04

TRABAJOS ORIGINALES

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Jorge Pastor Did Núñez1

RESUMEN: Se siguieron durante 3 años 1 412 pacientes hipertensos por el Médico de laFamilia para su clasificación, según estadio hipertensivo y grupo de riesgo recomendados porel sexto reporte, así como su evaluación de la conducta terapéutica. Se apreció que el 56,9 % delos pacientes evaluables, tenían cifras tensionales inferiores a 140/90. Las categorías normalalto e hipertensivo estadio I representaron el 90,2 % de los casos. Los grupos de riesgo B y Creúnen al 97,7 % de los casos. Existió una relación significativa entre estadios hipertensivos ygrupos de riesgo (p = 0,00465412). En el grupo A, el 60,0 % de los pacientes mantuvo cifrastensionales normales altas; en los grupos de riesgo B y C, el estadio hipertensivo I fue el másfrecuente. Una proporción significativa de pacientes en estadio normal alto (p = 0,00030047) ehipertensivo I (p = 0,00011824), tienen una terapéutica inadecuada con un uso insuficiente delas modificaciones de estilo de vida.

Descriptores DeCS: HIPERTENSION; MEDICOS DE FAMILIA; GRUPOS VULNERABLES.

Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(6):597-6

ues laesenm-ra

bren-

brocu-n

detesteos

las

ros fu-

n,

tu-resri-adstadelosio. ni-

ra

Nunca será redundante insistir en qla hipertensión arterial (HTA) es la mácomún de las condiciones que afectansalud de los individuos y las poblacionen todas las partes del mundo. Represta por sí misma una enfermedad y tabién un factor de riesgo importante paotras enfermedades, entre las que sosalen la cardiopatía isquémica, insuficiecia cardíaca, enfermedades cerevasculares e insuficiencia renal, repertiendo significativamente en la aparicióde retinopatía; sin embargo, el riesgoenfermedad cardiovascular en paciencon HTA es determinado no solamenpor las cifras tensionales que observamen forma aislada o mantenida, sino por

59

-

-

posibles lesiones de órgano diana u otfactores de riesgo, tales como hábito demar, dislipidemia, diabetes, etcétera.

El sexto reporte del Joint NationalCommittee on Prevention, DetectioTreatment of High Blood Pressure (JNCVI) ha establecido, sobre la base de esdios de metaanálisis, que estos factomodifican de forma independiente la apación de una subsecuente enfermedcardiovascular, debiendo explorarse eposibilidad durante la evaluación rutinaria los pacientes mediante el interrogatorio, antecedentes y las pruebas de laborator1

Partiendo de este concepto y de losveles promedio de presión sanguínea,2 elJNC VI recomienda un nuevo sistema pa

a.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor de Medicin

7

run

ácti

do lael

extunoaj eto

-iad el,nte

.o

nr.

n

n

nos-ues3

dedi-lasda-iónenel

e- y

esunollasresdos,pe-jerdee- de-sgoroniónsig-as

er-i-

oa-

n-o-

no).i-

la categorización de los pacientes en gpos de riesgo, que permite poner al alcace del médico de asistencia, una guía prtica para la toma de decisiones terapéucas precisas. Un enfoque similar ha sisugerido por el Comité de Expertos deOrganización Mundial de la Salud para Control de la Hipertensión Arterial; noobstante, se comprobó, luego de una tensa revisión automatizada de la literara médica nacional e internacional, que están disponibles experiencias de trabque aborden esta temática siguiendoenfoque de intervención antes propues

Métodos

Con el objetivo de mostrar los grupos de riesgo y comprobar la pertinencde la intervención terapéutica, la totalidade los hipertensos dispensarizados enGrupo Básico de Trabajo No. 2 dePoliclínico Hospital "Raúl Gómez García"ascendente a 1 412, fue sometida durael período 1996 1998 a un protocolo dinvestigación, que abarcó:

1. Cálculo de cifras tensionales medias2. Identificación de factores de riesg

mayores.3. Presencia de lesión de órgano dia

y/o enfermedad clínica cardiovascula4. Tipo de tratamiento en curso.5. Clasificación de los pacientes segú

estadio de cifras tensionales.6. Clasificación de los pacientes segú

grupos de riesgo.

Del total de casos, en 39 de ellos se pudo completar el protocolo de invetigación en alguna de sus fases, por lo qno se incluyeron en los resultados finalque involucraron a un conjunto de 1 37pacientes.

59

----

--

ol.

l

e

a

e

Para el cálculo de la presión arterialmedia, se efectuaron 6 evaluaciones cifras tensionales por un grupo de mécos entrenados al efecto, siguiendo recomendaciones del protocolo estanrizado de técnica de toma de la tensarterial (TA), en forma ocasional tanto el consultorio, como en el domicilio dpaciente, a disímiles horarios.1,3 Con es-tas cifras se determinaron los valores mdios para las presiones sistólicasdiastólicas.

Para la identificación de los factorde riesgo mayores se exploró en cada de los pacientes la presencia de aquecondiciones que actúan como predictode riesgo cardiovascular recomendapor JNC VI,1 vale decir: fumadordislipidemia, diabetes mellitus, edad surior a los 60 años, sexo (hombre o muposmenopáusica) e historia familiar enfermedad cardiovascular (mujer de mnos de 65 años u hombre de menos55 años). La obesidad y la inactividad física, que son también factores de riede enfermedad cardiovascular, no fuetomados en cuenta para la estratificacde riesgo, debido a que son de menor nificación en la elección de las drogantihipertensivas.1

La lesión de órgano diana y/o enfmedad cardiovascular,1 se consideró postiva cuando se pudo identificar:

• Enfermedad cardíaca:Hipertrofia de ventrículo izquierd(electrocardiograma o ecocardiogrma).Angina o infarto de miocardio (evidecia clínica, electrocardiográfica o dcumentación).Ejecución de revascularizaciócoronaria (antecedente documentadInsuficiencia cardíaca (evidencia clínca o documentación y tratamiento).

8

o-ia.dea

a-

n-re-salr-

s-sin

els:

a-de

e-uerVI, deSe caza-ini-ci-en-osadtes

nta-d

no

TAicana,

dee-

táose-ia-

90se yaste-lass-

las

de

líase-tranor

arra-alras5 y elia-

sos

talánB

os %

• Enfermedad cerebro vascular o episdios de isquemia cerebral transitor(evidencia clínica o documentación)

• Nefropatía (signos o documentación insuficiencia renal, creatinina séric≥ 130 mmol/L, proteinuria de 1 g o myor, microalbuminuria).4

• Enfermedad arterial periférica (ausecia de uno o más pulsos en las extmidades, excepto en la arteria dordel pie, con o sin claudicación intemitente; presencia de aneurisma).4

• Retinopatía (fondo de ojo que demuetre hemorragias o exudados, con o papiledema).4

El tipo de tratamiento seguido por paciente, fue definido en 2 variantefarmacológico y no farmacológico,3 ob-servando no la indicación, sino la aplicción práctica de las modificaciones estilo de vida (MOD)1 y la terapia condrogas.

La clasificación de los pacientes sgún estadio de cifras tensionales, de acdo con las recomendaciones del JNC se realizó automatizadamente, a partirlas cifras tensionales antes obtenidas. gún grupos de riesgo, cada uno de lossos fue registrado de forma automatida, en 1 de los 3 grupos de riesgo defdos por el JNC VI, considerando las fras de presión arterial media, la prescia de los factores de riesgo estudiadlesión de órgano diana y/o enfermedcardiovascular y existencia de diabemellitus.

El grupo A incluye a los pacientes copresión normal alta o hipertensión esdios I, II o III,1 que no tienen enfermedaclínica cardiovascular, lesión de órgadiana, ni otros factores de riesgo.1 El gru-po B comprende los pacientes con Hque no presentan enfermedad clíncardiovascular o lesión de órgano dia

59

-

--

,

pero que poseen 1 o más de los factoresriesgo seleccionados, excluyendo la diabtes mellitus.1 Por su parte, el grupo C esconstituido por los pacientes hipertenscon manifestaciones clínicas de enfermdad cardiovascular o lesión de órgano dna, o diabetes mellitus.1

Estos grupos de riesgo abarcan 9pacientes de los estudiados (al excluiraquellos con cifras tensionales óptimasnormales), y se distribuyen en las tablevaluativas del proceder terapéutico, obnidas de forma automatizada, siguiendo recomendaciones del JNC VI que se muetran en el anexo.1

Resultados

La figura muestra los resultados de clasificación de los 1 373 pacienteevaluables en las diferentes categoríasTA, recomendadas por el JNC VI.

Al analizar el actual criterio de contro(TA > 140/90), que abarca a las categorde TA óptima, normal y normal alta, se aprcia que el 56,9 % de los pacientes muesvalores tensionales aceptables o de meriesgo.

Sin embargo, es importante destacque las categorías tensionales esttificables en grupos de riesgo (TA normalta e hipertensión arterial en cualesquiede sus 3 estadios arrojaron 29,8; 36,1; 6,0,5 % respectivamente), y representan72,1 % del total de casos, según aprecmos en la misma figura.

Veamos ahora la distribución de lopacientes según cifras tensionales y grupde riesgo, mostrada en la tabla 1. Del tode 990 casos estratificables, 456 estcomprendidos en el grupo de riesgo (46,0 %) y 514 en el grupo de riesgo C(51,9 %). Es de resaltar que estos 2 grupreúnen a 970 pacientes, es decir, el 97,9de los casos.

9

yiénstas-

s ysospotie- deesde deva-

ntete- la

i-

ri-res-el

tess be-en0

s lamoelea

ivoa 3ADgru-rgoes-jus- la

- de,

fi-

La relación entre cifras tensionalesgrupos de riesgo (p=0,00465415) tambse puede apreciar en la tabla 1. Los edios de TA normal alta e hipertensión etadio I son francamente predominantealcanzan el 90,2 % del total de los caestratificables. Mientras que en el gruA, hasta el 60 % de los pacientes mannen cifras normales altas, en los gruposriesgo B y C, el estadio hipertensivo I el más frecuente; por otra parte, más 80 % de los pacientes de estos gruposmuestran sólo cifras tensionales "relatimente bajas".

Llegado a este punto, es convenieabordar lo referente a la intervención rapéutica en los diferentes estadios de

FIG. Distribución de casos según categorías de cfras tensionales.

E st ad io I 4 9 53 0 .1 %

E st ad io II 9 08 .5 %

E st ad io III 70 .5 %

Ó p tim a 5 33 .9 %

N o rm a l 3 3 02 4 %

N o rm a l a lt a 3 9 8 2 9 %n= 1 3 7 3

60

-

l-

TA, los que, en atención a una mayor cladad, serán presentados por separado, petando siempre el formato general danexo.

La tabla 2 muestra a los paciencon TA normal alta (p=0,00030097). Een este estadio donde pueden ser másneficiados por la MOD, especialmente los grupos A y B; sin embargo, sólo el 5y el 14,9 % de los casos en esos grupopractica en alguna de sus formas coúnica conducta de intervención. Por contrario, el 18,4 % en el grupo B empldrogas antihipertensivas solamente.

Los pacientes en estadio hipertensI se encuentran estratificados en la tabl(p=0,00011824). Al examinar el grupo se comprueba que 12,5 % utiliza la MOúnicamente. Es de destacar que este po se define como candidato para un latratamiento de este tipo (hasta 1 año); dpués, si no se consiguiera un adecuado ate de las cifras tensionales, se añadiríaterapéutica con drogas.1 Una recomendación de hasta 6 meses de esta variantetratamiento se formula para el grupo B1

que refleja igualmente un empleo insuciente de la misma (20,3 %).

TABLA 1. Distribución de los pacientes según cifras tensionales y gruposde riesgo

Estadio según cifras Grupo A Grupo B Grupo C Totalde presión arterial (n=20) (n=456) (n=514) (n=990) No. % No. % No. % No. %

Normal alta 12 60 206 45,2 180 35 398 40,2Hipertensiónestadio I 8 40 217 47,6 270 52,5 495 50Hipertensiónestadio II 0 0 30 6,5 60 11,7 90 9,1Hipertensiónestadio III 0 0 3 0,7 4 0,8 7 0,7

Chi cuadrado = 18,73.p = 0,00465415.

0

l8) %

,8,8

,1

l95) %

,2,8

,5

97) %

TABLA 2. Estadio: Normal alta. Distribución de los pacientes según gru-pos de riesgo y forma de tratamiento

Grupo A Grupo B Grupo C Tota (n=12) (n=206) (n=180) (n=39Terapia No. % No. % No. % No.

Drogas y modificaciónde estilo de vida 5 41,7 128 62,1 113 62,8 246 61Drogas solamente 1 8,3 38 18,4 48 26,7 87 21Modificación de estilode vida solamente 6 50 30 14,9 12 6,7 48 12Ninguna forma 0 0 10 4,6 7 3,8 17 4,3

Chi cuadrado = 18,73.p = 0,00030097.

TABLA 3. Estadio: Hipertensión estadio I. Distribución de los pacientessegún grupos de riesgo y forma de tratamiento

Grupo A Grupo B Grupo C Tota (n=8) (n=217) (n=270) (n=4Terapia No. % No. % No. % No.

Drogas y modificaciónde estilo de vida 4 50 130 59,9 174 64,4 308 62Drogas solamente 2 25 40 18,4 66 24,4 108 21Modificación de estilode vida solamente 1 12,5 44 20,3 17 6,3 62 12Ninguna forma 1 12,5 3 1,4 13 4,8 17 3,4

Chi cuadrado = 25,30.p = 0,00011824.

TABLA 4. Estadio: Hipertensión estadios II y III. Distribución de los pa-cientes según grupos de riesgo y forma de tratamiento

Grupo A Grupo B Grupo C Total (n=0) (n=33) (n=64) (n=Terapia No. % No. % No. % No.

Drogas y modificaciónde estilo de vida 0 0 23 69,7 45 70,3 68 70,1Drogas solamente 0 0 4 12,1 10 15,6 14 14,4Modificación de estilode vida solamente 0 0 6 18,2 8 12,5 14 14,4Ninguna forma 0 0 0 0 1 1,6 1 1

p no significativa.

601

s-l,eba

oos)

der

re-o-o--eln

a-

ens-

es-este,i-a-. dei-i-

deen

dea,e-

os,banr-gúnose-sm-

sna

en-ctaaela-n

-eso--)asonela--

sedo

e-Dn-n-io-li-

-e-a

c-sr-os-

soti-as-

llard-

la

Los 97 pacientes estratificados en etadios II y III de la hipertensión arteriase muestran en la tabla 4. Se compruque, sólo ante cifras elevadas de TA (comaparece en el número reducido de casse ejecuta, mayoritariamente, un proceterapéutico adecuado.

Discusión

El objetivo de identificar y tratar losniveles elevados de la TA consiste en ducir el riesgo de enfermedad cardivascular y la morbilidad y mortalidad asciada.1 Para ello, resulta muy útil disponer de una clasificación de la HTA en adulto que signifique a los individuos ealto riesgo, y que oriente el ulterior tratmiento y seguimiento del paciente.

La relación estrecha que mantienlas presiones sistólica y diastólica y el riego cardiovascular, ha sido reconocida dde hace mucho tiempo. Esta relación fuerte, continua, graduada, consistenindependiente, predictiva y etiológcamente significativa para todos los pcientes con o sin enfermedad coronaria5,6

Por eso, a pesar de que la clasificaciónla TA del adulto es en alguna forma arbtraria, ella es útil a los clínicos para decdir el tratamiento del paciente, a partir una constelación de factores que incluyel nivel actual de la TA.1

La I Encuesta Nacional de Factores Riesgo y Actividades Preventivas en Cubevidenció que, del total de hipertensos dtectados, sólo el 60,8 % eran conocidy de éstos, únicamente el 45,2 % estacontrolados. Las cifras de control repotadas han oscilado sustancialmente selos autores, zonas geográficas y métodempleados (20 al 73,1 % e incluso suprior).7 En la mayor parte de ellos, lamesuraciones son intempestivas y no co

602

parables con los criterios metodológicoasumidos en este trabajo. Solamente uadecuada dispensarización de los pacites hipertensos garantizará una correclasificación y, con la ejecución oportunde las medidas de intervención, lograr 85 % de control esperado por el Progrma Nacional de Control de la HipertensióArterial.

Al respecto, resulta oportuno comentar sobre la importancia de los pacienthabitualmente considerados como contrlados (TA < 140/90) o ligeros (TA sistólica = 140-159; o TA diastólica = 90-99y que, por no mostrar cifras hipertensiv"dramáticas", en muchas ocasiones sobjeto de una menor atención por parte dmédico práctico, descuidándose la probbilidad de morbilidad o complicación asociada a la que están sometidos, si nodispone de un enfoque preventivo basaen los grupos de riesgo.

Los resultados obtenidos en el prsente trabajo corroboran que la MOcomo forma de tratamiento básico es isuficientemente implementada, aun cuado una parte considerable de las condicnes que incrementan el riesgo de compcaciones, son influidas por ella.

Conviene enfatizar que la MOD, además de tener la capacidad de actuar prventivamente sobre la aparición de unHTA sintomática, ha demostrado ser efetiva en la disminución de las cifratensionales, y que puede reducir un impotante grupo de factores de riesgcardiovasculares a bajo costo y con riegos mínimos.8 En sentido general, todolos pacientes hipertensos deben ser mvados a adoptar las convenientes formde MOD, particularmente si tienen factores de riesgo adicionales para desarroprematuramente una enfermedacardiovascular, como dislipidemia o diabetes mellitus. Aunque la MOD por sí so

TA,ónrias

m-con te-nara detuir

eva-a oA,

la,

e-tis-

no sea adecuada en el control de la Hpuede reducir el número y la dosificacide las drogas antihipertensivas necesapara controlar la situación específica.1,9

Aun cuando resulte cómoda la costubre de adoptar patrones generales de ducta en lo que se refiere al procederrapéutico, todo tipo de medicacióantihipertensiva debe ser sopesada pcada paciente. La posibilidad de riesgoenfermedad cardiovascular debe consti

60

on,ortn,gdd

-

la principal preocupación del médico dasistencia, que nunca debe soslayar el lor general de la MOD y la necesariinterrelación entre factores de riesgoposibles situaciones comórbidas a la HTen la elección de los medicamentos.

La meta final no será solamente simple normalización de las cifras de TAsino la disminución de la morbilidad ymortalidad asociada con la HTA, y no pude el médico de asistencia sentirse safecho con menos.

SUMMARY: For 3 years, 1 412 hypertensive patients were followed up by the FamilyPhysician for their classification, according to the hypertensive stage and the risk grouprecommended by the sixth report, as well as for the evaluation of the therapeutic behaviour. Itwas observed that 56.9 % of the examined patients had readings below 140/90. The normalhigh blood pressure and hipertensive stage I categories represented 90.2 % of the cases. Riskgroups B and C accounted for 97.7 % of cases. There was a significant relation ship betweenhypertensive stages and risk groups (p = 0.00465412). In group A, 60.0 % of patients keptnormal headings. In risk groups B and C, the stage I hypertensive was the most frequent. Asignificant proportion of patients in normal high (p = 0.00030047) and hypertensive I stages(p = 0.00011824) has an inadequate therapeutics with insufficient modifications of the lifestyle.

Subject headings: HYPERTENSION; PHYSICIANS, FAMILY; RISK GROUPS.

ANEXO. Estratificación de riesgo y tratamiento

Estadios de presiónarterial (mmHg) Grupo de Riesgo A Grupo de Riesgo B Grupo de Riesgo C

Normal alta Modificación de Modificación de Drogasestilo de vida estilo de vida

Estadio I Modificación de estilo Modificación de estilo Drogasde vida (hasta 12 meses) de vida (hasta 6 meses)

Estadios 2 y 3 Drogas Drogas Drogas

Fuente: JNC VI.

larA

on-ed

nn

Referencias bibliográficas

1. Joint National Commitee on Detection, Evaluatiand Treatmen of High Blood Pressure, Sixth repof Joint National Commitee on PreventioDetection, Evaluation, and Treatmen of HiBlood Pressure (JNC VI). Arch Intern Me1997;157:2413-46.

2. Kannel WB, Blood pressure as a cardiovascurisk factor: prevention and treatment. JAM1996;275:1571-76.

3. Dueñas Herrera A. Hipertensión arterial. Su ctrol en el nivel primario de salud. Rev Cubana MGen Integral 1992;8(3):195-213.

4. National Institutes of Health. National Heart, Lugand Blood Institute, Joint National Commite o

3

ighnal

ion, V).

ure:I):I-

ipleoodrior45.sión

J

eh

n

o

u-

Detction, Evaluation, and Treatment of HBlood Pressure. The Fifth Report of Joint NatioCommitee on Prevention, Detection, Evaluatand Treatment of High Blood Pressure (JNCNIH Publication No. 93-1088. March 1994.

5. Stamler J. Blood pressure and high pressaspects of risk. Hypertension 1991;18(Suppl 95-I-107.

6. Flack JN, Nealton J, Grifmm R Jr. For the multrisk factor Intervention Trial Research Group. Blpressure and mortality among men with pmyocardial infaction. Circulation 1995;92:2437-

7. Macias Castro, I. Epidemiología de la hipertenarterial. Acta Med 1997;7(1):15-24.

604

8. Appel LJ, Moore TJ, Obarzaneck E. for the DASHCollaborative Research Group. A clinical trial ofthe effects of dietary on blood pressure. N EnglMed 1997;336:1117-24.

9. Neaton JD, Grimn RH Jr, Prineas RJ. For thtreatmen of Mild Hypertension Study ResearcGroup. Treatment of mild Hypertensión StudyResearch Group. Treatment of mild HypertensioStudy: final results. JAMA 1993;270:713-24.

Recibido: 26 de abril de 1999. Aprobado: 25 de mayde 1999.Dr. Jorge Pastor Did Núñez. Mayía Rodríguez # 162entre Libertad y Estrada Palma, municipio 10 de Octbre, Ciudad de La Habana, Cuba.