Hipertensión Arterial en el Paciente Adulto Mayor

Controversias y Actualización

Dr. Fernando Coto YglesiasMédico Especialista en Geriatría

Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología

Proyecto CRELES, Universidad de Costa Rica

Knowledge and Encounter Research Unit, Mayo Clinic

Dimensión del Problema (epidemiología)

Enfermedades crónicas la epidemia del S.XXI Con el aumento en el tiempo de vida existe más

tiempo de exposición al proceso de envejecimiento. Framingham: en 80 años de vida hombres tiene 93%

y mujeres 91% probabilidad de HTA. Cambios de envejecimiento arterial provocan

incremento en casos de HTA y principalmente HTAS.

Clin Geriatr Med 25 (2009) 179–189

La breve historia de la hipertensión

1950’s – Aseguradoras notan relación HTA con muerte

Journal of the Royal Society of Medicine Volume 84 October 1991

Los últimos 60 años de la historia

Hoy en día sabemos que no es lo mismo sentirse sano,

que estar sano.

Journal of the Royal Society of Medicine Volume 84 October 1991

Caso Clinico 1

Paciente masculino de 58 años de edad, tabaquista de 2 paq/semana. Sedentario, con AHF de IM en padre de 64 años.

Consulta por cefalea y pirosis. Al ExFx se encuentra PA: 150/98 mmHg (PP=52), FC: 82x,

resto dentro de limites normales. EKG= Sinusal sin cambios agudos. Rx Torax= silueta cardiomediastinica normal. Colesterol total= 240mg/dl y HDL= 28mg/dl. Riesgo CV de Framingham 41.1% a 10 años.

Según las guías del JNC-7, ¿Cómo se clasifica este paciente y

cuál es el mejor tratamiento?

A. Paciente pre-hipertenso, se indica dieta y ejercicio.

B. Paciente hipertenso estadio I, se indica dieta y ejercicio con revaloración a los 3 meses.

C. Paciente hipertenso estadio I, se indica terapia farmacológica, usualmente diurético tiazídico.

D. Paciente hipertenso estadio II, se indica terapia farmacológica, usualmente con un IECA o ARA-2.

E. Ninguna de las anteriores.

Guías Manejo JNC-7

The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560-2572

Tratamientos Disponibles

Arsenal disponible actualmente

Medicamentos más prescritos…

1. Beta-bloquedores.

2. IECAS.

3. Calcio Antagonistas.

4. ARA-2.

5. Combinación ARA-2+

6. Otros: Incluidos diuréticos.

Nat Rev Drug Disc 2007; 6:597-598

Caso Clinico 2

Paciente masculino de 85 años de edad, ex-tabaquista. Sedentario, con APP de DM, gonartrosis e HPB.

Consulta por cefalea, pirosis y constipación. Al ExFx se encuentra PA: 150/52 mmHg (PP=98), FC: 82x,

ausencia de edemas, pulsos periféricos disminuídos. EKG= Sinusal con datos HVI. Rx Torax= Infiltrado intersticial pulmonar, cardiomegalia

grado II. Colesterol total= 240mg/dl y HDL= 28mg/dl. Riesgo CV de Framingham 71% a 10 años.

Según las guías del JNC-7, ¿Cómo se clasifica este paciente y

cuál es el mejor tratamiento?

A. Paciente pre-hipertenso, se indica dieta y ejercicio.

B. Paciente hipertenso estadio I, se indica dieta y ejercicio con revaloración a los 3 meses.

C. Paciente hipertenso estadio I, se indica terapia farmacológica, usualmente diurético tiazídico.

D. Paciente hipertenso estadio II, se indica terapia farmacológica, usualmente con un IECA o ARA-2.

E. Ninguna de las anteriores.

El Problema de Envejecer:

Contribución importante debido al Envejecimiento Arterial

Guyton. 11° ed. 2006 Elsevier Saunders

• Envejecimiento: desbalance elastina/colágeno.

• Aorta se vuelve rígida (ATEROSCLEROSIS).

• Aumenta velocidad de ondas reflexión.

• Cambios hemodinámicos aumentan presión Ao

Efectos Clínicos del Envejecimiento Arterial se observan en la hemodinámica

Hasta los 50 años las RVP son mayores que las centrales.

Después de los 50 años la rigidez grandes vasos es mayor que la RVP

Presión Pulso mejor marcador de rigidez arterial.

Franklin & cols: en ancianos a cualquier cifra de PAS si uno logra aumentar la PAD se disminuye el riesgo cardiovascular (importancia de la PP)

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona en el Anciano

Actividad de Renina Plasmática disminuye.

Aumenta producción tisular arterial de AII (↑ rigidez arterial)

Inhibición SRAA tiene beneficio clínico en ancianos. Dilatación arterias grandes. Mayor potencia ancianos que en jóvenes.

CON LA EDAD

Clin Geriatr Med 25 (2009) 245–257

La Aterosclerosis como modelo de envejecimiento patológico o acelerado

EVA: envejecimiento arterial temprano o acelerado.ADAM: Disminución agresiva de modificadores de

aterosclerosis.Hypertension 2009;54;3-10

7 problemas clínicos…

1. El Concepto Tradicional de Riesgo no funciona bien en las PAM.

Framingham & European Systemic COronary Risk Evaluation limitaciones.

Glicemia, PA y lipidos son “fotografías” en el tiempo.

Envejecimiento arterial es constante, progresivo, acumulativo y MEDIBLE: Rigidez arterial, velocidad de

onda de pulso, presión central intra-Ao y Presión Pulso Central. Hypertension 2009;54;3-

10

2. Efecto del tratamiento sobre la mortalidad: Estudio HYVET

Predecesores como SHEP (1991), Sys-Eur y otros, mostraban datos sugestivos de incremento en mortalidad asociada al Tx.

HYVET (2008) incluyó pacientes con edad 83 años promedio (80-105), seguimiento por 2 años y 12% con ECV previa. Randomizados diuretico vs placebo + IECA si no hay control. 30% reducción de AVC 23% reducción muertes CV 21% reducción mortalidad por cualquier causa. NNT: 40 META INICIAL 150/80 mmHg

Beckett NS, et al. N Engl J Med 2008;358(18):1887–98

3. Fenómeno de la “Curva en J” Guias Europeas HTA 2009:

www.medscape.com/viewarticle/704457?src:top10 Enfatiza NO bajar PA menos de 120mmHg PAS y

70mmHg PAD (“Efecto Curva en J”) Mayoría meta: <140/90mmHg Alto riesgo meta: <130/80 mmHg

Ancianos evidencia es superior para ARA-2, IECA y Ca Antagonistas (sirven en comorbilidad).

En individuos de alto riesgo es mejor combinar a dosis bajas que dar uno solo a dosis altas.

4. El tipo de tratamiento no afecta los desenlaces: Estudio INVEST

Objetivo: comparar mortalidad y morbilidad con diferentes tratamiento en casos de HTA + EAC.

Población: 22 576 individuos, de 14 países, promedio de edad 66 años (33% 70+a), seguimiento 2,7 años.

Intervención: Verapamilo vs Atenolol, se añadía Trandolapril al Verapamilo o Clotride al Atenolol.

Resultados: Control de la PA fue similar ambos grupos. Metas JNC-6 PAS 65% y PAD 88.5% Muerte y hospitalización NO distintos, pero grupo de

Verapamilo menos AVC.JAMA 2003; 290:2805-2816

5. Discrepancia en desenlaces cardiacos versus cerebrales

BMJ 2009;338:b1665

Efecto del Tratamiento en Distintos Escenarios Clínicos es Similar

DISMINUIR LA P.A. DISMINUYE RIESGO DE CARDIOPATÍA Y DE AVC, PERO MÁS DE AVC!!! En cualquier escenario clínico.

Tratamiento por grupo terapeútico

Beta Bloqueadores SUPERIORES solamente1-2 años luego IAM, si no IAM son iguales que los otros.

CaAntagonistas bueno para AVC, BB malos. Tratamiento anti HTA es de beneficio haya tenido o no IAM/AVC.

Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.

Law, M R et al. BMJ 2009;338:b1665

Reducción en la incidencia de eventos cardiacos y AVC en relación a la reducción de PAS de acuerdo a la dosis, número de medicamentos, PAS pre-tratamiento y la edad.

6. Bajar hasta donde se pueda la PA no es beneficioso: Estudio ACCORD.

Incluyó 4733 pacientes diabéticos (mediana 10ª).

Edad promedio 62.2±6.9 años.

Aleatorizados a metas PA<120 vs PA<140The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001286

The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001286

Promedio de PAS en cada visita del estudioPerseguir cifras de PA a lo que llevan es a polifarmacia, sin beneficio?

The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001286

7. Discrepancia de hallazgos en adultos mayores: Estudio CRELES

HOMBRES MUJERES

PAD óptima

60-69 años 80 91

70+ 86 92

PAS óptima

60-69 años 170 174

70+ 163 175

Rosero-Bixby L, Dow WH. Using Biomarkers to Predict Cardiovascular Mortality in Elderly Costarricans. No Publicado aún.

Comportamiento de la PAS y la Presión de Pulso en la población

PAM en Costa Rica

1,870 participantes mayores de 60 años

Efecto del tratamiento sobre las cifras de presión arterial en las

PAM de Costa Rica.

1,870 participantes mayores de 60 años

Relación de la PP sobre el RR del muerte cardiovascular

1,870 participantes mayores de 60 años

Saliendo del Concepto Fisiopatológico Tradicional:

Definiciones:

PRESIÓN ARTERIAL USUAL: Nivel teórico de PA basal

real, considerado el componente más importante de la PA (efectos adversos y beneficio del tratamiento).

PRESIÓN ARTERIAL PROMEDIO: Promedio de varias

mediciones de la PAS o PAD. Se sabe que se requieren más de 7 mediciones para que el promedio refleje a PA usual.

VARIABILIDAD EN LA PRESIÓN ARTERIAL: Variabilidad en la PA en el

tiempo o el promedio de las diferencias absolutas entre mediciones suscesivas.

INESTABILIDAD EN LA PRESIÓN ARTERIAL: Describe fluctuaciones

transitorias en la PA, usualmente en respuesta a estímulos específicos, cambios posición, stress emocional o dolor.Lancet 13 marzo 2010; 375: 938–48

Hipótesis de la Presión Arterial Usual

Concebida como el promedio en largos periodos de tiempo, se considera el principal factor de riesgo asociado a sus efectos adversos.

Se basa en 3 principios:

1. La PA promedio varía entre individuos, se puede trazar aumento en el tiempo de vida y predice eventos vasculares.

2. Estimaciones más confiables de la PA fortalecen esta relación.

3. Los beneficios del Tx anti-HTA se correlacionan bien con la reducción en la PA promedio.

Esta hipótesis en práctica:

La PA varía mucho entre consultas. muchas tomas necesarias para estimar valores usuales.

Recomendaciones actuales dicen que HTA no debe ser diagnosticada basados en elevaciones episódicas de PA (uso de MAPA).

La HTA episódica es muy común y se deja sin tratamiento: Cohorte pts con ICT: 12% con HTA estable vs 69% con HTA

episódica. Lo mismo se observa para AVC (Oxford Vascular Study), donde

87% de los AVC tuvieron 1 PAS de 160o+ en los 10 años previos al evento.

Cifras altas en la cita y bajas en el MAPA sugieren HTA Episódica.* No existe bata blanca, ni “emotiva”.

Lancet 13 marzo 2010; 375: 938–48

Hipótesis de la Variabilidad en la PA

Se basa en que tanto la variabilidad, como la inestabilidad en la PA, traducen rigidez arterial y disfunción de baroreceptores (¿envejecimiento?).

Evidencia Epidemiológica:1. Elevaciones en la PA matutinas se relacionan con

AVC e IAM (pero no con PA promedio).2. Las causas de aumentos transitorios son también

desencadenantes de eventos vasculares.3. Hipotensión ortostática es predictora de

mortalidad en ancianos.4. No se ha demostrado una PAS bajo la cual los

eventos adversos cesen.

Conclusión: ↑ variabilidad se relaciona con ↑ IAM y AVC, independiente de PAU. La PAS máxima se

relaciona mejor que la PA promedio o usual.

La variabilidad residual luego del tratamiento es de mal pronóstico.

La HTA estable, es de mejor pronóstico que la Episódica.

Lancet 2010; 375: 895–905

Novedades a la vista:

Más que nuevos fármacos, el enfoque actual es COMBINACIONES

Nat Rev Drug Disc 2007; 6:597-598

Hypertension.2009;54:32-39.

Promedio de edad 53 años. 65+ solamente 14%. Presiones promedio de inicio

170/100 mmHg. Estudio a 9 semanas. Máx ↓ PA entre 5-7 sem. Cifras logradas 130/80 mmHg.

VACUNA: CYT006-AngQb

Inmunización activa contra Angiotensina II: Péptido endógeno se

ligó a partículas similares a virus.

Sujetos HTA leve a moderada.

24 pts (18-65a), seguim 16 sem.

Lancet 2008; 371: 821–27

Disminución en la PA de la mañana y en la variabilidad durante el día.

Lancet 2008; 371: 821–27

Conclusiones

El tratamiento adecuado de la HTA es un reto clínico y la adherencia una tarea titánica.

Los medicamentos que estabilizan mejor la PA son los calcio antagonistas y los diuréticos.

Las combinaciones con este tipo de fármacos serán el próximo paso a dar por las compañías farmacéuticas.

En PAM cuidar la PP al indicar un tratamiento farmacológico (evitar PP>70mmHg) y buscar minimizar variabilidad.

Pensar en metas PAS alrededor 150 mmHg luego de los 80 años.

“La longevidad es una pregunta vascular”Sir William Osler- 1898

Más recursos:

geriatriacr.wordpress.com