hipertensión arterial en urgencias

7/25/2019 Hipertensin Arterial en Urgencias

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Medicine. 2007;9(88):5679-5685 5679

ACTUALIZACIN

Introduccin

Las crisis hipertensivas (CH) representan un porcentaje im-portante de las consultas en los Servicios de Urgencias de loshospitales, con una incidencia en aumento a pesar de contarcon un elevado nmero de frmacos antihipertensivos. Las

CH se asocian, sobre todo, a hipertensin arterial (HTA)esencial crnica, generalmente conocida y tratada, pero nocontrolada1,2.

Concepto y clasificacin

Se define la CH como una elevacin aguda de la presin ar-terial (PA) capaz de producir alteraciones estructurales ofuncionales en los rganos diana de la HTA, que puede po-ner en riesgo la vida del enfermo. Se establecen como cifraspara el diagnstico de CH una PA diastlica (PAD) superioro igual a 120 mmHg, o una PA sistlica (PAS) superior oigual a 210 mmHg, segn varios consensos previos, an vi-gentes, o bien superior a 180 mmHg, segn un consenso re-ciente3-5.

No obstante, en la CH son ms importantes la velocidadde ascenso de la PA y el estado clnico del paciente que las ci-fras tensionales en s. De tal forma que cifras menores a lasreferidas en pacientes jvenes, en el embarazo o cuando est

verificada la elevacin brusca de la PA, pueden constituirtambin una CH. Por otra parte, hay que tener en cuentaque en algunos procesos, tales como la isquemia coronaria oel accidente cerebrovascular (ACV) isqumico, se produce a

veces un aumento compensatorio de la PA, cuya reduccin

puede empeorar el estado clnico6

.

PUNTOS CLAVE

Concepto. La crisis hipertensiva es una elevacinaguda de la presin arterial (PA), por encima de

120 mmHg de PA diastlica y/o 180 de PA

sistlica. El curso clnico de la crisis hipertensiva

viene determinado por la afectacin de los

rganos diana ms que por las cifras tensionales

alcanzadas.

Urgencias y emergencias hipertensivas. Las

emergencias hipertensivas cursan con afectacin

del estado clnico del paciente, por lesin grave o

progresiva de los rganos diana. A diferencia de

ello, en la crisis hipertensiva simple o urgencia

hipertensiva, la repercusin orgnica es mnima o

est ausente. El manejo exige un rpido

reconocimiento de la entidad a tratar, ya que de

ello puede depender el curso clnico y el

pronstico del paciente.

Fisiopatologa. La crisis hipertensiva viene

provocada por un fallo en los mecanismos de

autorregulacin, aumento de las sustancias

vasoconstrictoras y un dao endotelial.

Historia clnica. Una correcta anamnesis y

exploracin fsica, junto con las pruebas

complementarias apropiadas, nos permitir

aclarar si nos encontramos frente a unaemergencia hipertensiva con repercusin

orgnica, o frente a una crisis hipertensiva simple.

Manejo teraputico. En las crisis hipertensivas el

objetivo es lograr un pronto descenso de las cifras

de PA, sin llegar a la normalidad al inicio. Las

emergencias hipertensivas requieren

generalmente el ingreso en una unidad de

crticos, con el fin de administrar frmacos por va

parenteral, para una disminucin rpida de la PA.

En las urgencias hipertensivas esta disminucin

debe ser gradual, para evitar la hipoperfusin, por

lo cual se utilizan frmacos por va oral, ademsdel reposo. Se propone una gua de actuacin en

las urgencias hipertensivas.

Situaciones especficas. Cada una de las

emergencias hipertensivas requiere un manejo

teraputico especfico, en cuanto a velocidad y

nivel de descenso de las cifras tensionales, as

como a la eleccin del frmaco. Se describen los

diferentes tipos de frmacos y su modo de

empleo.

Hipertensin arterialen Urgencias.Manejo clnico

y teraputico de lascrisis hipertensivas

J. Llabrs Daz y J. A. Blzquez Cabrera

Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Albacete.Albacete.


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Las CH se clasifican en emergencias hipertensivas (EH)y urgencias hipertensivas (UH), distincin importante decara al tratamiento, aunque no siempre es fcil. Asimismo, esnecesario conocer otros dos conceptos: pseudocrisis hiper-tensiva y HTA acelerada o maligna7.

Emergencia hipertensivaConsiste en la elevacin de la PA asociada a lesin grave oprogresiva de los rganos diana, incluso con posible riesgopara la vida del paciente. De todas las EH (tabla 1) las msfrecuentes son las cardiolgicas (angina inestable, infarto demiocardio, insuficiencia cardaca), y las neurolgicas (infartocerebral, encefalopata hipertensiva, hemorragia cerebral).La EH cursa con cefalea muy frecuentemente, junto con sn-tomas especficos: dolor torcico, disnea, dficit neurolgico,alteraciones visuales8. La EH requiere manejo hospitalario,en una Unidad de Cuidados Crticos (observacin de Ur-gencias a su llegada), con frmacos por va parenteral, para

conseguir una reduccin de cifras tensionales en minutos opocas horas (por lo general menos de una hora).

Urgencia hipertensiva

Es tambin conocida como CH simple. Se define como la ele-vacin de la PA en ausencia o con mnima repercusin sobrerganos diana. Cursa con cefalea casi siempre (tambin ocurrecon frecuencia en la EH) y en ocasiones se asocian otros sn-tomas como mareo (inestabilidad), ansiedad o epistaxis; en unporcentaje bajo la UH puede ser asintomtica8. En la UH sedispone de ms tiempo para reducir la PA, que debe normali-

zarse en el plazo de varios das, con medicacin oral, de formaambulatoria, con controles frecuentes. Hay que evitar una dis-minucin excesiva o muy rpida de la PA, ya que favorecerala hipoperfusin de rganos diana, por fallo en los mecanis-mos de autorregulacin, segn veremos7,9,10.

Pseudocrisis hipertensiva o falsa crisishipertensiva

Elevacin de la PA asintomtica y sin repercusin sobre r-ganos diana, secundaria a hipoxia, dolor y sobrecarga de vo-lumen en el postoperatorio, dolor de otro origen, retencinurinaria, ansiedad o insomnio. Requiere tratamiento de lacausa que provoca el ascenso de la PA, no de las cifras ten-sionales en s.

Hipertensin arterial acelerada o maligna

Elevacin de la PA que se acompaa de retinopata hiper-tensiva grado III (hemorragias y exudados) o IV (edema depapila) de Keith-Wagener y normalmente de afectacin gra-

ve de otros rganos diana (nefropata, encefalopata) por le-siones en las paredes arteriales; su prevalencia ha disminuido

de forma importante. La HTA acelerada-maligna clsica-

mente ha sido incluida entre lasEH, aunque con frecuencia sediagnostica sin que se observendatos de afectacin de otros rga-nos diana, por lo que en esta si-tuacin se considera UH11. Aun-que la causa ms frecuente de

HTA acelerada-maligna es laHTA esencial, hay que descartaruna HTA secundaria en tiempobreve5.

Fisiopatologa

No se conocen bien los factoresque provocan una elevacin inten-sa y rpida de la PA. Se piensa queel mecanismo inicial es la libera-cin de sustancias vasoconstricto-

ras. Cuando la PA se eleva por en-cima de un umbral determinado,se produce un fallo en la autorre-gulacin del flujo sanguneo, en-tendida como la capacidad de los

vasos para dilatarse o estrecharsecon el fin de mantener la perfu-sin sangunea y evitar que un ex-ceso de presin se transmita a los

vasos distales, ms pequeos. Laautorregulacin presin-flujo ex-plica por qu los pacientes hiper-tensos tienen ms tolerancia con

tensiones elevadas de forma man-tenida y en cambio los normoten-sos o aquellos que sufren una ele-

vacin rpida de los niveles de PApueden presentar CH (fig. 1).

URGENCIAS (II)

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TABLA 1

Emergencias hipertensivas

Hipertensin arterial acelerada-maligna, con edema de papila

Cerebrovasculares

Encefalopata hipertensiva

ACV isqumico

ACV hemorrgico

Hemorragiaintraparenquimatosa

Hemorragiasubaracnoidea

Cardiovasculares

Diseccin artica

Edema agudo de pulmn

Angina inestable e infartoagudo de miocardio

Renales

Glomerulonefritis aguda

Crisis renales deenfermedades del tejidoconectivo

Postrasplante renal

Exceso de catecolaminascirculantes

Feocromocitoma

Otras (alimentarias, frmacosIMAO, cocana)

Eclampsia

Quirrgicas

Hipertensin severa enpaciente que requiereciruga inmediata

Hipertensin en elpostoperatorio

Sangrado de suturavascular

Quemados severos

Epistaxis severa

Traumatismo craneal

ACV: accidentecerebrovascular; IMAO:inhibidores de lamonoaminooxidasa.

FSC(ml/100

g/min

150

100

50

00 50 100 150 200

Presin arterial media (mmHg)

Hipertensos

Normotensos

Fig. 1. Curvas del flujo sanguneo cerebral con distintos niveles de presinarterial sistmica en individuos normotensos e hipertensos. Se ilustra el des-plazamiento a la derecha de la autorregulacin en caso de hipertensin ar-

terial crnica. Tomada de Kaplan NM7. FSC: flujo sanguneo cerebral.


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La prdida de la autorregulacin puede llevar a la isque-mia de los rganos afectados, principalmente el cerebro, ri-n, corazn y retina. La isquemia renal estimula el sistemarenina-angiotensina, con la consiguiente vasoconstriccin.Por otra parte, una elevacin intensa de la PA aumenta lapermeabilidad endotelial, con extravasacin de fibringeno ydepsito de fibrina en la pared arteriolar, que conlleva la

produccin de necrosis fibrinoide y la liberacin de otrassustancias vasoconstrictoras (vasopresina, endotelina, cateco-laminas) y descenso de los niveles de las sustancias vasodila-tadoras (prostaglandinas, xido ntrico), producindose uncrculo vicioso: dao vascular-isquemia-liberacin de vaso-constrictores7,12.

Manejo clnico

Ante todo paciente con cifras tensionales elevadas debemosdiferenciar si se trata de una UH o una EH basndonos en elestudio clnico. La clave del xito en el manejo de una CH

est en su rpido reconocimiento e iniciacin del tratamien-to. Para ello seguiremos los siguientes pasos2:1. Comprobacin de la elevacin de las cifras tensionales:

toma de PA en ambos brazos, repetida, segn las normas, yutilizando el manguito de obesos en su caso; medicin defrecuencia cardaca simultnea.

2.Anamnesis, enfocada a investigar la presencia de HTAprevia, tiempo de evolucin, tratamiento farmacolgico pre-

vio y modificaciones recientes en el mismo, cifras tensiona-les habituales, historia de cardiopata y nefropata, uso dedrogas o frmacos hipertensgenos (antiinflamatorios no es-teroideos [AINE], corticoides, cocana), enfermedades con-comitantes, embarazo, sntomas cardiovasculares, neurolgi-

cos o visuales.3. Exploracin fsica. Adems de la toma de PA, son

esenciales la auscultacin cardiopulmonar (signos de fallocardaco), evaluacin del volumen hdrico corporal, examende pulsos carotdeos y perifricos, bsqueda de soplos abdo-minales, exploracin neurolgica y fondo de ojo.

4. Exploraciones complementarias, para evaluar la afecta-cin visceral: electrocardiograma, hemograma, bioqumicabsica, sistemtico de orina, muestra de orina para determi-nacin de metanefrinas (si hay sospecha de feocromocitoma),radiologa torcica, eventualmente ecocardiograma, tomo-grafa axial computarizada (TAC) craneal ante la presencia defocalidad neurolgica, TAC toracoabdominal o resonanciamagntica (RM) ante la sospecha de diseccin artica.

Tratamiento

Es preciso fijar los objetivos, en cuanto al nivel de PA desea-ble y la velocidad de descenso de la misma. Se debe evitaruna reduccin brusca de la PA que podra causar o agravar laisquemia de los rganos diana, sobre todo en el caso del pa-ciente hipertenso crnico. A la hora del tratamiento, hay quetener en cuenta el riesgo del paciente con HTA persistenteo severa, la probable duracin de la misma, la ingesta previa

de antihipertensivos que podran acentuar el descenso de la

PA al administrar nuevos frmacos para controlar la crisis,as como el riesgo de isquemia cerebral o miocrdica y lapresencia de enfermedades concomitantes, en especial de in-suficiencia renal.

En una UH el objetivo es reducir la PA media un 20%en un perodo de 24-48 horas o bajar la PAD a valores entorno a 100-105 mmHg, mientras que en la EH hay que re-

ducir la PAD en un 10-15% (como mximo 25%), o a valo-res en torno a 110 mmHg en un perodo de tiempo de 1-2horas (5-10 minutos en el caso de la diseccin artica), y des-pus alcanzar cifras en torno a 160/100 mmHg en las si-guientes 6 horas. La va de administracin del tratamientotambin depender de si se trata de una UH o EH2,3,7,13,14.

Urgencia hipertensiva

El objetivo es conseguir reducciones graduales de la PA, me-diante frmacos por va oral. Se han utilizado con xito nife-dipino, nicardipino, amlodipino, lacidipino, captopril, cloni-

dina y labetalol. Aunque nifedipino (en cpsulas) haresultado eficaz para bajar la PA, existe el riesgo de eventosisqumicos debidos a un abrupto descenso de la misma, porlo que se desaconseja su empleo, tanto sublingual como oral.

Algunos autores han propuesto la forma retard de nifedipi-no, pero no hay estudios al respecto. Otra posible opcin esel atenolol, aunque tambin carece de evidencia2,3,15-17.

El plan de actuacin es el siguiente:1. Confirmar previamente las cifras de PA y descartar la

presencia de EH.2. Identificar y controlar causas de pseudocrisis hiperten-

siva.3. En los restantes casos, mantenemos al paciente en re-

poso durante 30 minutos (se llega a controlar hasta el 40%de las CH). Si a pesar de esta medida persiste la elevacin delas cifras tensionales se inicia el tratamiento, que vara enfuncin de si lo estaba recibiendo previamente o no:

En la HTA con tratamiento previo tenemos tres opcio-nes:

1. Reinstaurar la medicacin en caso de abandono de lamisma.

2. Incrementar la dosis o aadir otro frmaco.3.Aadir un diurtico e insistir en la restriccin de sal en

los pacientes que no lo estn haciendo.En la HTA no tratada el manejo tendr en consideracin

las premisas iniciales, especialmente el riesgo de isquemia ce-rebral o miocrdica ante un descenso acusado de la PA.

Se administra una dosis de captopril, labetalol, nicardipi-no o lacidipino por va oral, pudiendo repetir el frmaco,cambiar o asociar otro en el plazo de 1-2 horas. Si se consi-gue una reduccin de las cifras tensionales, remitiremos alpaciente al centro de salud para su control y seguimiento,con el objetivo de alcanzar una PA inferior o igual a 160/100mmHg en los das siguientes. Si pese al tratamiento la PADno ha bajado de 120 mmHg, o la PAS no ha bajado de 210mmHg (o 180 mmHg segn otro consenso) se proceder alingreso hospitalario, inicialmente en la unidad de observa-cin, valorando el tratamiento por va parenteral5,16 (fig. 2 y

tabla 2).

HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIAS. MANEJO CLNICO Y TERAPUTICO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

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Emergencia hipertensiva

Supone un compromiso para los rganos diana, as comopara la vida del paciente. El tratamiento debe realizarse confrmacos por va parenteral, con el objeto de reducir las ci-fras tensionales en el plazo de minutos u horas. Debe llevar-se a cabo en el mbito hospitalario, en una Unidad de Crti-cos. El manejo teraputico vara en funcin del tipo de EH(tabla 3)2,7,16.

Emergencias hipertensivas especficas

Hipertensin arterial acelerada o maligna. Cuando se

acompaa de deterioro de rganos diana, se trata como EH

con frmacos por va parenteral,para conseguir una PAD en torno a105-110 mmHg. Podemos elegircualquiera de los principales fr-macos: nitroprusiato, nicardipino,labetalol, urapidil o enalaprilato.

Encefalopata hipertensiva. Esun cuadro clnico neurolgico agu-do o subagudo que cursa con cefa-lea intensa, nuseas, vmitos, alte-raciones visuales, sndromeconfusional, convulsiones y altera-cin del nivel de conciencia. Seproduce por un edema cerebral di-fuso como consecuencia de la pr-dida de los mecanismos de autorre-gulacin. Los frmacos de eleccinson nitroprusiato (aunque puedeaumentar la presin intracraneal),

labetalol y nicardipino.

Accidente cerebrovascular. Hayque diferenciar varias entidades cl-nicas que van a determinar el mo-mento de inicio del tratamientoantihipertensivo. La HTA es muyfrecuente en la fase aguda del ictus,como resultado del estrs del pro-pio evento, hipertensin intracra-neal (HIC), HTA previa o comorespuesta fisiolgica para mantenerla presin de perfusin en el rea

isqumica.

Accidente cerebrovascular isqumi-co. En esta entidad puede que se requiera una menor elevacinde la PA para mantener el flujo en la zona isqumica, pero esprobable que el tratamiento antihipertensivo provoque unaexagerada reduccin de dicho flujo, por un fallo en la autorre-gulacin. Debido a ello, en general no se debe tratar la hiper-tensin, a la par que se recomienda suspender los hipotensoreshabituales durante un plazo aproximado de 10 das. Es indica-cin de tratamiento una PAS superior a 220 o una PAD supe-rior a 120 mmHg, si bien en un estudio reciente se ha demos-trado un efecto beneficioso con tratamiento (candesartan) apartir de 200/110 mmHg. Es preferible la va oral, con un in-hibidor de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA)o antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II). Encaso de precisar tratamiento intravenoso, es de eleccin el la-betalol, o bien urapidil, enalapril o nicardipino. Si la PAD essuperior a 140 mmHg, se utilizar nitroprusiato18-21.

En los pacientes candidatos a tromblisis, est indicadotratar la PAS superior a 185 mmHg o la PAD superior a 110mmHg, con labetalol, antes de iniciar dicha terapia. En elcurso de la tromblisis, realizaremos tratamiento con labeta-lol o nicardipino si hay una PAS superior a 180 mmHg o unaPAD superior a 105 mmHg, o bien nitroprusiato si la PAD

es superior a 140 mmHg

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URGENCIAS (II)

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Urgencia hipertensivaPAS210 mmHg* o PAD 120 mmHg

Confirmar cifras tensionales Descartar emergencia hipertensiva Identificar y tratar pseudocrisis

Reposo 30 minutos, ansioltico (si precisa)

Inicio de tratamiento oral si no hay descenso de PA

Reciba tratamiento previo No reciba tratamiento

Reinstaurar tratamiento, si abandono Aumentar dosis o asociar frmaco Asociar diurtico, si est indicado

Captopril25-50 mg v.o.

Labetalol100-300 mg v.o. o bien

atenolol50-100 mg v.o.

Nicardipino30 mg v.o. o bien

lacidipino4 mg v.o.

No hay descenso de PA en 1-2 horas:repetir, cambiar, asociar frmacos

PA < 210/120 mmHg PA210-120 mmHg

Control ambulatorio Ingreso hospitalarioObservacin en Urgencias

Fig. 2. Algoritmo sobre el manejo de las urgencias hipertensivas. PA: presin arterial; PAS: presin arterialsistlica; PAD: presin arterial diastlica; v.o.: por va oral.*PAS inferior a 180 mmHg segn uno de los consensos 3.

TABLA 2

Frmacos de uso oral en urgencias hipertensivas

Dosis Inicio Duracin

Captopril 12,5-50 mg 15-30 minutos 4-6 horas

Labetalol 100-200 mg 30 minutos-2 horas 5 horas

Nicardipino 30 mg 1 hora 8 horas

Lacidipino 4 mg 30 minutos-1 hora 24 horas


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Accidente cerebrovascular hemorrgico. El enfoque vara enfuncin del tipo de hemorragia. Si se trata de una hemorra-gia intracerebral trataremos la hipertensin ante la presenciade una PAS superior a 170 mmHg, con el objetivo de man-tenerla entre 140-160 mmHg para evitar un mayor sangradoen la zona de la lesin y no provocar isquemia. Son de elec-

cin el nitroprusiato (en PA superior a 230/140 mmHg), la-betalol y nicardipino22.

En el caso de la hemorragia subaracnoidea no hay cifrasestablecidas a partir de las cuales se deba reducir la PA. De-bemos tratar al paciente si existe hipertensin severa con la-betalol, evitando los vasodilatadores, ya que aumentan lapresin intracraneal, por un incremento del volumen san-guneo cerebral. El nimodipino se usa frecuentemente parareducir el vasoespasmo asociado.

Diseccin artica. Se debe sospechar ante la presencia de do-lor torcico interescapular o abdominal intenso en pacientede edad avanzada con HTA de larga evolucin. Lo funda-mental es reducir la PA y la contractilidad miocrdica, con elfin de disminuir la amplitud del pulso y la velocidad mximade ascenso de la presin (dp/dt). Debe lograrse un descenso dela PA en 5-10 minutos y el control de la misma en 30 minutoscomo mximo, con el objetivo de lograr una PAS de 100-120mmHg. Los frmacos de eleccin son nitroprusiato asociadoa un bloqueador beta (esmolol, metoprolol, propanolol) o bienlabetalol solo. En caso de no poder utilizar de bloqueadorbeta, urapidil es la mejor alternativa. Est contraindicada la hi-dralazina porque incrementa el gasto cardaco.

Insuficiencia cardaca izquierda. Edema agudo de pul-

mn. Debe ser tratado con vasodilatadores. Los frmacos de

eleccin son nitroprusiato o nitro-glicerina (o una combinacin deambos), asociado a un diurtico deasa, como furosemida. Tambinpuede utilizarse enalapril intrave-noso o urapidil. Evitar los frmacosque aumenten el trabajo cardaco

(hidralazina) o que disminuyan lacontractilidad miocrdica (labeta-lol y otros bloqueadores beta).

Cardiopata isqumica: anginainestable e infarto agudo demiocardio. El fundamento del tra-tamiento antihipertensivo es redu-cir la resistencia vascular sistmica

y mejorar la perfusin coronaria.Debemos mantener la PAD en tor-no a 100 mmHg para no disminuirel flujo coronario. El frmaco de

eleccin es la nitroglicerina, juntoa un bloqueador beta. El labetalol yel nitroprusiato son otras alternati-

vas. Tambin aqu debe evitarse lahidralazina.

Insuficiencia renal aguda. La in-suficiencia renal puede ser la causa o la consecuencia de laHTA severa. Se utiliza labetalol, nitroprusiato (con o sinbloqueador beta), urapidil y nicardipino. Est contraindica-do el enalapril.

Catecolaminas circulantes en exceso. Se incluyen en este

apartado el feocromocitoma, interaccin de drogas o ali-mentos con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO),consumo de cocana, anfetaminas y disfuncin autosmicatras lesin medular o sndrome de Guilln-Barr. Son deeleccin fentolamina, labetalol o nitroprusiato. El tratamien-to con bloqueadores beta est contraindicado hasta iniciar untratamiento con bloqueadores alfa.

Supresin brusca del tratamiento antihipertensivo. Ladiscontinuacin brusca de bloqueadores simpticos de cortaaccin, como propanolol o clonidina, puede provocar unaCH. Requiere volver a administrar el frmaco y, si fuera pre-ciso, fentolamina, nitroprusiato o labetalol.

Eclampsia. El hallazgo de una PA superior o igual a 170/110mmHg constituye una EH. El tratamiento tradicional es lahidralazina, pero es preferible administrar labetalol o nicar-dipino (en la Unidad de Crticos). El sulfato de magnesio eseficaz para prevenir convulsiones en casos de preeclampsiacon PA superior a 170/110 mmHg. Estn contraindicados elnitroprusiato, por el riesgo de intoxicacin fetal por tiocia-nato, y el enalapril, por el posible empeoramiento de la fun-cin renal en el feto2,23,24.

Ciruga. La actuacin difiere segn se trate del perodo pre-

operatorio o postoperatorio. En la valoracin preoperatoria


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TABLA 3

Tratamientos de eleccin en las emergencias hipertensivas

Indicados Contraindicados

HTA maligna Urapidil, labetalol, nitroprusiato nicardipino,enalaprilato

Encefalopata hipertensiva Nitroprusiato, labetalol

Urapidil, nicardipino

ACV isqumico/hemorrgico Labetalol, urapidil

Nicardipino, nitroprusiato

Hemorragia subaracnoidea Labetalol Vasodilatadores

Nimodipino (vasoespasmo)

Diseccin art ica Nit roprusiato + esmolol o metoprolol H idralazinao propranol

Labetalol, urapidil

Insuficiencia ventricular nitroglicerina n itroprusiato Hidralazinaizquierda. Edema agudo

+ Furosemida Labetalol y otros bloqueadores betade pulmn

Enalaprilato, urapidil

Cardiopata isqumica Nitroglicerina + bloqueador beta Hidralazina

Labetalol, nitroprusiato

Insuficiencia renal aguda Nitroprusiato, labetalol Enalaprilato

Urapidil, Nicardipino

Exceso de catecolaminas Fentolamina, labetalol , o n it roprusiato Bloqueadores betaEclampsia Labetalol, nicardipino, hidralazina Nitroprusiato

Sulfato de magnesio Enalaprilato

Ciruga Labetalol, nitroglicerina, nitroprusiato,urapidil, nicardipino

ACV: accidente cerebrovascular; HTA: hipertensin arterial.


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una PA superior a 180/110 mmHg o una PA de 160-179/100-109 mmHg con lesin de rganos diana es motivopara diferir la ciruga hasta tener un mejor control25. En elperodo operatorio las elevaciones de la PA se observan en lainduccin de la anestesia, en la intubacin y en el despertardebido a la activacin del sistema nervioso simptico, que se

manejan de forma conservadora.En cirugas vasculares, cardaca o neurociruga se esta-

blecen 180/105 mmHg como cifras de PA a partir de las cua-les estara indicado el tratamiento farmacolgico. Son deeleccin labetalol, nitroglicerina, nitroprusiato, urapidil o ni-cardipino25.

En el perodo postoperatorio son frecuentes los episo-dios de HTA en relacin con la presencia de pseudocrisis hi-pertensivas que requieren tratamiento de la causa desenca-denante.

FrmacosDescribimos los frmacos de uso por va intravenosa para eltratamiento de la EH (tabla 4).

Nitroprusiato. Es un vasodilatador tanto arterial como ve-noso, que produce un descenso de la precarga y de la post-carga. Puede aumentar la presin intracraneal, por un incre-mento del flujo cerebral secundario a la dilatacin arterial, sibien este efecto resulta atenuado por el descenso de la PAsistmica, por lo que no suele tener repercusin. Debe em-plearse en infusin continua. Tiene un comienzo de accinen segundos, una duracin de 1 2 minutos y una vida me-dia de 3-4 minutos. Se inactiva con la luz, y puede resultartxico al interaccionar con grupos de sulfhidrilo provocando

un cmulo de tiocianatos.

Nitroglicerina. Es un vasodilatador venoso (arterial y arte-riolar slo con dosis elevada). Mejora la precarga y la perfu-sin del rbol coronario. Su comienzo de accin es en 2-3 mi-nutos, duracin 5-10 minutos y vida media de 3-4 minutos.

Nicardipino. Calcioantagonista del grupo de las dihidropi-

ridinas, que puede administrarse por va intravenosa. La ma-yor limitacin es una vida media larga, que impide una rpi-da titulacin.

Labetalol. Bloqueador alfa y beta adrenrgico. Disminuyelas resistencias perifricas y el gasto cardaco, y no provocaun aumento de la presin intracraneal. Tiene un comienzode accin en 2-5 minutos y una duracin de 3-6 horas. Se ad-ministra en bolos repetidos o en infusin intravenosa. Es unfrmaco seguro, que se puede utilizar en todas las EH, salvoen la insuficiencia ventricular izquierda y en otras situacionesen que pueden empeorar con los bloqueadores beta (asma,bloqueo cardaco).

Urapidil. Es un antagonista alfa adrenrgico, con accionescentrales adicionales. Ejerce un bloqueo de los receptores5HT1A, lo que explica la ausencia de taquicardia refleja a pe-sar de su efecto vasodilatador perifrico. Reduce las resisten-cias vasculares perifricas disminuyendo la postcarga y la PA.No tiene efecto sobre el flujo coronario, no aumenta las de-mandas de oxgeno ni la presin intracraneal. Tiene un co-mienzo de accin de 5-10 minutos, una duracin de 10-15minutos, y una vida media de 3 horas.

Hidralazina.Vasodilatador arterial con efecto fundamental

en la PAD. Se ha usado fundamentalmente en el embarazo,

URGENCIAS (II)

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TABLA 4

Frmacos por va parenteral para las emergencias hipertensivas

Frmaco Presentacin preparacin Dosis Inicio Duracin Efectos secundarios Indicaciones especficas

Nitroprusiato Ampollas 50 mg 0,25-10 g/kg/min Inmediato 1-2 min Nuseas, vmitos, sudoracin, La mayora de EH

50 mg/500 cc de SGintoxicacin por tiocianato

Vigilar si PIC elevada

Nitroglicerina Ampollas 5/25 mg 5-100 g /min 2-5 min 5-10 min Cefalea, vmitos Isquemia coronaria

25 mg/ 500 cc de SG

Labetalol Ampollas 100 mg B: 20-80 mg en 5 min/10 min 5-10 min 3-6 h Nuseas, vmitos, ortostatismo, La mayora de EH exceptomareo, bloqueo cardaco IC aguda

200 mg/200 cc I: 0,5-2 mg/min

Esmolol Vial 100 mg 250-500 g/kg/min x 4 min 1-2 min 10-30 min Bradicardia, insuficiencia Diseccin artica postoperatoriacardaca, astenia, mareo,Ampollas 2,5 g Puede repetir bolo a los 5 minbroncoespasmo

Nicardipino Ampollas 5 mg 5-15 mg/h 5-10 min 15 min-4 h Cefalea, taquicardia, La mayora de EH excepto ICrubefaccin, flebitis aguda

Urapidil Ampollas 50 mg B: 12,5-25mg/10 min 2-3 min 4-6 h Mareo, nuseas, cefalea, Perioperatorio250 mg/250 cc I: 0,2-2 mg/min (10-30 ml/h) arritmias, angina,

palpitaciones, disnea, vrtigo,agitacin

Fentolamina Ampollas 10 mg 5-15 mg/5-15 min 1-2 min 10-30 min Taquicardia, arritmias, mareo, Feocromocitoma50-100 mg/500 cc nuseas, vmitos, diarrea,

cefalea

Hidralazina Ampollas 25 mg 5-20 mg 20 min 1-4 h Taquicardia, rubor, cefalea, Eclampsia40 mg/500 cc vmitos, angina

Enalaprilato Ampollas 1,25 mg 1,25-5 mg/6 h 15 min 6 h Cada brusca de la PA en Insuficiencia cardacaestados hiperreninmicos

Furosemida Ampollas 20 mg 20-40 mg 10-20 min Parestesias, visin amarilla, Insuficiencia cardacaespasmos musculares, eritema

EH: emergencia hipertensiva; PIC: presin intracraneal; IC: insuficiencia cardaca; PA: presin arterial; B: bolo; I: infusin continua; SG: suero glucosado.


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ya que disminuye las resistencias perifricas sin afectar al flu-jo tero-placentario, pero debido a sus efectos antihiperten-sivos prolongados e impredecibles, ha pasado a un segundoplano. El comienzo de accin es a los 10-30 minutos, conuna duracin de 2-4 horas.

Enalaprilato. Es el preparado intravenoso del profrmaco

enalapril. La respuesta es variable e imprevisible, en funcindel volumen plasmtico y de la actividad de renina. Puede sertil en la EH con insuficiencia cardaca. El comienzo de ac-cin es a los 15 minutos, con una duracin de 12-24 horas.

Fentolamina. Bloqueador alfa adrenrgico de efecto rpidoy corto. Especialmente indicado en ciruga de feocromocito-ma. Puede producir angina en pacientes con coronariopata.

Tiene un comienzo de accin en 1-2 minutos con una dura-cin de 3-10 minutos.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

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hipertensión arterial en urgencias

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