HIPERTENSIÓN ARTERIALHIPERTENSIÓN ARTERIALFISIOPATOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA Y

SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA

DR OSCAR RODRIGUEZ F.DR OSCAR RODRIGUEZ F.CARDIOLOGOCARDIOLOGO

LAS PEORES EPIDEMIASLAS PEORES EPIDEMIAS

Peste bubónica: año 1600. Influenza: año 1919. SIDA: década 1990. ECNT (HTA, DM, IRC): siglo XXI.

Principal causa de muerte y discapacidad para el año 2020.

Prevalencia HTA Ictus: Mortalidad

Norteamérica 28 %

Europa 44 %

Wolf-Maier K et al. JAMA 2003; 289: 2363-69.

27,6 x 100.000

41,2 x 100.000 *

*

*p=0,02

45

64.471.7 70.8

0

20

40

60

80

35-64 60-69 70-79 > 79

* Banegas JR, et al. Hypertension 1998; 32: 998-1002 (datos de 35-64 años)

† Banegas JR, et al. Hypertension 2002; 20: 2157-64 (datos en > 60 años)

Prevalencia de HTA en España( 140/90 mmHg)

%

Años

*

†† †

Chiclayo Lima (Ingeniería)

Diabetes Mellitus Hipertensión arterial

Obesidad Hipercolesterolemia Consumo de alcohol

Sedentarismo Tabaquismo

Consumo de café

6,9% 16,6% 15,2% 14%

15,5% 36%

19,5% 41,2%

8% 15% 23% 42% 40% 28% 28% 72%

ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO Y CEREBROVASCULAR EN LAS

CIUDADES DE CHICLAYO Y LIMA, 1995

Fuente: Dr. Segundo Seclén. Instituto de Gerontología. UPCH.

Prevalencia de HTA por Edad

2.8

10.1 9.5

22.2

44.6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

15-20 21-30 31-40 41-50 > 50

MINSA: OGE. 2005MINSA: OGE. 2005

Prevalencia de HTA por Nivel Socio Económico

32.9

27.3

21.1

17.1

4.8

0

5

10

15

20

25

30

35

Menos Pobre Regular Pobre Muy Pobre Extra Pobre

La prevalencia de HTA fue de 22.3% (IC95% 19.0 - 25.7), Esta prevalencia muestra La prevalencia de HTA fue de 22.3% (IC95% 19.0 - 25.7), Esta prevalencia muestra diferencias significativas según estratos de pobreza (p<.0.004), observándose una diferencias significativas según estratos de pobreza (p<.0.004), observándose una relación inversa entre HTA y niveles de pobrezarelación inversa entre HTA y niveles de pobreza

Prevalencia de Hipertensión según Región Natural y Altitud

p<0.0001, Chi cuadradoSoc. Peruana de Cardiología –

May 2005

27.327.3

18.818.8

22.122.1 22.722.7

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

CostaCosta SierraSierra( < 3000 msnm )( < 3000 msnm )

SierraSierra( > 3000 msnm )( > 3000 msnm )

SelvaSelva

Pre

vale

nci

a (%

)P

reva

len

cia

(%)

PrevalenciaPrevalencia 20-25 % en adultos de 18 años.20-25 % en adultos de 18 años.50% en adultos de 60 años.50% en adultos de 60 años.

Edad Edad Mayor en adultos y disminuye en niñosMayor en adultos y disminuye en niños

EtniaEtnia Observa incidencia mayor en personas de raza Observa incidencia mayor en personas de raza negra.negra.

HerenciaHerencia Hipertensión arterial en familiares de primer Hipertensión arterial en familiares de primer grado. (Agrupación familiar de la hipertensión).grado. (Agrupación familiar de la hipertensión).

Fact. AmbientalesFact. Ambientales Estrés/ Hacinamiento/ Ocupación/ Dieta/ Nivel Estrés/ Hacinamiento/ Ocupación/ Dieta/ Nivel socioeconómico.socioeconómico.

Fact. DietéticosFact. Dietéticos Sobrepeso/ Sínd. Metabólico X/ Ingesta de Sal/ Sobrepeso/ Sínd. Metabólico X/ Ingesta de Sal/ AlcoholAlcohol

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

EVOLUCIÓN DE LA DEFINICIÓN DE HTA

Hasta la década de los 60: más de 100 más la edad en años (mmHg).

Década de los 70: mayor o igual a 160/95 mmHg.

Década de los 80: cifras según grupo de edad. Década de los 90: mayor o igual a 140/90

mmHg. (En 1997, de 27 sociedades científicas

nacionales de HTA, 14 seguían el criterio de mayor o igual a 140/90 mmHg, pero 13 todavía aceptaban mayor o igual a 160/95 mmHg).

DEFINICIÓN.

“No existe una línea divisoria que separa la hipertensión de la normotensión, cuanto más baja, menor es la morbimortalidad”.

Sir George Pickering.

El riesgo cardiovascular comienza a partir de 115/75 mmHg (JNC-VII).

CLASIFICACIÓN (JNC-VII).CLASIFICACIÓN (JNC-VII).

CategoríaCategoría TAS (mmHg)TAS (mmHg) TAD (mmHg)TAD (mmHg) Normal < 120 < 80Normal < 120 < 80 Prehipertensión 120 – 139 80- 89Prehipertensión 120 – 139 80- 89 HTA- estadio.1 140 – 159 90-99HTA- estadio.1 140 – 159 90-99 HTA- estadio. 2 160 y más 100 y másHTA- estadio. 2 160 y más 100 y más

PRESION = GASTO PRESION = GASTO x RESISTENCIA x RESISTENCIA ARTERIAL CARDIACO PERIFERICAARTERIAL CARDIACO PERIFERICA

> precarga> precarga > contractibilidad> contractibilidadconstricciónconstricción

arteriolararteriolarhipertrofiahipertrofiaestructuralestructural

> > volemiavolemia

> ingesta> ingestasodiosodio

constricciónconstricciónvenosavenosa

retenciónretenciónsodiosodio

hiperactividadhiperactividadsimpáticasimpática

excesoexcesorenina-AIIrenina-AII

alteracionesalteracionesmembranamembrana

celularcelular

hiperhiperinsulinemiainsulinemia

REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

factoresfactoresderivadosderivadosenotelialesenoteliales

obesidadobesidadestrésestrés alteracionesalteracionesgenéticasgenéticas

reducciónreducciónmasa nefronalmasa nefronal

CLASIFICACION SEGÚN ETIOLOGIACLASIFICACION SEGÚN ETIOLOGIA

Causas Orgánicas de HTA secundariaCausas Orgánicas de HTA secundaria

Causas RenalesCausas Renales Son causa más frecuente de HTA:Son causa más frecuente de HTA:Estenosis vascular renal.Estenosis vascular renal.Infartos Renales.Infartos Renales.Glomerulonefritis.Glomerulonefritis.Tumores productores de Tumores productores de ReninaRenina

Causas EndocrinasCausas Endocrinas Anticonceptivos orales.Anticonceptivos orales.Feocromocitoma.Feocromocitoma.Sínd. Cushing.Sínd. Cushing.

Causas NeurológicasCausas Neurológicas Psicógena.Psicógena.HT intracraneal.HT intracraneal.Apnea del Sueño.Apnea del Sueño.

Causas CardiovascularesCausas Cardiovasculares Ateroesclerosis GA.Ateroesclerosis GA.Insuficiencia aórtica.Insuficiencia aórtica.PCA.PCA.

Causas FarmacológicasCausas Farmacológicas Ciclosporina.Ciclosporina.Aines.Aines.Anfetaminas.Anfetaminas.

Gasto Cardiaco

Resistencia Vascular Periférica

Vol. Sistólico del VI.

Frecuencia Cardiaca

Retorno venoso

Estimulación Simpática

Estimulación Vagal

Fuerza del miocardio

Diámetro interior del vaso

Tono Basal

Metabolitos locales

Sistemas Hormonales

Sist. Nervioso autónomo

Barorreceptores

Receptores sensibles a la distensión

Efecto inhibitorio de los centros vasomotores medulares

Arco AferenteIX par craneal

Nervios simpáticos espinales

Tronco Encefálico

NTS

SCH

Fibras Eferentes Nervios adrenérgicos simpáticos

Corazón

Vasos Sanguíneos

Un aumento de la PA, ocasiona una descarga barorrefleja, con enlentecimiento cardiaco (vago) y vasodilatación (Simpático).

Retención de Sal HT esencial

Gasto cardiaco +

Resistencia Vascular +

VP (autorregulación).

Liberación del inhibidor endógeno (Na+ K+ ).

Change estructurales en la pared arterial.

Mecanismos de liberación:

•Barorreceptores de la arteriola aferente.•Quimiorreceptores de la mácula densa.•Receptores betadrenérgicos intrarenales.

Si la presión de perfusión del lecho vascular aumenta, la resistencia vascular también lo hace (vasoconstricción) a fin de mantener constante el flujo sanguíneo, y viceversa. Es muy importante en la circulación cerebral, coronaria y renal.

Remodelado Vascular

No modifica el diámetro externo del vaso

Aumento del grosor de la pared.

Reducción del calibre interno del vaso

Aumentan la RVP HTA

SÍNTOMATOLOGIA SÍNTOMATOLOGIA Cefalea de localización frontal u occipital matutinas Cefalea de localización frontal u occipital matutinas

Palpitaciónes .Palpitaciónes .

Insomnio.Insomnio.

Disnea.Disnea.

Zumbido de Oídos.Zumbido de Oídos.

Visión en candelilla.Visión en candelilla.

Vértigos.Vértigos.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

Elevación de cifras tensionales.Elevación de cifras tensionales. 2º R2º R 4º R 4º R Desplazamiento del choque de puntaDesplazamiento del choque de punta Signos de ICCSignos de ICC

HIPERTENSIÓN SECUNDARIAHIPERTENSIÓN SECUNDARIA

Menos del 5% la presentanMenos del 5% la presentanSospechar siSospechar si

Edad de inicio <30 ó >50aEdad de inicio <30 ó >50a HAS Maligna o de difícil controlHAS Maligna o de difícil control Inicio súbitoInicio súbito Lesión orgánica extensa al establecer el Lesión orgánica extensa al establecer el

diagnósticodiagnóstico Datos en la valoración de rutina que la Datos en la valoración de rutina que la

sugieransugieran

Hipertensión RenovascularHipertensión Renovascular

Más frecuente de las secundariasMás frecuente de las secundarias

1-2% de todas1-2% de todas

Estenosis de la Arteria RenalEstenosis de la Arteria Renal AteroesclerosisAteroesclerosis FibrosisFibrosis Oclusiva embólicaOclusiva embólica

Sospecharla cuandoSospecharla cuandoDesarrollo súbito o aumento inexplicable de HAS Desarrollo súbito o aumento inexplicable de HAS

especialmente si es < 30 o > 50 añosespecialmente si es < 30 o > 50 años

HAS en individuo previamente normotenso y sin HAS en individuo previamente normotenso y sin antecedentes familiares de HASantecedentes familiares de HAS

HAS severa con ateroesclerosis difusaHAS severa con ateroesclerosis difusa

HAS con soplo renal (diastólico)HAS con soplo renal (diastólico)

HAS resistente a controlHAS resistente a control

Coartación AórticaCoartación Aórtica

Diferencia en los pulsos radial y femoralDiferencia en los pulsos radial y femoral

Diferencia de TA en brazo y piernaDiferencia de TA en brazo y pierna

Angiografía para corroborar y planear Angiografía para corroborar y planear cirugíacirugía

HiperaldosteronismoHiperaldosteronismo

Hipokalemia e hipertensiónHipokalemia e hipertensión

PrimarioPrimario AdenomaAdenoma Hiperplasia suprarrenalHiperplasia suprarrenal

FeocromocitomaFeocromocitoma

Tumor productor de catecolaminasTumor productor de catecolaminas

Tríada deTríada de CefaleaCefalea TaquicardiaTaquicardia Diaforesis con hipertensión lábilDiaforesis con hipertensión lábil

ModalidadesModalidades

- ConsultaConsulta

- Automedida en domicilio (AMPA)

- Monitorización ambulatoria (MAPA)Monitorización ambulatoria (MAPA)

Medida de la Presión Arterial

*

Preferibles esfigmomanómetros de brazo

Medición de la PA en la clínica. Medición de la PA en la clínica.

1. Los grandes estudios de morbi-mortalildad relacionados con la Hipertensión Arterial se basan en mediciones realizadas en la clínica.

2. El diagnóstico de HTA se basa en el promedio de dos ó más lecturas, obtenidas en cada una de dos ó más visitas realizadas después del examen inicial.

3. Es fundamental respetar las normas de medición de la presión arterial en la clínica ya que en base a ella se van a tomar decisiones terapéuticas.

Medición de la PA en la clínica. Normas (I).

Medición de la PA en la clínica. Normas (I).

1. Posición del paciente: debe estar sentado cómodamente, con la espalda apoyada en el respaldo, el brazo descansando en la mesa y a la altura del corazón.

2. Diferencias entre brazos: Inicialmente se debe tomar la presión en ambos brazos y tras varias mediciones elegir el que tenga cifras más altas. Si las diferencias son importantes descartar obstrucción arterial.

3. Decúbito y bipedestación: Ocasionalmente se debe tomar la presión en decúbito y en bipedestación para descartar hipotensión postural.

4. Presión en las piernas: Si la tensión es elevada en gente joven se debe tomar en las piernas para descartar coartación aórtica.

Medición de la PA en la clínica. Normas (II).

Medición de la PA en la clínica. Normas (II).

5. El esfignomanómetro: los de mercurio siguen siendo los de referencia; los aneroides, automáticos y semiautomáticos deben ser validados y calibrados.

6. El manguito: debe tener el tamaño adecuado y colocado correctamente: en el brazo, 2-3 cms por encima del pliegue antecubital.

7. Aparatos de muñeca y dedo: no se recomiendan actualmente.

8. TECNICA: Inflar 20 mmHg por encima de la sistólica y desinflar a una velocidad de 2-4 mmHg /seg.

Automedición de la Presión Arterial

(AMPA)

Automedición de la Presión Arterial

(AMPA)

AMPA . DefiniciónAMPA . Definición

• La AMPA es la medición de la presión arterial

realizada fuera del consultorio, habitualmente en el

domicilio del paciente, por personas que no son

profesionales sanitarios: el propio paciente ó sus

familiares.

• Su objetivo es conseguir más información sobre

los valores de la PA que los obtenidos en la

clínica.

AMPA. JustificaciónAMPA. Justificación

1. Entre un 20 y un 30 % de los hipertensos presentan cifras

elevadas de presión arterial sólo cuando están en la consulta,

siendo normales fuera de la misma (Hipertensión de bata

blanca).

2. Las cifras tensionales registradas fuera de la consulta se

correlacionan mejor con el daño orgánico que las cifras

obtenidas en la consulta.

3. Permite cuantificar y regular el ascenso matutino de la PA

que se asocia con un aumento considerable de los eventos

vasculares agudos en esas horas.

4. El uso de la AMPA conllevaría un cambio de actuación en el

30 - 40 % de los hipertensos tratados.

AMPA . Normas AMPA . Normas

1. Las mismas que para la toma de la PA en la

clínica.

2. Informar adecuadamente al paciente antes de

comenzar la AMPA.

3. Verificar el aparato y la técnica del paciente

cuando venga a la consulta.

4. Indicar los momentos de medición según lo que

queramos comprobar, pero especialmente antes

de la toma de los medicamentos.

AMPA . Ventajas (I)AMPA . Ventajas (I)

1. Evita la reacción de alarma en la consulta y el efecto placebo.

2. Elimina el sesgo del observador.

3. Mayor reproductibilidad que la PA clínica.

4. Informa mejor de la variabilidad de la PA.

5. Permite un diagnóstico más precoz y correcto de la HTA.

6. En el diagnóstico de la HTA clínica aislada y el fenómeno de bata blanca.

AMPA . Ventajas (II)AMPA . Ventajas (II)

7. En la selección y seguimiento de hipertensos que van a participar en estudios de intervención.

8. Mayor correlación con la afectación de los órganos diana que la PA clínica.

9. Estudio de la HTA refractaria.

10. Mejora la adherencia al tratamiento

11. Reduce costes en el seguimiento

12. En pacientes bien seleccionados puede aumentar su calidad de vida (?).

AMPA . Ventajas (III)AMPA . Ventajas (III)

13. En el seguimiento de los pacientes hipertensos tratados.

• Sobretratamiento, infratratamiento

• Respuesta a la medicación: Inicio del efecto, efecto máximo, efecto residual,

• En la retirada de la medicación hipotensora,

• En el seguimiento de la crisis hipertensiva durante las primeras horas de tratamiento.

AMPA . IndicacionesAMPA . Indicaciones

La AMPA está indicada, en general, para todo tipo de

pacientes hipertensos ya que presenta al menos tres

ventajas:

1. Mejora el diagnóstico de la HTA.

2. Mejora la evaluación de la eficacia del

tratamiento.

3. Aumenta el cumplimiento terapéutico por parte

del paciente.

Monitorización Ambulatoria de la Presión

Arterial (MAPA)

Monitorización Ambulatoria de la Presión

Arterial (MAPA)

MAPA . DefiniciónMAPA . Definición

- La Monitorización Ambulatoria de la Presión

Arterial (MAPA) consiste en la medición de la

presión arterial durante un período de 24 horas, a

intervalos regulares preestablecidos, con un

aparato automático que el paciente lleva consigo y

que memoriza todas las mediciones para ser

valoradas posteriormente.

MAPA . JustificaciónMAPA . Justificación

1. Entre un 20 y un 30 % de los hipertensos presentan

cifras elevadas de presión arterial sólo cuando están

en la consulta, siendo normales fuera de la misma

(Hipertensión de bata blanca).

2. Las cifras tensionales registradas fuera de la consulta

se correlacionan mejor con el daño orgánico que las

cifras obtenidas en la consulta.

3. La MAPA permite detectar las cifras tensionales

durante el sueño. Valor pronóstico.

MAPA . IndicacionesMAPA . Indicaciones

1. Sospecha de hipertensión de bata blanca

2. Sospecha de efecto de bata blanca

3. Evaluación de la presión arterial nocturna (patrón dipper ó non-dipper)

4. Sospecha de hipertensión enmascarada

5. Evaluación de pacientes con probable hipertensión refractaria ó resistente

6. Evaluación de la eficacia del tratamiento antihipertensivo.

7. Otras: diasutonomías (diabéticos, ancianos), fenómenos hipotensivos sintomáticos, gestación, anciano, HTA episódica, HTA limítrofe.

MAPA . LimitacionesMAPA . Limitaciones

1. Arritmias cardíacas

2. Coste económico

3. Incomodidad para el paciente

4. Interferencia con las actividades habituales ó el sueño

5. El paciente tiene que interrumpir lo que está haciendo cuando el aparato le va a tomar la TA (¡)