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COMITÉ DE NEFROLOGIA SOCIEDAD DE PEDIATRIA FILIAL SALTA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)

CONCEPTO: se define como HTA cuando el promedio de los valores en la tensión arterial sistólica y/o diastolica es mayor al percentilo 95; en por lo menos 3 determinaciones

INCIDENCIA: en niños y adolescentes es de 1 a 2 %.

REQUISITOS PARA TOMA ADECUADA DE LA TA: Tipos de tensiómetros: mercurio, aneroide, doppler, dinamap Condiciones: sentado en ambiente confortable, brazo donde se tomara la TA apoyado y a la altura del corazón. Tamaño del mango: debe cubrir en largo 2/3 partes del brazo y en ancho la circunferencia del mismo. Si no dispone de mango adecuado se deberá optar por uno más grande. Técnica: § Palpar arteria braquial inmediatamente por debajo del borde inferior del bíceps braquial. § Colocar manómetro a la altura de los ojos. § Colocar la membrana del etestocopio por fuera del manguito, sobre la probable ubicación de la arteria. § Insuflar el manguito en forma rápida y a 20 mm de Hg por encima de la presión necesaria para ocluir la arteria

braquial del brazo derecho. § Desinsuflar lentamente a 2­ 3 mm de Hg por segundo. § Auscultar. § Presión sistólica: 1º sonido audible. § Presión diastólica: cuando el sonido desaparece.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE: § Anamnesis:

1. Antecedentes personales: malformaciones congénitas, enfermedad renal, infecciones urinarias, estreptocócicas, drogas y/o tóxicos, traumas abdominales, enfermedad neurológicas.

2. Antecedentes familiares: de enfermedad renal, dislipemias, historia familiar de HTA, enfermedades cardio vasculares, obesidad familiar y niveles de presión en hermanos.

3. Enfermedad actual: interrogar sobre la perdida o aumento desmedido de peso, trastornos visuales, cefalea, poliuria, polidipsia,, nicturia, oliguria, convulsiones, epistaxis, hematuria, infecciones previas, cambios de carácter, irritabilidad, astenia, anorexia, dolor abdominal.

§ Examen físico: 1. Peso y talla. 2. Examen cardiovascular: auscultación (búsqueda de soplos cardiacos y abdominales), frecuencia cardiaca,

palpación de pulsos periféricos, toma de TA, signos de insuficiencia cardiaca. 3. Examen neurológico: sensorio, taxia, trastornos visuales, convulsiones.

§ Exámenes complementarios: 1. Telerradiografía de tórax: cardiomegalia = hipervolemia (índice cardiotoracico normal 0,50)

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2. Laboratorio: orina completa, hemograma completo, urea, creatinina, ionograma, estado acido base. 3. Ecografía renal y de vías urinarias. Electrocardiograma. Fondo de ojo.

ETIOLOGÍA: el 85 % del HTA en pediatría son nefro­vasculares

Recordar las causas más frecuentes según edad. Por ejemplo en neonatos trombosis de vasos renales por canalización de arterias umbilicales, en lactantes y niños mayores pensar siempre en las causas parenquimatosas renales.

CRITERIO DE INTERNACIÓN: § Se internara a todo paciente con cifras de TA muy elevadas por encima del percentilo 99.

TRATAMIENTO: antes debemos definir: § Emergencia hipertensiva: aumento súbito de la TA con deterioro en la función de un órgano blanco. Se deberá

disminuir la TA en minutos o en pocas horas para prevenir o evitar complicaciones de órganos vitales.

Neonatos (0­30 días) Lactantes ­ 6 años 6 ­10 años 10 años­Adolescentes

Renovascular Trombosis de la arteria renal Trombosis de la vena renal

Parenquimatosa renal Glomerulonefritis Pielonefritis SUH Displasia renal Enfermedad renal poliquística Uropatía obstructiva Coartación de la Aorta Estenosis de la arteria renal Enfermedad de Takayasu Enfermedad renal terminal

Parenquimatosa renal Glomerulonefritis Nefropatía por reflujo Pielonefritis Estenosis de la arteria renal Vasculitis

Cardiovascular Hipertensión esencial

Parenquimatosa renal Uropatía obstructiva Displasia renal Enfermedad renal poliquística

Neoplasias Tumor de Wilms Hipertensión esencial

Endocrina Exceso de corticosteroides Hiperaldosteronismo (adenoma, hiperplasia) Feocromocitoma

Parenquimatosa renal Glomerulonefritis Enfermedad renal terminal Pielonefritis

Neoplasia Neuroblastoma Nefroma mesoblástico

Cardiovascular Coartación de la aorta

Cardiovascular Hipertensión esencial

Cardiovascular Coartación de la aorta

Endocrina Exceso de corticosteroides Feocromocitoma

Endocrina Hipertiroidismo

SNC Lesiones ocupantes de espacio

Fármacos Corticosteroides Gotas oftálmicas de fenilefrina Teofilina Cafeína Consumo moderno de drogas (ejemplo: cocaína)

Fármacos Anfetaminas Gotas oftálmicas de fenilefrina Glucocorticoides Mineralocorticoides

Otras Displasia bronco pulmonar Hemorragia intracraneal Convulsiones ECMO Sobrecarga de volumen Defectos del cierre de la pared abdominal

Otros Envenenamientos (plomo, mercurio)

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§ Urgencia hipertensiva: situación sin deterioro agudo en la función de órganos blanco. La TA deberá reducirse escalonadamente de una manera controlada.

En toda emergencia se definirá si la HTA es hipervolemica o normovolemica

A. Hipervolemica: por sobrecarga de volumen, hiperflujo pulmonar e insuficiencia cardiaca (evidenciado por tele de tórax), edemas, administrar furosemida 2­ 4 mg /kg /dosis EV cada 6 hs. En caso de no obtener respuesta (diuresis y disminución de TA) derivar a centro de mayor complejidad.

B. Normovolemica: vasodilatadores (no indicar diuréticos). Ø Paciente conciente: nifedipina sublingual 0,2 a 0,5 mg/ kg/dosis (dosis máxima 1 mg/kg/día).

Contraindicado si se sospecha hemorragia intracraneal. Ø Paciente comatoso, encefalitico o post convulsivo derivar en forma urgente a centro de mayor

complejidad.

Tratamiento no farmacológico: dieta hiposódica.

APÉNDICE: Para relacionar edad – presión arterial.

1. Establecer edad exacta del paciente y talla en cm. 2. Percentilar al paciente según tabla edad­ talla. 3. Establecer correspondencia según tabla de percentilos de TA según edad y percentil de talla.

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Tensión arterial en mujeres 1 a 17 años Fuente: Update on the 1987 Task Force report on high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 1996; 98: 649

Tabla 3 Niveles de Tensión arterial en mujeres. Percentilos 90 y 95 según edad y percentilo de talla Tensión arterial sistólica por percentilo de talla en mmHg

TA diastólica por percentilo de talla en mmHg

Edad/ Años

Perc TA

5% 10%25%50%75%90%95%Edad/ Años

Perc TA

5%10%25%50%75%90%95%

1 90 97 98 99 100 102 103 104 1 90 53 53 53 54 55 56 56 95 101 102 103 104 105 107 107 95 57 57 57 58 59 60 60

2 90 99 99 100 102 103 104 105 2 90 57 57 58 58 59 60 61 95 102 103 104 105 107 108 109 95 61 61 62 62 63 64 65

3 90 100 100 102 103 104 105 106 3 90 61 61 61 62 63 63 64 95 104 104 105 107 108 109 110 95 65 65 65 66 67 67 68

4 90 102 103 105 107 109 110 111 4 90 62 62 63 64 65 66 66 95 105 106 107 108 109 111 111 95 67 67 68 69 69 70 71

5 90 103 103 104 106 107 108 109 5 90 65 66 66 67 68 68 69 95 107 107 108 110 111 112 113 95 69 70 70 71 72 72 73

6 90 104 105 106 107 109 110 111 6 90 67 67 68 69 69 70 71 95 108 109 110 111 112 114 114 95 71 71 72 73 73 74 75

7 90 106 107 108 109 110 112 112 7 90 69 69 69 70 71 72 72 95 110 111 112 113 114 115 116 95 73 73 73 74 75 76 76

8 90 108 109 110 111 112 113 114 8 90 70 70 71 71 72 73 74 95 112 112 113 115 116 117 118 95 74 74 75 75 76 77 78

9 90 110 110 112 113 114 115 116 9 90 71 72 72 73 74 74 75 95 114 114 115 117 118 119 120 95 75 76 76 77 78 78 79

10 90 112 112 114 115 116 117 118 10 90 73 73 73 74 75 76 76 95 116 116 117 119 120 121 122 95 77 77 77 78 79 80 80

11 90 114 114 116 117 118 119 120 11 90 74 74 75 75 76 77 77 95 118 118 119 121 122 123 124 95 78 78 79 79 80 81 81

12 90 116 116 118 119 120 121 122 12 90 75 75 76 76 77 78 78 95 120 120 121 123 124 125 126 95 79 79 80 80 81 82 82

13 90 118 118 119 121 122 123 124 13 90 76 76 77 78 78 79 80 95 121 122 123 125 126 127 128 95 80 80 81 82 82 83 84

14 90 119 120 121 122 124 125 126 14 90 77 77 78 79 79 80 81 95 123 124 125 126 128 129 130 95 81 81 82 83 83 84 85

15 90 121 121 122 124 125 126 127 15 90 78 78 79 79 80 81 82 95 124 125 126 128 129 130 131 95 82 82 83 83 84 85 86

16 90 122 122 123 125 126 127 128 16 90 79 79 79 80 81 82 82 95 125 126 127 128 130 131 132 95 83 83 83 84 85 86 86

17 90 122 123 124 125 126 128 128 17 90 79 79 79 80 81 82 82

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Tension arterial en varones 1 a 17 años Fuente: Update on the 1987 Task Force report on high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 1996; 98: 649

Tabla 3 Niveles de Tensión arterial en varones. Percentilos 90 y 95 según edad y percentilo de talla Tensión arterial sistólica por percentilo de talla en mmHg

TA diastólica por percentilo de talla en mmHg

Edad/ Años

Perc TA

5% 10%25%50%75%90%95%Edad/ Años

Perc TA

5%10%25%50%75%90% 95%

1 90 94 95 97 98 100 102 102 1 90 50 51 52 53 54 54 55 95 98 99 101 102 104 106 106 95 55 55 56 57 58 59 59

2 90 98 99 100 102 104 105 106 2 90 55 55 56 57 58 59 59 95 101 102 104 106 108 109 110 95 59 59 60 61 62 63 63

3 90 100 101 103 105 107 108 109 3 90 59 59 60 61 62 63 63 95 104 105 107 109 111 112 113 95 63 63 64 65 66 67 67

4 90 102 103 105 107 109 110 111 4 90 62 62 63 64 65 66 66 95 106 107 109 111 113 114 115 95 66 67 67 68 69 70 71

5 90 104 105 106 108 110 112 112 5 90 65 65 66 67 68 69 69 95 108 109 110 112 114 115 116 95 69 70 70 71 72 73 74

6 90 105 106 108 110 111 113 114 6 90 67 68 69 70 70 71 72 95 109 110 112 114 115 117 117 95 72 72 73 74 75 76 76

7 90 106 107 109 111 113 114 115 7 90 69 70 71 72 72 73 74 95 110 111 113 115 116 118 119 95 74 74 75 76 77 78 78

8 90 107 108 110 112 114 115 116 8 90 71 71 72 73 74 75 75 95 111 112 114 116 118 119 120 95 75 76 76 77 78 79 80

9 90 109 110 112 113 115 117 117 9 90 72 73 73 74 75 76 77 95 113 114 116 117 119 121 121 95 76 77 78 79 80 80 81

10 90 110 112 113 115 117 118 119 10 90 73 74 74 75 76 77 78 95 114 115 117 119 121 122 123 95 77 78 79 80 80 81 82

11 90 112 113 115 117 119 120 121 11 90 74 74 75 76 77 78 78 95 116 117 119 121 123 124 125 95 78 79 79 80 81 82 83

12 90 115 116 117 119 121 123 123 12 90 75 75 76 77 78 78 79 95 119 120 121 123 125 126 127 95 79 79 80 81 82 83 83

13 90 117 118 120 122 124 125 126 13 90 75 76 76 77 78 79 80 95 121 122 124 126 128 129 130 95 79 80 81 82 83 83 84

14 90 120 121 123 125 126 128 128 14 90 76 76 77 78 79 80 80 95 124 125 127 128 130 132 132 95 80 81 81 82 83 84 85

15 90 123 124 125 127 129 131 131 15 90 77 77 78 79 80 81 81 95 127 128 129 131 133 134 135 95 81 82 83 83 84 85 86

16 90 125 126 128 130 132 133 134 16 90 79 79 80 81 82 82 83 95 129 130 132 134 136 137 138 95 83 83 84 85 86 87 87

17 90 128 129 131 133 134 136 136 17 90 81 81 82 83 84 85 85 95 132 133 135 136 138 140 140 95 85 85 86 87 88 89 89

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Ejercicios prácticos:

1) Paciente de 4 años de edad, sexo masculino con una talla de 104 cm. Usted mediante tablas de crecimiento establece que este paciente se encuentra en el percentil (Pc) 50 para talla/ edad. Luego usted relaciona según tabla de tensión arterial (TA) por percentil de talla para edad que: • el Pc 90 de TA es de 107 mm de Hg para la sistólica y 64 mm de Hg para la diastólica. • el Pc 95 de TA es de 111 mm de Hg para la sistólica y 68 mm de Hg para la diastólica.

2) Paciente de 10 años y 6 meses de edad, sexo femenino, con talla de 120 cm. Usted establece que se encuentra por debajo del Pc 3 para talla/edad. Luego usted relaciona según tabla de TA por Pc de talla para edad que: • el Pc 90 de TA es de 112 mm de Hg para la sistólica y 73 mm de Hg para la diastólica. • el Pc 95 de TA es de 116 mm de Hg para la sistólica y 77 mm de Hg para la diastólica.

3) Paciente de 15 años, recién cumplidos, sexo femenino, con talla de 170 cm. Usted establece que se encuentra más cercano al Pc 97 para talla/edad. Luego usted relaciona según tabla de TA por Pc de talla para edad que: • el Pc 90 de TA es de 127 mm de Hg para la sistólica y 82 mm de Hg para la diastólica. • el Pc 95 de TA es de 131 mm de Hg para la sistólica y 86 mm de Hg para la diastólica.

Para su mejor comprensión trate de establecer, los percentiles según tablas edad/ talla y según tabla de tensión arterial (TA) por percentil de talla para edad de los siguientes pacientes:

• Paciente de 5 años de edad, sexo masculino, talla de 104 cm. • Paciente de 2 años y 10 meses, sexo femenino, talla de 94 cm.

BIBLIOGRAFÍA

§ Ferraris J., Briones L, Nefrología pediátrica 2008. § http://www.sap.org.ar/staticfiles/percentilos/graficos/6.pdf. § http://www.sap.org.ar/staticfiles/percentilos/graficos/19.pdf. § http://www.sap.org.ar/index.php?option=com_staticxt&staticfile=percentilos/tam.htm&Itemid=194 § http://www.sap.org.ar/index.php?option=com_staticxt&staticfile=percentilos/tav.htm&Itemid=194