hipertensión arterial en urgencias

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  • 7/25/2019 Hipertensin Arterial en Urgencias

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    Medicine. 2007;9(88):5679-5685 5679

    ACTUALIZACIN

    Introduccin

    Las crisis hipertensivas (CH) representan un porcentaje im-portante de las consultas en los Servicios de Urgencias de loshospitales, con una incidencia en aumento a pesar de contarcon un elevado nmero de frmacos antihipertensivos. Las

    CH se asocian, sobre todo, a hipertensin arterial (HTA)esencial crnica, generalmente conocida y tratada, pero nocontrolada1,2.

    Concepto y clasificacin

    Se define la CH como una elevacin aguda de la presin ar-terial (PA) capaz de producir alteraciones estructurales ofuncionales en los rganos diana de la HTA, que puede po-ner en riesgo la vida del enfermo. Se establecen como cifraspara el diagnstico de CH una PA diastlica (PAD) superioro igual a 120 mmHg, o una PA sistlica (PAS) superior oigual a 210 mmHg, segn varios consensos previos, an vi-gentes, o bien superior a 180 mmHg, segn un consenso re-ciente3-5.

    No obstante, en la CH son ms importantes la velocidadde ascenso de la PA y el estado clnico del paciente que las ci-fras tensionales en s. De tal forma que cifras menores a lasreferidas en pacientes jvenes, en el embarazo o cuando est

    verificada la elevacin brusca de la PA, pueden constituirtambin una CH. Por otra parte, hay que tener en cuentaque en algunos procesos, tales como la isquemia coronaria oel accidente cerebrovascular (ACV) isqumico, se produce a

    veces un aumento compensatorio de la PA, cuya reduccin

    puede empeorar el estado clnico6

    .

    PUNTOS CLAVE

    Concepto. La crisis hipertensiva es una elevacinaguda de la presin arterial (PA), por encima de

    120 mmHg de PA diastlica y/o 180 de PA

    sistlica. El curso clnico de la crisis hipertensiva

    viene determinado por la afectacin de los

    rganos diana ms que por las cifras tensionales

    alcanzadas.

    Urgencias y emergencias hipertensivas. Las

    emergencias hipertensivas cursan con afectacin

    del estado clnico del paciente, por lesin grave o

    progresiva de los rganos diana. A diferencia de

    ello, en la crisis hipertensiva simple o urgencia

    hipertensiva, la repercusin orgnica es mnima o

    est ausente. El manejo exige un rpido

    reconocimiento de la entidad a tratar, ya que de

    ello puede depender el curso clnico y el

    pronstico del paciente.

    Fisiopatologa. La crisis hipertensiva viene

    provocada por un fallo en los mecanismos de

    autorregulacin, aumento de las sustancias

    vasoconstrictoras y un dao endotelial.

    Historia clnica. Una correcta anamnesis y

    exploracin fsica, junto con las pruebas

    complementarias apropiadas, nos permitir

    aclarar si nos encontramos frente a unaemergencia hipertensiva con repercusin

    orgnica, o frente a una crisis hipertensiva simple.

    Manejo teraputico. En las crisis hipertensivas el

    objetivo es lograr un pronto descenso de las cifras

    de PA, sin llegar a la normalidad al inicio. Las

    emergencias hipertensivas requieren

    generalmente el ingreso en una unidad de

    crticos, con el fin de administrar frmacos por va

    parenteral, para una disminucin rpida de la PA.

    En las urgencias hipertensivas esta disminucin

    debe ser gradual, para evitar la hipoperfusin, por

    lo cual se utilizan frmacos por va oral, ademsdel reposo. Se propone una gua de actuacin en

    las urgencias hipertensivas.

    Situaciones especficas. Cada una de las

    emergencias hipertensivas requiere un manejo

    teraputico especfico, en cuanto a velocidad y

    nivel de descenso de las cifras tensionales, as

    como a la eleccin del frmaco. Se describen los

    diferentes tipos de frmacos y su modo de

    empleo.

    Hipertensin arterialen Urgencias.Manejo clnico

    y teraputico de lascrisis hipertensivas

    J. Llabrs Daz y J. A. Blzquez Cabrera

    Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Albacete.Albacete.

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    Las CH se clasifican en emergencias hipertensivas (EH)y urgencias hipertensivas (UH), distincin importante decara al tratamiento, aunque no siempre es fcil. Asimismo, esnecesario conocer otros dos conceptos: pseudocrisis hiper-tensiva y HTA acelerada o maligna7.

    Emergencia hipertensivaConsiste en la elevacin de la PA asociada a lesin grave oprogresiva de los rganos diana, incluso con posible riesgopara la vida del paciente. De todas las EH (tabla 1) las msfrecuentes son las cardiolgicas (angina inestable, infarto demiocardio, insuficiencia cardaca), y las neurolgicas (infartocerebral, encefalopata hipertensiva, hemorragia cerebral).La EH cursa con cefalea muy frecuentemente, junto con sn-tomas especficos: dolor torcico, disnea, dficit neurolgico,alteraciones visuales8. La EH requiere manejo hospitalario,en una Unidad de Cuidados Crticos (observacin de Ur-gencias a su llegada), con frmacos por va parenteral, para

    conseguir una reduccin de cifras tensionales en minutos opocas horas (por lo general menos de una hora).

    Urgencia hipertensiva

    Es tambin conocida como CH simple. Se define como la ele-vacin de la PA en ausencia o con mnima repercusin sobrerganos diana. Cursa con cefalea casi siempre (tambin ocurrecon frecuencia en la EH) y en ocasiones se asocian otros sn-tomas como mareo (inestabilidad), ansiedad o epistaxis; en unporcentaje bajo la UH puede ser asintomtica8. En la UH sedispone de ms tiempo para reducir la PA, que debe normali-

    zarse en el plazo de varios das, con medicacin oral, de formaambulatoria, con controles frecuentes. Hay que evitar una dis-minucin excesiva o muy rpida de la PA, ya que favorecerala hipoperfusin de rganos diana, por fallo en los mecanis-mos de autorregulacin, segn veremos7,9,10.

    Pseudocrisis hipertensiva o falsa crisishipertensiva

    Elevacin de la PA asintomtica y sin repercusin sobre r-ganos diana, secundaria a hipoxia, dolor y sobrecarga de vo-lumen en el postoperatorio, dolor de otro origen, retencinurinaria, ansiedad o insomnio. Requiere tratamiento de lacausa que provoca el ascenso de la PA, no de las cifras ten-sionales en s.

    Hipertensin arterial acelerada o maligna

    Elevacin de la PA que se acompaa de retinopata hiper-tensiva grado III (hemorragias y exudados) o IV (edema depapila) de Keith-Wagener y normalmente de afectacin gra-

    ve de otros rganos diana (nefropata, encefalopata) por le-siones en las paredes arteriales; su prevalencia ha disminuido

    de forma importante. La HTA acelerada-maligna clsica-

    mente ha sido incluida entre lasEH, aunque con frecuencia sediagnostica sin que se observendatos de afectacin de otros rga-nos diana, por lo que en esta si-tuacin se considera UH11. Aun-que la causa ms frecuente de

    HTA acelerada-maligna es laHTA esencial, hay que descartaruna HTA secundaria en tiempobreve5.

    Fisiopatologa

    No se conocen bien los factoresque provocan una elevacin inten-sa y rpida de la PA. Se piensa queel mecanismo inicial es la libera-cin de sustancias vasoconstricto-

    ras. Cuando la PA se eleva por en-cima de un umbral determinado,se produce un fallo en la autorre-gulacin del flujo sanguneo, en-tendida como la capacidad de los

    vasos para dilatarse o estrecharsecon el fin de mantener la perfu-sin sangunea y evitar que un ex-ceso de presin se transmita a los

    vasos distales, ms pequeos. Laautorregulacin presin-flujo ex-plica por qu los pacientes hiper-tensos tienen ms tolerancia con

    tensiones elevadas de forma man-tenida y en cambio los normoten-sos o aquellos que sufren una ele-

    vacin rpida de los niveles de PApueden presentar CH (fig. 1).

    URGENCIAS (II)

    5680 Medicine. 2007;9(88):5679-5685

    TABLA 1

    Emergencias hipertensivas

    Hipertensin arterial acelerada-maligna, con edema de papila

    Cerebrovasculares

    Encefalopata hipertensiva

    ACV isqumico

    ACV hemorrgico

    Hemorragiaintraparenquimatosa

    Hemorragiasubaracnoidea

    Cardiovasculares

    Diseccin artica

    Edema agudo de pulmn

    Angina inestable e infartoagudo de miocardio

    Renales

    Glomerulonefritis aguda

    Crisis renales deenfermedades del tejidoconectivo

    Postrasplante renal

    Exceso de catecolaminascirculantes

    Feocromocitoma

    Otras (alimentarias, frmacosIMAO, cocana)

    Eclampsia

    Quirrgicas

    Hipertensin severa enpaciente que requiereciruga inmediata

    Hipertensin en elpostoperatorio

    Sangrado de suturavascular

    Quemados severos

    Epistaxis severa

    Traumatismo craneal

    ACV: accidentecerebrovascular; IMAO:inhibidores de lamonoaminooxidasa.

    FSC(ml/100

    g/min

    150

    100

    50

    00 50 100 150 200

    Presin arterial media (mmHg)

    Hipertensos

    Normotensos

    Fig. 1. Curvas del flujo sanguneo cerebral con distintos niveles de presinarterial sistmica en individuos normotensos e hipertensos. Se ilustra el des-plazamiento a la derecha de la autorregulacin en caso de hipertensin ar-

    terial crnica. Tomada de Kaplan NM7. FSC: flujo sanguneo cerebral.

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    La prdida de la autorregulacin puede llevar a la isque-mia de los rganos afectados, principalmente el cerebro, ri-n, corazn y retina. La isquemia renal estimula el sistemarenina-angiotensina, con la consiguiente vasoconstriccin.Por otra parte, una elevacin intensa de la PA aumenta lapermeabilidad endotelial, con extravasacin de fibringeno ydepsito de fibrina en la pared arteriolar, que conlleva la

    produccin de necrosis fibrinoide y la liberacin de otrassustancias vasoconstrictoras (vasopresina, endotelina, cateco-laminas) y descenso de los niveles de las sustancias vasodila-tadoras (prostaglandinas, xido ntrico), prod