HIPERTENSIÓN ARTERIAL FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA

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<p>HIPERTENSIN ARTERIAL FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIADR OSCAR RODRIGUEZ F. CARDIOLOGO</p> <p>LAS PEORES EPIDEMIAS Peste</p> <p>bubnica: ao 1600. Influenza: ao 1919. SIDA: dcada 1990. ECNT (HTA, DM, IRC): siglo XXI. Principal causa de muerte y discapacidad para el ao 2020.</p> <p>Prevalencia HTA</p> <p>Ictus: Mortalidad41,2 x 100.000 *</p> <p>Europa 44 %</p> <p>27,6 x 100.000 *</p> <p>Norteamrica 28 %</p> <p>*p=0,02</p> <p>Wolf-Maier K et al. JAMA 2003; 289: 2363-69.</p> <p>Prevalencia de HTA en Espaa%80</p> <p>( 140/90 mmHg) 70.8 71.7 64.4 45 *</p> <p>60</p> <p>40</p> <p>20</p> <p>0</p> <p>Aos</p> <p>35-64 60-69 70-79 &gt; 79 * Banegas JR, et al. Hypertension 1998; 32: 998-1002 (datos de 35-64 aos) Banegas JR, et al. Hypertension 2002; 20: 2157-64 (datos en &gt; 60 aos)</p> <p>ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO Y CEREBROVASCULAR EN LAS CIUDADES DE CHICLAYO Y LIMA, 1995</p> <p>Chiclayo Diabetes Mellitus Hipertensin arterial Obesidad Hipercolesterolemia Consumo de alcohol Sedentarismo Tabaquismo Consumo de caf 6,9% 16,6% 15,2% 14% 15,5% 36% 19,5% 41,2%</p> <p>Lima (Ingeniera) 8% 15% 23% 42% 40% 28% 28% 72%</p> <p>Fuente: Dr. Segundo Secln. Instituto de Gerontologa.</p> <p>Prevalencia de HTA por Edad</p> <p>50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 15-20 21-30 31-40 41-50 2.8 10.1 9.5 22.2</p> <p>44.6</p> <p>&gt; 50</p> <p>MINSA: OGE. 2005</p> <p>Prevalencia de HTA por Nivel Socio Econmico35 30 25 20 15 10 5 0 Menos Pobre Regular Pobre Muy Pobre Extra Pobre 4.8 32.9 27.3 21.1 17.1</p> <p>La prevalencia de HTA fue de 22.3% (IC95% 19.0 - 25.7), Esta prevalencia muestra diferencias significativas segn estratos de pobreza (p ingesta sodio reduccin masa nefronal estrs alteraciones genticas obesidad</p> <p>retencin sodio</p> <p>hiperactividad simptica</p> <p>alteraciones exceso renina-AII membrana celular</p> <p>hiper insulinemiafactores derivados enoteliales</p> <p>&gt; volemia</p> <p>constriccin venosa</p> <p>&gt; precarga</p> <p>&gt; contractibilidad</p> <p>constriccin arteriolar</p> <p>hipertrofia estructural</p> <p>PRESION ARTERIAL</p> <p>=</p> <p>GASTO CARDIACO</p> <p>x</p> <p>RESISTENCIA PERIFERICA</p> <p>CLASIFICACION SEGN ETIOLOGIA</p> <p>Causas Orgnicas de HTA secundaria Causas Renales Son causa ms frecuente de HTA: Estenosis vascular renal. Infartos Renales. Glomerulonefritis. Tumores productores de Renina Anticonceptivos orales. Feocromocitoma. Snd. Cushing. Psicgena. HT intracraneal. Apnea del Sueo. Ateroesclerosis GA. Insuficiencia artica. PCA. Ciclosporina. Aines. Anfetaminas.</p> <p>Causas Endocrinas</p> <p>Causas Neurolgicas</p> <p>Causas Cardiovasculares</p> <p>Causas Farmacolgicas</p> <p>Retorno venoso Vol. Sistlico del VI. Gasto Cardiaco Frecuencia Cardiaca Fuerza del miocardio Estimulacin Simptica Estimulacin Vagal</p> <p>Dimetro interior del vaso Tono Basal Resistencia Vascular Perifrica Metabolitos locales Sistemas Hormonales Sist. Nervioso autnomo</p> <p>Receptores sensibles a la distensin Barorreceptores Efecto inhibitorio de los centros vasomotores medulares NTS Tronco Enceflico Nervios simpticos espinales SCH</p> <p>Arco Aferente</p> <p>IX par craneal</p> <p>Corazn Fibras Eferentes Nervios adrenrgicos simpticos</p> <p>Vasos Sanguneos</p> <p>Un aumento de la PA, ocasiona una descarga barorrefleja, con enlentecimiento cardiaco (vago) y vasodilatacin (Simptico).</p> <p>VP (autorregulacin). Gasto cardiaco + Retencin de Sal HT esencial Resistencia Vascular + Liberacin del inhibidor endgeno (Na+ K+ ). Change estructurales en la pared arterial.</p> <p>Mecanismos de liberacin: Barorreceptores de la arteriola aferente. Quimiorreceptores de la mcula densa. Receptores betadrenrgicos intrarenales.</p> <p>Si la presin de perfusin del lecho vascular aumenta, la resistencia vascular tambin lo hace (vasoconstriccin) a fin de mantener constante el flujo sanguneo, y viceversa. Es muy importante en la circulacin cerebral, coronaria y renal.</p> <p>No modifica el dimetro externo del vaso</p> <p>Remodelad o Vascular</p> <p>Aumento del de la pared.</p> <p>grosor</p> <p>Aumentan la RVP Reduccin del calibre interno del vaso</p> <p>HTA</p> <p>SNTOMATOLOGIACefalea</p> <p>de localizacin frontal u occipital matutinas</p> <p>Palpitacines . Insomnio. Disnea. Zumbido de Odos. Visin en candelilla. Vrtigos.</p> <p>EXAMEN FISICO Elevacin de cifras tensionales. 2 R 4 R Desplazamiento del choque de punta Signos de ICC</p> <p>HIPERTENSIN SECUNDARIAMenos del 5% la presentan Sospechar si Edad de inicio 50a HAS Maligna o de difcil control Inicio sbito Lesin orgnica extensa al establecer el diagnstico Datos en la valoracin de rutina que la sugieran</p> <p>Hipertensin RenovascularMs frecuente de las secundarias 1-2% de todas Estenosis de la Arteria Renal </p> <p>Ateroesclerosis Fibrosis Oclusiva emblica</p> <p>Sospecharla cuando Desarrollo sbito o aumento inexplicable de HAS especialmente si es &lt; 30 o &gt; 50 aos HAS en individuo previamente normotenso y sin antecedentes familiares de HAS HAS severa con ateroesclerosis difusa HAS con soplo renal (diastlico) HAS resistente a control</p> <p>Coartacin ArticaDiferencia en los pulsos radial y femoral Diferencia de TA en brazo y pierna Angiografa para corroborar y planear ciruga</p> <p>HiperaldosteronismoHipokalemia e hipertensin Primario </p> <p>Adenoma Hiperplasia suprarrenal</p> <p>FeocromocitomaTumor productor de catecolaminas Trada de </p> <p>Cefalea Taquicardia Diaforesis con hipertensin lbil</p> <p>Medida de la Presin ArterialModalidades-</p> <p>Consulta* Automedida en domicilio (AMPA)</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>Monitorizacin ambulatoria (MAPA)</p> <p>Preferibles esfigmomanmetros de brazo</p> <p>Medicin de la PA en la clnica.1. Los grandes estudios de morbi-mortalildad relacionados con la Hipertensin Arterial se basan en mediciones realizadas en la clnica. 2. El diagnstico de HTA se basa en el promedio de dos ms lecturas, obtenidas en cada una de dos ms visitas realizadas despus del examen inicial. 3. Es fundamental respetar las normas de medicin de la presin arterial en la clnica ya que en base a ella se van a tomar decisiones teraputicas.</p> <p>Medicin de la PA en la clnica. Normas (I).1. Posicin del paciente: debe estar sentado cmodamente, con la espalda apoyada en el respaldo, el brazo descansando en la mesa y a la altura del corazn. 2. Diferencias entre brazos: Inicialmente se debe tomar la presin en ambos brazos y tras varias mediciones elegir el que tenga cifras ms altas. Si las diferencias son importantes descartar obstruccin arterial. 3. Decbito y bipedestacin: Ocasionalmente se debe tomar la presin en decbito y en bipedestacin para descartar hipotensin postural. 4. Presin en las piernas: Si la tensin es elevada en gente joven se debe tomar en las piernas para descartar coartacin artica.</p> <p>Medicin de la PA en la clnica. Normas (II).5. El esfignomanmetro: los de mercurio siguen siendo los de referencia; los aneroides, automticos y semiautomticos deben ser validados y calibrados. 6. El manguito: debe tener el tamao adecuado y colocado correctamente: en el brazo, 2-3 cms por encima del pliegue antecubital. 7. Aparatos de mueca y dedo: no se recomiendan actualmente. 8. TECNICA: Inflar 20 mmHg por encima de la sistlica y desinflar a una velocidad de 2-4 mmHg /seg.</p> <p>Automedicin de la Presin Arterial (AMPA)</p> <p>AMPA . Definicin La AMPA es la medicin de la presin arterial realizada fuera del consultorio, habitualmente en el domicilio del paciente, por personas que no son profesionales sanitarios: el propio paciente sus familiares.</p> <p>Su objetivo es conseguir ms informacin sobre los valores de la PA que los obtenidos en la clnica.</p> <p>AMPA. Justificacin1. Entre un 20 y un 30 % de los hipertensos presentan cifras elevadas de presin arterial slo cuando estn en la consulta, siendo normales fuera de la misma (Hipertensin de bata blanca). Las cifras tensionales registradas fuera de la consulta se correlacionan mejor con el dao orgnico que las cifras obtenidas en la consulta. Permite cuantificar y regular el ascenso matutino de la PA que se asocia con un aumento considerable de los eventos vasculares agudos en esas horas. El uso de la AMPA conllevara un cambio de actuacin en el 30 - 40 % de los hipertensos tratados.</p> <p>2.</p> <p>3.</p> <p>4.</p> <p>AMPA . Normas1. Las mismas que para la toma de la PA en la clnica. 2. Informar adecuadamente al paciente antes de comenzar la AMPA. 3. Verificar el aparato y la tcnica del paciente cuando venga a la consulta. 4. Indicar los momentos de medicin segn lo que queramos comprobar, pero especialmente antes de la toma de los medicamentos.</p> <p>AMPA . Ventajas (I)1. Evita la reaccin de alarma en la consulta y el efecto placebo. 2. Elimina el sesgo del observador. 3. Mayor reproductibilidad que la PA clnica. 4. Informa mejor de la variabilidad de la PA. 5. Permite un diagnstico ms precoz y correcto de la HTA. 6. En el diagnstico de la HTA clnica aislada y el fenmeno de bata blanca.</p> <p>AMPA . Ventajas (II)7. En la seleccin y seguimiento de hipertensos que van a participar en estudios de intervencin. 8. Mayor correlacin con la afectacin de los rganos diana que la PA clnica. 9. Estudio de la HTA refractaria. 10. Mejora la adherencia al tratamiento 11. Reduce costes en el seguimiento 12. En pacientes bien seleccionados puede aumentar su calidad de vida (?).</p> <p>AMPA . Ventajas (III)13. En el seguimiento de los pacientes hipertensos tratados. Sobretratamiento, infratratamiento Respuesta a la medicacin: Inicio del efecto, efecto mximo, efecto residual, En la retirada de la medicacin hipotensora, En el seguimiento de la crisis hipertensiva durante las primeras horas de tratamiento.</p> <p>AMPA . IndicacionesLa AMPA est indicada, en general, para todo tipo de pacientes hipertensos ya que presenta al menos tres ventajas: 1. Mejora el diagnstico de la HTA. 2. Mejora la evaluacin de la eficacia del tratamiento. 3. Aumenta el cumplimiento teraputico por parte del paciente.</p> <p>Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA)</p> <p>MAPA . Definicin</p> <p>- La Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA) consiste en la medicin de la presin arterial durante un perodo de 24 horas, a intervalos regulares preestablecidos, con un aparato automtico que el paciente lleva consigo y que memoriza todas las mediciones para ser valoradas posteriormente.</p> <p>MAPA . Justificacin1. Entre un 20 y un 30 % de los hipertensos presentan cifras elevadas de presin arterial slo cuando estn en la consulta, siendo normales fuera de la misma (Hipertensin de bata blanca). 2. Las cifras tensionales registradas fuera de la consulta se correlacionan mejor con el dao orgnico que las cifras obtenidas en la consulta. 3. La MAPA permite detectar las cifras tensionales durante el sueo. Valor pronstico.</p> <p>MAPA . Indicaciones1. Sospecha de hipertensin de bata blanca 2. Sospecha de efecto de bata blanca 3. Evaluacin de la presin arterial nocturna (patrn dipper non-dipper) 4. Sospecha de hipertensin enmascarada 5. Evaluacin de pacientes con probable hipertensin refractaria resistente 6. Evaluacin de la eficacia del tratamiento antihipertensivo. 7. Otras: diasutonomas (diabticos, ancianos), fenmenos hipotensivos sintomticos, gestacin, anciano, HTA episdica, HTA limtrofe.</p> <p>MAPA . Limitaciones1. Arritmias cardacas 2. Coste econmico 3. Incomodidad para el paciente 4. Interferencia con las actividades habituales el sueo 5. El paciente tiene que interrumpir lo que est haciendo cuando el aparato le va a tomar la TA ()</p>