y agregación plaquetaria, así comovasoconstricción. Dos signos clínicos de orden hemodinámico de resistencia sistémico-endotelial a la insulina son, la reducción de la reserva vasodilatadora a nivel central -coronario- operiférico -braquial- y la HTA, mismos que se sinergizan con la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y con la hiperinsulinemia.

En México de acuerdo al análisis deuna muestra representativa de 2, 256 individuos de la cohorte ENEC 1993 se conoce el perfillipídico de la población adulta mexicana. Con un punto de corte de 35mg/dl, la dislipidemia másfrecuente en México fue el nivel bajo de colesterol-HDL con 36% de prevalencia promedio-46.2% en hombres y 28.7% en mujeres-. La hipertrigliceridemia y la hipercolesterolemia con unpunto de corte de 200mg/dl y 240mg/dl respectivamente, tuvieron prevalencias promedio de24.3% y 11.2%, siendo la prevalencia de los tres trastornos significativamente mayor en el sexomasculino. Más recientemente ENSANUT 2006 reportó un incremento en la prevalencia dehipercolesterolemia.

Dislipidemia aterogénica.Epidemiología en México y fisiopatología.

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Obesidad, Dislipidemia y Diabetes Mellitus

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24.3%11.2%

En ENEC 1993, la mitad de los individuos con hipertrigliceridemia ->200mg/dl-coexiste un nivel bajo de colesterol-HDL -<35mg/dl-, siendo 12.9% la prevalencia promedio dedislipidemia aterogénica con triglicéridos altos + colesterol-HDL bajo ->200mg/dl +<35mg/dl-. En la mitad de los individuos con nivel bajo de colesterol-HDL, este fue untrastorno aislado -hipoalfalipoproteinemia-, con una prevalencia promedio de 18.6% y unafuerte asociación con resistencia a la insulina medida por HOMA -59% de prevalencia de HOMA>2.4 en individuos con colesterol-HDL <35mg/dl-. La elevación de colesterol y triglicéridos-dislipidemia mixta- tiene una prevalencia de 12.9% y se eleva a 20% en individuos de más de 50años de edad.

La diabetes mellitus incrementa en forma significativa la probabilidad de cualquiertipo de dislipidemia, con prevalencia de 54.9%, 42.5% y 31% para hipertrigliceridemia,hipercolesterolemia y dislipidemia mixta respectivamente contra 20%, 11.2% y 12.9% en lapoblación promedio. El sobrepeso, la obesidad y la HTA también guardan una relación directacon una mayor prevalencia de dislipidemias, siendo equivalente el impacto en el perfil lipídico delsobrepeso y la obesidad, lo cual implica que los trastornos en el metabólismo de los lípidos inicianen México con grados bajos de adiposidad.

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Figura 2-4. El reporte del análisis de lípidos enuna población representativa de la ENEC 1993mostró que la alteración más frecuente fue elnivel bajo de HDL -46.2%-, seguida de losniveles altos de triglicéridos -24.3%- y decolesterol total -11.2%-. En ENSANUT 2006reportada en 2010, la hipercolesterolemia fue lasegunda dislipedemia después de los nivelesbajos de colesterol-HDL.

46.2%

Hipertensión Arterial. El drama en México

HDL bajoTG altosCT alto

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Por su alta frecuencia en México y sin negar la importancia de otras causas primariasy secundarias de “dislipidemia”, nos concretaremos en el análisis de la fisiopatología de ladislipidemia aterogénica asociada a obesidad visceral y resistencia a la insulina. La dislipidemiaaterogénica asociada a obesidad visceral se caracteriza por incremento de triglicéridos, reducciónde colesterol-HDL e incremento “oculto” de colesterol-LDL denso y pequeño. El origen deestos trastornos está modulado por el ambiente y determinado por la resistencia a la insulinasecundaria a metainflamación y obesidad visceral con adipocitos viscerales desdiferenciados,incapaces de captar ácidos grasos libres y sintetizar triglicéridos a partir de ellos. Dado su altopotencial citotóxico, el exceso de ácidos grasos libres circulantes es adoptado por el hepatocitocon un costo funcional denominado dislipidemia aterogénica.

El exceso de ácidos grasos libres es asimilado por el hepatocito gracias, a lasobrexpresión de las enzimas para la síntesis de triglicéridos y pre-VLDL. Las pre-VDL sonprecursoras para la síntesis de VLDL2 y VLDL3, ambas con alta concentración de triglicéridos.La VLDL3 madura y rica en triglicéridos o VLDL “vouyant” es secretada por el hepatocito y ensu circulación sistémica sigue en forma general los pasos del metabolismo endógeno

21

Figura 2-5. La dislipidemia aterogénica asociadaa resistencia a la insulina tiene su origen en lasíntesis de VLDL “vouyant” o rica entriglicéridos, a su vez generada de una respuestacompensadora hepática al exceso de ácidosgrasos circulantes. Al final, el exceso de VLDL“vouyant”, la sobrexpresión de LPL, EL yCEPT, así como la infraexpresión de apo-CIII,condicionan una reducción en calidad y cantidadde HDL y un exceso de la fracción beta de lasLDL -densa y pequeña-.

VLDL vouyant

LDL densa

n de LPL y ELó

HDL inmadura

Sobrexpresi

Sobrexpresi n de CEPTó

A1

CIILPLLPL

B100E

E B100

EL

EL

Obesidad, Dislipidemia y Diabetes Mellitus

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de las lipoproteínas que contienen apo B100. En el estado de resistencia a la insulina también haysobrexpresión de las enzimas LPL -lipoprotein lipasa-, EL -lipasa endotelial- y de la CETP-proteína transferidora de esteres de colesterol- con subexpresión de la apoproteína CIII-inhibidora de la acción hidrolítica de la LPL-. Las VLDL “vouyant” pobres en apo CIII, en sucirculación sistémica son fácilmente depletadas de triglicéridos y fosfolípidos por la acciónhidrolítica de LPL y EL. En paralelo las VLDL son enriquecidas de colesterol esterificado por laacción de la CETP. Esta proteína transferidora, entrega a las VLDL colesterol esterificado de lasHDL, y a estas les dona triglicéridos y fosfolípidos de las VLDL. En la circulación los triglicéridosy fosfolípidos de las HDL serán hidrolizados por LPL y EL. De esta forma, las LDL resultantesdel metabolismo anormal de las VLDL “vouyant” serán LDL pequeñas por su pobre contenidofinal de triglicéridos y fosfolípidos y densas por su rico contenido de colesterol, y las HDL veránreducida su concentración y función como HDL2 maduras dada su elevada tasa de recepción detriglicéridos y fosfolípidos a la postre hidrolizados por lipasas, aunada a la depleción de colesteroltransferido hacia las VLDL e IDL. Resultado, incremento en la producción de VLDL rica entriglicéridos que si bien, compensa transitoriamente el exceso circulante de ácidos grasos libres, ala postre determina al menos tres mecanismos inflamatorios y aterotrombogénicos, a saber: a)Exceso en la concentración circulante de ácidos grasos libres, los cuales por si mismos inducendisfunción endotelial e inflamación; b) Incremento en la fracción más aterogénica de laslipoproteínas apo B100, las LDL densas en colesterol y pequeñas; c) Deficiencia en la cantidad ycalidad de las HDL.

Con los criterios diagnósticos dehistorial clínico de diabetes mellitus o bien glucemia de ayuno >126mg/dl o glucemia casual>200mg/dl, la ENSA 2000 reportó una prevalencia de diabetes mellitus de 10.7% y de 12.7% deglucemia de ayuno anormal -glucemia entre 101-125mg/dl-. Esto representa una cifraconservadora de 23.4% de adultos mexicanos con cifras anormales de glucosa. Recientemente,con criterios similares a los de la ENSA 2000, la ENSANUT 2006 reportó una prevalencia dediabetes mellitus de 14%, del cual 7% fue por detección durante la encuesta y el resto por historialclínico. En base a las encuestas referidas, un promedio de 12% de mexicanos adultos

Diabetes mellitus.Epidemiología en México y fisiopatología.

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Hipertensión Arterial. El drama en México

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tienen diabetes mellitus y un porcentaje similar tienen prediabetes, equivalentes a un promedio de6 millones con diabetes mellitus y 12 millones con diabetes mellitus o prediabetes, es decir 1 decada 4 mexicanos adultos tiene disglucemia en sus fases prediabética o diabética.

Existen múltiples causas de disglucemia, sin embargo al igual que para la HTA y ladislipidemia aterogénica, el estado de metainflamación asociado a obesidad visceral coninactivación por transfosforilación a los receptores de membrana para insulina y sus sustratos,constituye el principal “disparador” de disglucemia. Este efecto, traducido en disglucemiapostprandial y/o de ayuno, es un signo incipiente de resistencia a la insulina y contribuye para laevolución hacia insuficiencia de la célula beta del páncreas y diabetes mellitus. La hiperglucemiano fisiológica propia del estado de prediabetes y de diabetes mellitus se ha asociado como unfactor de riesgo independiente con una relación lineal a la incidencia de daño microvascular ycomo factor de riesgo interdependiente con otros factores de riesgo cardiovascular a la incidenciade daño macrovascular. Durante la hiperglucemia la regulación del ingreso de glucosa a la célulase altera. En condiciones fisiológicas, la incorporación de glucosa a la célula está mediada por losGLUT-4 cuya función es regulada por la insulina.

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Figura 2-6. La ENSA 2000 reportó unaprevalencia de DM de 10.7% en tanto que laENSANUT 2006 reportó una prevalencia de14%. Independientemente a la encuestaconsultada, una prevalencia de DM >10% esalarmante, especialmente si se considera que unacifra al menos similar tiene la prevalencia deglucemia anormal de ayuno o prediabetes. 11%

DM 2000DM 2006

14%

Obesidad, Dislipidemia y Diabetes Mellitus

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En la hiperglucemia existe sobrexpresión de otro tipo de transportadores de glucosadenominados GLUT-1. La regulación de los GLUT-1 es independiente a la insulina y favorece elingreso “libre” de la glucosa hacia la célula. En el sistema nervioso central y la célula beta delpáncreas, los GLUT-1 permiten la captación de glucosa, aún en condiciones de hipoglucemia. Sinembargo en condiciones de hiperglucemia no fisiológica, los GLUT-1 promueven lahiperglusolia -incremento citoplasmático en la concentración de glucosa-. La hiperglusolia a suvez ocasiona al menos tres tipos de estrés o daño celular, estrés glucosilativo, estrés osmótico yestrés oxidativo-inflamatorio que contribuyen al daño endotelio-vascular precoz, acelerado yextenso característico del individuo con diabetes mellitus.

La glucosilación de lípidos y/o proteínas de diversasestructuras subcelulares, genera la formación de productos avanzados de glucosilación -AGEs-los cuales al igual que el colesterol-LDL oxidado es reconocido por los receptores LOX, ellos sonreconocidos por los receptores de AGEs -RAGEs-. La activación en diversas estirpes celularesde cascadas enzimáticas inflamatorias por la unión de los AGEs a sus RAGEs es similar ysinérgica a la provocada por la unión colesterol-LDL oxidado-LOX o la angiotensina II-AT1-R,por mencionar las más importantes rutas de activación-disfunción endotelial.

El exceso de glucosa intracelular, satura la vía de la glucolisis y setorna sustrato de otras vías metabólicas. La vía de los polioles activada por la enzima aldosareductasa ocasiona la síntesis de sorbitol y fructuosa a partir de glucosa. Ambas moléculas tienenosmolaridad alta, la cual es nociva para la célula.

La hiperglusolia deriva en un incremento de lasíntesis de diacilglicerol -DAG-. Esta molécula de membrana, es sustrato para la activación demúltiples cascadas enzimáticas iniciadas por kinasas proteicas dependientes de cálcio -PkC-.Estas PkC activan entre otras a la NADPH oxidasa -principal sistema intracelular productor deradicales libres de O2- y a múltiples kinasas de la familia de kinasas proteicas activadoras demitogénesis -MAPk-. De esta forma la hiperglucemia no fisiológica por medio de glucosilaciónavanzada de lípidos y/o proteínas, la formación de polioles y la producción de O2- y citoquinasinflamatorias, provoca estrés celular glucosilativo, osmótico e inflamatorio, los cualesretroalimentan la disfunción endotelial y la metainflamación, y en conjunto con la dislipidemia yla HTA son la base etiopatogénica de la aterosclerosis en el individuo con DM.

Estrés glucosilativo.

Estrés osmótico.

Estrés oxidativo e inflamatorio.

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Obesidad, Dislipidemia y Diabetes Mellitus

Figura 2-7. El continuo de obesidad visceral,metainflamación y resistencia a la insulinaocasiona en un principio una respuestacompensadora o “filantrópica” de la célula beta.Esta respuesta provoca hiperinsulinemia con unadesviación hacia arriba y a la izquierda en ladenominada curva de Starling pancreática. Estecomportamiento eventualmente se aplana conuna reducción absoluta en la producción deinsulina y aparición del estado diabético tipo 2.

Célula endotelial HepatocitoAdipocito

Miocito

Población de células beta

AdiponectinaCitoquinas

Obesidad-Metainflamación-RI

Figura 2-8. La hiperglucemia secundaria aresistencia a la insulina ocasiona inactivación delos GLUT-4 y sobrexpresión de los GLUT-1,transportadores no regulados por insulina. Elingreso no regulado de glucosa hacia la célulaocasiona al menos tres tipos de estrés celular:glucosilativo, osmótico y oxidativo-inflamatorio.Estos efectos citotóxicos se potencian con laacción de los AGEs sobre sus receptoresespecíficos -RAGEs-.

Glucosilación:. AGEs-RAGEs

Act. A. Reductasa:. Sorbitol-Fructuosa

Act. DAG-PkC:. MAPk-FT proinflamatorios. NADPH oxidasa-RL02

G G G

Sobrexpresión de Glut-1

G G G

Glut-1 Glut-1 Glut-1

Glut-4 Glut-4 Glut-4

Diabetogénesis

Demanda insulínica

Pro

du

cció

nd

ein

sulin

a

Curva de Starling pancreática

Pre-DM2

DM2

Normal

Inactivación de Glut-4

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Comentario a la viñeta clínica.

El Sr. Rodrigo Pérez es un hombre de 45 años, que si bien acudió a la consultamédica con la intención de recibir orientación para reducir su peso corporal, su evaluaciónmédica tiene un horizonte mucho más amplio.

Por su peso y su talla, el IMC calculado -peso = 85kg/talla al cuadrado = 2.72- es de31.25 kg/m2 de superficie corporal, lo cual lo clasifica como un obeso grado I a quien valdría lapena medir el perímetro de cintura para completar su evaluación antropométrica, siendo en un

hombre latino 90cm el punto de corte para considerar un perímetro abdominal como factor deriesgo cardiovascular. Por otra parte el valor de tensión arterial tomado en 2 ocasiones, lo clasificacomo un individuo con HTA estadio I de acuerdo al criterio JNC7 -TAS 140-159 mmHg y/oTAD 90-99 mmHg-. En un hombre de edad media como el Sr. Pérez la posibilidad de tener algúntrastorno en el metabolismo de los lípidos es de 46%, 24% y 11% respectivamente para nivelesbajos de HDL y niveles altos de triglicéridos o colesterol, sin embargo al igual que para ladisglucemia, cuyo riesgo promedio es de 24%, la coexistencia de obesidad e HTA duplican en elSr. Pérez el riesgo de dislipidemia y disglucemia.

Así en un hombre cuyo único motivo de consulta era la reducción de peso, laevaluación clínica inicial y correcta nos permitió diagnosticar obesidad grado I e HTA estadio I ysospechar una alta probabilidad de coexistencia de dislipidemia y disglucemia que deberán serdescartadas o corroboradas con exámenes de laboratorio en vías a una estratificación objetiva delriesgo cardiovascular que nos permita ofrecerle al Sr. Pérez estrategias para prolongar sus años devida con calidad. En el siguiente capítulo revisaremos los métodos más actuales para laestratificación del riesgo cardiovascular, siguiente paso obligado en el caso del Sr. Pérez.

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Hipertensión Arterial. El drama en México

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Capítulo 3

Subíndice:

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular.Las bases para las metas de presión arterial.

Viñeta clínica.Salud cardiovascular.Riesgo cardiovascular.

Estratificación cardiovascular.

Estratificación cardiovascular y metas de presión arterial.Comentario a la viñeta clínica.

. Factores de riesgo cardiovascular.

. Biomarcadores.

. Factores de riesgo, biomarcadores y predicción del riesgo cardiovascular:.

. Cálculo de riesgo a mediano plazo:

. Cálculo de riesgo a largo plazo:

. Método de Reynolds-Ridker.

. Método de Laval-Després.

. Cálculo de riesgo a muy corto plazo -1 año-.

. Valor incremental de los biomarcadores.

. Valor incremental de las bioimágenes.

. Valor incremental de los métodos multimarcador.

. Framingham Clásico.

. Framingham General 2008.

. Riesgo cardiovascular a los 50 años de edad.

. Riesgo cardiovascular a 30 años.

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Viñeta clínica.

La Sra. Irene González de 38 años de edad consulta por cefalea matutina de un mesde evolución, leve y que cede espontáneamente en el transcurso de la mañana; el resto delinterrogatorio aporta los siguientes datos: padre fallecido a los 55 años de edad por infartomiocárdico; tabaquismo activo de 3 cigarros al día, “sobrepeso” desde los 30 años de edad que laconsultante asocia a dieta alta en grasas y carbohidratos y sedentarismo, ciclos menstrualesregulares, resto negativo.

La exploración física mostró un fenotipo mesoendomórfico, talla 1.55mt, peso78kg, cintura 92cm, cadera 100cm; tensión arterial sentada posterior a 5 minutos de reposo138/96mmHg con 78 latidos por minuto, rítmica; resto de la exploración negativa. Al concluir suevaluación clínica se citó al día siguiente para nueva toma de presión arterial y con la solicitud deglucosa y lípidos. La nueva cifra de presión arterial fue de 140/98mmHg y los resultados delaboratorio: glucosa 110mg/dl, colesterol total 170mg/dl, colesterol LDL 90mg/dl, colesterolHDL 45mg/dl y triglicéridos 210mg/dl.

En base a estos datos clínicos se plantean las siguientes preguntas: enqué nivel de salud cardiovascular se encuentra la Sra. González -ideal, bueno, regular o malo-; cuáles su riesgo o probabilidad de sufrir un evento cardiovascular en los siguientes 10 y 30 años de suvida; en base a su riesgo cardiovascular estaría indicada la realización de algún biomarcador comoPCR o una bioimagen como ICC, y cuáles serían sus metas terapéuticas de presión arterial ycolesterol LDL.

Preguntas:

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Salud cardiovascular.

En el año 2010 la Asociación Americana de Corazón planteó el concepto de saludcardiovascular ideal. Este concepto de tipo motivacional tiene el propósito de comunicar a lapoblación civil cual es el perfil ideal de salud cardiovascular. Esta iniciativa intenta reorientar enuna forma propositiva la idea del riesgo cardiovascular. Ambos enfoques persiguen el mismo fin,motivar a las poblaciones civil y médica sobre la imperiosa necesidad de ir en búsqueda de unamejor salud cardiovascular alrededor del orbe. El perfil ideal de salud cardiovascular propuestopor la AHA está integrado por siete características, cuatro de ellas son conductas de vida y tresson variables, dos metabólicas y una hemodinámica. Específicamente un individuo con una saludcardiovascular ideal es aquel sin historia de hábito tabáquico al menos durante el año previo a laevaluación, con un IMC <25 kg/m2, que practica actividad física moderada al menos 30 minutoso intensa al menos 15 minutos cinco días a la semana y consume una dieta sana. Lo anterior enconjunto con un nivel de colesterol total <200mg/dl sin tratamiento; glucosa de ayuno<100mg/dl sin tratamiento; y tensión arterial <120/80mmHg sin tratamiento. El nivel decolesterol total entre 200mg/dly 239mg/dl espontáneo o en tratamiento hacia la meta se

considera regular y un nivel 240mg/dl se considera malo; un valor de glucosa de ayuno entre100mg/dl y 125mg/dl espontáneo o en tratamiento hacia la meta se considera regular y un valor

126mg/dl se considera malo; una cifra de tensión arterial sistólica de 120 a 139mmHg y/odiastólica de 80 a 89mmHg espontánea o en tratamiento hacia la meta se evalua como regular, y

una cifra 140 y/o 90mmHg se evalua como mala.En la población adulta con edad promedio de 59 años sólo el 0.1% -1 de cada 1000-

de los individuos reúne las siete características del perfil de salud cardiovascular ideal, y menos de10% reúnen de 5 a 7 características. En otras palabras, el 90% de los individuos adultos tienenestados de salud cardiovascular regulares o malos. Siendo evidente y universal el pobre estado desalud cardiovascular de la población adulta, desde un enfoque clínico, el cálculo individualizadodel riesgo cardiovascular y su manejo con modificaciones conductuales más el empleo científico-basado en evidencia de eficacia, seguridad y costo/eficiencia- de fármacos para la optimizaciónde lípidos, glucosa y presión arterial se plantea como la mejor estrategia, que como médicos,podemos adoptar para atenuar el grave impacto de nuestro perfil de riesgo cardiovascular.

≥ ≥

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular

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Riesgo cardiovascular.

En ausencia de un perfil ideal de salud cardiovascular en el 99.99% de los individuosadultos, la evaluación objetiva del riesgo cardiovascular es una tarea obligada e impostergablepara cualquier Médico. Antes de presentar los métodos para cumplir con dicha tarea, esimportante revisar conceptos de vanguardia sobre el valor estadístico de los factores de riesgocardiovascular tradicionales y no tradicionales.

Se considera a la triada hipercolesterolemia-hipertensión-hiperglucemia -Hx3-como el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad arterial aterosclerosa, siendola primera el eje etiológico y las otras dos moduladores sinérgicos. La activación endotelialinflamatoria y su continuo hasta aterosis, es una fase que denominaremos “endotelitis”, la cualpuede ser documentada por la positividad de biomarcadores de inflamación y/o disfunciónendotelial, reflejo del “switch off-on” en el perfil endotelial, de uno de reposo hacia otro activadopor la lesión endotelio-vascular. La evolución del daño funcional endotelio-vascular haciaestructural, caracteriza a la aterosclerosis, esta podría cursar subclínica durante toda la vida de unindividuo, pero también podría detectarse por métodos de imagen o bioimágenes antes dealcanzar el horizonte clínico, o bien dar alguna manifestación clínica aguda como un SICA poraterotrombosis, o crónica como angor pectoris o insuficiencia cardiaca por estenosis arterialeshemodinámicamente significativas.

Factores de riesgo cardiovascular.

1.- Tabaco Negativo

2.- IMC < 25 kg/m2

3.- Ejercicio 30 min x 5 días

4.- Dieta Sana-AHA-

5.- Colesterol < 200mg/dl 200-239mg/dl o Tx 240mg/dl

6.- Glucosa < 100mg/dl 100-125mg/dl o Tx 126mg/dl

7.- Presión arterial < 120/80mmHg 120-139/80-89mmHg o Tx 140/90mmHg

1.- Tabaco Negativo

2.- < 25 kg/m2

3.- Ejercicio 30 min x 5 días

4.- Dieta Sana-AHA-

5.- Colesterol < 200mg/dl 200-239mg/dl o Tx > 240mg/dl

6.- Glucosa < 100mg/dl 100-125mg/dl o Tx > 126mg/dl

7.- Presión arterial < 120/80mmHg 120-139/80-89mmHg o Tx >

Figura 3-1. Las 7 características de un perfil idealde salud cardiovascular -columna verde-. Lacolumnas naranja y roja corresponden a losvalores de colesterol total, glucosa y presiónarterial que se consideran regulares -naranja- omalos -roja-. En términos generales todoindividuo que tenga sólo 5 características idealeso menos es candidato a estratificación del riesgocardiovascular.

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La enfermedad arterial aterosclerosa como toda patología requiere un factoretiológico, el más importante es la hipercolesterolemia. En forma reactiva a ella se suceden loscambios funcionales y estructurales propios del fenómeno aterotrombogénico. Por lo tantobiomarcadores y bioimágenes son subrogados de los denominados factores de riesgo Hx3. Enparalelo dado que la edad implica un mayor tiempo de exposición al agente etiológico con unasusceptibilidad modulada por la herencia, el género y el medio ambiente, no resulta extraño queestas últimas y el tabaquismo sean junto con las Hx3 los principales factores de riesgocardiovascular o factores de riesgo cardiovascular clásicos.

Se define a un biomarcador -incluye bioimagen- como una característica que esposible medir objetivamente y que representa un proceso fisiológico o patológico, o bien larespuesta a una intervención terapéutica farmacológica o de otra índole. En la predicción delriesgo cardiovascular, los biomarcadores son complemento, nunca sustituto de los factores deriesgo cardiovascular. El poder estadístico de métodos de predicción que incluyen en un puntajetotal la suma del valor predictor de edad, sexo, tabaquismo, cifras de colesterol, tensión arterial yglucosa, es tan significativo -poder de discriminación de 0.75- que resulta estadísticamente difícilque un biomarcador o una bioimagen aislados, superen el desempeño estadístico de dichosmétodos. Recientemente, el “US Preventive Services Task Force” concluyó que la evidenciaactual es insuficiente para sustentar que el balance beneficio/riesgo de los nuevosbiomarcadores, incluyendo a las bioimágenes, pueda justificar su empleo sobre el uso de losfactores de riesgo cardiovascular clásicos o tradicionales.

La estadística médica actual aplicada a la predicción del riesgo cardiovascular tieneuna alta exigencia para la aprobación de un nuevo biomarcador de riesgo cardiovascular y/o unnuevo método de predicción de enfermedad cardiovascular. Dado que métodos comoFramingham, iniciado en 1961 por William Kannel, validado y perfeccionado a los largo de 50años, tienen índices de predicción muy aceptables, los nuevos biomarcadores y/o métodos depredicción tienen que demostrar que superan o al menos optimizan el perfil predictor de los yavalidados. Para cumplir lo anterior los biomarcadores-métodos candidatos deben reunir lossiguientes requisitos.

Biomarcadores.

Factores de riesgo, biomarcadores y predicción del riesgo cardiovascular.

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular

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Prueba de concepto; validación prospectiva; valor incremental basado en su poderde discriminación, calibración y reclasificación sobre el método a comparar -en la mayoria de losestudios, el método de Framingham-; utilidad clínico-terapéutica y balance costo/eficiencia.

De las características previas, aquellas que definen el valor incremental-discriminación, calibración y reclasificación- son las más importantes. La discriminación serefiere a la capacidad de una prueba para predecir dentro de una población con diferentes nivelesde riesgo, quienes desarrollarán una enfermedad -sensibilidad- y quienes no lo harán-especificidad-. Un valor de 1.0 en el modelo estadístico C, corresponde a una prueba con unadiscriminación perfecta o de 100%; un valor de 0.5 corresponde a una prueba con unadiscriminación equivalente a un “volado” es decir 50%. El método de Framingham basado en losfactores de riesgo cardiovascular clásicos posee un valor de discriminación de 0.75, es decirdiscrimina correctamente en un 75% de las ocasiones quienes, en una población cursarán con laenfermedad y quienes no lo harán. Por lo tanto un nuevo biomarcador o método de predicción, almenos debe tener una discriminación similar a 0.75 o bien incrementar significativamente->0.05-, la discriminación de un método tradicional. La calibración se refiere a la capacidad deuna prueba para comprobar que el número de casos observados de una enfermedad en unapoblación con diferentes niveles de riesgo, es igual al número de casos pronosticados. Unacalibración es adecuada cuando el valor de P en el modelo de Hosmer-Lomeshow es >0.05; estevalor implica que no existe una diferencia significativa entre los casos de la enfermedadpronosticados y los casos observados. Un modelo de predicción puede ser recalibrado para unapoblación diferente a la que lo originó, para ello es necesario conocer la prevalencia de losfactores de riesgo y de la enfermedad cardiovascular en la población a investigar. Lareclasificación se refiere a la capacidad de una prueba para mover a un individuo o una poblaciónde un nivel de riesgo hacia otro nivel; la reclasificación puede ser hacia arriba o hacia abajo. Puestoque el número absoluto de reclasificación tiene que ser validado -casos reclasificados quetuvieron el comportamiento del nivel de riesgo reclasificado-, Michael Pencina ha propuesto elÍndice de Reclasificación Neta -NRI-, el cual indica el índice o cociente de los casos bienreclasificados menos los casos mal reclasificados; en este sentido un valor de 0 equivale a una muymala reclasificación, en la cual el número de casos bien reclasificados es igual al número de casosmal reclasificados. A mayor numerador sobre denominador el NRI será mejor, un valor mínimoaceptable es de 10%.

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Figuras 3-2 a,b,c. a) Abajo. Las 5 características de unbiomarcador ideal. b) Arriba derecha. Discriminación, en azulaparece una curva similar a la curva del método de Framinghamcon un poder de discriminación de 0.75% es decir que debajo dela curva queda un 75% de individuos bien discriminados. c) Abajoderecha. Calibración, en rojo aparece una línea de calibraciónideal, los casos pronosticados son el 100% de los observados.Todo nuevo método de predicción tiene que mejorarsustantivamente la discriminación y la calibración de los yaestablecidos.

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular

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1.- Prueba de concepto Correlación etio, fisio y anatomopatológica

2.- Validación prospectiva Correlación entre el biomarcador y los eventos clínicos

3.- Valor incremental: Capacidad de incrementar el valor predictor

a) Discriminación

b) Calibración Predecir casos a observar

c) Reclasificación Mover casos de un nivel de riesgo a otro

4.- Utilidad clínico-terapéutica La aplicación impacta en la incidencia de eventos clínicos

5.- Balance costo/eficiencia Balance favorable incluyendo los costos derivados

1.- Prueba de concepto Correlación etio, fisio y anatomopatológica

2.- ó Correlación entre el biomarcador y los eventos clínicos

3.- Valor incremental: Capacidad de incrementar el valor predictor

ón Predecir casos verdaderos positivos y verdaderos negativos

b) Calibración Predecir casos a observar

ón Mover casos de un nivel de riesgo a otro

4.- Utilidad clínico-terapéutica La aplicación impacta en la incidencia de eventos clínicos

5.- Balance favorable incluyendo los costos derivados

Especificidad0 1

Sen

sib

ilid

ad

1

Área bajo la curva

Casos observados/pronosticados

Prueba perfecta

Prueba estandar

Prueba a comparar

Curvas de Discriminación

Curvas de Calibración

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Valor incremental de los biomarcadores.

Valor incremental de las bioimágenes.

De acuerdo a un metanálisis de 22

estudios clínicos, la proteína C reactiva -PCR- 3mg/dl representa un incremento del riesgo deenfermedad cardiovascular de 60% -RR 1.60 con IC 95% de 1.43 a 1.78-. Sin embargo a pesar dedicha valoración prospectiva, estadísticamente significativa, el valor incremental de la PCR espobre. El incremento del valor de discriminación en la prueba estadística C es de 0.0 a 0.02cuando la PCR se suma a un método como Framingham. La calibración con el empleo de la PCRtambién es pobre o nula con una P <0.05 con el modelo de Hosmer-Lomeshow. Lareclasificación en el sexo femenino con el empleo de la PCR en el subgrupo de riesgo intermedio-6% a 20% inclusive- es de 20%. De este 20%, tres cuartas partes son reclasificadas hacia abajo, a

un riesgo 5% -down-reclassification- y sólo una cuarta parte es reclasificada hacia arriba, a unriesgo >20% -up-reclassification-. Considerando que la reclasificación hacia arriba es la queclínicamente impacta en la estrategia terapéutica, el valor incremental por reclasificación de laPCR también es discreto. Finalmente el Índice Neto de Reclasificación con el empleo de la PCR-casos bien reclasificados – casos mal reclasificados de enfermedad cardiovascular- ha sidoreportado en 3 estudios con valores de 5.7%, 5.6% y 2%, cifras realmente pobres.

En estudios de prevención primaria, biomarcadores como NT-proBNP y el BNP, aligual que la PCR tienen un pobre valor incremental, con incrementos en la prueba estadística Centre 0.01 y 0.03. Biomarcadores como la LpPLA2, IL6, lipoproteína (a), los polimorfismos delcromosoma 9p21 etc., si bien tienen valoraciones prospectivas estadísticas significativas, aúncarecen de información sobre su valor incremental a los métodos tradicionales de predicción obien este es pobre. Por ejemplo la integración del polimorfismo del cromosoma 9p21 nomodificó la discriminación ni la calibración y tuvo un NRI de 2.7% sobre el método deFramingham en población femenina americana.

Basado en la evidencia más reciente, elÍndice de Calcio Coronario -ICC- cuantificado por el método de Agatston representa unincremento del riesgo de enfermedad cardiovascular de 2 a 4 veces, especialmente cuando suvalor es >100 UA. Si bien el valor incremental del ICC es superior al de la PCR -probablementeporque representa un nivel de lesión endotelio-vascular estructural, más avanzado que el estadode disfunción endotelio-vascular representado por la PCR-, sus cifras no son impresionantes.Cuando el ICC se incorpora a los métodos de predicción tradicionales, el incremento del valor de

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Hipertensión Arterial. El drama en México

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discriminación con la prueba estadística C es de 0.04 en los estudios MESA y Rotterdam -de 0.77a 0.81 y de 0.72 a 0.76 respectivamente-. La calibración con el ICC no cuenta con información, sinembargo su utilidad potencial en la reclasificación de individuos con riesgo intermedio es laprincipal fortaleza de este método. En los estudios MESA, Rotterdam y Heinz Nixdorf RecallStudy, los NRI fueron de 25%, 14% y 22% respectivamente. En contraposición a la fortaleza dereclasificación del ICC, su debilidad es la dependencia de un método de radiación ionizante, en elcual la radiación durante un estudio equivale a la radiación ambiental de un año, lo cual limita alICC como un método de tamiz y podría representar un problema de salud pública.

Grosor Intima-Media carotidea -IMT-. Si bien cada incremento de 0.1mm en el IMTrepresenta un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares de 10% a 15%, el valorincremental de este método es pobre con un aporte nulo al valor de discriminación y cifras de

calibración y reclasificación no reportadas. Índice tobillo/brazo. Un índice brazo/tobillo 0.9representa un incremento del doble en el riesgo de eventos cardiovasculares, sin embargo susíndices de valor incremental no son significativos. Estudios de función vascular como latonometría arterial, la velocidad de la onda de pulso aórtico y la reserva vasodilatadora braquial sibien tienen validaciones prospectivas, estadísticamente significativas, sus cifras de valorincremental son nulas, no significativas o no reportadas.

Como un concepto clínico y práctico, al momento actual, ningún nuevobiomarcador o bioimagen aislado ha logrado cumplir el perfil para ser considerado comosustituto de los métodos de predicción cardiovascular que emplean a los factores de riesgocardiovascular clásicos -edad, sexo, colesterol, colesterol-HDL, hipertensión arterial, diabetesmellitus y tabaquismo-.

Diversos grupos hanestudiado páneles con múltiples marcadores, generalmente biomarcadores, todos ellos hantenido resultados poco satisfactorios. El grupo Framingham en una población de 3000individuos, estudio 10 biomarcadores; el BNP y el cociente albumina/creatinina urinariatuvieron el mejor perfil predictor de eventos cardiovasculares, sin embargo el incremento en laprueba estadística C fue de solo 0.01 y su valor en la reclasificación de individuos con riesgointermedio -6% a 20%- fue de 3%. El Malmo Diet and Cancer Study empleó 6 biomarcadores; laPCR, el BNP y la proadrenomodulina tuvieron el mejor perfil predictor. En la cohorte general de5000 individuos, el incremento de la prueba estadística C fue de 0.01, la reclasificación

Ver tablas 3-16 a 3-19, con las recomendaciones 2010 de la AHApara el estudio del riesgo cardiovascular en el individuo asintomático.

Valor incremental de los métodos multimarcador.

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular

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1.- PCR Si No ± ± ± Desconocido

2.- BNP Si ± ± Desconocido

3.- C-9p21 Si No No No No Desconocido

4.- ICC Desconocido

5.- GIMC Si No Desconocido Desconocido Desconocido

6.- Vel. OP Si ± Desconocido ± Desconocido

7.- ITB Si ± Desconocido ± ± Desconocido

1.- PCR Si No ± ± ± Desconocido

2.- BNP Si ± No ±

3.- C-9p21 Si No No No No Desconocido

4.- ICC Si Si Desconocido Si Si

5.- GIMC Si No Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido

6.- Vel. OP Si ±

7.- ITB Si ± Desconocido ± ± Desconocido

A B C D E F

A: Validación prospectiva

B: Incremento de discriminación

C: Incremento de calibración

D: Reclasificación de un % significativo

E: Reclasificación segura -NRI-

F: Utilidad clínico terapéutica

Figura 3-3 a,b,c. a) Arriba izquierda. Tablacomparativa de las características de los nuevosbiomarcadores, la PCR como biomarcador tieneel mejor perfil y el ICC como bioimagen tiene elmejor desempeño. b y c) Abajo. Se muestra eldiseño requerido para valorar la utilidad clínicoterapéutica de un biomarcador, el cual no existe ala fecha. El estudio JUPITER si bien demostró lautilidad de la estatina en población con LDL<130mg/dl y PCR >2mg/lt, no demostró lautilidad terapéutica del biomarcador ya que noincluyó un grupo control con PCR <2mg/lt.

Población

Biomarcador si Biomarcador no

Tx guiadoBasado en el nivel del biomarcador

Tx estandar

Impacto clínico

Población

PCR si PCR no

Tx guiado>3mg 1-3mg <1mg

Tx estandar

Eventos

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Hipertensión Arterial. El drama en México

Diseño propuesto para evaluar la utilidad terapéutica basada en un biomarcador

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de 7.5% y el NRI de 0%. En este mismo estudio, en el subgrupo de individuos con riesgointermedio se reportó una reclasificación de 16% con un NRI de 7.4%. El estudio sueco deUpsala con el empleo del tetramarcador PCR-BNP-TnI-cistatina C, reportó un incremento en laprueba estadística C de 0.1 y un NRI 26%. Este estudio incluyó una cohorte muy específica deindividuos de alto riesgo -edad >75 años con o sin enfermedad cardiovascular-, lo cual limita suaplicabilidad a otras poblaciones. En junio del 2010 se publicó el estudio MONICA-MORGAM,en el cual el triple marcador PCR-BNP-TnI, mostró incrementar la prueba estadística C en 0.02%con un NRI de 11%. Al igual que el estudio de Upsala, la cohorte de estudio fue muy específica-hombres entre 50 y 59 años-. El empleo combinado de PCR-IMT-diversos polimorfismosgenéticos tampoco ha mostrado incrementos significativos en los índices de predicción.

La propuesta actual para mejorar el valor incremental de los métodos multimarcadores emplear biomarcadores y/o bioimágenes “no redundantes”, es decir que exploren diferentesvías etio, fisio y/o anatomopatológicas. En un modelo hipotético, Michael Pencina publicó quees factible incrementar el valor de la prueba estadística C en 0.05 con el empleo de <10biomarcadores “no redundantes”; por el contrario el empleo de biomarcadores “redundantes”puede requerir >50 para obtener el mismo resultado.

Los datos analizados abren la opción a la promesa de la predicción y el tratamientopersonalizados del riesgo cardiovascular, basada en nuevos métodos como la genómica-genotipos- y la proteómica -proteotipos- en búsqueda de fenotipos moleculares característicosde los estados de salud y enfermedad. A la fecha el NHLBI corre tres programas paralelos deBiología y Medicina Cardiovascular avanzadas vía la proteómica con el objetivo central dedilucidar los perfiles cardiovasculares proteómicos en condiciones fisio y la patofisiológicas.

stratificación cardiovascular.La elaboración de sistemas para predecir eventos cardiovasculares, como el de

Framingham nacido en 1961 y basado en la incorporación y ponderación del valor predictivo devariables inmutables como edad y género, y otras mutables susceptibles de tratamiento comohipercolesterolemia, hipertensión arterial, hiperglucemia -Hx3- y tabaquismo, nos han dado lapotencialidad de calcular el riesgo cardiovascular “per se”, tratar los factores que lo determinan ydisminuir la probabilidad estadística de un evento cardiovascular fatal y/o invalidante.

E

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular

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Antes de revisar los diferentes métodos de predicción del riesgo cardiovascular, esimportante resaltar que en un escenario como el consultorio médico, se han de tener en cuenta lassiguientes premisas antes del cálculo del riesgo cardiovascular.

.- Independientemente de su condición clínica y/o motivo de consultamédica, la primera posibilidad de enfermedad y/o muerte en cualquier individuo adulto es lasecundaria a patología cardiovascular; recordemos que en México en el año 2009 murieron 189,000 mexicanos -1 cada 180 segundos- por diabetes mellitus y/o enfermedad cardiovascular.Muchas de esas muertes pudieron haberse prevenido si el riesgo cardiovascular se hubieracuantificado y tratado oportunamente. En el año 2010, la edad propuesta para un primer cálculodel riesgo cardiovascular son los 20 años de edad en hombres y mujeres.

El individuo con una enfermedad cardiovascular conocida y/osíntomas o signos cardiovasculares es un sujeto de riesgo alto con una probabilidad estadísticasuperior al 2% anual de un nuevo evento y/o muerte cardiovascular. En este escenario más allá deestratificar, importa tratar intensamente todos los factores de riesgo cardiovascular modificablesy la enfermedad cardiovascular “per se” de acuerdo a las guías terapéuticas vigentes.

El individuo 20 años de edad, hombre o mujer, sin conocimiento deuna enfermedad cardiovascular, asintomático y asignológico es el prototipo en quien laestratificación del riesgo cardiovascular tiene su mayor importancia e impacto. En México el 50%de la población está incluida entre los 20 y los 35 años de edad. En este tipo de individuos, una vezcalculado el riesgo cardiovascular, surgen varias opciones: a) El riesgo cardiovascular es bajo

- 0.5% anual-. Generalmente no se requiere ningún otro estudio, una evaluación anual y unestilo sano de vida son suficientes. b) El riesgo cardiovascular es intermedio ->0.5 a <2.0% anual-. La realización de biomarcadores y/o bioimágenes, principalmente si el riesgo está entre 10% y<20%, nos permitirá afinar el cálculo, existiendo una posibilidad entre 15% y 20% de unareclasificación “hacia arriba” del individuo con la correspondiente modificación “hacia abajo” de

las metas terapéuticas. c) El riesgo cardiovascular es alto - 2.0% anual-. No se requiere ningúnotro estudio como biomarcadores y/o bioimágenes, el foco se dirigirá al tratamiento “haciametas” de los factores de riesgo cardiovascular. En el tratamiento de los factores de riesgo se daráprioridad a aquellos factores con una asociación causal, evidencia de beneficio terapéutico yrelación beneficio/costo positiva: tabaco, hipercolesterolemia, hipertensión arterial ehiperglucemia.

Premisa 1

Premisa 2.-

Premisa 3.- ≥

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Hipertensión Arterial. El drama en México

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Cálculo del riesgo a mediano plazo -10 años-.Framingham Clásico. Sin negar la relevancia de diversos algoritmos para el cálculo

del riesgo cardiovascular, entre ellos el PROCAM, la guía Británica-Neo Zelanda, elHEARTSCORE, los del Reino Unido, QRISK y ASSIGN etc., el método Framingham integrala cohorte con mayor seguimiento, validación y tecnología estadística entre todos los métodosexistentes y por ello se revisa a continuación.

Basado en modelos estadísticos de regresión multivariable, los investigadores delproyecto Framingham, originalmente seleccionaron entre más de una centena, a las variables quetenían una mayor asociación positiva con la incidencia de un primer evento cardiovascularcoronario -angor pectoris, infarto miocárdico y/o muerte cardiovascular-. Las variablesseleccionadas fueron género y edad como variables inmutables o no susceptibles de tratamiento,y como variables mutables, por ende susceptibles de tratamiento -colesterol total, colesterol-HDL, tensión arterial sistólica y diastólica, diabetes mellitus y tabaquismo-. Este esquema depredicción del primer evento clínico cardiovascular, en individuos sin evidencia de enfermedadcardiovascular clínica, es el mejor validado, incluso en la población hispana -previa calibración deacuerdo a la prevalencia de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular-. Algunos aspectosson importantes para entender la trascendencia de un sistema de predicción como el aquíanalizado. a) Este sistema predice un evento clínico, no la magnitud de la aterosclerosis. Lapredicción de aterosclerosis es denominada predicción diagnóstica y debe diferenciarse de lapredicción pronóstica cuyo objetivo es la predicción de eventos cardiovasculares. b) El nivel deriesgo cardiovascular, indica la magnitud necesaria en la intervención sobre los factores de riesgocardiovascular con el fin de evitar un evento cardiovascular clínico. En su esencia laestratificación del riesgo cardiovascular está enfocada al tratamiento óptimo de los factores deriesgo, no a la indicación de estudios intervencionistas. c) El tratamiento y la optimización y/oerradicación de las variables mutables -colesterol total y/o colesterol-LDL, colesterol-HDL,tensión arterial, glucemia y tabaco-, es hoy por hoy nuestra mejor estrategia para reducir la cargaglobal de enfermedad cardiovascular y brindar una vida más larga y de mayor calidad a losindividuos. El conocimiento de la edad, género, nivel de colesterol total y/o colesterol-LDLopcional, nivel de colesterol-HDL, nivel de tensión arterial sistólica, estatus glucémico ytabaquismo son las variables que el método de Framingham requiere para aplicar el A, B, C.

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular

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Análisis.Balance.

Cálculo.

Framingham General 2008

El análisis consiste en adquirir la información de los 7 factores de riesgocardiovascular clásicos. Consiste en cotejar cada factor de riesgo para darle un puntajede acuerdo a la tabla de puntuación para el género correspondiente. En función de lapuntuación de cada factor de riesgo, se procede al cálculo de la puntuación total y con ella esposible obtener el riesgo cardiovascular general absoluto a 10 años, así como la edad vascular. Elprimero nos indica las metas terapéuticas para colesterol-LDL, colesterol-no-HDL -colesteroltotal – colesterol-HDL, el cual involucra a todas las lipoproteínas con apoB100-, y tensiónarterial. Los niveles de colesterol-HDL y triglicéridos no tienen una meta en función del riesgocardiovascular, sin embargo existen niveles deseables.

. D’Agostino Sr. a la cabeza del equipo Framingham,publicó en febrero del 2008, el llamado Framigham General. Este método está validado enhombres y mujeres entre 30 y 75 años de edad, sin evidencia de enfermedad cardiovascularclínica. A diferencia del Framingham Clásico, el cual sólo permite predecir eventos coronarios,este método permite calcular el riesgo de algún evento cardiovascular, incluyendo -arterialescoronarios, arteriales carotideo-vertebrales, arteriales periféricos e insuficiencia cardiaca-. Sinduda este es un gran avance, ya que un Médico y su consultante desean saber el riesgo de cualquierevento cardiovascular mayor, no sólo el riesgo de un evento coronario. Las variables que empleael Framingham General son las mismas del Framingham Clásico, así como también lo es el A, B,C para su aplicación, con las siguientes ventajas. En el balance, el Framingham General nospermite definir el porcentaje de riesgo de los eventos cardiovasculares mayores más importantes.En el cálculo, además del nivel de riesgo absoluto, también es posible calcular la “edad vascular”de un individuo. Este concepto de “edad vascular” tiene gran implicación en la sensibilización delconsultante ante su nivel de riesgo cardiovascular. En otras palabras, comentarle a una mujer de60 años de edad que su riesgo cardiovascular a 10 años es de 10%, puede ser subjetivo y pocointuitivo, por el contrario decirle que la edad calculada de sus arterias es de 75 años, cuando suedad cronológica es 15 años menor, es más objetivo, tiene un mayor impacto emocional, y por lotanto será más sencillo para el Médico cambiar favorablemente la conducta del individuo y suaceptación a las indicaciones médicas. Es factible calcular el riesgo cardiovascular generalaproximado en bases clínicas sin parámetros de laboratorio -sustituyendo colesterol-total y elcolesterol-HDL por el IMC-. Esta última aproximación al cálculo del riesgo cardiovascular no serecomienda de rutina, sin embargo puede ser útil en algunos escenarios médicos.

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Hipertensión Arterial. El drama en México

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Figura 3-4. Tabla Framingham 2008 paramujeres. Puntuación para cada factor deriesgo cardiovascular.

Puntos Edad HDL Colesterol TAS noTx TAS Tx Tabaco DM

-03 <120

-02 60+

-01 50-59 <120

00 30-34 45-49 <160 120-129 No No

01 35-44 160-199 130-139

02 35-39 <35 140-149 120-129

03 200-239 130-139 Si

04 40-44 240-279 150-159 Si

05 45-49 280+ 160+ 140-149

06 150-159

07 50-54 160+

08 55-59

09 60-64

10 65-69

11 70-74

12 75+

Puntos Edad HDL Colesterol TAS noTx TAS Tx Tabaco DM

-03 <120

-02 60+

-01 50-59 <120

00 30-34 45-49 <160 120-129 No No

01 35-44 160-199 130-139

02 35-39 <35 140-149 120-129

03 200-239 130-139 Si

04 40-44 240-279 150-159 Si

05 45-49 280+ 160+ 140-149

06 150-159

07 50-54 160+

08 55-59

09 60-64

10 65-69

11 70-74

12 75+

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular

41

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Puntos Grupo riesgo

-02- -01

-01 1.0

00 1.2

01 1.5

02 1.7

03 2.0

04 2.4

05 2.8

06 3.3

07 3.9

08 4.5

09 5.3

10 6.3

11 7.3

12 8.6

13 10.0

14 11.7

15 13.7

16 15.9

17 18.5

18 21.5

19 24.8

20 28.5

21+ 30+

Puntos Grupo riesgo

-02- -01

-01 1.0

00 1.2

01 1.5

02 1.7

03 2.0

04 2.4

05 2.8

06 3.3

07 3.9

08 4.5

09 5.3

10 6.3

11 7.3

12 8.6

13 10.0

14 11.7

15 13.7

16 15.9

17 18.5

18 21.5

19 24.8

20 28.5

21+ 30+

Puntos Edad vascular

-01 -30

01 31

02 34

03 36

04 39

05 42

06 45

07 48

08 51

09 55

10 59

11 64

12 68

13 73

14 79

15+ 80+

Puntos Edad vascular

-01 -30

01 31

02 34

03 36

04 39

05 42

06 45

07 48

08 51

09 55

10 59

11 64

12 68

13 73

14 79

15+ 80+

Figura 3-5. Tablas Framingham 2008 paramujeres. A la izquierda la tabla para el cálculo delriesgo absoluto a 10 años y sus categorías deriesgo bajo -verde-, intermedio -ambar- y alto-rojo-. A la derecha la tabla para el cálculo de laedad vascular.

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Hipertensión Arterial. El drama en México

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Factor de riesgo A: Análisis B: BalanceSexo-Edad Mujer-61 años 09 puntos

Colesterol 180 mg/dl 01 punto

HDL 47 mg/dl 00 puntos

TAS sin Tx. 124 mmHg 00 puntos

TAS con Tx. --- ---

Tabaquismo Si 03 puntos

Diabetes Mellitus No 00 puntos

Puntuación total

Riesgo estimado

Edad vascular

Factor de riesgo A: Análisis B: BalanceSexo-Edad Mujer-61 años 09 puntos

Colesterol 180 mg/dl 01 punto

HDL 47 mg/dl 00 puntos

TAS sin Tx. 124 mmHg 00 puntos

TAS con Tx. --- ---

Tabaquismo Si 03 puntos

Diabetes Mellitus No 00 puntos

Puntuación total

Riesgo estimado

Edad vascular

Caso clínico. Balance

Figura 3-7. Se presentan los valores en puntospara cada factor de riesgo cardiovascularanalizado de acuerdo al algoritmo deFramingham 2008 en una mujer de 61 años deedad. Este paso B constituye el Balance de losvalores.

Factor de riesgo A: AnálisisSexo-Edad Mujer-61 años

Colesterol 180 mg/dl

HDL 47 mg/dl

TAS sin Tx. 124 mmHg

TAS con Tx. ---

Tabaquismo Si

Diabetes Mellitus No

Puntuación total

Riesgo estimado

Edad vascular

Factor de riesgo A: AnálisisSexo-Edad Mujer-61 años

Colesterol 180 mg/dl

HDL 47 mg/dl

TAS sin Tx. 124 mmHg

TAS con Tx. ---

Tabaquismo Si

Diabetes Mellitus No

Puntuación total

Riesgo estimado

Edad vascular

Caso clínico. Análisis

Figura 3-6. Se presentan los valores requeridosde los factores de riesgo cardiovascular paraaplicar el algoritmo de Framingham 2008 en unamujer de 61 años de edad. Este paso A constituyeel Análisis de los valores.

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular

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Figura 3-8. Se presentan los valores de lapuntuación total, el riesgo absoluto estimado a10 años y la edad vascular de acuerdo a los pasosA y B del algoritmo de Framingham 2008 en unamujer de 61 años de edad. Este paso C constituyeel Cálculo de las resultantes de los valores.

Factor de riesgo A: Análisis B: Balance C: CálculoSexo-Edad Mujer-61 años 09 puntos

Colesterol 180 mg/dl 01 punto

HDL 47 mg/dl 00 puntos

TAS sin Tx. 124 mmHg 00 puntos

TAS con Tx. --- ---

Tabaquismo Si 03 puntos

Diabetes Mellitus No 00 puntos

Puntuación total 13 puntos

Riesgo estimado 10% a 10 años

Edad vascular 71 años

Factor de riesgo A: Análisis B: Balance C: CálculoSexo-Edad Mujer-61 años 09 puntos

Colesterol 180 mg/dl 01 punto

HDL 47 mg/dl 00 puntos

TAS sin Tx. 124 mmHg 00 puntos

TAS con Tx. --- ---

Tabaquismo Si 03 puntos

Diabetes Mellitus No 00 puntos

Puntuación total 13 puntos

Riesgo estimado 10% a 10 años

Edad vascular 71 años

Caso clínico. Cálculo

Factor de riesgo A: Análisis B: Balance C: CálculoSexo-Edad Mujer-61 años 09 puntos

Colesterol 180 mg/dl 01 punto

HDL 47 mg/dl 00 puntos

TAS sin Tx. 124 mmHg 00 puntos

TAS con Tx. --- ---

Tabaquismo Si 00 puntos

Diabetes Mellitus No 00 puntos

Puntuación total 10 puntos

Riesgo estimado 6.3% a 10 años

Edad vascular 59 años

Factor de riesgo A: Análisis B: Balance C: CálculoSexo-Edad Mujer-61 años 09 puntos

Colesterol 180 mg/dl 01 punto

HDL 47 mg/dl 00 puntos

TAS sin Tx. 124 mmHg 00 puntos

TAS con Tx. --- ---

Tabaquismo Si 00 puntos

Diabetes Mellitus No 00 puntos

Puntuación total 10 puntos

Riesgo estimado 6.3% a 10 años

Edad vascular 59 años

Caso clínico. Cálculo modificado

Figura 3-9. Se presentan los valores de la puntuación total, elriesgo absoluto estimado a 10 años y la edad vascular de acuerdo alos pasos A y B del algoritmo de Framingham 2008 en una mujerde 61 años de edad después de haber eliminado el tabaquismo.En este paso C se puede apreciar la modificación favorable tantoen el riesgo estimado a 10 años como en la edad vascular. Estemismo ejercicio se puede hacer con el resto de los factores deriesgo cardiovascular modificables con el propósito de motivarhacia un cambio en el consultante y objetivar la importancia de laparticipación médica en esta tarea.

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Hipertensión Arterial. El drama en México

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Puntos Edad HDL Colesterol TAS noTx TAS Tx Tabaco DM

-02 60+ <120

-01 50-59

00 30-34 45-49 <160 120-129 <120 No No

01 35-44 160-199 130-139

02 35-39 <35 200-239 140-159 120-129

03 240- 160+ 130-139 Si

04 280+ 140-159 Si

05 40-44 160+

06 45-49

07

08 50-54

09

10 55-59

11 60-64

12 65-69

13

14 70-74

15 75+

Puntos Edad Colesterol TAS noTx TAS Tx Tabaco DM

-02 60+ <120

-01 50-59

00 30-34 45-49 <160 120-129 <120 No No

01 35-44 160-199 130-139

02 35-39 <35 200-239 140-159 120-129

03 240-279 160+ 130-139 Si

04 280+ 140-159 Si

05 40-44 160+

06 45-49

07

08 50-54

09

10 55-59

11 60-64

12 65-69

13

14 70-74

15 75+

Figura 3-10. Tabla Framingham 2008 parahombres. Puntuación para cada factor deriesgo cardiovascular con perfil de lípidos.

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular

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Puntos Grupo riesgo

-03- -01

-02 1.1

-01 1.4

00 1.6

01 1.9

02 2.3

03 2.8

04 3.3

05 3.9

06 4.7

07 5.6

08 6.7

09 7.9

10 9.4

11 11.2

12 13.2

13 15.6

14 18.4

15 21.6

16 25.3

17 29.4

18+ 30+

Puntos Grupo riesgo

-03- -01

-02 1.1

-01 1.4

00 1.6

01 1.9

02 2.3

03 2.8

04 3.3

05 3.9

06 4.7

07 5.6

08 6.7

09 7.9

10 9.4

11 11.2

12 13.2

13 15.6

14 18.4

15 21.6

16 25.3

17 29.4

18+ 30+

Puntos Edad vascular

-00 -30

00 30

01 32

02 34

03 36

04 38

05 40

06 42

07 45

08 48

09 51

10 54

11 57

12 60

13 64

14 68

15 72

16 76

17+ 80+

Puntos Edad vascular

-00 -30

00 30

01 32

02 34

03 36

04 38

05 40

06 42

07 45

08 48

09 51

10 54

11 57

12 60

13 64

14 68

15 72

16 76

17+ 80+

Figura 3-11. Tablas Framingham 2008 parahombres. A la izquierda la tabla para el cálculo delriesgo absoluto a 10 años y sus categorías deriesgo bajo -verde-, intermedio -ambar- y alto-rojo-. A la derecha la tabla para el cálculo de laedad vascular.

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Hipertensión Arterial. El drama en México

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Factor de riesgo A: Análisis B: BalanceSexo-Edad Hombre-61 años 11 puntos

Colesterol 180 mg/dl 01 punto

HDL 47 mg/dl 00 puntos

TAS sin Tx. 124 mmHg 00 puntos

TAS con Tx. --- ---

Tabaquismo Si 04 puntos

Diabetes Mellitus No 00 puntos

Puntuación total

Riesgo estimado

Edad vascular

Factor de riesgo A: Análisis B: BalanceSexo-Edad Hombre-61 años 11 puntos

Colesterol 180 mg/dl 01 punto

HDL 47 mg/dl 00 puntos

TAS sin Tx. 124 mmHg 00 puntos

TAS con Tx. --- ---

Tabaquismo Si 04 puntos

Diabetes Mellitus No 00 puntos

Puntuación total

Riesgo estimado

Edad vascular

Caso clínico. Balance

Figura 3-13. Se presentan los valores en puntospara cada factor de riesgo cardiovascularanalizado de acuerdo al algoritmo deFramingham 2008 en un hombre de 61 años deedad. Este paso B constituye el Balance de losvalores.

Factor de riesgo A: AnálisisSexo-Edad Hombre-61 años

Colesterol 180 mg/dl

HDL 47 mg/dl

TAS sin Tx. 124 mmHg

TAS con Tx. ---

Tabaquismo Si

Diabetes Mellitus No

Puntuación total

Riesgo estimado

Edad vascular

Factor de riesgo A: AnálisisSexo-Edad Hombre-61 años

Colesterol 180 mg/dl

HDL 47 mg/dl

TAS sin Tx. 124 mmHg

TAS con Tx. ---

Tabaquismo Si

Diabetes Mellitus No

Puntuación total

Riesgo estimado

Edad vascular

Caso clínico. Análisis

Figura 3-12. Se presentan los valores requeridosde los factores de riesgo cardiovascular paraaplicar el algoritmo de Framingham 2008 en unhombre de 61 años de edad. Este paso Aconstituye el Análisis de los valores.

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular

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Factor de riesgo A: Análisis B: Balance C: CálculoSexo-Edad Hombre-61 años 11 puntos

Colesterol 180 mg/dl 01 punto

HDL 47 mg/dl 00 puntos

TAS sin Tx. 124 mmHg 00 puntos

TAS con Tx. --- ---

Tabaquismo Si 04 puntos

Diabetes Mellitus No 00 puntos

Puntuación total 16 puntos

Riesgo estimado 25.3% a 10 años

Edad vascular 76 años

Factor de riesgo A: Análisis B: Balance C: CálculoSexo-Edad Hombre-61 años 11 puntos

Colesterol 180 mg/dl 01 punto

HDL 47 mg/dl 00 puntos

TAS sin Tx. 124 mmHg 00 puntos

TAS con Tx. --- ---

Tabaquismo Si 04 puntos

Diabetes Mellitus No 00 puntos

Puntuación total 16 puntos

Riesgo estimado 25.3% a 10 años

Edad vascular 76 años

Caso clínico. Cálculo

Factor de riesgo A: Análisis B: Balance C: CálculoSexo-Edad Hombre-61 años 11 puntos

Colesterol 180 mg/dl 01 punto

HDL 47 mg/dl 00 puntos

TAS sin Tx. 124 mmHg 00 puntos

TAS con Tx. --- ---

Tabaquismo Si 00 puntos

Diabetes Mellitus No 00 puntos

Puntuación total 12 puntos

Riesgo estimado 13.2% a 10 años

Edad vascular 60 años

Factor de riesgo A: Análisis B: Balance C: CálculoSexo-Edad Hombre-61 años 11 puntos

Colesterol 180 mg/dl 01 punto

HDL 47 mg/dl 00 puntos

TAS sin Tx. 124 mmHg 00 puntos

TAS con Tx. --- ---

Tabaquismo Si 00 puntos

Diabetes Mellitus No 00 puntos

Puntuación total 12 puntos

Riesgo estimado 13.2% a 10 años

Edad vascular 60 años

Caso clínico. Cálculo modificado

Figura 3-14. Se presentan los valores de lapuntuación total, el riesgo absoluto estimado a10 años y la edad vascular de acuerdo a los pasosA y B del algoritmo de Framingham 2008 en unhombre de 61 años de edad. Este paso Cconstituye el Cálculo de las resultantes de losvalores.

Figura 3-15. Se presentan los valores de la puntuación total, elriesgo absoluto estimado a 10 años y la edad vascular de acuerdo alos pasos A y B del algoritmo de Framingham 2008 en un hombrede 61 años de edad después de haber eliminado el tabaquismo.En este paso C se puede apreciar la modificación favorable tantoen el riesgo estimado a 10 años como en la edad vascular. Estemismo ejercicio se puede hacer con el resto de los factores deriesgo cardiovascular modificables con el propósito de motivarhacia un cambio en el consultante y objetivar la importancia de laparticipación médica en esta tarea.Nótese cómo comparado con una mujer de la misma edad y conlos mismos valores en los factores de riesgo cardiovascular, elriesgo estimado a 10 años es mayor en el genero masculino.

48

Hipertensión Arterial. El drama en México

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Estratificaci I B

Hx familiar I B

Genotipo III B

Lipo III C

BNP III B

PCR IIa B =50-60-LDL<130

PCR IIb B <50-60-LDL

PCR III B I. Riesgo Alto

PCR III B I. Riesgo Bajo

Estratificación I B

Hx familiar I B

Genotipo III B

Lipo-Apo III C

BNP III B

PCR IIa B 50-60-LDL<130

PCR IIb B <50-60-LDL<130

PCR III B I. Riesgo Alto

PCR III B I. Riesgo Bajo

Prueba Nivel del efecto Certeza del efecto Observaciones

Documento ACCF/AHA 2010 para la evaluación del RCV del individuo asintomático

HbA1c IIb B I. s/DM

Microalbumina IIa B I. c/HTA y/o DM

Microalbumina IIb B I. s/HTA ni DM

LpPLA2 IIb B

ECG IIa C I. c/HTA y/o DM

ECG IIb C I. s/HTA ni DM

Eco BD TT IIb B I. c/HTA

Eco BD TT III C I. s/HTA

GIMC IIa B I. Riesgo Intermedio

HbA1c IIb B I. s/DM

Microalbumina IIa B I. c/HTA y/o DM

Microalbumina IIb B I. s/HTA ni DM

LpPLA2 IIb B

ECG IIa C I. c/HTA y/o DM

ECG IIb C I. s/HTA ni DM

Eco BD TT IIb B I. c/HTA

Eco BD TT III C I. s/HTA

GIMC IIa B I. Riesgo Intermedio

Prueba Nivel del efecto Certeza del efecto Observaciones

Documento ACCF/AHA 2010 para la evaluación del RCV del individuo asintomático

Figura 3-16. Se presentan los niveles de efecto, lacerteza del efecto y las observaciones pertinentesde los principales biomarcadores y bioimágenesen la evaluación del riesgo cardiovascular en elindividuo asintomático.

Figura 3-17. Se presentan los niveles de efecto, lacerteza del efecto y las observaciones pertinentesde los principales biomarcadores y bioimágenesen la evaluación del riesgo cardiovascular en elindividuo asintomático.

--

--

<

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular

49

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RVBraquial III B

Rigidez arterial C

ITB IIa B I. Riego Intermedio

ECG esfuerzo IIb B I. Riesgo Intermedio

Eco esfuerzo III C I. Riesgo Bajo

Gamagrama IIb C I. HxF , DM, ICC 400

Gamagrama III C I. Riesgo Bajo-Intermedio

ICC IIa B I. Riesgo Intermedio 10-20

ICC IIb B I. Riesgo Intermedio 6-10

RVBraquial III B

Rigidez arterial C

ITB IIa B I. Riego Intermedio

ECG esfuerzo IIb B I. Riesgo Intermedio

Eco esfuerzo III C I. Riesgo Bajo-Intermedio

Gamagrama IIb C I. HxF , DM, ICC 400

Gamagrama III C I. Riesgo Bajo-Intermedio

ICC IIa B I. Riesgo Intermedio 10-20

ICC IIb B I. Riesgo Intermedio 6-10

Prueba Nivel del efecto Certeza del efecto Observaciones

Documento ACCF/AHA 2010 para la evaluación del RCV del individuo asintomático

ICC III B I. Riesgo Bajo <6%

AngioTAC III C

RMN III C

ICC en DM IIa B I. c/DM >40 a

HbA1c en DM IIb B

GG en DM IIb C I. c/ DM c/ICC 400

I B

Hx familiar I B

ICC III B I. Riesgo Bajo <6%

AngioTAC III C

RMN III C

ICC en DM IIa B I. c/DM >40 años

HbA1c en DM IIb B

GG en DM IIb C

Estratificación I B

Hx familiar I B

Prueba Nivel del efecto Certeza del efecto Observaciones

Documento ACCF/AHA 2010 para la evaluación del RCV del individuo asintomático

Figura 3-18. Se presentan los niveles de efecto, lacerteza del efecto y las observaciones pertinentesde los principales biomarcadores y bioimágenesen la evaluación del riesgo cardiovascular en elindividuo asintomático.

Figura 3-19. Se presentan los niveles de efecto, lacerteza del efecto y las observaciones pertinentesde los principales biomarcadores y bioimágenesen la evaluación del riesgo cardiovascular en elindividuo asintomático.

<

<

Hipertensión Arterial. El drama en México

50

III

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Cálculo del riesgo a largo plazo.

Cálculo del riesgo a los 50 años de edad.

Partiendo del concepto de que 10 años no es una vida y que especialmente enhombres entre 35 y 50 años o mujeres entre 45 y 60 años, el riesgo calculado a 10 añosfrecuentemente luce bajo o insignificante ante los ojos del consultante, se han propuesto dosnuevas visiones para minimizar esta situación de “miopía” del individuo en riesgo cardiovasculary frecuentemente también del Médico.

Esta propuesta publicada en el 2006 porDonald Lloyd-Jones denominada “riesgo de por vida” consideró cuatro factores de riesgocardiovascular clásicos -tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica, colesterol total ytabaquismo-; no se incluyó a la diabetes mellitus por considerarse un factor de mal pronóstico aplazo intermedio. Este método evaluó individuos que a los 50 años de edad permanecían sinevidencia de enfermedad cardiovascular clínica. El perfil de riesgo cardiovascular estimado a los50 años, fue correlacionado con la probabilidad de sobrevivir libre de eventos cardiovasculareshasta los 95 años. Resultado, un individuo con un perfil ideal a los 50 años -similar al constructode salud cardiovascular ideal-, caracterizado por tensión arterial sistólica <120mmHg,diastólica<80mmHg, colesterol total <180mg/dl, no fumador y sin diabetes mellitus, tiene unaposibilidad de 95% de llegar a los 95 años de edad libre de algún evento cardiovascular,comparada con una posibilidad de sólo 31% en un individuo que tiene 2 o más factores presentes

o en descontrol, caracterizados por tensión arterial sistólica 160mmHg y/o diastólica

100mmHg virgen a tratamiento o tratada, colesterol total 240mg/dl virgen a tratamiento otratado y fumador. Los perfiles intermedios tienen incrementos proporcionales en el riesgo de unevento cardiovascular a partir de los 50 años.

≥ ≥

Figura 3-20. En esta imagen se ilustra la

propuesta de Lloyd-Jones. Con el conocimientode 4 FRCV a los 50 años, es posible predecir laprobabilidad de un evento cardiovascular en lossiguientes 45 años. El haber llegado a los 50 añosen nivel óptimo de los 4 FRCV y sin DM,representa un premio, no así el haber llegado conDM o los 4 FRCV presentes y en descontrol.

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular

51

Bajo Bajo Alto Alto Alto

Factor de riesgo Óptimos >1 Subóptimos >1 Alto >1 Alto >2 Alto

TA S/D mmHg <120/80 120-139/80-89 140-159/90-99 >160/>100 >160/>100

Colesterol mg <180 180-199 200-239 >240* >240*

Tabaquismo No No No Si Si

RLP. Hombre 05% 36% 46% 50% 69%RLP. Mujer 08% 27% 39% 39% 50%

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El mensaje de esta visión es que el nivel de riesgo cardiovascular con que se llega a los50 años de edad implica un premio o un costo a pagar en el mediano y largo plazo. Por lo tanto elcálculo de “riesgo de por vida”, permite plantear a cualquier individuo la necesidad de ladetección y corrección de los factores de riesgo cardiovascular lo más precoz posible, muchoantes de los 50 años de edad, con el objetivo de tener una buena perspectiva cardiovascular en laedad adulta y en la vejez.

Michael Pencina como primer autor, publicó en el2009 el método para el cálculo del riesgo cardiovascular a 30 años. El sentido de esta visión,también está enfocado a predecir el riesgo cardiovascular a largo plazo. La población estudiadafueron individuos entre 20 y 59 años de edad sin historia de enfermedad cardiovascular clínica.Las variables analizadas fueron las clásicas de Framingham -edad, sexo, tensión arterial sistólicavirgen a tratamiento o en tratamiento, colesterol total, colesterol-HDL, diabetes mellitus ytabaquismo-, también se incluyó el índice de masa corporal como un marcador de adiposidad.Las conclusiones más importantes de esta publicación son las siguientes.

Cálculo del riesgo a 30 años.

Dislipidemia

Hipertensión

Tabaquismo

Diabetes

No

No

No

No

Si

No

No

No

Si

Si

No

No

Si

Si

Si

No

Si

Si

Si

Si

%es

tim

ado

de

ries

god

eE

CV 0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

Riesgo estimado a 10 años

Riesgo estimado a 30 años

Figura 3-21. En esta imagen se ilustra la

propuesta de Pencina. Este epidemiólogopropone predecir el riesgo a mediano -10 años- ylargo -30 años- plazo. Este método esespecialmente útil en individuos hombres de 35 a50 años o mujeres entre 45 a 60 años, en quienesel riesgo a 10 años puede lucir poco significativoy no modifica conductas. Esta tabla ejemplifica elmétodo en un hombre de 45 años.

52

Hipertensión Arterial. El drama en México

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A mayor número de factores de riesgo cardiovascular, mayor probabilidad de unevento cardiovascular a 10 años. Este poder predictivo se conserva al proyectarlo a 30 años. Amenor edad y mayor número de factores de riesgo cardiovascular, mayor amplificación en laprobabilidad de un evento cardiovascular en la proyección de 10 a 30 años de sobrevida. Es decirun joven de 25 años de edad con múltiples factores de riesgo cardiovascular, tiene un riesgocardiovascular calculado a 10 años de 5%, sin embargo proyectado a 30 años, cuando tenga 55años su riesgo será de 40%, una amplificación del 800%. Es deseable que el cálculo del riesgocardiovascular y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular sea lo más tempranoposible. Como ya se comentó, en el “Statement” AHA-ACCF publicado la última semana del2010, se propuso que la estratificación y en su caso el tratamiento preventivo inicien a partir de los20 años de edad en hombres y mujeres. El índice de masa corporal tiene valor únicamente comouna variable integrada al resto de los factores de riesgo cardiovascular clásicos, aislado su poderpredictor es pobre. Es posible calcular el riesgo cardiovascular en ausencia de parámetros delaboratorio. Esta conducta al igual que lo propuso D’Agostino Sr. es factible, aunque no ideal.

El grupo de la Universidad de Harvard, encabezado por el Dr. Paul Ridker y con elpatrocinio de la Fundación Donald W. Reynolds y el NHLBI, propuso la incorporación de la PCRde alta sensibilidad y la historia familiar de eventos cardiovasculares tempranos, para optimizar lavaloración del riesgo cardiovascular en población sin evidencia de enfermedad cardiovascularclínica y/o diabetes mellitus. El denominado índice de Reynolds fue validado originalmente enpoblación femenina y en noviembre del 2008 apareció publicada su validación en poblaciónmasculina. Evidencias sólidas han confirmado que un valor de PCR > 3 mg/lt, de 1-3 mg/lt y <1 mg/lt, confieren de manera significativa e independiente, un riesgo cardiovascular alto,intermedio y promedio respectivamente.

Ridker integrando el valor de PCR y la historia familiar de eventos cardiovascularesantes de los 60 años en familiares de primer orden con los factores de riesgo cardiovascular“clásicos”, demostró que es factible reclasificar entre 15% y 20% de individuos a un subgrupo deriesgo mayor. Sin entrar en detalles estadísticos ya analizados al principio de este capítulo, elmétodo de Reynolds es especialmente útil en los individuos que por el método de Framinghamtienen una probabilidad de un evento cardiovascular>5% y <10% -riesgo intermedio-bajo- y

Método de Reynolds-Ridker.

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular

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10% -<20% -riesgo intermedio-. En el primer subgrupo, 9% son reclasificados hacia el subgrupode riesgo intermedio y del subgrupo de riesgo intermedio, 8% son reclasificados hacia elsubgrupo de riesgo alto. Esta reclasificación “hacia arriba” de 17% de una población tieneimplicaciones terapéuticas, ya que el umbral terapéutico para colesterol-LDL, colesterol no-HDL y presión arterial se modifican “hacia abajo” con la reclasificación, es decir se hacen másestrictos. Un aspecto importante sobre la reclasificación es la reclasificación “hacia abajo”, esdecir reclasificar a individuos del subgrupo de riesgo alto hacia un riesgo intermedio o delsubgrupo de riesgo intermedio hacia un riesgo bajo. Esta reclasificación al contrario de lareclasificación “hacia arriba”, implica un riesgo potencial, ya que al “bajar” a un individuo a unsubgrupo de riesgo más bajo, su meta terapéutica se eleva, es decir se hace menos estricta. Elprincipal cuestionamiento a la adopción de esta conducta es que al incrementar el umbralterapéutico a valores menos exigentes, el individuo podría quedar desprotegido a largo plazo,especialmente porque el seguimiento en el que se fundamenta el método de Reynolds-Ridker esde sólo 7 años, no comparable con el seguimiento de varios decenios de métodos como el de

Figura 3-22. En esta imagen se ilustra como

el método Reynolds-Ridker permite reclasificarhacia arriba -flechas rojas- pero también haciaabajo -fechas azules-. La reclasificación haciaarriba del 11.4% de hombres en riesgo <5%hacia un riesgo entre 5%-<10% es irrelevante yaque no se modifica el umbral terapéutico y lareclasificación hacia abajo tiene serioscuestionamientos para su aplicación en la clínica-ver texto-.

54

Hipertensión Arterial. El drama en México

Hombre

Framingham

Riesgo 5-<10% Riesgo >20%

PCR + historia familiar de IAM antes de los 60 años

Riesgo 10- 20%Riesgo <5%

11.4%11.4%

11.4%11.4%09.2%09.2%

11.9%11.9%08.0%08.0%

15.1%15.1%

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Framingham. En la clínica no se recomienda adoptar la conducta de reclasificar “hacia abajo”. Enla reclasificación “hacia arriba” no existe dicho riesgo ya que en esta conducta, el incremento en laexigencia terapéutica es congruente con la tendencia actual de establecer niveles “meta” másestrictos o fisiológicos para todos los factores de riesgo cardiovascular modificables.

El grupo del Instituto de Corazón de Quebec, encabezado por el Dr. Jean PierreDesprés, ha propuesto la incorporación de la adiposidad central o visceral, en su expresión decintura abdominal >102cm en hombres y >88cm en mujeres ->90cm y >84cm en hombres ymujeres latinos-, para una mejor valoración del riesgo cardiovascular. Para este grupo de trabajo,la coexistencia de adiposidad central más triglicéridos >150 mg/dl o “cinturahipertrigliceridémica”, es un binomio clínico, sencillo, económico y con un alto valor predictorpara inferir la existencia de un riesgo cardiovascular incrementado por factores metabólicos noconsiderados dentro de los clásicos.

En su propuesta el grupo de Quebec conserva el resto de los factores de riesgocardiovascular “clásicos”: Colesterol total y/o colesterol-LDL, colesterol-HDL, hipertensiónarterial, diabetes mellitus, edad, sexo masculino y tabaquismo, dejando incluso cabida a otrosfactores de riesgo cardiovascular en validación. Esta propuesta brinda al clínico una buenaherramienta para la predicción de eventos cardiovasculares. Efectivamente la coexistencia deadiposidad central más triglicéridos >150mg/dl, es un signo dual, sensible y específico para intuirque la adiposidad visceral ha condicionado metainflamación, resistencia a la insulina, disfunciónendotelial y metabólica, y por tanto un riesgo cardiovascular mayor al calculado tradicionalmente.

En este contexto, la “cintura-hipertrigliceridémica”, cuando se acompaña de otrosfactores de riesgo cardiovascular “clásicos”, indicará una probabilidad de un eventocardiovascular mayor a la calculada sólo por estos últimos -subir un nivel-. La propuesta deDesprés, quizá fue la primera propuesta formal para integrar en uno, dos conceptos hasta hacepoco tiempo separados e incluso antagónicos, es decir el método de Framingham y laclasificación de SxM. Actualmente está fuera de toda controversia el que ambos conceptos sevinculan sinérgicamente entre sí.

Incorporado a la búsqueda de un enfoque personalizado en la evaluación,

Método de Laval-Després.

Riesgo cardiovascular a muy corto plazo -1 año-.

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular

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estratificación y tratamiento del riesgo cardiovascular, el Instituto de Corazón, Pulmón y Sangrede Estados Unidos ha planteado la necesidad de integrar un algoritmo que permita identificar alos individuos con alto riesgo de sufrir un síndrome isquémico coronario agudo y/o muertesúbita en un período de 1 año. Este enfoque de corto plazo se considera complementario, nocompetitivo con los sistemas de predicción a largo plazo. El principal objetivo de esta propuestaes identificar a individuos clínicamente sanos con un alto riesgo cardiovascular a corto plazo.Este algoritmo también pretende identificar a los individuos con enfermedad cardiovascularclínica estable con alto riesgo cardiovascular a corto plazo. En ambos, la detección de un perfil dealto riesgo a corto plazo justificaría un tratamiento intensivo, el cual nunca podría implementarseen una situación de desconocimiento del riesgo. Se reconoce que en la arena de los síndromesisquémicos coronarios agudos, existen varios algoritmos -TIMI, GRACE etc. diseñados paraidentificar individuos de riesgo bajo, intermedio y alto en los 30 días siguientes al eventocardiovascular. Esta estratificación del riesgo cardiovascular a muy corto plazo en el individuocon SICA ha permitido diseñar estrategias terapéuticas “ad hoc” para cada subgrupo, porejemplo intervención coronaria precoz sustentada con terapia farmacológica intensivaantitrombótica, estabilizadora de placa y cardioprotectora en los subgrupos de riesgo alto. Enforma similar se propone la clasificación de acuerdo al nivel de riesgo en individuos clínicamentesanos y/o estables. Las herramientas para diseñar este algoritmo están en evaluación y puedenagruparse de la siguiente forma.

Figura 3-23. En esta tabla se enuncia el panel

de marcadores que el NHLBI está explorandopara definir un algoritmo que permita identificarcon elevada certeza a individuos sin historia de ocon enfermedad aterosclerosa estable y con altoriesgo en el corto plazo que significa el siguienteaño a la evaluación. Estas iniciativas que incluyena los ya conocidos y a nuevos marcadoresgenómicos, proteómicos, ambientales ypsicosociales será la nueva era en la evaluacióndel riesgo.

Identificación de alto riesgo a corto plazo1.- Factores de riesgo cardiovascular “clásicos”.

2.- Biomarcadores de activación endotelial -inflamación-.

3.- Biomarcadores de disfunción endotelial.

4.- Biomarcadores de vulnerabilidad.

5.- Bioimágenes.

6.- Genotipo y proteotipo.

7.- Indicadores ambientales y psicosociales

Identificación de alto riesgo a corto plazo1.- Factores de riesgo cardiovascular “clásicos”.

2.- Biomarcadores de activación endotelial -inflamación-.

3.- Biomarcadores de disfunción endotelial.

4.- Biomarcadores de vulnerabilidad.

5.- Bioimágenes.

6.- Genotipo y proteotipo.

7.- Indicadores ambientales y psicosociales

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Hipertensión Arterial. El drama en México

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Factores de riesgo cardiovascular clásicos.

Biomarcadores de activación endotelial.

Biomarcadores de disfunción endotelial.

Biomarcadores de vulnerabilidad.

Las variables empleadas en losalgoritmos de predicción de largo plazo, son factores que predisponen -herencia, edad y género-o provocan -hipercolesterolemia, hipertensión arterial, hiperglucemia, tabaquismo etc.-activación, disfunción y lesión endotelio-vascular en forma crónica, por ende tienen pocaaplicación en este enfoque de corto plazo.

La activación endotelial durante elproceso inflamatorio, sea o no causado por factores de riesgo cardiovascular, activa laproducción endotelial de moléculas con efecto autócrino, parácrino y endócrino. Resulta lógicoque la cuantificación de cualquiera de ellas tendrá una correlación directa con el grado deactivación endotelial. De todas las moléculas que caracterizan el estado de activación inflamatoriaendotelial, las moléculas de adhesión celular incluyendo selectinas -P-selectina y L-selectina-,inmunoglobulinas -ICAM1-2, VCAM1, PECAM1-, integrinas -VLA1-2-3-4-5-6, LFA1, Mac1,P150/95, GP IIb/IIIa, VNR-, y las citoquinas MCP1 y MCSF han sido las más estudiadas. Sinembargo la compleja metodología para su medición, la falta de estandarización de los métodos decuantificación y especialmente la incipiente correlación clínica como variables pronósticas deenfermedad cardiovascular a corto plazo, hacen de ellas un método de utilidad clínica por ahoralimitado.

Los indicadores de disfunciónendotelial pueden clasificarse de acuerdo a la función endotelial comprometida. Así lamicroalbuminuria; la alteración en la reserva vasodilatadora coronaria y/o periférica; eldesbalance entre los mediadores de agregación plaquetaria, coagulación y fibrinolisisproductores de un estado protrombogénico; la reducción de células endoteliales progenitorasy/o el incremento de microparticulas endoteliales de diversa índole molecular, y los indicadoresde neovascularización arterial son entre otros, factores en amplia investigación como predictoresde eventos cardiovasculares a corto plazo.

El concepto de vulnerabilidad se ha ampliadode ser un concepto centrado a una placa aterosclerosa hacia un concepto de vulnerabilidadsistémica que incluye la carga global, el tipo y la localización de placas aterosclerosas; suproclividad para la ruptura-trombosis y la capacidad de autotrombolisis así como las “firmasserológicas” de los eventos “microtrombogénicos” causantes de daño orgánico subclínico. Asímismo el estudio de la vulnerabilidad o susceptibilidad miocárdica ha tomado un augeimportante. Los indicadores de susceptibilidad eléctrica, metabólica, mecánica, inmunológica ymicrocirculatoria, son entre otros campos de amplia investigación.

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular

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Bioimágenes.

Genómica y proteómica.

La evaluación de las arterias coronarias por métodos no invasivoscomo la angiotomografía computada y la detección de su consecuencia hemodinámica, laisquemia miocárdica por ergometría convencional, gamagrafía, ecocardiografía, tomografía poremisión de positrones etc., se han empleado para valorar la existencia y repercusión de laaterosclerosis. Sin embargo ninguno de dichos métodos tiene un valor pronóstico a corto plazoya que 70% de los síndromes isquémicos coronarios agudos se generan a partir de placasaterosclerosas sin significancia hemodinámica y por ende no son predecibles por métodosinductores de isquemia miocárdica. El estudio por imagen de la arquitectura y composición de lasplacas aterosclerosas, incluyendo el contenido de células inflamatorias promete mejorar el poderpredictor a corto plazo de los métodos de imagen, siendo los métodos de mayor investigación elultrasonido intravascular con histología virtual, la resonancia magnética y la microscopía dedoble fotón.

El estudio de los genes -genoma- y los genotipos, al igualque el de los proteotipos -agrupaciones proteicas-, en la predicción del riesgo cardiovascularparece aún remoto, sin embargo es el campo en mayor investigación en esta arena. Hasta hoy sóloalgunas variantes genómicas mendelianas de alta penetrancia se han asociado con dislipidemiasaterogénicas y síndromes electrofisiológicos de QT largo, QT corto y síndrome de Brugada. Otravariante genética asociada a un riesgo cardiovascular alto es el cromosoma-locus 9p21. Lapresencia de alguna de estas variantes genéticas condiciona un incremento del riesgocardiovascular, el cual es interdependiente de factores individuales y ambientales y por ello laexpresión del gen en relación al medio ambiente -epigenómica- es una forma integrada deenfocar la genómica. La proteómica complementa a la genómica ya que un gen determina unmolde de transcripción -transcriptoma- el cual a su vez dará origen a una proteína que en suconjunto -proteoma- modelan un perfil proteómico y un fenotipo molecular. El estudio delcomponente proteico de una célula, tejido o fluido tiene entre otros, el potencial de identificarbiomarcadores específicos por métodos directos o indirectos, ejemplos de ello son lacaracterización de la proteína ST2 como un marcador de estrés biomecánico complementario delBNP como predictor de muerte cardiovascular e insuficiencia cardiaca en pacientes con infartocardiaco y elevación ST; de la proteína precursora de trombos como un marcador de malpronóstico en individuos con síndromes isquémicos agudos y de la lipoprotein fosfolipasa A2como marcador de mal pronóstico en individuos con síndromes isquémicos estables.

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Hipertensión Arterial. El drama en México

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Indicadores ambientales y psicosociales.

.

Factores ambientales como estímulosexternos -contaminación ambiental-; comportamientos individuales -consumo de cocaína-, obien reacciones emocionales -ira o ansiedad extremas-, son disparadores de eventoscardiovasculares en el corto plazo. También lo son los trastornos del ánimo, la deprivación socialy la depauperación económica, entre otros.

De manera paralela a los enfoques poblacionales que plantean el tratamiento“masivo” independientemente del nivel de riesgo individual, en la Medicina Clínica, el cálculo delriesgo cardiovascular, es la táctica clínica de mayor impacto en un consultorio médico, ella nospermite establecer las estrategias para cumplir con nuestra meta más importante como Médicosla cual consiste en mostrarle a todo individuo una vía para que su vida sea larga y de calidad.Siendo la edad el principal factor de riesgo cardiovascular, un hombre mayor de 45 años o unamujer mayor de 55 años, aún con presión arterial, colesterol total y glucosa en niveles óptimos yen ausencia de tabaquismo, tendrá un riesgo cardiovascular calculado superior a 0.5% anual. Porlo anterior se plantea válido calcular el riesgo cardiovascular en todo individuo al menos con esaedad. Para algunos investigadores como Lloyd-Jones, el riesgo cardiovascular bajo se considera aaquel <5% a 10 años, sin embargo para una aplicación clínica, el lineamiento ATP-III sigue

vigente -riesgo bajo <10%; riesgo intermedio 10% a <20%; riesgo alto 20%; considerandouna categoría de riesgo muy alto o máximo la coincidencia de DM y enfermedad cardiovascularclínica.

stratificación cardiovascular y meta de presión arterial

E

Figura 3-24. En esta gráfica se esquematiza

como la expresión de un gen a través deltranscriptoma -RNA de transcripción-determina la síntesis de una proteína. Elconjunto de genes perfila el genoma y este algenotipo, al igual que el conjunto de proteínas alproteoma y este al proteotipo. Ambos genotipo yproteotipo definen el fenotipo molecular encondiciones de salud y enfermedad.

Gen Genoma Genotipo

Transcriptoma

Proteína Proteoma Proteotipo

Fenotipo Molecular

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular

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Considerando lo revisado en este capítulo y los recientes reportes de los estudiosARIC, CARDYA y MESA, los cuales han mostrado que en individuos menores de 50 años deedad, la prevalencia de aterosclerosis subclínica es significativamente mayor en individuos conbajo riesgo a corto plazo, pero con alto riesgo a largo plazo, comparado con individuos con bajoriesgo a corto y largo plazo, se hace inevitable plantear la necesidad de incorporar el cálculo delriesgo cardiovascular a largo plazo -30 años- en aquellos individuos con un riesgo cardiovascularbajo a 10 años. Estas propuestas, si bien requerirán validación prospectiva, son coherentes conlos conceptos analizados y llevan de la mano nuevas propuestas terapéutico-preventivas.

Así mismo la evidencia vigente plantea que en el grupo de riesgo intermedio y no enotro, tiene valor la reclasificación basada en biomarcadores como la PCR -nivel de evidencia IIA-y/o bioimágenes como el índice de cálcio coronario -nivel de evidencia IIB-. En este rubro laangiotomografía aún es un método en investigación hacia su validación y no se consideraindicado como método de tamiz, amén de que sólo el multidetector de 64 cortes se proponecomo válido para este fin. En el grupo de riesgo alto o muy alto no se requiere realizar algún otrobiomarcador y/o bioimagen, se requiere una intervención “agresiva” en los factores de riesgocardiovascular presentes y prevención de aquellos potenciales.

En base a lo anterior, surgen dos nuevas estrategias en la estratificación del riesgocardiovascular. La primera es la incorporación de la predicción del riesgo a largo plazo en losindividuos con riesgo bajo a 10 años y el empleo de biomarcadores como la PCR y/obioimágenes como el ICC en los individuos con riesgo intermedio. La segunda, consecuenciaobligada de la previa -especialmente en metas lipídicas-, es el planteamiento de nuevos umbralesterapéuticos “ideales” en función del riesgo cardiovascular “integrado”. Cualquier estratificacióndel riesgo es intrascendente si no se acompaña de una acción terapéutico-preventiva.

Las metas terapéuticas para individuos con HTA, tema de gran controversia actual,especialmente en los individuos de muy alto riesgo -generalmente con DM2 y enfermedadcardiovascular clínica-, se establecen en función del nivel de riesgo cardiovascular calculado porel método Framingham 2008 -por simplificación didáctica se omiten otros métodos deestratificación terapéutica-. Los individuos con un riesgo a 10 años menor de 10% son candidatosal cálculo de riesgo a largo plazo.

Si el riesgo a largo plazo también resulta óptimo-promedio, se propone adoptar lameta de tensión arterial <140/90mmHg. Si el riesgo a largo plazo resulta mayor al promedio,

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el individuo se reclasificaría como un individuo de riesgo intermedio, candidato a la realización dePCR y/o ICC. Un resultado negativo de ambos, nos permite proponer una meta de tensiónarterial <140/90mmHg, un resultado positivo de ellos nos plantearía su reclasificación a ungrupo de riesgo alto con una meta de tensión arterial <130/80mmHg. El grupo de riesgointermedio y alto a 10 años no requieren el cálculo del riesgo a largo plazo, y las metas de tensiónarterial serían <140/90mmHg y <130/80mmHg respectivamente.

Figura 3-25 . Algoritmo para establecer la metade presión arterial en función del nivel de riesgocardiovascular. Todo individuo con HTA debeestratificarse, el método de Framingham 2008 oFramingham General, el cual también permite elcálculo de la edad vascular, complementado en elsubgrupo de bajo riesgo con el cálculo del riesgoa 30 años -Pencina-, y en el grupo de riesgointermedio con la determinación de PCR es unaexcelente herramienta para la estratificacióncorrecta y por ende para establecer las metasterapéuticas en Hipertensión Arterial.

Salud, riesgo y estratificación cardiovascular

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Riesgo 10 años10%-<20%

Riesgo 10 años>20%

Riesgo 10 años<10%

PCR

<140/90mmHg <130/80mmHg

Hipertensión Arterial

Framingham 08ATP-III

<140/90mmHg

Normal Alto

Riesgo 30 años

<2mg >2mg

DM y/o ECV

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Comentario a la viñeta clínica.

La Sra. González consultó por uno de los síntomas más frecuentes y soslayados deHTA, la cefalea matutina, generalmente leve y de remisión espontánea con el ortostatismo. Elnivel de presión arterial corresponde a un grado I de HTA de acuerdo a la clasificación JNC-7-2003-. El IMC es de 32.5kg/m2 -78/1.55x1.55 -2.40- = 32.5- con una relación cintura cadera de0.92, lo cual corresponde a una obesidad central grado I -30-35kg/m2-.

El estado de salud cardiovascular de la Sra. González es malo, ya que de las 7características del perfil ideal de salud cardiovascular: -IMC <25kg/m2, tabaquismo negativo,ejercicio cotidiano, dieta sana, presión arterial <120/80mmHg, colesterol total <200mg/dl yglucosa <100mg-, la paciente cumple sólo un criterio -colesterol total <200mg/dl, sin considerarel patrón de dislipidemia aterogénica con triglicéridos >200mg/dl + colesterol HDL <50mg/dl-.

Dado dicho perfil de mala salud cardiovascular, el cual es la regla más que laexcepción, la estratificación individualizada del riesgo cardiovascular a mediano y largo plazo nospermite hacer objetiva la probabilidad de un evento cardiovascular y plantear una estrategia decontrol. Empleando el método de Framingham, la Sra. González tiene un riesgo a 10 años de4.5% -riesgo bajo- aunque con una edad vascular calculada de 51 años -Framingham 2008-. Elfenómeno de un “riesgo cardiovascular bajo” a 10 años en mujeres menores de 50 años de edades frecuente, y es en casos como este, donde el cálculo de riesgo a 30 años toma gran importancia.En el caso de la Sra. González el cálculo de riesgo a 30 años, es de 37% -ideal 7% y promedio10%-, es decir que su riesgo de ser bajo, pasa a ser intermedio, estando justificada la realización dePCR -indicación IIA- y quizá ICC -indicación IIB- con una alta probabilidad de reclasificación ariesgo alto. Este ejemplo pone en evidencia las limitaciones del Framingham Clásico en mujeresjóvenes, pero también las opciones actuales como el cálculo de la edad cardiovascular-D’Agostino- y el riesgo a largo plazo -Pencina-, mismos que eliminan dichas limitaciones.

La meta tensional en la Sra. González sería <140/90mmHg -<130/80mmHg si sereclasificara como de riesgo alto- y la meta de colesterol LDL sería <130mg/dl -<100mg/dl si sereclasificara como de riesgo alto-. La modificación conductual y el empleo de fármacosantihipertensivos idóneos para su perfil de riesgo cardiovascular será la estrategia para mejorar elestado de salud cardiovascular de la Sra. González y así ofrecerle una opción de vivir más añoscon calidad. En los siguientes capítulos se abordará el diagnóstico y tratamiento de la HTA.

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Capítulo 4

Subíndice:

Diagnóstico, Clasificación y Estudio de la HTA.Aspectos clínicos en el consultorio.

Viñeta clínica.Generalidades diagnósticas.Diagnóstico y Clasificación de la Hipertensión Arterial.

Historia y Exploración Clínicas en el individuo con HTA.

Laboratorio y gabinete en el individuo con HTA.

Comentario a la viñeta clínica.

. Medición de la presión arterial de forma convencional

. Medición Ambulatoria de la Presión Arterial -MAPA-

. Auto Medición Domiciliaria de la Presión Arterial -AMDPA-

. Medición Invasiva Intrarterial de la Presión Arterial

. Clasificación de la HTA. Criterio JNC-7

. Clasificación de la HTA. Criterio OMS-IHS -ESH-ESC-

. Generalidades

. Antecedentes personales y familiares

. Sintomatología

. Exploración física

. Laboratorio clínico

. Electrocardiograma

. Teleradiografía de tórax

. Ecocardiograma BD

. Ultrasonido Doppler carotideo

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Viñeta Clínica

Victoria Sánchez, es una ama de casa de 57 años de edad, sedentaria, fuma 5cigarrillos diarios. Se le detectó HTA desde los 42 años de edad, toma medicamentos anti-HTApor temporadas, sólo cuando tiene molestias, refiere que únicamente le sube la presión cuandoestá muy “estresada”. Desde hace 6 meses refiere disnea con los grandes esfuerzos y ortopneaocasional, que ella atribuye al sobrepeso y al tabaquismo. Ronca en forma importante y refieresomnolencia diurna.

A la exploración física: estatura 1.63mt, peso 84kg, perímetro abdominal 120cm,tensión arterial en posición sentada en brazo izquierdo 144/96mmHg, en brazo derecho148/96mmHg, en posición de pie en brazo derecho 150/98mmHg y tensión arterial palpatoriaen ambos tobillos 133mmHg con frecuencia cardiaca 72/minuto y primer ruido duplicado.Como datos anormales de laboratorio le encuentra, glucosa en ayuno de 108mg/dl, hemoglobinaglicosilada de 6.6%, creatinina 1.6mg/dl, colesterol total 212mg/dl, colesterol HDL 36mg/dl,triglicéridos 205mg/dl y colesterol LDL 135mg/dl. Examen de orina con microalbuminuria,detectada por tira reactiva. Electrocardiograma reportado por computadora con crecimientoauricular izquierdo.

En el caso de Victoria cuál es el grado de HTA, cuál es su riesgocardiovascular general y sus componentes, cuáles son los órganos blanco con daño subclínico ycuál sería el enfoque diagnóstico complementario.

Preguntas:

Hipertensión Arterial. El drama en México

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Generalidades Diagnósticas

La Hipertensión Arterial -HTA- es un proceso alterado de la homeostasis del sistemacardiovascular que se ajusta de forma diferente a lo normal, se caracteriza por elevaciónprogresiva de la presión arterial, lo que le condiciona una carga hemodinámica inapropiada,acompañándose frecuentemente de otras alteraciones tanto metabólicas como demetainflamación y de estrés oxidativo, produciendo un deterioro precoz y progresivo con dañoirreversible de los órganos vitales y aceleración de la aterosclerosis. Su principal consecuencia esuna reducción importante en el tiempo y en la calidad de vida de la persona que la sufre. La HTAes progresiva, no se autolimita y requiere de intervenciones variadas, cuyo éxito es mayor encuanto más precozmente se apliquen de manera eficaz y eficiente para alcanzar y sostener metasprecisas de control de las cifras de presión y de otros factores de riesgo por el resto de la vida.

El estudio del individuo con HTA no comprende sólo la medición de la presiónarterial, sino que se hace con la visión de planear a largo plazo, de hecho para el resto de la vida,estrategias claras tendientes a disminuir el riesgo, contener el daño y al final aumentar el tiempo devida con calidad del paciente. La planeación estratégica del manejo del hipertenso arterial debehacerse de una manera profesional y comprende tres conceptos fundamentales:

Por las razones descritas, el estudio clínico cuidadoso del individuo con HTA debe irmás lejos que la simple toma de la presión arterial, sus objetivos y utilidades pueden ser descritosde la siguiente manera:

. Precisar el diagnóstico de HTA y clasificarla en grados según su magnitud.

. Cuál es el riesgo y nivel de daño actual del individuo.

. Cuáles son las metas de control para reducir el riesgo, contener el daño o ensu caso atenuar las consecuencias.

. Cuáles son las estrategias terapéuticas que deberán aplicarse y que tengan lamayor probabilidad de éxito para aumentar el tiempo de calidad de vida y de qué formadeben implementarse para asegurar su cumplimiento, adherencia y persistencia por elresto de la vida.

Diagnóstico, Clasificación y Estudio de la Hipertensión Arterial

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. Calificar el riesgo global del individuo para el desarrollo de complicacionescardiovasculares, renales y cerebrales.

. Detectar la presencia de daño orgánico:. Asintomático. Sintomático

. Estudiar la posibilidad de una causa primaria para la HTA.

. Revisar los tratamientos previos, efectividad, reacciones adversas y adherencia.

. Dar base para la elaboración de un plan estratégico de tratamiento.

Diagnosticar HTA

Clasificar HTA

Estratificar RCVEstratificar RCV

Establecer metasEstablecer metas

Tratar hacia metasTratar hacia metas

Revalorar RCV y TxRevalorar RCV y Tx

Figura 4-1. Se ilustra el continuo diagnóstico dela HTA, iniciando con un diagnóstico correctode HTA y concluyendo con la revaloración delriesgo cardiovascular y el tratamiento. En el interdebe hacerse una correcta clasificación de laHTA y la estrat i f icac ión del r iesgocardiovascular; en base a ambas tácticas podráestablecerse la meta terapéutica y enconsecuencia la estrategia terapéutica correcta.

Hipertensión Arterial. El drama en México

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Diagnóstico y Clasificación de la Hipertensión Arterial

El diagnóstico de la HTA se realiza con el análisis de las cifras de presiónarterial con diferentes técnicas:

. Medición de la presión arterial de forma convencional

. Medición Ambulatoria de la Presión Arterial -MAPA-

. Auto Medición Domiciliaria de la Presión Arterial -AMDPA-

. Medición Invasiva Intrarterial de la Presión Arterial

. Medición de la presión arterial de forma convencional.Analicemos cada una de estas modalidades:

La mayor parte de lainformación que contamos sobre HTA se basa en su medición convencional.

En individuos con sospecha de HTA debe medirse la presión arterial en los cuatromiembros, por lo menos en una ocasión, en la posición de sentado y 1 minuto después depermanecer de pie, esto se realiza con el objeto de constatar:

Que no existe diferencia de presión arterial entre ambos brazos. Cuando esta existase considera como correcta la presión arterial del brazo donde se registre la cifra más alta.

Que la presión arterial en los miembros inferiores sea mayor que en los superiores,para descartar aortoesclerosis obstructiva o coartación de la aorta.

En todo individuo con HTA o sujeto en riesgo debe calcularse el índicetobillo/brazo, que consiste en dividir la presión arterial sistólica medida en el tobillo, entre lapresión sistólica promedio de ambos brazos. La medición en el tobillo requiere de un sistema deDoppler auditivo -sin registro-. En muchos casos, cuando es palpable la arteria tibial posterior,puede emplearse la técnica palpatoria para la determinación de la presión arterial sistólica en eltobillo, colocando el manguito alrededor del tobillo. Una disminución del índice tobillo/brazopor debajo de la unidad indica grados diferentes de aterosclerosis aórtica, que correlaciona muybien con aterosclerosis coronaria. Un índice <0.9 es un dato de aterosclerosis aórticaasintomática y probablemente también coronaria, y un índice <0.40 indica aterosclerosis aórticasevera con un pronóstico grave.

Diagnóstico, Clasificación y Estudio de la Hipertensión Arterial

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La medición de la presión arterial convencional debe reunir las siguientescondiciones -de acuerdo a la Sociedad Española de Hipertensión, las recomendaciones del JNC-5 y la Guía 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología-.

El individuo debe estar relajado, para lo cual se debe evitar ejercicio físico previo conreposo durante 5 minutos antes de la medición. La persona debe estar sentada con la espalda y elbrazo apoyados y sin cruzar las piernas, con la vejiga urinaria vacía y el teléfono celular apagado.El ambiente del área de toma debe ser tranquilo y confortable y evitar el consumo de cafeína otabaco por lo menos los 15 minutos previos a la medición. Si el paciente está con medicamentosanti-HTA, es preferible tomar la presión arterial 24 horas después de la última toma de losfármacos -fase de valle-, si esto no es posible, hay que registrar en el expediente clínico la relacióntemporal de la medición con la última toma del medicamento.

El equipo de toma de presión es crítico para asegurar una buena calidad en laobtención de los datos. El esfigmomanómetro de mercurio con un mantenimiento adecuado, esel estándar de oro para la medición de la presión arterial, sin embargo lo inadecuadoecológicamente del mercurio, ha hecho que muchos países hallan firmado un protocolo dedesaparición del mercurio en los aparatos en fecha próxima, por lo que estos equiposdesaparecerán de la clínica. No existe una alternativa realmente adecuada para los equipos demercurio. Un manómetro aneroide calibrado en los últimos seis meses sería lo mejor, peroprecisamente para calibrarlo se requiere el equipo de mercurio. Los aparatos electrónicosdigitales han proliferado en los últimos tiempos y la mayoría de ellos son de muy dudosa calidad,se debe recomendar un aparato automático validado por una Sociedad de Hipertensión Arterial uoficina gubernamental el cual debe estar calibrado en el último año. Debe además cuidarse otrascaracterísticas como el manguito de la toma, el cual debe ser adecuado al tamaño del brazo; lacámara debe cubrir el 80% del perímetro del brazo por lo que hay que disponer de manguitos dediferentes tamaños: delgado, normal y obeso. Los pediatras deben contar con un juego demanguitos apropiados para los neonatos, lactantes, niños y adolescentes. Es necesario asegurarque el sistema de cierre del manguito se sujete con firmeza, lo más usual es el empleo de Velcron,al cabo del tiempo este material recoge residuos de fibras que disminuyen su adherencia, por loque debe ser sustituido periódicamente.

La técnica de medición sigue siendo la indicada desde principio del siglo XX deacuerdo a los conceptos de Riva-Rocci y Korotkoff. Seleccionar el brazo con la presión arterialmás elevada, si lo hubiere. El brazo debe estar totalmente desnudo, evitar enrollar las mangas de la

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blusa o camisa, dejar libre la fosa antecubital, para que no toque el estetoscopio; también lostubos pueden colocarse hacia arriba si se prefiere. El centro de la cámara o la marca del manguitodeben coincidir con la arteria braquial. El manguito debe quedar a la altura del corazón y elaparato debe ser bien visible para el explorador.

Establecer primero la Presión Arterial Sistólica -PAS- por el método de palpación dela arterial radial. Inflar el manguito 20mmHg por encima de la PAS estimada. Desinflar a ritmo de2-3 mmHg/segundo. Usar la fase I de Korotkoff o aparición de los ruidos para la PAS y la V odesaparición de los ruidos para la PAD. Si como sucede en niños, embarazadas, ancianos ypatologías que aumentan la presión diferencial, se registran ruidos hasta 0 de presión arterial, sedeberá usar la fase IV o amortiguación de los ruidos, para determinar la PAD. Si los ruidos sondébiles, indicar al paciente que eleve el brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces, despuésinsuflar el manguito rápidamente. Si se emplea un aparato no digital anotar la medida precisa, sinajustarla ni redondear cifras. Deben hacerse tres mediciones y obtener el promedio. Realizartomas adicionales si hay cambios >5mmHg, hasta 4 tomas y promediarlas. La primera vez, medirla presión arterial ambos brazos y series alternativas si hay diferencia. En ancianos en diabéticos yen pacientes con toma crónica de medicamentos, hacer una toma en ortostatismo después de 1minuto en bipedestación, en busca de hipotensión postural -reducción >10mmHg en la cifra depresión arterial sistólica-.

Figura 4-2. Se ilustra la forma “clásica” para lamedición de la presión arterial. La medición de lapresión sistólica aproximada por la palpación delpulso braquial o radial es el primer paso para unacorrecta medición de la presión arterial porauscultación del 1er ruido de Korotkoff -presiónarterial sistólica- y el 5º ruido de Korotkoff-presión arterial diastólica- en la arteria braquial.Ver el texto para detalles de la técnica.

Diagnóstico, Clasificación y Estudio de la Hipertensión Arterial

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. Medición Ambulatoria de la Presión Arterial -MAPA-.

. Medición en consultorio: 140mmHg PAS y/o 90mmHg PAD.

. MAPA:. 24 horas: 125-130mmHg PAS y/o 80mmHg PAD.. Diurna: 130-135mmHg PAS y/o 85mmHg PAD.. Nocturna: 120mmHg PAS y/o 70mmHg PAD.

. Domiciliaria: 130-135mmHg PAS y/o 85mmHg PAD.

La MAPA consiste en lamedición de la presión arterial durante un periodo de 24 horas a intervalos regularespreestablecidos, con un aparato automático que el individuo lleva consigo y que memoriza todaslas mediciones para ser valoradas posteriormente, La MAPA permite detectar las cifrastensionales arteriales durante todo el día, incluido el sueño. Su valor pronóstico resulta mejor queel de las tomas de presión arterial en consultorio pues correlaciona mejor para detectar el daño aórganos blanco, además da otro tipo de información no obtenible con la medición de la presiónarterial en el consultorio. Existe aproximadamente un 15% de individuos en los cuales las cifraselevadas de presión arterial sólo se registran cuando están en la consulta médica y resultannormales cuando son tomadas en condiciones de vida diaria -HTA por la bata blanca o HTA deconsultorio-. Intuitivamente pudiera parecer que estos individuos son de menor riesgo queaquellos con HTA sostenida, sin embargo las evidencias son confusas, ya que existen estudios enlos cuales el riesgo de daño orgánico es mayor para los individuos con HTA de consultorio quepara aquellos con HTA sostenida. Otro grupo de personas, que también puede alcanzar un 15%,son aquellos que registran una presión arterial normal en el consultorio médico y resulta que enla vida diaria la tienen elevada -HTA enmascarada o por bata blanca inversa-, en estos sujetos sehan reportado tasas elevadas de daño orgánico y complicaciones de la HTA, así como una tasaalta de factores de riesgo metabólicos.

La MAPA mide la presión arterial media del periodo escogido -24 a 48 horas-. Loslímites de la normalidad de los valores de presión arterial varían según el tipo de toma. Acontinuación se presentan los umbrales diagnósticos para la presión arterial de las Guías 2007 delas Sociedades Europeas de Cardiología e Hipertensión.

La MAPA detecta cambios circadianos que implican un riesgo mayor para elindividuo con HTA. Los patrones -no dipper- y el -risser- están relacionados con mayorprevalencia de daño en órganos blanco y mayor número de complicaciones asociadas a la HTA.

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Patrón MAPA Diagnóstico Implicación clínicaDescenso >10% a 20% Dipper Normal

Descenso >20% Dipper extremo Normal

Descenso 00% a 10% No dipper Incremento del riesgo

Incremento nocturno Risser Incremento del riesgo

Patrón MAPA Diagnóstico Implicación clínicaDescenso >10% a 20% Dipper Normal

Descenso >20% Dipper extremo Normal

Descenso 00% a 10% No dipper Incremento del riesgo

Incremento nocturno Risser Incremento del riesgo

Patrón normalPatrón normal Patrón con repunte matutino

Patrón Non-DipperPatrón Non-Dipper Patrón RisserPatrón Risser

Tabla 4-1. Clasificación de los patrones depresión arterial por la MAPA.

Figura 4-3. Se ilustran 4 patrones de presiónarterial por la MAPA. El patrón normal tiene undescenso nocturno entre 10 y 20%. El patróncon repunte matutino muestra un descensonocturno con un notorio incremento tensionalen las primeras horas del día. El patrón non-dipper muestra la ausencia de descensonocturno. El patrón risser muestra un francoincremento de la presión arterial durante lamadrugada en comparación al día.

Diagnóstico, Clasificación y Estudio de la Hipertensión Arterial

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. Auto Medición Domiciliaria de la Presión Arterial -AMDPA-

. Medición Invasiva Intra-arterial de la Presión Arterial.

. La tomasistematizada y educada de la presión arterial por el sujeto en su domicilio, da una imagen másclara de la realidad de los niveles de presión arterial, debido al elevado número de mediciones quepueden obtenerse. La medición debe hacerse con un equipo digital debidamente validado, elindividuo o quien tome la presión arterial debe ser entrenado adecuadamente en elprocedimiento de la toma y con la indicación de no tomar decisiones en cuanto a su tratamientoen relación a las cifras que observa. Existen aparatos semiportátiles que registran las cifras depresión arterial sin que estas sean visibles para el individuo y que son modificables solamentedesde la computadora del médico. También están disponibles equipos que se pueden programarpara hacer sonar una alarma que le indica al sujeto el horario de la toma diurna y tienen capacidadpara programarse para tomas automáticas durante la noche, con lo cual se mejora la opción de laMAPA al poder extenderse la medición de la presión arterial por varios días, incluso semanas omeses. Los equipos de AMDPA son mucho más baratos que los de MAPA y los puede adquirir elpaciente o recibirlos en préstamo por el médico. La lectura automática delimita el sesgo delobservador y al igual que la MAPA evita el efecto por la bata blanca y permite la realización delecturas de presión arterial en diferentes momentos del día y a lo largo del tiempo. La técnica esespecialmente útil para valorar el efecto de los medicamentos anti-HTA, en especial cuandoexiste mucha variabilidad en las cifras de presión arterial en el consultorio, posibilidad dehipotensión arterial, molestias atribuibles a los medicamentos o HTA aparentemente resistenteal tratamiento. Esta técnica puede mejorar el cumplimiento terapéutico, al involucrar al individuode forma más directa y activa en la evaluación y control de su problema. Sin embargo tambiénpuede ser fuente de angustia injustificada o de toma de decisiones por el propio sujeto y/o susfamiliares.

No existen protocolos debidamente validados en estudios prospectivos quedeterminen el número y horario para la toma de las presiones arteriales y tampoco los hay paraprecisar las cifras diagnósticas de HTA con este método. No todas las personas son candidatospara la automedición, por ejemplo aquellos individuos con arritmias cardiacas, déficitscognitivos, visuales, auditivos o motores y pacientes con trastornos obsesivos o de ansiedad.

Se trata de un métodoinvasivo, que solo se justifica en pacientes en unidades de Terapia Intensiva o en cirugías de altoriesgo.

Hipertensión Arterial. El drama en México

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Clasificación de las cifras de presión arterial.

Estratificación del riesgo en el individuo con HTA.

En las dos tablas siguientes serefiere la nomenclatura y los parámetros para la clasificación de las cifras de presión arterial deacuerdo a las dos organizaciones más influyentes en este campo.

El capítulo 3 de este libroabordo este aspecto in extenso. El principal factor de riesgo en el individuo con HTA es el gradode HTA, modulado por la presencia o ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular y/o deenfermedad cardiovascular subclínica o clínicamente manifiesta.

Cifras en mmHg Diagnóstico<120/<80 Normal

120-139/80-89 Pre-HTA

140-159/90-99 HTA estadio I

160/ 100 HTA estadio II

Cifras en mmHg Diagnóstico<120/<80 Normal

120-139/80-89 Pre-HTA

140-159/90-99 HTA estadio I

>160/>100 HTA estadio II

Cifras en mmHg Diagnóstico<120/<80 Óptima

120-129/80-84 Normal

130-139/85-89 Normal-alto

140-159/90-99 HTA estadio I

160-179/100-109 HTA estadio II

=180/=110 HTA estadio III

140/<90 HTA sistólica aislada

Cifras en mmHg Diagnóstico<120/<80 Óptima

120-129/80-84 Normal

130-139/85-89 Normal-alto

140-159/90-99 HTA estadio I

160-179/100-109 HTA estadio II

>180/>110 HTA estadio III

>140/<90

Clasificación JNC-7

Clasificación ISH-ESH-ECS

Tabla 4-2. Clasificaciones de la presión arterial.Se muestran las clasificaciones más empleadas.Independientemente de la clasificaciónempleada, ambas coinciden en que la presiónarterial <120/80mmHg es la normal u óptima;arriba de dicho valor, independientemente delcalificativo empleado, epidemiológicamenteinicia el incremento del riesgo cardiovasculardeterminado por la presión arterial.

Diagnóstico, Clasificación y Estudio de la Hipertensión ArterialDiagnóstico, Clasificación y Estudio de la Hipertensión Arterial

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Independientemente del algoritmo empleado para la estratificación del riesgocardiovascular en el individuo con HTA, vale la pena recordar que el peor algoritmo es el que nose usa. En este libro por razones expuestas en el capítulo 3 se ha optado por el algoritmo deFramingham, sin embargo el algoritmo de la ESC-EHS podría también se apropiado aunquedesde el punto de vista del autor es de mayor complejidad clínica. Así mismo han de recordarse lassiguientes tres premisas en relación a la estratificación del riesgo cardiovascular.

.- Independientemente de su condición clínica y/o motivo de consultamédica, la primera posibilidad de enfermedad y/o muerte en cualquier individuo adulto es lasecundaria a patología cardiovascular; recordemos que en México en el año 2009 murieron 189,000 mexicanos -1 cada 180 segundos- por diabetes mellitus y/o enfermedad cardiovascular.Muchas de esas muertes pudieron haberse prevenido si el riesgo cardiovascular se hubieracuantificado y tratado oportunamente.

El individuo con una enfermedad cardiovascular conocida y/osíntomas o signos cardiovasculares es un sujeto de riesgo alto con una probabilidad estadísticasuperior al 2% anual de un nuevo evento y/o muerte cardiovascular. En este escenario más allá deestratificar, importa tratar intensamente todos los factores de riesgo cardiovascular modificablesy la enfermedad cardiovascular “per se” de acuerdo a las guías terapéuticas vigentes.

El individuo 20 años de edad, hombre o mujer, sin conocimiento deuna enfermedad cardiovascular y asintomático- asignológico es el prototipo en quien laestratificación del riesgo cardiovascular tiene su mayor importancia e impacto. En México el 50%de la población adulta está incluida entre los 20 y los 35 años de edad. En este tipo de individuos,una vez calculado el riesgo cardiovascular, surgen varias opciones: a) El riesgo cardiovascular es

bajo - 0.5% anual-. Generalmente no se requiere ningún otro estudio, una evaluación anual y unestilo sano de vida son suficientes. b) El riesgo cardiovascular es intermedio ->0.5 a <2.0% anual-. La realización de biomarcadores y/o bioimágenes, principalmente si el riesgo está entre 10% y<20%, nos permitirá afinar el cálculo, existiendo una posibilidad entre 15% y 20% de unareclasificación “hacia arriba” del individuo con la correspondiente modificación “hacia abajo” de

las metas terapéuticas. c) El riesgo cardiovascular es alto - 2.0% anual-. No se requiere ningúnotro estudio como biomarcadores y/o bioimágenes, el foco se dirigirá al tratamiento “haciametas” de los factores de riesgo cardiovascular.

Premisa 1

Premisa 2.-

Premisa 3.- ≥

Hipertensión Arterial. El drama en México

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Historia línicas del individuo con HTA.y Exploración C

Generalidades.

Antecedentes familiares y personales.

La historia clínica del individuo con HTA debe contenerinformación suficiente para:

Valorar el riesgo de la HTA por ella misma y su participación en el cálculo delriesgo cardiovascular global del paciente.

Reconocer la presencia de complicaciones de la HTA, tanto en sus fasessintomáticas como asintomáticas.

Diagnosticar las comorbilidades.Sospechar una etiología diferente a la esencial.Conocer las conductas del paciente en su estilo de vida y en la toma de

medicamentos con vista en favorecer la adherencia y permanencia en el tratamiento anti-HTA.

Los antecedentes de HTA en la familiason de gran importancia para el diagnóstico de HTA esencial, puesto que su ausencia establece lasospecha de HTA secundaria. La edad y tipo de muerte de los familiares en primer grado -padres,hermanos e hijos-, son considerados como factor de riesgo cardiovascular por el ATP-III,siempre y cuando expresen enfermedad cardiovascular prematura de aparición antes de los 55años en hombres y 65 años en las mujeres de la familia. Los antecedentes familiares de diabetesconstituyen un factor de riesgo para la presentación de esta enfermedad en el sujeto.

El consumo de alcohol debe ser investigado, recordar que cuando es moderado -1 a2 bebidas por día-, se asocia con una reducción de la mortalidad general y enfermedadesrelacionadas en comparación con la abstinencia y con el alcoholismo mayor. El patrón y lacantidad de consumo de alcohol parece ser más importante que el tipo de bebida consumido. Detodas las modificaciones de estilo de vida recomendados para prevenir enfermedadescardiovasculares, dejar de fumar es la más importante y es la más costo-efectiva, se estima quecuesta $ 220 por año cada vida ganada, las personas de 30 años ganan de 3 a 5 años de vida pordejar de fumar. El sedentarismo es otro factor de riesgo cardiovascular incluido en el ATP-III.Este documento define como sedentarismo a una actividad semanal menor a 20 minutos deejercicio moderado diario, por lo menos 5 días a la semana.

Diagnóstico, Clasificación y Estudio de la Hipertensión Arterial

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Los individuos con riesgo cardiovascular especialmente hipertensos, obesos,dislipidémicos y diabéticos deben ser evaluados desde el punto de vista nutricional, con énfasis enla identificación de los aspectos más importantes de la dieta local. El análisis de la dieta en lahistoria clínica es muy importante, ya que permite reconocer la existencia de una dieta nosaludable y marca la línea de base para la prescripción de una dieta sana. Para el individuo conHTA es muy importante determinar el consumo aproximado diario de sodio, que se integra por:a) El llamado sodio oculto, es la cantidad que de este electrólito contienen los alimentos, porejemplo leche, pan, col, apio, agua potable, en especial el agua mineral, contienen sodio en formanatural. Las carnes procesadas como tocino, embutidos y jamón, al igual que las sopas y verdurasenlatadas son todos ejemplos de alimentos que contienen sodio agregado. Por lo general, lascomidas rápidas tienen un alto contenido de sodio; b) El sodio de los conservadores de losalimentos industrializados o el agregado en forma de condimentos como glutamatomonosódico, nitrito de sodio, sacarina de sodio, polvo para hornear -bicarbonato de sodio- ybenzoato de sodio. Estos elementos son ingredientes frecuentes en los condimentos y aliños,como la salsa “Worcestershire”, salsa de soya, sal de cebolla, sal de ajo y cubos de caldoconcentrado; c) El sodio agregado en forma de sal de cocina al cocinar y en la mesa. La sal decocina contiene un 40% de sodio y una cucharada pequeña de sal de cocina contiene 2,300miligramos de sodio. Los adultos deben limitar la ingesta de sodio a 2,300mg por día, mientrasque los individuos con HTA no deben consumir más de 1,500 mg por día.

Hay que averiguar siempre los antecedentes de toma de medicamentos o sustanciasque pueden elevar la presión arterial tales como gotas nasales con vasopresores, cocaína,anfetaminas, esteroides y muy frecuentemente antinflamatorios no esteroideos y bicarbonato desodio, ya que estos pueden explicar la presencia de HTA, empeorar su magnitud o favorecer surefractariedad al tratamiento.

Se debe siempre interrogar sobre la antigüedad de la HTA, al menos desde cuando sesabe el individuo con HTA y los niveles alcanzados de presión arterial. Es muy importante sabersobre las experiencias con tratamientos anti-HTA previos, no solo su tolerancia y efectividad sinola adherencia del individuo, siempre hay que investigar que tan dispuesto está él a seguir untratamiento por el resto de la vida y como puede afectarse esta disposición por su concepto sobrela HTA, sus ideas sobre las modificaciones al estilo de vida, su tendencia hacia los tratamientosalternativos, la influencia que puede tener la extendida promoción en los medios sobre este

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aspecto, su posibilidad económica o la accesibilidad en su sistema de salud para sostener untratamiento medicamentoso el resto de la vida. La toma de medicamentos es una modificación enla conducta del individuo que deberá ser permanente por el resto de la vida y que contiene unagran cantidad de aspectos contraintuitivos: ¿por qué deberé tomar medicamentos si no tengosíntomas y por lo tanto estoy sano?, ¿se justifica un gasto diario que constituye en muchos casosuna renta de por vida?, ¿no se irá a dañar mi cuerpo tomando un medicamento por tiemposprolongados?. Estas serían las preguntas que más frecuentemente se hace un individuo con HTAy es muy importante conocer en la historia clínica la actitud que tiene frente a la necesidad detomar varios medicamentos el resto de la vida y la experiencia previa con esta conducta.

Es tradicional pensar que la HTA es asintomática, sin embargo lamayoría de los individuos con HTA tienen una gran variedad de síntomas de poca magnitud ycronicidad y por lo tanto no se identifican como propios de la HTA. La cefalea que acompaña a laHTA suele ser de baja intensidad, frecuentemente de localización occipital, de inicio matutino yde larga evolución, no suele guardar relación directa con el grado de HTA y frecuentementesucede que individuos con cefalea intensa y elevación de la presión arterial son tratados en formaaguda para hacer descender la presión arterial, en ocasiones la relación causa efecto es lacontraria, una cefalea intensa de cualquier otro origen eleva la presión arterial y no la presiónarterial elevada es la causa de la cefalea.

El vértigo y los acúfenos frecuentemente relacionados con la HTA, puedenrepresentar sintomatología de otro problema como otoesclerosis o estar asociados aaterosclerosis de los vasos intracraneanos y más frecuentemente a problemas en las arterias delcuello. El estrés es el fenómeno psicológico más intuitivamente ligado por la mayoría del públicoy gran cantidad de médicos a la etiología de la HTA. Este fenómeno más que un agente etiológico,suele ser un importante factor de exacerbación de la HTA en individuos que ya son hipertensos.El complejo ira-hostilidad-agresión es el fenómeno psicológico más frecuentemente presente enel individuo con HTA y frecuentemente el fenómeno de “rumiación” de problemas, es decir elpensar continua y reiteradamente en forma obsesiva sobre un hecho enojante o doloroso, real oimaginario, se ha descrito como un patrón muy frecuente en estos individuos. Para estudiar en lahistoria clínica estos fenómenos es necesario aplicar cuestionarios adecuados.

El ronquido y la somnolencia diurna son indicadores frecuentes de apnea del sueño,las personas con apnea del sueño suelen roncar fuertemente. Sin embargo no todas los individuos

Sintomatología.

Diagnóstico, Clasificación y Estudio de la Hipertensión Arterial

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que roncan tienen apnea del sueño, este es un trastorno común que puede ser grave. En la apneadel sueño, la respiración se detiene o se vuelve muy superficial, cada pausa en la respiracióngeneralmente dura de 10 a 20 segundos o más, estas pausas pueden ocurrir 20 a 30 veces o más deuna hora. La apnea del sueño se produce en dos tipos principales. Obstructiva del sueño, es laforma más común. Apnea central del sueño, ocurre cuando el cerebro no envía las señalesapropiadas a los músculos que controlan la respiración. Algunas personas tienen apnea complejadel sueño, que es una combinación de ambos. El tipo más común es la apnea obstructiva delsueño. Las personas con apnea del sueño tienen un mayor riesgo de accidentes automovilísticos,accidentes de trabajo y otros problemas médicos. La apnea del sueño se asocia frecuentemente ala HTA en especial en individuos obesos, existe la posibilidad de que esta relación no seasimplemente casual, sino que parte de la HTA sea explicada por la respuesta a periodos de apneaprolongados.

. Además de la medición cuidadosa de la presión arterial en elindividuo con HTA deben tenerse en cuenta los siguientes datos a explorar.

El estudio del fondo del ojo da información muy importante sobre: la antigüedad dela HTA -presencia de angio-esclerosis-, manifestada por cruces A-V, por hilos de cobre y plata-; laactividad de la presión -vasoespasmo-; la gravedad del proceso cuando existe retinopatía-exudados algodonosos, hemorragias en flama- y la gravedad o malignidad cuando se registraneuropatía -edema papilar y estrella macular-. Desafortunadamente no es un procedimientoaccesible a todo médico, pues requiere dilatación pupilar para una correcta interpretación. Laclasificación de Keith and Wagener es la más empleada para el estudio del fondo de ojo en laHTA.

Sin alteraciones.Vasoconstricción arterial, el resto normal.

Arterias contraidas, tortuosas y con reflejos luminosos aumentados,venas normales o distendidas con pinzamiento arterio-venoso, el resto normal.

Arterias esclerosadas, tortuosas y con reflejos luminosos aumentados,venas distendidas, hemorragias o exudados retinianos o ambos y papila normal.

Arterias borrosas, con edema perivascular y espasmo, venas distendidas,hemorragias, exudados o ambos, así como neuropatía.

Exploración física

Clasificación de Keith-Wagener.Normal.Grado I.Grado II.

Grado III.

Grado IV.

Hipertensión Arterial. El drama en México

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Exploración del cuello.

Exploración del tórax.

Exploración del abdomen.

Exploración de miembros inferiores.

El cuello corto en pacientes obesos, puede facilitar laobstrucción de la vía aérea durante el sueño, lo que favorece el síndrome de apnea obstructiva delsueño. El estudio clínico de las carótidas puede ser de mucha utilidad, en especial para detectarsoplos, sin embargo este fenómeno se presenta en fases avanzadas de aterosclerosis carotidea porlo que actualmente se prefiere el estudio con Doppler carotideo, que nos informa no sólo sobre lapresencia de aterosclerosis definida, sino que da datos de aterosclerosis no sintomática, la cualcorrelaciona bien con aterosclerosis coronaria cuando se encuentra un grosor íntima/media-IMT- aumentado ->0.9mm-.

La presencia clínica de cardiomegalia, por encontrarchoque de la punta desplazado por fuera de la línea medio-clavicular, es un dato tardío queensombrece notablemente el pronóstico del individuo con HTA. El cuarto ruido o galopeauricular se sucede durante la fase tardía de la diástole -telediastole-, cuando la contracciónauricular origina el vaciamiento del restante 20% del volumen de llenado del ventrículo izquierdo.Si el ventrículo izquierdo está rígido y con distensibilidad disminuida como en caso de hipertrofiaventricular debida a HTA crónica, la onda de presión generada por la contracción auricularproduce un cuarto ruido -R4-. Este R4 se escucha inmediatamente antes que el primero normal yse percibe como un desdoblamiento del primer ruido, es de frecuencia muy baja y se escuchamejor en la punta, en decúbito izquierdo -posición de Pachon-.

Se busca hepatomegalia congestiva comomanifestación de insuficiencia cardiaca. La presencia de un soplo a 4 centímetros por abajo y porfuera de la cicatriz umbilical es una manifestación frecuente de HTA renovascular.

La disminución de los pulsos pedios,tibiales posteriores, poplíteos y femorales, indican coartación de aorta o aterosclerosis de aortaterminal y/o fémoro-poplitea ipsilateral. El edema puede ser manifestación de insuficienciacardiaca o de retención de líquidos por el uso de glitazonas o redistribución por el uso deantagonistas del calcio.

Figura 4-4. Clasificación de Keith -Wagener.Imágenes de funduscopia ocular representandolos 4 grados de retinopatía hipertensiva arterialde acuerdo a la clasificación de Keith-Wagener.

Diagnóstico, Clasificación y Estudio de la Hipertensión Arterial

Grado I Grado IVGrado IIIGrado II

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Laboratorio y Gabinete en el individuo con HTA.

Los exámenes de laboratorio que deben solicitarse en los individuos con HTA deacuerdo a las Guías ESH/ESC 2007 y JNC-7, se dividen en estudios de fácil accesibilidad y costorelativamente bajo -tabla- y estudios deseables, los cuales por su menor accesibilidad y mayorcosto se reservan para individuos con HTA y sospecha de daño a órganos blanco y/o otrascomplicaciones asociadas a la HTA.

El electrocardiograma -ECG- es una prueba que serecomienda por todos los consensos obtener en cada uno de los individuos con HTA. Informaprimordialmente sobre

Electrocardiograma.

el ritmo y frecuencia del corazón e indirectamente sobre el tamaño

ExámenQuímica sanguínea:

. Glucosa

. HbA1c en caso de glucosa anormal

. Colesterol total, HDL y LDL

. Triglicéridos

. Creatinina y DCr calculada

. Ácido úrico

Electrolitos séricos:. Potasio. Calcio

Biometría hemática. Hemoglobina y hematocrito

Examen de orina. Microalbuminuria

Electrocardiograma

ExámenQuímica sanguínea:

. Glucosa

. HbA1c en caso de glucosa anormal

. Colesterol total, HDL y LDL

. Triglicéridos

. Creatinina y DCr calculada

. Ácido úrico

Electrolitos séricos:. Potasio. Calcio

Biometría hemática. Hemoglobina y hematocrito

Examen de orina. Microalbuminuria

Electrocardiograma

Exámenes de laboratorio recomendados

Tabla 4-3. Se presentan los exámenes delaboratorio recomendados en el individuo conHTA. En forma general, tanto el JNC-7 como laESH-ESC recomiendan los mismos exámenes.

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de las cavidades del corazón. El ECG convencional es un método de alta especificidad, con90% para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda: eje eléctrico desviado a la

izquierda, ondas R altas en V5 y V6 y ondas S profundas en V1 a V3 o su equivalente en términosde riesgo, el bloqueo completo de la rama izquierda del Haz de His. Sin embargo es de muy bajasensibilidad, entre 9% y el 33%, esto quiere decir que cuando se diagnostica hipertrofiaventricular izquierda por el ECG, es casi seguro que exista, pero cuando el ECG no muestra datosde HVI, esta puede existir por lo que hay que buscarla por medio del ecocardiograma.

Existen diversos criterios tradicionales para el diagnóstico de hipertrofia ventricularizquierda, sin embargo todos ellos adolecen de una baja sensibilidad. El más conocido es el índicede Sokolow-Lyon, este índice considera el diagnóstico cuando la S en V1 + la R en V5-V6 es igualo superior a 35 mm. Recientemente se ha considerado como un índice más sensible la altura enmV de la R en aVL y se ha determinado que por cada aumento de ella de 0.1 mV, el riesgo seaumenta 9%.

l principal método paradiagnosticar hipertrofia ventricular izquierda es la ecocardiografía bidimensional con Doppler.

>

Los signosde hipertrofia cardiaca en el electrocardiograma convencional con interpretación tradicional, sepresentan tardíamente y siempre representan un pésimo dato pronóstico, pues la hipertrofiaventricular izquierda es el indicador de más alto riesgo en la HTA.

Las alteraciones de la aurícula izquierda: aumento de la duración de la onda p, ondap con muesca en DII y la presencia de onda p en V1 bifásica con un segundo componentenegativo mayor que el primero, (+/--), es indicación más o menos temprana de dificultad alvaciamiento de la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo denotando disfunción diastólicaventricular izquierda, frecuentemente secundaria a hipertrofia. Estos signos son datos másprecoces de daño ventricular que la de aquellos de hipertrofia ventricular izquierdaelectrocardiográfica y predicen tempranamente el riesgo para el desarrollo de fibrilación atrial,que es la arritmia crónica, más frecuente del sujeto con HTA y se acompaña de un alto riesgo paraenfermedad vascular cerebral.

. La radiografía postero-anterior del tórax, es un métodotardío para detectar complicaciones de HTA, sin embargo la mayoría de los consensos la indicancomo examen de rutina. Puede además informar sobre congestión pulmonar.

Por su alta sensibilidad y especificidad, e

Telerradiografía de tórax

Ecocardiograma.

Diagnóstico, Clasificación y Estudio de la Hipertensión Arterial

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Este método permite medir el espesor del músculo cardiaco y la dimensión de la cavidadesventriculares tanto en sístole como en diástole, lo que permite con fórmulas apropiadas calcularel peso del ventrículo y la masa ventricular izquierda así como especificar el tipo de hipertrofia,concéntrica o excéntrica que se presenta en la HTA. El Doppler es el estándar de oro paradiagnosticar la disfunción ventricular diastólica y puede además precisar la presencia o ausenciade alteraciones de la función sistólica. Estas mediciones tienen una implicación pronosticafundamental, pues como ya se comentó, la hipertrofia ventricular izquierda es el factor de riesgomás grave relacionado con la enfermedad cardiovascular y el pronóstico varía de acuerdo al tipode remodelación ventricular presente, la existencia de disfunción diastólica y la fracción deexpulsión. La remodelación anormal se encuentra en cerca de la mitad de los individuos conHTA con función sistólica conservada, un tercio tienen remodelado concéntrico y 15-20%tienen hipertrofia concéntrica, en todos ellos el riesgo de complicaciones se duplica.

. El ultrasonido y Doppler de las arterias carótidascon determinación del espesor de la íntima-media carotidea -GIMC- y la busqueda de placasaterosclerosas es muy importante en los sujetos con HTA pues correlacionan con el riesgo deenfermedad vascular cerebral y también lo hacen con la enfermedad coronaria. El estudio serealiza con una medición computarizada del GIMC en la carótida primitiva, siendo 0.9mm elpunto de corte. La evaluación de la aterosclerosis se completa con un estudio de la bifurcación dela carótida común y de ambas carótidas internas, donde suelen localizarse frecuentemente lasplacas aterosclerosas. La presencia de una placa aterosclerosa puede inferirse al encontrar unGIMC > 1.3mm o por un aumento focal del espesor de 0.5mm o del 50% con respecto al valordel GIMC circundante.

Ultrasonido Doppler carotideo

Hipertensión Arterial. El drama en México

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Comentario a la Viñeta Clínica.

El médico de Victoria piensa que se trata de un caso con HTA, probablementereactiva, empeorada por la obesidad. Su conducta terapéutica fue subóptima con indicacionesgenerales poco precisas y una prescripción inapropiada de fármacos. No integró al problema dela HTA, las alteraciones metabólicas en glucosa y lípidos.

Con los datos clínicos de la historia y los exámenes de rutina referidos, con cálculossencillos, que no implican gasto, el médico podría haberse dado cuenta que el problema de salud yel área de oportunidad de prevención de eventos cardiovasculares de Victoria son inmensos, pueses portadora de los siguientes diagnósticos:

1. HTA estadio I de acuerdo al JNC-7.2. Riesgo cardiovascular general alto, calculado con Framingham 2008: edad 8

puntos, colesterol HDL 1 punto, colesterol total 3 puntos, presión arterial sistólica 4 puntos,tabaquismo 3 puntos y probable diabetes mellitus por criterio de A1c >6.5% 4 puntos. Total 23puntos que equivale a un riesgo cardiovascular general >30% con una edad cardiovascular > 80años -revisar capítulo 3-.

3. Es evidente que la obesidad de patrón central y grado II con IMC de 31.6kg/mt2condiciona apnea del sueño muy probablemente de patrón obstructivo a la cual se suman laHTA, la dislipidemia mixta y la diabetes mellitus. También es claro que rebasando el umbral delriesgo cardiovascular, la enferma tiene claros signos sugestivos de aterosclerosis subclínica-presión arterial palpatoria en tobillo < brazo- y lesión de órganos blanco como riñón-microalbuminuria más reducción de la filtración glomerular con filtración glomerular calculadaen 35ml/min- y disfunción ventricular izquierda -onda p con signos de crecimiento auricular-.

4. En base a este perfil de riesgo cardiovascular y daño orgánico subclínico, elcontrol óptimo de todos los factores de riesgo cardiovascular será la primera opción en el manejode este caso. Así mismo, como se verá en el capítulo 5, el llevar con medidas conductuales yfarmacológicas el colesterol HDL a 45mg/dl, el colesterol total a 160mg, la presión arterialsistólica a 120mmHg y erradicar el tabaquismo, reposicionaría a esta mujer en un nivel de riesgobajo con 12 puntos, equivalente a un riesgo cardiovascular general de 8.6% a 10 años y a una edadvascular de 68 años con elevada posibilidad de ateroestabilización y/o ateroregresión ycontensión y/o regresión del daño a órganos blanco.

Diagnóstico, Clasificación y Estudio de la Hipertensión Arterial

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5. La indicación de estudios complementarios semi-invasivos o invasivos escapa alobjetivo de este capítulo. Sin embargo es importante destacar que en un escenario clínico como elde Victoria, la meta final es incrementar su expectativa de vida con calidad para lo cual eldiagnóstico correcto de la HTA, su clasificación y la estratificación de acuerdo a su riesgocardiovascular total o global es la primera y mejor táctica para proceder a una estrategia que nospermita llegar a la meta.

La estrategia en este caso no es la realización de estudios semi o invasivos, es elcontrol integral conductual-farmacológico de todas las variables modificables que leincrementan la posibilidad de evolucionar de un sustrato subclínico de daño cardiovascular haciael sustrato clínico. Hemos de recordar que en el individuo asintomático de alto riesgocardiovascular, como es el caso de nuestra viñeta, la realización de biomarcadores y/obioimágenes semi o invasivas no incrementan significativamente la capacidad de predecir unevento cardiovascular clínico, amén de que no han demostrado ser costo/eficientes. Sobre estetópico en fecha reciente fueron publicadas las guías actualizadas para la PrevenciónCardiovascular Primaria en el Adulto Asintomático y las Guías para la Prevención CardiovascularPrimaria en la Mujer, en las cuales se abunda en base a evidencias y se hace énfasis en losconceptos aquí expresados por lo cual recomendamos ampliamente su revisión.

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Capítulo 5

Subíndice:

Tratamiento de la Hipertensión ArterialConceptos establecidos, controversias y propuestas.

Viñeta clínica.Generalidades terapéuticas.

Inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Bloqueo del canal L de calcio.Bloqueo beta adrenérgico.Diuréticos (natriuréticos) tiazídicos.Los 5 pasos para el inicio del tratamiento anti-HTA.

Comentario a la viñeta clínica.

. Brecha terapéutica.

. El perfil del individuo con Hipertensión Arterial.

. Los fármacos anti-HTA.

. Inhibición directa de la renina.

. Inhibición de la enzima conversora de angiotensina.

. Inhibición del receptor AT1 de angiotensina II.

. Inhibición de aldosterona.

. Estratificación del riesgo cardiovascular.

. Orientación hacia un estilo de vida saludable.

. Definición de la brecha terapéutica.

. Definición del número de fármacos “de ataque”.

. Selección del grupo farmacológico eje o principal.

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Viñeta clínica.

La Sra. Adela Muñoz, ama de casa, acude a consulta médica con la intención demejorar el control de su HTA de 10 años de evolución, tratada hasta 2 semanas antes de suconsulta con Metoprolol 100mg cada 12 horas + Hidroclorotiazida 25mg al día. Ella es una mujerde 50 años de edad, postmenopáusica, sin otros antecedentes de importancia. La Sra. Muñozrefiere que de “motu proprio” interrumpió el tratamiento anti-HTA por asociarlo con astenia ycalambres nocturnos que cedieron al interrumpir los medicamentos referidos; el resto de suinterrogatorio por aparatos y sistemas es negativo. La exploración física muestra un fenotipoendomórfico con talla de 1.55mt, peso de 70kg, perímetro de cintura 92cm y cifras de presiónarterial en posición sentada de 156/84mmHg con pulso de 56 por minuto el día 1 y158/88mmHg con pulso de 54 por minuto dos días después. Sus exámenes de laboratoriorevelaron una glucosa de 110mg/dl, CT 220mg/dl, HDL 38mg/dl, LDL 140mg/dl, TG220mg/dl, azoados normales, glucosa post-carga a la 2ª hora de 180mg/dl y ausencia dealbuminuria.

En base a los datos clínicos de la Sra. Muñoz, cuál es la mejor estrategiapara el tratamiento de su HTA y la reducción óptima de su riesgo cardiometabólico en vías aofrecerle incrementar su expectativa y calidad de vida.

Preguntas:

Hipertensión Arterial. El drama en México

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Generalidades terapéuticas

El gran reto del tratamiento de la HTA es propiciar la aceptación de un individuoasintomático en vías a modificar su estilo de vida hacia uno saludable e ingerir fármacos portiempo indefinido para incrementar su tiempo de vida con calidad.

Si bien en nuestros días parece obvio el concepto de que tratar la HTA es benéfico,este concepto se adquirió tras varios decenios de evidencias epidemiológicas, experimentales yterapéuticas. De esta forma, ahora es universalmente aceptado que el tratamiento conductual yfarmacológico de la HTA es una de las estrategias más costo-eficientes para lograr la meta comúnal tratamiento de todos los factores de lesión endotelio-vascular, es decir, incrementar laexpectativa de vida con calidad, a través de una reducción de la mortalidad cardiovascular y loseventos cardiovasculares cardiacos y cerebrales -en promedio 20%, 25% y 30%respectivamente-.

Este beneficio relativamente es mayor en la minoritaria población adulta mayor yanciana con HTA estadio II y riesgo cardiovascular alto; sin embargo absolutamente es mayor enla mayoritaria población joven y adulta joven con HTA estadio I y riesgo cardiovascularintermedio o bajo. En otras palabras, la mayor carga de enfermedad cardiovascular asociada aHTA, está dada por las personas jóvenes y adultas jóvenes con HTA grado I, quienes con granfrecuencia son ignorantes del problema.

Así la estratificación del riesgo cardiovascular y el diagnóstico de la HTA revisadosen los capítulos 3 y 4 son las 2 tácticas necesarias para establecer una estrategia terapéuticaeficiente. Una estrategia anti-HTA eficiente se basa en el conocimiento de la brecha terapéuticaque es el gradiente entre la presión arterial real y la óptima, el perfil del individuo con HTA y lafarmacología de los diversos medicamentos anti-HTA a utilizar.

Aquí es apropiado recordar los conceptos clásicos dePickering, Rose y Kaplan. No existe una línea divisoria entre la presión arterial “normal” y lapresión arterial “alta”; la presión arterial es una cifra y sus consecuencias son directamenteproporcionales a la magnitud de dicha cifra.

Brecha terapéutica.

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

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En consecuencia, una cifra de presión arterial podrá considerarse alta cuando elvalor del beneficio de la acción y el tratamiento, especialmente la reducción de la muerte y loseventos cardiovasculares, sea superior al costo de la inacción o no tratamiento. Aceptamos comocifras paradigmáticas de HTA, las referidas en el capítulo 4. De acuerdo al JNC-7, las metas detratamiento para la HTA en mmHg, son las siguientes: <140 y <90mmHg en individuos conHTA y riesgo cardiovascular bajo -<10%- o intermedio -10%-<20%-, y <130 y <80 mmHg enindividuos de riesgo cardiovascular alto, sea por un riesgo cardiovascular calculado 20%, por lapresencia de enfermedad cardiovascular y/o la existencia de algún equivalente de esta,incluyendo a la diabetes mellitus.

Las metas referidas por el JNC-7, en su esencia, son similares a las propuestas por laSociedad Europea de Hipertensión – Sociedad Europea de Cardiología y deben entendersecomo el parámetro mínimo indispensable de control, el cual, en caso de ser mejorado, le confiereun beneficio extra al enfermo. Los resultados de estudios recientes como INVEST, ACCORD-Blood Pressure, ROADMAP etc, han reactivado el concepto de curva J y la controversia acercadel parámetro terapéutico óptimo en individuos con HTA y alto riesgo cardiovascular. Sinembargo, como una perla clínica debe aceptarse que, en el tratamiento de la HTA al igual que parael resto de los factores de lesión endotelio-vascular, dentro de los límites fisiológicos, “menos esmejor”. Una vez planteada la meta terapéutica a alcanzar en función del nivel de riesgocardiovascular del individuo, es importante definir la brecha terapéutica, tanto para la presiónarterial sistólica como para la diastólica. Este dato es importante ya que en términos generales,una brecha sistólica >20mmHg y/o diastólica >10mmHg, requerirá el empleo al menos de 2fármacos anti-HTA.

Si bien variables como la edad, el género, la raza,la coexistencia de otros factores de lesión endotelio-vascular y/o enfermedad cardiovascularclínica cerebral coronaria o periférica son factores importantes al momento de decidir el esquemafarmacológico para el tratamiento de la HTA, como ha sido revisado en el capítulo 1, en nuestraera y en nuestro país, el perfil del individuo con sobrepeso-obesidad, HTA y diversoscomponentes del síndrome metabólico es el más frecuente. Por lo tanto es fundamentalconsiderar que en este escenario clínico, el sustrato etiopatogénico de la HTA, está dominadopor disfunción endotelial, hiperactividad del SRAA e hiperinsulinismo. Considerando lo

El perfil del individuo con HTA.

Hipertensión Arterial. El drama en México

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anterior, el tratamiento anti-HTA en estos individuos, se fundamenta en el estilo de vidasaludable y en el empleo en orden de beneficio/riesgo, de los siguientes grupos farmacológicosanti-HTA: Inhibidores del SRAA; bloqueadores del canal lento de calcio; inhibidores de SNS-bloqueadores beta- y diuréticos.

Un fármaco anti-HTA debe ser eficaz en monodosis al menos por24 horas -duracción-, seguro y tolerado. Además no debe inducir trastornos electrolíticos y/ometabólicos como hiponatremia, hipokalemia, disglucemia, dislipidemia etc., e idealmente subeneficio protector a los órganos vitales como cerebro, corazón y riñón, debe ir más allá dellogrado por la sola reducción tensional arterial. En este orden de características, la inhibición delSRAA se propone actualmente como la estrategia farmacológica de primera línea. En elentendimiento de que la prevención poblacional de la HTA sería el “ideal terapéutico”, y quetodo individuo con HTA establecida debe cumplir con los lineamientos de un estilo de vidasaludable ya analizados en el capítulo 2, el tratamiento farmacológico es indispensable en la granmayoría de los casos, y por ello a continuación se analizan las mejores evidencias de los gruposterapéuticos anti-HTA más importantes.

Los fármacos.

Fármaco anti-HTA IdealFá

Eficacia, Seguridady Tolerancia

OrganoprotecciónCardiovascular

MetabolicamenteNeutro

Inhibición SRAA Inhibición SRAA Inhibición SRAAInhibició

Inhibición canal Ca Inhibición canal CaInhibición canal Ca

Inhibición SNS Inhibición SNS*

* ECV con ICC y/o isquemia

Natriurético

Figura 5-1. En esta tabla se ilustran lascaracterísticas de un fármaco anti-HTA ideal:eficacia, seguridad, tolerancia, ausencia deefec tos metabó l i cos inaprop iados yorganoprotección más allá de la reducción de latensión arterial. En orden descendente seenuncian los grupos farmacológicos anti-HTAque cumplen total o parcialmente dichascaracterísticas.

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

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Inhibición del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.

Sin considerar en este apartado la acción inhibidora indirecta de renina de losbloqueadores beta-adrenérgicos, actualmente es factible atenuar el impacto de la hiperactividaddel SRAA por medio de uno o de varios de los siguientes mecanismos.

Independientemente de otros efectos metabólico-hemodinámicos nocivos, elprincipal mecanismo pro-HTA de la angiotensina II es su unión al receptor de membranaasociado a proteínas Gq, denominado AT1. La activación de dicho receptor en la célula delmúsculo liso de las arterias y arteriolas provoca su contracción e hipertrofia muscular; en lacorteza suprarrenal, induce la secreción de aldosterona; y a nivel central induce la secreción dehormona antidiurética; es un potente inductor de sistemas enzimáticos como la NADPH oxidasaproductora de radicales libres de O2 e inflamación. Así la vasoconstricción, la hipertrofiamuscular arteriolar, la reabsorción de sodio y agua y la activación endotelio-vascular, son losefectos pro-HTA centrales de la angiotensina II. La angiotensina II proviene delangiotensinógeno, molécula normalmente sintetizada por el hígado, el cual por acciónenzimática de la renina, es transformado en un decapéptido conocido como angiotensina I, y éstepor efecto de la enzima conversora de angiotensina I, es convertido al octapéptido denominadoangiotensina II.

Con este conciso resumen sobre el SRAA, se introduce a la revisión sobre el efectoterapéutico de los diferentes grupos farmacológicos que inhiben al SRAA, sistema exaltado en elenfermo con obesidad central, principalmente por la síntesis ectópica de angiotensinógenoproveniente del adipocito desdiferenciado del estroma adiposo visceral.

El aliskiren es el primer y únicocomercializado hasta la fecha, inhibidor oral directo de la renina. El aliskiren inhibeselectivamente a la enzima renina, por ende, bloquea la conversión de angiotensinógeno, hacia

. Inhibición directa de la renina.

. Inhibición de la enzima conversora de angiotensina.

. Bloqueo del receptor AT1 de la angiotensina II.

. Inhibición de la aldosterona.

. Inhibición directa de la renina -aliskiren-.

Hipertensión Arterial. El drama en México

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q

AT1

Gq

AT1

SK

. Vasoconstricción

. Hipertrofia

. Secreción de aldosterona

. Secreción de H.A.D

. Inflamación

Receptor AT1 y respuestas biológicas

Angio II (1-8)

Figuras 5-2 y 5-3. Izquierda, se muestra elmetabolismo de las angiotensinas y las enzimasinvolucradas. Derecha, se muestran losdiferentes tipos de receptores celulares;receptores tipo 1 o de membrana y receptorestipo 2 o nucleares. Entre los primeros el receptorAT1 de angiotensina II es un receptor demembrana asociado a proteínas G.

Angiotensinógeno Angio I Angio II

Angio III

Angio IV

Angio 1-7

Renina

ECA-1

ECA-2Glutamil-AP

Arginil-AP

Endopeptidasas

Síntesis de angiotensinas

Gq

Respuesta biológica:. Corto plazo. Largo plazo

Fosforilación

Receptor AT1 y proteínas G activadoras

AT1

SK

Respuesta biológica

RMRM

RN

RM

Tk G

Tipo 1

Tipo 2

Tipos de receptores celulares. 1 o de membrana y 2 o nucleares

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

Figuras 5-4 y 5-5. Izquierda se muestra lacadena activada por el receptor AT1 que incluyeuna proteína Gq o quelante, diversas kinasas ydiversos sustratos “blanco” que ocasionan unarespuesta biológica de corto o largo plazo.Derecha se muestran las principales respuestasbiológicas secundarias a la unión de laangiotensina II a su receptor AT1.

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angiotensina I. El aliskiren en promedio reduce la presión arterial sistólicade 10 a 20mmHg y la diastólica de 7.5 a 12.5mmHg en forma dosis dependiente. Esta eficaciaanti-HTA es similar a las dosis bioequivalentes de IECA o BRAII-AT1. Por ejemplo, 150mg dealiskiren provocan una reducción de la tensión arterial similar a 150mg de irbesartan.

La inhibición específica de la renina por el aliskiren provoca lareducción prácticamente total de la actividad plasmática de la renina, disminución significativa dela tensión arterial e incremento en la concentración plasmática de la enzima. El aliskiren es unfármaco recientemente aprobado y comercializado para el tratamiento de la HTA, activo por víaoral, con una vida media promedio de 25 horas y con excreción fecal en un 90%. Su eficacia anti-HTA ha sido evaluada como monoterapia en dosis de 150mg a 300mg y en combinación contodos los grupos farmacológicos anti-HTA.

Hasta ahora el programa de investigación de aliskiren ha demostrado su eficacia y suseguridad como fármaco anti-HTA. Están en desarrollo los estudios para demostrar su impactosobre los eventos cardiovasculares. Hasta ahora los hallazgos en investigación animal y humana,especialmente la reducción de la hipertrofia ventricular y de la microalbuminuria en individuoscon HTA y diabetes mellitus, anticipan que, dichos efectos serán al menos similares a losreportados con los IECA y los BRAII-AT1.

. Los IECAson un grupo de al menos 10 fármacos comercializados, los cuales comparten su mecanismo deacción como inhibidores de la enzima que convierte a la angiotensina I hacia angiotensina II.Teniendo como antecedente el descubrimiento del teprotide, primer inhibidor intravenoso de laECA, el cual inhibía la conversión de angiotensina I hacia angiotensina II y la degradación de labradicinina, el primer inhibidor de administración oral de la ECA o IECA, fue el captopril. Enforma general, independientemente de diferencias moleculares, farmacocinéticas yfarmacodinámicas, el resto de los IECA comparten sus efectos clínicos de clase con captopril.

Los diferentes IECA en sus dosis bioequivalentes, reducen la presiónarterial con una eficacia similar al aliskiren y a los BRAII-AT1. Lainhibición específica de la ECA, provoca la reducción de la síntesis y la concentración plasmáticade angiotensina II. Este bloqueo enzimático ocasiona inhibición de la vasoconstricción, la

Efecto terapéutico.

Mecanismo de acción.

Evidencias clínicas de protección a órganosvitales.

. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina I -IECA-

Efecto terapéutico.Mecanismo de acción.

Hipertensión Arterial. El drama en México

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hipertrofia muscular, la reabsorción de agua y de sodio y la activación endotelio-vascularinducidos por el octapéptido, entre otros muchos efectos más. Así mismo los IECA impiden ladegradación enzimática de la bradiquinina, incrementan su concentración y con ello, sinergizansu efecto vasodilatador. Esta última acción en un aspecto hemodinámico es una ventaja sobre losBRAII-AT1, sin embargo también limita su tolerancia al ser el mecanismo responsable de la tos yel broncoespasmo. Todos los IECA comercializados, son activos por vía oral, con una vidamedia promedio que amerita su administración 2 veces al día, excepto para fosinopril, lisinopril,perindopril, ramipril y trandolapril que pueden administrarse cada 24 horas. Si bien se hapropuesto un efecto superior de los IECA lipofílicos como el quinapril y el ramipril, la eficaciaanti-HTA de todos los IECA comparte su efecto clínico de clase y ha sido evaluada comomonoterapia y en combinación con todos los grupos farmacológicos anti-HTA.

Los IECA son el grupo farmacológico anti-HTAmás estudiado con más de 150,000 individuos incluidos en estudios controlados y aleatorizados.A través de ellos se conoce la eficacia, seguridad y tolerancia de este grupo anti-HTA, así comolos efectos sobre otros factores metabólicos nocivos de lesión endotelio-vascular y la

Evidenciasclínicas de protección a órganos vitales.

Figura 5-6. Se muestran los sitios de acción deAliskiren y los IECA en el metabolismo de lasangiotensinas. Aliskiren antagoniza a la renina eimpide la conversión de angiotensinógeno enangiotensina 1; los IECA antagonizan a la ECA1e impiden la conversión por esta vía deangiotensina I en angiotensina II.

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

Angiotensinógeno Angio I Angio II

vs Renina

vs ECA-1

Sitios de inhibición de Aliskiren e IECA

Alis

kire

n

IEC

A

93

Hígado

Tejido adiposo

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organoprotección en prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares. Los efectosfavorables de los IECA en los rubros referidos son los siguientes. . Todos losIECA comercializados están autorizados como fármacos para el control de la HTA, con unefecto mayor en la HTA sistólica o predominantemente sistólica.

. Los IECAs son neutros en su efecto sobre los lípidos. El efectode los IECAs sobre la resistencia a la insulina es favorable; la incidencia de diabetes mellitus denovo en diversos estudios, se ha reportado menor con el tratamiento basado en IECA,comparado con el basado en otros grupos farmacológicos, especialmente bloqueadores beta noselectivos y diuréticos tiazídicos. Los IECA cuentan con evidencia denefroprotección, neuroprotección y cardioprotección en prevención primaria y secundaria. Enindividuos con diabetes mellitus, sin enfermedad cardiovascular clínica y con daño a órganoblanco -estudios HOPE y ONTARGET-, en enfermos con enfermedad cardiovascularpreexistente -estudio ONTARGET- y en enfermos con infarto miocárdico anterior con fracciónde eyección de ventrículo izquierdo deprimida o insuficiencia cardiaca sistólica, los IECA handemostrado un efecto favorable y significativo en prevención primaria y secundariarespectivamente, con reducción significativa de la incidencia de muerte cardiovascular, eventoscardiovasculares, hospitalización por los mismos y procedimientos de revascularizaciónmiocárdica.

. LosBRAII-AT1 son un grupo de siete fármacos comercializados y al menos uno más en fasesavanzadas de investigación clínica, los cuales comparten su mecanismo de acción comobloqueadores específicos del receptor AT1 para angiotensina II.

La saralasina fue el primer inhibidor descubierto de los receptores AT1, sin embargosu administración intravenosa y su efecto como agonista parcial AT1, limitó su crecimientoterapéutico. El primer BRAII-AT1 comercializado para administración oral fue el losartan, conel cual en forma general, el resto de los BRAII-AT1 comparten sus efectos clínicos de clase.

Reducción de la presión arterial con una eficacia similar al aliskiren y a losIECAs. El bloqueo específico del receptor AT1, impide la activaciónde dicho receptor de membrana por angiotensina II y con ello inhibe la vasoconstricción, la

Efecto anti-HTA

Efecto sobre otros factoresde lesión endotelio-vascular

Organoprotección.

. Bloqueadores del receptor de angiotensina II tipo AT1 -BRAII-AT1-

Efecto terapéutico.Mecanismo de acción.

Hipertensión Arterial. El drama en México

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hipertrofia arteriolar, la reabsorción de agua y de sodio y la activación endotelio-vascular,inducidos por el acoplamiento del octapéptido -angiotensina II- a su receptor -AT1-. Los BRAII-AT1 producen un incremento en la concentración de renina, AI y AII. Esta última en formadirecta o por conversión en angiotensina 1-7 favorece la expresión del receptor de Angio 1-7 y laestimulación del receptor AT2 de angiotensina II, fenómeno que experimentalmente tieneacciones cardiovasculares favorables. Todos los BRAII-AT1 comercializados, son activos por víaoral, con una vida media promedio que permite su administración cada 24 horas, exceptolosartan que requiere la administración cada 12 horas. Si bien se han reportado algunasdiferencias de acción entre los BRAII-AT1, por ejemplo una acción agonista PPAR-gamma detelmisartan, la eficacia anti-HTA de todos los BRAII-AT1 comparte un efecto clínico de clase, apesar de sus diferencias moleculares, farmacocinéticas y farmacodinámicas, diferencias que seminimizan en la clínica, al emplear dosis biológicamente equivalentes. Los BRAII-AT1 han sidoevaluados como monoterapia y en combinación con todos los grupos farmacológicos anti-HTA.

Los BRAII-AT1 son después delos IECAs el grupo farmacológico anti-HTA más estudiado. Al igual que los IECAs, losEvidencias clínicas de protección a órganos vitales.

Gq

AT1

SK

. Vasoconstricción

. Hipertrofia

. Secreción d aldosterona

. Secreción de H.A.D

. Inflamación

Sitio de inhibición de los BRAII-AT1

Angio II (1-8)

Figura 5-7. Se muestra el sitio de acción de losBRAII-AT1. Todos ellos al impedir elacoplamiento de la angiotensina II a su receptorAT1, inhiben respuestas biológicas comovasoconstricción, hipertrofia muscular,secreción de aldosterona, secreción de H.A.D,producción de RLO2 e inflamación.

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

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BRAII-AT1 se han estudiado en cuanto a su eficacia y seguridad anti-HTA, así como en susefectos sobre otros factores de lesión endotelio-vascular y la organoprotección en prevenciónprimaria y secundaria de eventos cardiovasculares. Los efectos favorables de los BRAII-AT1, enlos rubros referidos son los siguientes. . Todos los BRAII-AT1comercializados están autorizados como fármacos para el control de la HTA, con un efectoespecial en la HTA sistólica o predominantemente sistólica. Por ejemplo una dosis de olmesartande 40mg, el BRAII-AT1 con mayor afinidad al receptor AT1, produce una reducción absoluta-restando el efecto placebo- promedio de18 y de 13mmHg en la cifra de presión arterial sistólica ydiastólica respectivamente. . LosBRAII-AT1 son neutros en su efecto sobre los lípidos. El efecto de los BRAII-AT1 sobre laresistencia a la insulina es favorable; en individuos con HTA tratados con BRAII-AT1, al sercomparados con bloqueadores beta y diuréticos tiazídicos, se ha reportado una menorconversión de intolerancia a la glucosa hacia diabetes mellitus tipo 2. : LosBRAII-AT1, cuentan con evidencia de reducción de marcadores de inflamación -PCR, TNF-alfa e IL6-, regresión de hipertrofia arteriolar y ateroregresión coronaria y carotidea -estudiosEUTOPIA, VIOS, MORE y OLIVUS con olmesartan-; de nefroprotección -estudios IDNT,RENAAL, IDNT, ROADMAP-. En este último estudio, en individuos con diabetes mellitus ynormoalbuminuria, el tratamiento con olmesartan 40mg redujo sigificativamente el tiempo deaparición de albuminuria. Este efecto fue muy significativo en sujetos con tensión arterialsistólica >135mmHg, HbA1c <7.3%, un radio albúmina/creatinina en orina >4 y una DCr<82ml/min. En prevención primaria y secundaria los BRAII-AT1 tienen sólida evidencia decardioprotección; en individuos con diabetes mellitus sin enfermedad cardiovascular y con dañoa órgano blanco -estudio ONTARGET-, y en enfermos con enfermedad cardiovascularpreexistente, especialmente con insuficiencia cardiaca sistólica-estudios ELITE, Val-HEFT yCHARM-, los BRAII-AT1 han demostrado su efecto positivo en prevención primaria ysecundaria respectivamente. En insuficiencia cardiaca diastólica los BRAAII-AT1 no fueronsuperiores al placebo -estudio I-PRESERVE-.

Efecto anti-HTA

Efecto sobre otros factores de lesión endotelio-vascular

Organoprotección

La eficacia en monodosis, la seguridad, la gran tolerancia, en conjunto con suacción neutra en lípidos y favorable en glucemia, así como su amplia gama de accionesprotectoras a órganos vitales con reducción significativa de eventos cardiovasculareshacen de los BRAAII-AT1 el grupo anti-HTA de mayor crecimiento.

Hipertensión Arterial. El drama en México

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Figuras 5-10 y 5-11. Izquierda, se muestra lareducción de marcadores de inflamación deOlmesartan -efecto antinflamatorio- en elestudio EUTOPIA. Derecha, se muestra de estemismo estudio, la sinergia de la reducción demarcadores de inflamación con la adición de unaestatina a Olmesartan.

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

10

05

Red

ucc

ión

%d

eb

iom

arca

dor

esO

lmes

arta

n6

sem

anas

00PCR

15

20

TNFa IL6 MCP1

Δen

PA

enm

mH

g

0

-5

-10

-15

-20

SeDBP: 10, 12, 13 mmHg (p<0.001 vs placebo)

SeSBP: 12, 15, 18 mmHg (p<0.001 vs placebo)

Olmesartan medoxomilPlacebo 5 mg 20 mg 40 mg

-15

-10

-5

0

-15

-10

-5

0

Placebo

20mg 40mg5mg

Even

tos

adverso

sen

%

20mg 40mg5mg

Red

ucció

nm

edia

de

PA

Dm

mH

g

-6

0

-3

Eficacia anti-HTA Tolerancia

Olmesartan medoxomil

Eficacia anti-HTA y Tolerancia

-21.1p <0.02

-21.1p <0.02

PCR TNFa

-13.6p<0.01

-13.6p<0.01

-18p <0.01

-18p <0.01

-5-5

IL6 MCP1

10

05

Red

ucc

ión

%d

eb

iom

arca

dor

esO

lmes

arta

n+

Pra

vast

atin

a6

sem

anas

00

15

20

Efecto anti-inflamatorio en biomarcadores potenciado por estatina

Figuras 5-8 y 5-9. Izquierda, se muestra elefecto reductor dosis dependiente de la presiónarterial sistólica y diastólica de Olmesartan. Adosis de 40mg. la reducción de la presión arterialdiastólica y sistólica es de 13mmHg y 18mmHg.respectivamente. Derecha, se muestra laexcelente tolerancia a los BRAII-AT1 la cualincluso a dosis de 40mg de Olmesartan supera alplacebo.

Eficacia anti-HTA dosis dependiente

Efecto anti-inflamatorio de Olmesartan

97

-15.1p <0.05

-8.9p <0.02

-14p <0.05

-6.5p <0.01

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Figuras 5-14 y 5-15. Izquierda, se muestra delestudio MORE el efecto anti-aterosclerosiscarotidea de Olmesartan comparado conAtenolol. Derecha se muestra del estudioOLIVUS el efecto anti-aterosclerosis coronariade Olmesartan comparado con placebo. Ambosestudios, el primero con ultrasonido Dopplercarotideo y el segundo con ultrasonidointracoronario demuestra el efecto anti-aterosclerosis de Olmesartan.

00

05 8.2

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ein

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a>

35-2

5mg

A/

grC

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109.8

p 0.01HR 0.77RR 23%

Olmesartan 40mg Placebo

Hipertensión Arterial. El drama en México

-5.4%

-0.06%p < 0.005

Olmesartan

Control

-10

-05

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a 00

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15

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Control

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Olmesartan Atenolol00

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-10

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-11.5uL-

00+0.06

p na

Olmesartan

Atenolol

Figuras 5-12 y 5-13. Izquierda, se muestra delestudio ROADMAP el efecto retardador deaparición de albuminuria, la cual apareció en9.8% en el grupo placebo vs 8.2% en el grupotratado con Olmesartan. Derecha, se muestra delestudio VIOS la reducción de la hipertrofiaarteriolar en el grupo tratado con Olmesartan adiferencia de lo observado en el grupo tratadocon atenolol.

Efecto anti-hipertrofia arteriolarEfecto retardador de albuminuria

Efecto anti-aterosclerosis carotidea Efecto anti-aterosclerosis coronaria

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. Bloqueadores de aldosterona -BA-

Efecto terapéutico.

Mecanismo de acción.

Evidencias clínicas sobre laenfermedad cardiovascular.

Efecto anti-HTAEfecto sobre otros factores de lesión endotelio-vascular

. Organoprotección.

. La espirinolactona es un antiguo fármacobloqueador no selectivo de aldosterona. La eplenorenona es un fármaco reciente, con unaestructura diseñada para tener una mayor selectividad por el receptor de aldosterona que porotros receptores nucleares hormonales. Reducción de la presión arterialcon una eficacia especial en individuos de raza negra, edad avanzada y diabetes mellitus.

La aldosterona es una hormona que al unirse a su receptor nuclear en lascélulas de los túbulos contorneado distal y colector, produce reabsorción de agua y sodio conexcreción de potasio. Así mismo la aldosterona produce muchas otras acciones potencialmentepatogénicas, entre otras por acción extranuclear, se ha asociado al desarrollo de fibrosisintersticial en corazón, riñón y en vasos sanguíneos. El bloqueo específico del receptor paraaldosterona, impide la activación del mismo y con ello inhibe, la retención de agua y de sodio, conreducción del volumen intravascular y la reactividad vascular. Así mismo está documentada unareducción en el reciclamiento de colágeno a nivel cardiaco, renal y vascular. Ambos BAcomercializados, son activos por vía oral, con una vida media promedio que permite suadministración cada 24 horas. La principal diferencia entre la espirinolactona y la eplenorenonaes la selectividad por los receptores nucleares de aldosterona. La espironolactona al ser unantagonista no selectivo, se une en grado variable a receptores hormonales para progesterona yandrógenos, no así la eplenorenona. Los BA han sido evaluados como monoterapia y encombinación con todos los grupos farmacológicos anti-HTA.

Los BA se han estudiado en cuanto a su eficacia y seguridad anti-HTA, así como en sus efectos sobre organoprotección en prevención secundaria de eventoscardiovasculares. Los efectos favorables de los BA, en los rubros referidos son los siguientes.

. Ambos BA comercializados, están autorizados como fármacos para elcontrol de la HTA. . No existendatos concretos sobre el efecto de los BA sobre lípidos y glucosa. Sin embargo dado sumecanismo de acción se presupone un efecto neutro A la fecha no existenevidencias del efecto de los BA en prevención primaria. Los BA cuentan con evidencia especialde cardioprotección en prevención secundaria. En individuos con enfermedad cardiovascular einsuficiencia cardiaca sistólica grave, la espironolactona como fármaco adyuvante al tratamientomédico estándar óptimo, redujo significativamente la hospitalización y la mortalidad por

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

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insuficiencia cardiaca -estudio RALES-. En el estudio EPHESUS, la eplenorenona también tuvoun efecto preventivo significativo en enfermos con enfermedad cardiovascular con infartomiocárdico y fracción de eyección ventricular izquierda deprimida. El estudio EMPHASISrecientemente publicado demostró un efecto favorable de la eplenorenona en individuos conenfermedad cardiovascular e insuficiencia cardiaca crónica. La hiperkalemia con ambos BA es elprincipal evento adverso a considerar, especialmente en individuos con filtración glomerulardisminuida y/o tratados simultáneamente con algún IECA o BRAII-AT1. La disfunción eréctil,la ginecomastia y las alteraciones menstruales, se presentan hasta en el 10% de los individuostratados con espironolactona, no así en aquellos tratados con eplenorenona.

IECA DosisCaptopril 75-300 mg

Benazepril 20-40 mg

Enalapril 5-40 mg

Fosinopril 10-40 mg

Lisinopril 10-40 mg

Moexipril 7.5-30 mg

Perindopril 4-16 mg

Quinapril 20-80 mg

Ramipril 5-20 mg

Trandolapril 2-8 mg

IECA DosisCaptopril 75-300 mg

Benazepril 20-40 mg

Enalapril 5-40 mg

Fosinopril 10-40 mg

Lisinopril 10-40 mg

Moexipril 7.5-30 mg

Perindopril 4-16 mg

Quinapril 20-80 mg

Ramipril 5-20 mg

Trandolapril 2-8 mg

IECA comercializados y dosis terapéuticas

BRA-II DosisLosartan 50-100 mg

Valsartan 80-320 mg

Irbesartan 150-300 mg

Telmisartan 40-80 mg

Candesartan 8-32 mg

Olmesartan 20-40 mg

Eprosartan 400-800 mg

BRA-II DosisLosartan 50-100 mg

Valsartan 80-320 mg

Irbesartan 150-300 mg

Telmisartan 40-80 mg

Candesartan 8-32 mg

Olmesartan 20-40 mg

Eprosartan 400-800 mg

BRAII comercializados y dosis terapéuticas

Tabla 5-1. Nombres genéricos y dosisterapéuticas de los IECA y BRAII-AT1comercializados.

Hipertensión Arterial. El drama en México

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Bloqueo del canal L de cálcio -BCCa-.

Los BCCa son un grupo de fármacos que pueden clasificarse en 3 subgrupos:fenilalkilaminas como el verapamil; benzotiacepinas como el diltiazem y dihidropiridinas comola nifedipina. Todos ellos aunque de estructura y selectividad diferentes, comparten sumecanismo de acción como bloqueadores específicos del canal tipo L de calcio. El primer BCCacomercializado fue la nifedipina, seguida por el verapamil, el diltiazem, la amlodipina y al menosotras 5 dihidropiridinas. Reducción de la presión arterial con una eficaciaespecial para el control de la HTA sistólica o sistólica predominante. Elbloqueo específico del canal tipo L de calcio impide la entrada del ión a la célula y con ello inactivamúltiples procesos calcio-dependientes. El efecto anti-HTA, obedece al bloqueo de la entradade calcio al interior de las células musculares lisas de las arteriolas-arterias, ello provocavasodilatación al inhibir la vasoconstricción por la estimulación AT1 y/o adrenérgica. Si bien esteefecto es similar en intensidad y es compartido entre todos los BCCa, debe destacarse que laselectividad por los canales L del miocito contráctil, el nodo sinusal y el nodo AV, es diferenteentre los tres tipos de BCCa. Todos los BCCa comercializados, son activos por vía oral, conpreparaciones de liberación extendida que permiten su administración cada 12-24 horas. LosBCCa han sido evaluados como monoterapia y en combinación con todos los gruposfarmacológicos anti-HTA. LosBCCa también se han estudiado en cuanto a su eficacia y seguridad anti-HTA, así como en susefectos sobre otros factores de lesión endotelio-vascular y la organoprotección en prevencióncardiovascular primaria y secundaria. Los efectos favorables de los BCCa, en los rubros referidosson los siguientes. . Todos los BCCa comercializados están autorizados comofármacos para el control de la HTA, con un efecto muy especial en la HTA sistólica opredominantemente sistólica por su efecto reductor de la tensión arterial periférica y central.

. Los BCCa son neutros en su efectosobre los lípidos y la glucosa -estudio ASCOT-. : Los BCCa tienen efectosdiferentes en lo que respecta a organoprotección -ver adelante-.

. El principal nicho terapéutico de los BCCa tipo dihidropiridina ha sido laHTA sistólica, con una reducción hasta de 40% en

Efecto terapéutico.Mecanismo de acción.

Evidencias clínicas sobre la enfermedad cardiovascular.

Efecto anti-HTA

Efecto sobre otros factores de riesgo cardiovascularOrganoprotección

Prevención primaria ysecundaria

el riesgo de enfermedad cerebro-vascular

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

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-estudios SYST-EUR y SYST-China-. En el individuo con enfermedad coronaria, el consenso esel siguiente. En la fase crónica estable, cualquier BCCa es útil; en la fase aguda, el verapamildisminuye el riesgo de reinfarto y el diltiazem igualmente;

. Eninsuficiencia cardiaca sistólica todos los BCCa han de limitarse, así mismo en individuos contrastornos de la conducción y/o bradiarritmias, el diltiazem y el verapamil deben restringirse. Enindividuos con nefropatía y proteinuria, las dihidropiridinas pueden incrementar esta última alelevar la presión intraglomerular por la vasodilatación selectiva de la arteriola aferente. Elestreñimiento es un evento adverso frecuente con el uso de verapamil; los trastornos de laconducción cardiaca son los eventos adversos más importantes con el uso de verapamil ydiltiazem; la rubefacción, la cefalea y el edema periférico son eventos adversos frecuentes con eluso de dihidropiridinas.

en aquellos con un SICA NSTEMI,las dihidropiridinas deben evitarse en la fase aguda y temprana post SICA

BCCa DosisNifedipina 30-120 mg

Amlodipina 2.5-10 mg

Felodipina 2.5-20 mg

Isradipina 2.5-5 mg

Nicardipina 30-60 mg

Nimodipina 60-180 mg

Nisoldipina 10-40 mg

Diltiazem 120-360 mg

Verapamil 120-360 mg

BCCa DosisNifedipina 30-120 mg

Amlodipina 2.5-10 mg

Felodipina 2.5-20 mg

Isradipina 2.5-5 mg

Nicardipina 30-60 mg

Nimodipina 60-180 mg

Nisoldipina 10-40 mg

Diltiazem 120-360 mg

Verapamil 120-360 mg

BCCa comercializados y dosis terapéuticas

Tabla 5-2. Nombres genéricos y dosisterapéuticas de los BCCa comercializados.

Hipertensión Arterial. El drama en México

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Bloqueo betaadrenérgico -BB-.

Los BB son un grupo heterogéneo de fármacos, larga y extensamente estudiadoscon al menos 20 comercializados alrededor del mundo. Su característica común es su mecanismode acción como bloqueadores con selectividad diferente por los receptores beta-adrenérgicos.El primer BB descubierto por Black en 1964 y comercializado en 1965, fue el propanolol, con elcual en forma general, el resto de los BB comparten sus características farmacodinámicas.

Reducción de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca.Aún con diferentes características de lipo/hidrosolubilidad, selectividad beta 1-2,

agonismo intrínseco beta 1-2, antagonismo alfa, capacidad estabilizadora de membrana, etc.,todos los BB reducen la presión arterial, predominantemente por disminución del volumenlatido, la frecuencia cardiaca y la secreción de renina. Otras acciones a nivel central y periféricoson mecanismos que contribuyen en menor grado a la reducción de la tensión arterial. Todos losBB comercializados son activos por vía oral, con vidas medias modificadas que permiten suadministración como fármacos de acción inmediata -esmolol-, mediata o extendida. Si bienexisten diferencias moleculares, farmacocinéticas y farmacodinámicas entre los diferentes BB,quizá la selectividad por el receptor beta-1 y el antagonismo alfa-1, sean las características másimportantes en la clínica de ciertos BB, especialmente porque, al ser beta-1 selectivos y/oantagonistas alfa-1, reducen el riesgo de broncoconstricción, incrementan la vasodilatación ydisminuyen el riesgo de resistencia a la insulina e hipoglucemia “enmascarada”. Todos los BB hansido evaluados como monoterapia y en combinación con todos los grupos farmacológicos anti-HTA. Los BB son un grupofarmacológico anti-HTA ampliamente estudiado y considerado hasta hace poco tiempo, como laprimera línea terapéutica y el estándar para la comparación de otros grupos de fármacos anti-HTA -JNC-6-. A los BB se les conoce, su eficacia y seguridad anti-HTA, sus efectos sobre otrosfactores de lesión endotelio-vascular y la organoprotección en prevención cardiovascularprimaria y secundaria. Los efectos favorables de los BB en los rubros referidos son los siguientes.

. Todos los BB comercializados están autorizados como fármacos para elcontrol de la HTA, tanto sistólica, como diastólica y mixta.

. Los

Efectoterapéutico. Mecanismo deacción.

Evidencias clínicas sobre la enfermedad cardiovascular.

Efecto anti-HTAEfecto sobre otros factores de

riesgo cardiovascular BB son fármacos neutros en su efecto sobre los lípidos.

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

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Sin embargo el efecto sobre la resistencia a la insulina de los BB no selectivos beta-1 esdesfavorable; la incidencia de diabetes mellitus de novo en diversos estudios, se ha reportadomayor con el tratamiento basado en dichos BB, especialmente cuando se combinan condiuréticos tiazídicos -estudio LIFE-. Los BB cuentan con evidenciaespecial de cardioprotección en el individuo con enfermedad cardiovascular isquémica einsuficiencia cardiaca sistólica. . Hasta la aparición del JNC-7, los BB fueron la primera línea de tratamiento anti-HTA por su efecto preventivo secundario deenfermedad cardiovascular. A partir del año 2003, los BB son fármacos considerados de segundalínea en el individuo con HTA en ausencia de enfermedad cardiovascular clínicamentemanifiesta, especialmente si está presente el perfil de síndrome metabólico. En el individuo conenfermedad cardiovascular, especialmente en presencia de taquicardia, isquemia miocárdica y/oinsuficiencia cardiaca sistólica, los BB en combinación con algún inhibidor del SRAA, son losfármacos de elección.

Organoprotección.

Prevención primaria y secundaria

B-Beta DosisPropranolol 10-240 mg

Acebutolol 200-800 mg

Atenolol 25-100 mg

Betaxolol 10-20 mg

Bisoprolol 2.5-20 mg

Carteolol 2.5-20 mg

Carvedilol 2.5-25 mg

Labetalol 100-400 mg

B-Beta DosisPropranolol 10-240 mg

Acebutolol 200-800 mg

Atenolol 25-100 mg

Betaxolol 10-20 mg

Bisoprolol 2.5-20 mg

Carteolol 2.5-20 mg

Carvedilol 2.5-25 mg

B-Beta DosisMetoprolol 25-200 mg

Nadolol 40-320 mg

Nevibolol

Oxprenolol

Penbutolol 10-20 mg

Pindolol 3-15 mg

Sotalol

Timolol 20-60 mg

B-Beta DosisMetoprolol 25-200 mg

Nadolol 40-320 mg

Nevibolol

Oxprenolol

Penbutolol 10-20 mg

Pindolol 3-15 mg

Sotalol

BCCa comercializados y dosis terapéuticas

Tabla 5-3. Nombres genéricos y dosisterapéuticas de los BB comercializados.Nevibolol y Bisoprolol son los 2 BB queconjuntan una alta selectividad al receptor B1 yun alto radio de potencia bloqueadora B1comparado con Propranolol.

Hipertensión Arterial. El drama en México

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2.5-10 mg

160-480 mg

80-360 mg

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Diuréticos -natriuréticos- tiazídicos -TZ-.

La hidroclorotiazida y la clortalidona son fármacos empleados como anti-HTAdesde 1950. Reducción de la presión arterial. LasTZ inhiben la bomba de sodio/cloro a nivel del túbulo contorneado distal y provocan natriuresis.El efecto anti-HTA de las TZ se puede dividir en agudo y crónico. El primero es secundario a ladepleción de volumen intravascular, con reducción de la precarga y del volumen latido. Elsegundo obedece a una reducción en la resistencia vascular periférica por depleción tisular desodio. Ambos efectos terapéuticos, conllevan efectos secundarios de orden hemodinámico ymetabólico, directamente proporcionales a las dosis empleadas. Las TZ comercializadas, sonactivas por vía oral, con una vida media promedio que permite su administración cada 24 horas.Las TZ comparten un efecto clínico de clase y han sido evaluadas como monoterapia y encombinación con todos los grupos farmacológicos anti-HTA.

Las TZ son el grupo farmacológico anti-HTA que sentó en ladécada de los 60s, las bases del efecto benéfico del tratamiento anti-HTA, dando pie a lainstitución del JNC -Joint National Committee- on the Prevention, Detection, Evaluation, andTreatment of High Blood Pressure. Los efectos favorables de las TZ, son los siguientes.

. Las TZ comercializadas están autorizadas como fármacos para el control de la HTA.Las TZ son neutras en su efecto sobre

los lípidos. El efecto de las TZ sobre la resistencia a la insulina es desfavorable. En un metanálisisreciente, Mancia documento que, el potencial “diabetogénico” de las TZ es dosis dependiente,por lo cual, como monoterapia y como terapia adyuvante deben emplearse en dosis <25mg ydebe evitarse su combinación con bloqueadores beta no selectivos. La combinación coninhibidores del SRAA, minimiza este efecto adverso. : Las TZ más allá de suefecto anti-HTA, carecen de evidencia de organoprotección.

. Desde los estudios I y II de la administración de veteranos de EU, las TZdemostraron su efecto preventivo primario en la reducción de eventos cardiovasculares enindividuos con HTA moderada y grave. Posteriormente, dichas observaciones han sidocorroboradas. El estudio ALLHAT en población con HTA leve y moderada, demostró que laclortalidona fue similar a lisinopril y a

Efecto terapéutico. Mecanismo de acción.

Evidencias clínicas sobre laenfermedad cardiovascular.

Efectoanti-HTAEfecto sobre otros factores de riesgo cardiovascular.

OrganoprotecciónPrevención primaria y

secundaria

amlodipina en la reducción de muerte cardiovascular

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

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y eventos cardiovasculares no fatales, siendo superior al IECA para prevenir enfermedadcerebrovascular y a ambos para prevenir insuficiencia cardiaca. Existe consenso en evitar el usode TZ como monoterapia en individuos con perfil de síndrome metabólico. Su empleo comoterapia adyuvante debe considerar la combinación con algún fármaco que bloqueé el SRAA o ensegundo orden con algún BCCa. La reducción del gasto cardiaco, del flujo plasmático renal y elincremento de la actividad plasmática de renina, son los factores que explican los eventosadversos de las TZ.

. En un reciente y excelente meta-análisis de 17 estudios de terapia anti-HTA y adherencia al tratamiento, se documentó que laadherencia al tratamiento anti-HTA en “el mundo real” no es homogénea entre los diferentesgrupos farmacológicos.

La mejor adherencia al tratamiento la tienen los BRAII-AT1 con una adherencia de65% seguidos de los IECA -HR 1.33-, los BCCa -HR1.57-, los diuréticos -HR 1.95- y en últimolugar los BB con un 28% de adherencia. De acuerdo a los autores, los eventos adversos asociadosa los BB y a los diuréticos son las 2 principales causas de la baja adherencia a estos gruposfarmacológicos. Por el contrario la excelente tolerabilidad de los BRAII-AT1 en conjunto con sueficacia anti-HTA, su “protección metabólica” y la organoprotección cardiovascular explica engran parte la alta adherencia, si bien no ideal, a este grupo farmacológico y descalifica el conceptode que el costo del medicamento es el factor determinante de la adherencia terapéutica.

Tipo de anti-HTA y adherencia al tratamiento

Los autores concluyen que en la prescripción de un régimen anti-HTA nosólo se deben considerar los aspectos teóricos revisados en este capítulo. Elconocimiento de información como la aquí presentada, le permitirá al Médico preveruna alta probabilidad de desapego al prescribir BB y/o diuréticos, por el contrariotendrá una alta probabilidad de apego con la prescripción de un BRAII-AT1 yprobabilidades intermedias con la prescripción de IECA o BCCa.

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Los 5 pasos para el inicio del tratamiento anti-HTA.

Si bien, está aceptado que cualquier fármaco anti-HTA es eficaz para lograr unareducción significativa de la tensión arterial y con ello reducir la morbi-mortalidad cardiovascular,este enfoque poblacional, no aplica para el enfoque personal. En el consultorio y en el enfermocon HTA se recomienda considerar los siguientes 5 pasos para el inicio del tratamiento anti-HTA.

Capítulo 3.Capítulo 3.

Capítulo 4 y 5. Tensión arterial medida –tensión arterial meta -<140mmHg y <90mmHg en individuos de riesgo cardiovascular bajo ointermedio y <130mmHg y <80mmHg en individuos con riesgo cardiovascular alto-.

Capítulo 5. Iniciarmonoterapia si la brecha terapéutica es <20mmHg para la sistólica y <10mmHg para ladiastólica; considerar el empleo de 2 fármacos para el inicio del tratamiento si la brechaterapéutica es >20mmHg para la sistólica y/o si es >10mmHg para la diastólica; considerar laadición de un tercer fármaco si después de 4 semanas de tratamiento con 2 fármacos aún no sealcanza la meta terapéutica.

Considerando la eficaciaen monodosis, seguridad, tolerancia y organoprotección en prevención primaria y secundaria, sesugieren los siguientes lineamientos de acuerdo al perfil de los individuos con HTA en nuestropaís:

En orden de

preferencia BRAII-ATI, IECA y Aliskiren. Los ISRAA pueden combinarse con bloqueadores

del canal L de calcio y/o diuréticos; no se recomienda su combinación con bloqueadores beta

adrenérgicos ya que estos al reducir la producción de renina, reducen la eficacia de los ISRAA

-excepción de ello es la coexistencia de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y/o

taquiarritmias-. En base a evidencias recientes -estudio ONTARGET- no se aconseja en empleo

combinado de dos ISRAA, por ejemplo BRAII-AT1 + IECA.

1.- Estratificación del riesgo cardiovascular.2.- Orientación hacia un estilo de vida saludable.3.- Definición de la brecha terapéutica:

4.- Definición del número de fármacos “de ataque”.

5.- Selección del grupo farmacológico eje o principal.

a) Inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona.

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

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b) Bloqueadores del canal L de calcio.

c) Bloqueadores beta adrenérgicos

d) Diuréticos tiazídicos

En orden de preferencia dihidropiridina,diltiazem y verapamilo. Las dihidropiridinas por su eficacia en la reducción de enfermedadcerebrovascular, tienen prioridad en individuos de edad avanzada con hipertensión arterialsistólica aislada o predominantemente sistólica.

. De preferencia beta-1 selectivos, nolipofílicos, sin actividad simpática intrínseca -bisoprolol, nevibolol y atenolol-. Este grupofarmacológico es de elección en individuos con cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y/otaquiarritmias.

. Se deben utilizar en dosis 25mg como terapiaadyuvante a cualquiera de los grupos farmacológicos referidos arriba. Su combinación condihidropiridinas es especialmente eficaz en la reducción de enfermedad cerebrovascular enindividuos de edad avanzada con hipertensión arterial sistólica aislada o predominantementesistólica.

Figura 5-13. Los 5 pasos para el inicio deltratamiento anti-HTA. Estratificación;Orientación hacia una vida saludable; Definiciónde la brecha terapéutica; Definición del númerode fármacos “de ataque” y selección del grupofarmacológico “eje” o principal.

Hipertensión Arterial. El drama en México

Riesgo <10%

Estilo de vida saludable

Brecha nivel I o II: TA real – TA meta

Algoritmo 5 pasos

20%Riesgo 10- Riesgo >20%

B-ß1 selectivo

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

…BRAT1-IECA-IDR…- -

Riesgo 10-<20%

B-ß1 selectivo«jóvenes»j Tiazida <25mg

Dihidropiridina« »viejos

Re-evaluar cada 4 semanas

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Comentario a la viñeta clínica.

La Sra. Muñoz a primera vista es sólo una mujer con HTA tratada irregularmente yno controlada, fenómeno que ocurre en 7 de cada 10 individuos con HTA diagnosticada ennuestro país. Sin embargo el riesgo cardiovascular de la Sra. Muñoz va más allá de la sola HTA yla estrategia sugerida para su control óptimo sería:

De acuerdo a lo expuesto en elcapítulo 3, la Sra. Muñoz tiene un riesgo cardiovascular general de 18.5% a 10 años con una edadvascular estimada de más de 80 años. Lo anterior la clasifica como una mujer de riesgointermedio en la cual no es necesario el cálculo del riesgo cardiovascular a largo plazo y si podríaser candidata a la realización de biomarcadores como PCR o ICC con el objetivo de unareclasificación -indicación clase IIA-, teniendo una probabilidad estadística de 20% de serreclasificada hacia el grupo de alto riesgo.

Los cambios conductualespara la Sra. Muñoz son indispensables. Una dieta saludable basada en la adopción guiada porNutriólogo de los planteamientos de la AHA o similares es lo más apropiado. Aunada a laorientación nutricional, una rutina de ejercicio aeróbico de intensidad moderada al menos 30minutos al día, 5 días a la semana es otra conducta saludable obligatoria. Ambas conductas estánencaminadas a reducir su adiposidad, la cual al momento de su consulta podría clasificarse comosobrepeso con IMC de 29.1 kg/mt2 con un patrón central -cintura 92 cm-.

Una vez confirmada de acuerdo a loslineamientos revisados en el capítulo 4, el diagnóstico de HTA-158/88mmHg- y clasificada en elgrupo de riesgo cardiovascular intermedio -10% a 20%-, la brecha terapéutica es de 18mmHgpara la presión arterial sistólica y no existe brecha tensional para la presión arterial diastólica.Otras metas colaterales y no menos importantes serían la de lípidos y la de glucosa. En relación ala primera las metas NCEP-III serían <130mg/dl para LDL -brecha 10mg-, dado un valor deTG >200mg/dl se aconseja el cálculo de colesterol no-HDL con meta <160mg -brecha 22mg- yel HDL deseable sería >50mg/dl -brecha 12mg-. En relación a la

1.- Estratificación del riesgo cardiovascular.

2.- Orientación hacia un estilo de vida saludable.

3.- Definición de la brecha terapéutica.

glucemia, la enferma

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

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tiene intolerancia a la glucosa y requiere manejo específico para este factor de riesgocardiovascular. En un principio, la conducta convencional propone manejo de ambos trastornosmetabólicos -dislipidemia y disglucemia- con modificaciones conductuales exclusivamente, sinembargo propuestas vanguardistas aun no consensadas ni totalmente validadas por estudiosaleatorizados, controlados y con puntos finales de eventos cardiovasculares, proponen eltratamiento inicial de este tipo de individuos en forma mixta conductual-farmacológica.

De acuerdo a lo revisadoen este capítulo y lo propuesto por el JNC-7, en este caso con una brecha tensional arterialsistólica <20mmHg, el inició de un fármaco anti-HTA muy probablemente sea suficiente paraalcanzar la meta terapéutica, especialmente si se cumplen las modificaciones conductuales.

El perfil de nuestrapaciente con obesidad central y todos los componentes del síndrome metabólico haceninadecuado el esquema de tratamiento previo de nuestro caso -metoprolol 200mg + HCT 25mg-,y por el contrario hacen de los inhibidores del SRAA la mejor estrategia terapéutica. Los BRAII-AT1 con mayor eficacia anti-HTA como Olmesartan, Candesartan, Telmisartan, etc., handemostrado que a dosis de 40mg, 32mg, 80mg respectivamente logran descensos en la presiónarterial sistólica cercanos a 20mmHg. Dicha eficacia anti-HTA y su mayor tolerabilidadcomparada con los IECAs, aunada a la mayor experiencia y evidencia comparada con los IDR,hacen de los BRAII-AT1 la mejor forma de inhibir al SRRA. El empleo de diuréticos tiazídicos adosis <25mg, dihidropiridinas y bloqueadores beta adrenérgicos B1 selectivos serían, en eseorden las opciones terapéuticas adyuvantes al tratamiento central con un BRAII-AT1.

De esta forma, si nosotros logramos alcanzar las metas de lípidos CT <200mg/dl,HDL >50mg/dl, LDL <130mg/dl, tensión arterial <140/90mmHg, glucosa <100mg/dl deglucosa de ayuno y <140mg/dl de glucosa postprandial, el riesgo cardiovascular a 10 años de laSra. Muñoz podría descender de 18.5% hasta 6.5% y su edad vascular estimada en más de 80 añosse reduciría a 59 años, muy cercana a su edad cronológica.

Estos beneficios en cifras se reflejarían en un incremento en su cantidad y calidad deaños de vida, meta final en el tratamiento y control de la HTA y el resto de los factores de lesiónendotelio-vascular.

4.- Definición del número de fármacos “de ataque”.

5.- Selección del grupo farmacológico eje o principal.

Hipertensión Arterial. El drama en México

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Eles Titular de la Cátedra "Ignacio Chávez"

del Hospital General de México, Profesor deLicenciatura y post-grado de la Facultad deMedicina de la Universidad Nacional Autónoma deMéxico e Investigador Titular, nivel F, en losInstitutos Nacionales de Salud.

El Dr. Alcocer es AcadémicoEmérito de la Academia Nacional de Cirugía ymiembro Titular Honorario de la SociedadMexicana de Cardiología. Es también miembrocertificado del Consejo Mexicano de Cardiologíadesde 1979, Presidente emérito de la LatinAmerican Society of Hypertension -LASH-México-. Presidente del International LipidInformation Bureau -ILIB-México-, Expresidentede la Interamerican Society for Clinical Pharmacology and Therapeutics -ISCPT-, de laSociedad Latinoamericana de Hipertensión -LASH-, de la Sociedad Latinoamericana deInsuficiencia Cardiaca -LASHEFA-, del Consejo Mexicano de Hipertensión Arterial y dela Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensión Arterial.

Como parte de sus actividades médicas, el Dr. Luis Alcocer pertenece adiversas asociaciones y organizaciones profesionales entre las que destacan además de lasreferidas, American Society of Hypertension, American Heart Association, InteramericanSociety of Cardiology, Interamerican Society of Hypertension, la Fundación Procardias deUruguay -Socio Honorario-, la Sociedad Peruana de Cardiología -Miembro Honorario-, laSociedad Ecuatoriana de Cardiología -Socio Honorario-, Venezuelan Society ofHypertension e Investigation Council de Sao Paulo, Brasil.

Actualmente es Editor Asociado de Therapeutic Advances inCardiovascular Disease y miembro del Comité Editorial de Journal of Hypertension. ElDr. Alcocer Díaz Barreiro ha escrito más de 20 libros especializados y ha colaborado en 25tratados internacionales con algunos capítulos sobre cardiología. Tiene 204 trabajospublicados en revistas internacionales y ha participado en más de 1500 cursos de educaciónmédica continua en México, Latinoamérica, Estados Unidos y Europa, tanto comoprofesor invitado y como organizador.

Dr. Luis Alcocer DíazBarreiro

Elegresado de la Escuela de

Medicina de la U.N.A.M y con postgrado enM e d i c i n a I n t e r n a y C a r d i o l o g í a eIntervencionismo Cardiovascular, es Fundador yDirector del Centro de Invest igaciónCardiometabólica de Aguascalientes -CIC-.

El CIC es uno de los primerosCentros Privados de Investigación Clínica enMéxico y el primero en Aguascalientes. A partir de1997 el CIC se orientó a la práctica de unaMedicina centrada en la prevención, detección,estratificación y control de los principales factoresde riesgo cardiovascular. Esta faceta asistencial hasido la piedra angular para que el CIC sea unreferente actual para la Investigación y la

Educación Médica en temas como Obesidad y Sobrepeso, Dislipidemias, HipertensiónArterial, Diabetes Mellitus tipo 2 etc.

A la fecha en el CIC se han corrido 65 estudios clínicos de fases II, III y IV.El Dr. Morales Villegas gracias al trabajo en equipo con los Dres. Rubria Ramírez, JorgeVital, Gualberto Moreno y otros tantos como las Dras. Laura Parra, Rocio Naranjo eIvonne Torres que actualmente se desempeñan en otras áreas médicas, en conjunto con ungrupo de colaboradores no médicos, ha demostrado que es posible realizar InvestigaciónClínica de alta calidad en medios privados del interior de México.

En conjunto con las actividades de Investigación Clínica y de hecho comoun binomio indisoluble, a partir del año 2005 con la publicación del libro intituladoEndocardiocrinología, en el CIC se ha firmado la autoría y realizado la edición, impresión ydistribución de cinco obras dedicadas a la enseñanza de las diferentes facetas del riesgocardiovascular. Estas obras, incluyendo a la presente superan los 20,000 ejemplaresimpresos y distribuidos, y forman la saga CIC de publicaciones dedicadas a la enseñanzapuntual, actual y clínica del riesgo cardiovascular.

Investigación, Enseñanza y Asistencia son sin duda los pilares que MoralesVillegas y sus colaboradores han fortalecido armónicamente para ser considerados comoprofesionales de la salud de nuestro tiempo.

Dr. Enrique CuitlahuacMorales Villegas