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  • TRABAJOS ORIGINALES

    HIPERTENSIN ARTERIAL. ESTRATIFICACIN DE RIESGO

    Jorge Pastor Did Nez1

    RESUMEN: Se siguieron durante 3 aos 1 412 pacientes hipertensos por el Mdico de laFamilia para su clasificacin, segn estadio hipertensivo y grupo de riesgo recomendados porel sexto reporte, as como su evaluacin de la conducta teraputica. Se apreci que el 56,9 % delos pacientes evaluables, tenan cifras tensionales inferiores a 140/90. Las categoras normalalto e hipertensivo estadio I representaron el 90,2 % de los casos. Los grupos de riesgo B y Crenen al 97,7 % de los casos. Existi una relacin significativa entre estadios hipertensivos ygrupos de riesgo (p = 0,00465412). En el grupo A, el 60,0 % de los pacientes mantuvo cifrastensionales normales altas; en los grupos de riesgo B y C, el estadio hipertensivo I fue el msfrecuente. Una proporcin significativa de pacientes en estadio normal alto (p = 0,00030047) ehipertensivo I (p = 0,00011824), tienen una teraputica inadecuada con un uso insuficiente delas modificaciones de estilo de vida.

    Descriptores DeCS: HIPERTENSION; MEDICOS DE FAMILIA; GRUPOS VULNERABLES.

    Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(6):597-604

    Nunca ser redundante insistir en quela hipertensin arterial (HTA) es la mscomn de las condiciones que afectan lasalud de los individuos y las poblacionesen todas las partes del mundo. Represen-ta por s misma una enfermedad y tam-bin un factor de riesgo importante paraotras enfermedades, entre las que sobre-salen la cardiopata isqumica, insuficien-cia cardaca, enfermedades cerebrovasculares e insuficiencia renal, repercu-tiendo significativamente en la aparicinde retinopata; sin embargo, el riesgo deenfermedad cardiovascular en pacientescon HTA es determinado no solamentepor las cifras tensionales que observamosen forma aislada o mantenida, sino por las

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    posibles lesiones de rgano diana u otrosfactores de riesgo, tales como hbito de fu-mar, dislipidemia, diabetes, etctera.

    El sexto reporte del Joint NationalCommittee on Prevention, Detection,Treatment of High Blood Pressure (JNCVI) ha establecido, sobre la base de estu-dios de metaanlisis, que estos factoresmodifican de forma independiente la apari-cin de una subsecuente enfermedadcardiovascular, debiendo explorarse estaposibilidad durante la evaluacin rutinaria delos pacientes mediante el interrogatorio, losantecedentes y las pruebas de laboratorio.1

    Partiendo de este concepto y de los ni-veles promedio de presin sangunea,2 elJNC VI recomienda un nuevo sistema para

    1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor de Medicina.

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  • la categorizacin de los pacientes en gru-pos de riesgo, que permite poner al alcan-ce del mdico de asistencia, una gua prc-tica para la toma de decisiones teraputi-cas precisas. Un enfoque similar ha sidosugerido por el Comit de Expertos de laOrganizacin Mundial de la Salud para elControl de la Hipertensin Arterial; noobstante, se comprob, luego de una ex-tensa revisin automatizada de la literatu-ra mdica nacional e internacional, que noestn disponibles experiencias de trabajoque aborden esta temtica siguiendo elenfoque de intervencin antes propuesto.

    Mtodos

    Con el objetivo de mostrar los gru-pos de riesgo y comprobar la pertinenciade la intervencin teraputica, la totalidadde los hipertensos dispensarizados en elGrupo Bsico de Trabajo No. 2 delPoliclnico Hospital "Ral Gmez Garca",ascendente a 1 412, fue sometida duranteel perodo 1996 1998 a un protocolo deinvestigacin, que abarc:

    1. Clculo de cifras tensionales medias.2. Identificacin de factores de riesgo

    mayores.3. Presencia de lesin de rgano diana

    y/o enfermedad clnica cardiovascular.4. Tipo de tratamiento en curso.5. Clasificacin de los pacientes segn

    estadio de cifras tensionales.6. Clasificacin de los pacientes segn

    grupos de riesgo.

    Del total de casos, en 39 de ellos nose pudo completar el protocolo de inves-tigacin en alguna de sus fases, por lo queno se incluyeron en los resultados finalesque involucraron a un conjunto de 1 373pacientes.

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    Para el clculo de la presin arterialmedia, se efectuaron 6 evaluaciones decifras tensionales por un grupo de mdi-cos entrenados al efecto, siguiendo lasrecomendaciones del protocolo estanda-rizado de tcnica de toma de la tensinarterial (TA), en forma ocasional tanto enel consultorio, como en el domicilio delpaciente, a dismiles horarios.1,3 Con es-tas cifras se determinaron los valores me-dios para las presiones sistlicas ydiastlicas.

    Para la identificacin de los factoresde riesgo mayores se explor en cada unode los pacientes la presencia de aquellascondiciones que actan como predictoresde riesgo cardiovascular recomendadospor JNC VI,1 vale decir: fumador,dislipidemia, diabetes mellitus, edad supe-rior a los 60 aos, sexo (hombre o mujerposmenopusica) e historia familiar deenfermedad cardiovascular (mujer de me-nos de 65 aos u hombre de menos de55 aos). La obesidad y la inactividad f-sica, que son tambin factores de riesgode enfermedad cardiovascular, no fuerontomados en cuenta para la estratificacinde riesgo, debido a que son de menor sig-nificacin en la eleccin de las drogasantihipertensivas.1

    La lesin de rgano diana y/o enfer-medad cardiovascular,1 se consider posi-tiva cuando se pudo identificar:

    Enfermedad cardaca:Hipertrofia de ventrculo izquierdo(electrocardiograma o ecocardiogra-ma).Angina o infarto de miocardio (eviden-cia clnica, electrocardiogrfica o do-cumentacin).Ejecucin de revascularizacincoronaria (antecedente documentado).Insuficiencia cardaca (evidencia clni-ca o documentacin y tratamiento).

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  • Enfermedad cerebro vascular o episo-dios de isquemia cerebral transitoria(evidencia clnica o documentacin).

    Nefropata (signos o documentacin deinsuficiencia renal, creatinina srica 130 mmol/L, proteinuria de 1 g o ma-yor, microalbuminuria).4

    Enfermedad arterial perifrica (ausen-cia de uno o ms pulsos en las extre-midades, excepto en la arteria dorsaldel pie, con o sin claudicacin inter-mitente; presencia de aneurisma).4

    Retinopata (fondo de ojo que demues-tre hemorragias o exudados, con o sinpapiledema).4

    El tipo de tratamiento seguido por elpaciente, fue definido en 2 variantes:farmacolgico y no farmacolgico,3 ob-servando no la indicacin, sino la aplica-cin prctica de las modificaciones deestilo de vida (MOD)1 y la terapia condrogas.

    La clasificacin de los pacientes se-gn estadio de cifras tensionales, de acuer-do con las recomendaciones del JNC VI,se realiz automatizadamente, a partir delas cifras tensionales antes obtenidas. Se-gn grupos de riesgo, cada uno de los ca-sos fue registrado de forma automatiza-da, en 1 de los 3 grupos de riesgo defini-dos por el JNC VI, considerando las ci-fras de presin arterial media, la presen-cia de los factores de riesgo estudiados,lesin de rgano diana y/o enfermedadcardiovascular y existencia de diabetesmellitus.

    El grupo A incluye a los pacientes conpresin normal alta o hipertensin esta-dios I, II o III,1 que no tienen enfermedadclnica cardiovascular, lesin de rganodiana, ni otros factores de riesgo.1 El gru-po B comprende los pacientes con HTAque no presentan enfermedad clnicacardiovascular o lesin de rgano diana,

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    pero que poseen 1 o ms de los factores deriesgo seleccionados, excluyendo la diabe-tes mellitus.1 Por su parte, el grupo C estconstituido por los pacientes hipertensoscon manifestaciones clnicas de enferme-dad cardiovascular o lesin de rgano dia-na, o diabetes mellitus.1

    Estos grupos de riesgo abarcan 990pacientes de los estudiados (al excluirseaquellos con cifras tensionales ptimas ynormales), y se distribuyen en las tablasevaluativas del proceder teraputico, obte-nidas de forma automatizada, siguiendo lasrecomendaciones del JNC VI que se mues-tran en el anexo.1

    Resultados

    La figura muestra los resultados de laclasificacin de los 1 373 pacientesevaluables en las diferentes categoras deTA, recomendadas por el JNC VI.

    Al analizar el actual criterio de control(TA > 140/90), que abarca a las categorasde TA ptima, normal y normal alta, se apre-cia que el 56,9 % de los pacientes muestravalores tensionales aceptables o de menorriesgo.

    Sin embargo, es importante destacarque las categoras tensionales estra-tificables en grupos de riesgo (TA normalalta e hipertensin arterial en cualesquierasde sus 3 estadios arrojaron 29,8; 36,1; 6,5 y0,5 % respectivamente), y representan el72,1 % del total de casos, segn aprecia-mos en la misma figura.

    Veamos ahora la distribucin de lospacientes segn cifras tensionales y gruposde riesgo, mostrada en la tabla 1. Del totalde 990 casos estratificables, 456 estncomprendidos en el grupo de riesgo B(46,0 %) y 514 en el grupo de riesgo C(51,9 %). Es de resaltar que estos 2 gruposrenen a 970 pacientes, es decir, el 97,9 %de los casos.

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  • La relacin entre cifras tensionales ygrupos de riesgo (p=0,00465415) tambinse puede apreciar en la tabla 1. Los esta-dios de TA normal alta e hipertensin es-tadio I son francamente predominantes yalcanzan el 90,2 % del total de los casosestratificables. Mientras que en el grupoA, hasta el 60 % de los pacientes mantie-nen cifras normales altas, en los grupos deriesgo B y C, el estadio hipertensivo I esel ms frecuente; por otra parte, ms del80 % de los pacientes de estos grupos de-muestran slo cifras tensionales "relativa-mente bajas".

    Llegado a este punto, es convenienteabordar lo referente a la intervencin te-raputica en los diferentes estadios de la

    FIG. Distribucin de casos segn categoras de ci-fras tensionales.

    E st ad io I 4 9 53 0 .1 %

    E st ad io II 9 08 .5 %

    E st ad io III 70 .5 %

    p tim a 5 33 .9 %

    N o rm a l 3 3 02 4 %

    N o rm a l a lt a 3 9 8 2 9 %n = 1 3 7 3

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    TA, los que, en atencin a una mayor clari-dad, sern presentados por separado, res-petando siempre el formato general delanexo.

    La tabla 2 muestra a los pacientescon TA normal alta (p=0,00030097). Esen este estadio donde pueden ser ms be-neficiados por la MOD, especialmente enlos grupos A y B; sin embargo, slo el 50y el 14,9 % de los casos en esos grupos lapractica en alguna de sus formas comonica conducta de intervencin. Por elcontrario, el 18,4 % en el grupo B empleadrogas antihipertensivas solamente.

    Los pacientes en estadio hipertensivoI se encuentran estratificados en la tabla 3(p=0,00011824). Al examinar el grupo Ase comprueba que 12,5 % utiliza la MODnicamente. Es de destacar que este gru-po se define como candidato para un largotratamiento de este tipo (hasta 1 ao); des-pus, si no se consiguiera un adecuado ajus-te de las cifras tensionales, se aadira lateraputica con drogas.1 Una recomenda-cin de hasta 6 meses de esta variante detratamiento se formula para el grupo B,1

    que refleja igualmente un empleo insufi-ciente de la misma (20,3 %).

    TABLA 1. Distribucin de los pacientes segn cifras tensionales y gruposde riesgo

    Estadio segn cifras Grupo A Grupo B Grupo C Totalde presin arterial (n=20) (n=456) (n=514) (n=990) No. % No. % No. % No. %

    Normal alta 12 60 206 45,2 180 35 398 40,2Hipertensinestadio I 8 40 217 47,6 270 52,5 495 50Hipertensinestadio II 0 0 30 6,5 60 11,7 90 9,1Hipertensinestadio III 0 0 3 0,7 4 0,8 7 0,7

    Chi cuadrado = 18,73.p = 0,00465415.

    0

  • TABLA 2. Estadio: Normal alta. Distribucin de los pacientes segn gru-pos de riesgo y forma de tratamiento

    Grupo A Grupo B Grupo C Total (n=12) (n=206) (n=180) (n=398)Terapia No. % No. % No. % No. %

    Drogas y modificacinde estilo de vida 5 41,7 128 62,1 113 62,8 246 61,8Drogas solamente 1 8,3 38 18,4 48 26,7 87 21,8Modificacin de estilode vida solamente 6 50 30 14,9 12 6,7 48 12,1Ninguna forma 0 0 10 4,6 7 3,8 17 4,3

    Chi cuadrado = 18,73.p = 0,00030097.

    TABLA 3. Estadio: Hipertensin estadio I. Distribucin de los pacientessegn grupos de riesgo y forma de tratamiento

    Grupo A Grupo B Grupo C Total (n=8) (n=217) (n=270) (n=495)Terapia No. % No. % No. % No. %

    Drogas y modificacinde estilo de vida 4 50 130 59,9 174 64,4 308 62,2Drogas solamente 2 25 40 18,4 66 24,4 108 21,8Modificacin de estilode vida solamente 1 12,5 44 20,3 17 6,3 62 12,5Ninguna forma 1 12,5 3 1,4 13 4,8 17 3,4

    Chi cuadrado = 25,30.p = 0,00011824.

    TABLA 4. Estadio: Hipertensin estadios II y III. Distribucin de los pa-cientes segn grupos de riesgo y forma de tratamiento

    Grupo A Grupo B Grupo C Total (n=0) (n=33) (n=64) (n=97)Terapia No. % No. % No. % No. %

    Drogas y modificacinde estilo de vida 0 0 23 69,7 45 70,3 68 70,1Drogas solamente 0 0 4 12,1 10 15,6 14 14,4Modificacin de estilode vida solamente 0 0 6 18,2 8 12,5 14 14,4Ninguna forma 0 0 0 0 1 1,6 1 1

    p no significativa.

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  • Los 97 pacientes estratificados en es-tadios II y III de la hipertensin arterial,se muestran en la tabla 4. Se compruebaque, slo ante cifras elevadas de TA (comoaparece en el nmero reducido de casos)se ejecuta, mayoritariamente, un procederteraputico adecuado.

    Discusin

    El objetivo de identificar y tratar losniveles elevados de la TA consiste en re-ducir el riesgo de enfermedad cardio-vascular y la morbilidad y mortalidad aso-ciada.1 Para ello, resulta muy til dispo-ner de una clasificacin de la HTA en eladulto que signifique a los individuos enalto riesgo, y que oriente el ulterior trata-miento y seguimiento del paciente.

    La relacin estrecha que mantienenlas presiones sistlica y diastlica y el ries-go cardiovascular, ha sido reconocida des-de hace mucho tiempo. Esta relacin esfuerte, continua, graduada, consistente,independiente, predictiva y etiolgi-camente significativa para todos los pa-cientes con o sin enfermedad coronaria.5,6

    Por eso, a pesar de que la clasificacin dela TA del adulto es en alguna forma arbi-traria, ella es til a los clnicos para deci-dir el tratamiento del paciente, a partir deuna constelacin de factores que incluyenel nivel actual de la TA.1

    La I Encuesta Nacional de Factores deRiesgo y Actividades Preventivas en Cuba,evidenci que, del total de hipertensos de-tectados, slo el 60,8 % eran conocidos,y de stos, nicamente el 45,2 % estabancontrolados. Las cifras de control repor-tadas han oscilado sustancialmente segnlos autores, zonas geogrficas y mtodosempleados (20 al 73,1 % e incluso supe-rior).7 En la mayor parte de ellos, lasmesuraciones son intempestivas y no com-

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    parables con los criterios metodolgicosasumidos en este trabajo. Solamente unaadecuada dispensarizacin de los pacien-tes hipertensos garantizar una correctac...

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