Hipertensión arterial en el embarazo - ?· Hipertensión arterial en el embarazo Médica Sur, México…

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<ul><li><p>Otras secciones deeste sitio:</p><p>!!!!! ndice de este nmero!!!!! Ms revistas!!!!! Bsqueda</p><p>Others sections inthis web site:</p><p>!!!!! Contents of this number!!!!! More journals!!!!! Search</p><p>Artculo:</p><p>Hipertensin arterial en el embarazo</p><p>Mdica Sur</p><p>NmeroNumber 4</p><p>Octubre-DiciembreOctober-December 2 0 0 5</p><p>VolumenVolume 1 2</p><p>edigraphic.com</p><p>Derechos reservados, Copyright 2005:Mdica Sur Sociedad de Mdicos, AC.</p><p>http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-medsur/e-ms2005/e-ms05-4/e1-ms054.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-medsur/e-ms2005/e-ms05-4/e1-ms054.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/espanol/e-buscar/e1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-htms/i-medsur/i-ms2005/i-ms05-4/i1-ms054.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/ingles/i-buscar/i1-busca.htmhttp://www.medigraphic.com</p></li><li><p>Artculo de revisin</p><p>Vol. 12, nm. 4, Octubre-Diciembre 2005196</p><p>edigraphic.com* Departamento de Medicina Interna.</p><p>** Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios.</p><p>Fundacin Clnica Mdica Sur. Mxico D.F.</p><p>Resumen</p><p>Existen diferentes alteraciones hipertensivas durante el embarazo,las cuales constituyen las complicaciones ms comunes y conlle-van una alta morbimortalidad tanto para el feto como para la madre.Es de vital importancia el reconocimiento oportuno de las mismas yel manejo ptimo de cada caso en especfico para mejorar la sobre-vida fetal y el posparto. As mismo, es necesario el conocimientodel manejo, ya que se debe de tener en cuenta el potencial efectoadverso en el feto de los diferentes frmacos utilizados en mujereshipertensas no embarazadas.</p><p>Palabras clave: Hipertensin, embarazo, preeclampsia, eclampsia.</p><p>Hipertensin arterial en el embarazo</p><p>Mara Fernanda Noriega Iriondo,* Eduardo A Arias Snchez,* Sandra Mara del Carmen Garca Lpez**</p><p>Abstract</p><p>There are different hypertensive disorders that occur duringpregnancy, which are among the most common complications andrepresent an important cause of maternal and perinatal morbidityand mortality. It is of great importance the opportune diagnosis andoptimal treatment of each specific complication in order to improvethe fetal outcome and postpartum. It is also imperative to achievethe knowledge of the specific treatment, since it is essential to beaware of the potential adverse effects on the fetus of the differentdrugs used in non pregnant hypertensive women.</p><p>Key words: Hypertension, pregnancy, preeclampsia, eclampsia.</p><p>Introduccin</p><p>Las alteraciones hipertensivas son las complicacio-nes ms comunes del embarazo. Complican aproxima-damente el 10% de todos los embarazos1,3 y son de lasprincipales causas de morbilidad y mortalidad en lasmadres y neonatos a nivel mundial. Llegan a causardel 10-15% de las muertes de madres en los pases endesarrollo.2</p><p>Existen estudios genticos donde se ha demostradoque las hijas de madres con historia de eclampsia, sonms susceptibles de padecer preeclampsia. Otros es-tudios sugieren que los niveles de HGC se encuentranelevados en mujeres embarazadas con fetos femeni-nos, mismos que se encuentran en mujeres que pre-sentan preeclampsia.</p><p>La mayora de los estudios reportan la relacin en-tre el gnero femenino y la eclampsia, mientras quepocos discuten la asociacin del gnero y la hiperten-sin inducida por el embarazo.3</p><p>En un embarazo normal, la presin diastlica des-ciende en promedio 10 mmHg, dentro de las primeras</p><p>13-20 semanas de gestacin para despus elevarsenuevamente alrededor del tercer trimestre.1</p><p>El trmino de hipertensin en el embarazo abarcauna gran variedad de condiciones en las cuales la pre-sin sangunea vara enormemente. Existen varias cla-sificaciones para estas alteraciones (Tabla I).</p><p>De acuerdo con la clasificacin del National BloodPressure Education Working Group 2000, existen 5clases de alteraciones hipertensivas del embarazo, lascuales son:2,4,11</p><p>1) Hipertensin crnica: presin arterial igual o ma-yor a 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnos-ticada antes de la semana 20 de gestacin.</p><p>2) Hipertensin gestacional: presin arterial igual omayor a 140/90 mmHg sin proteinuria, que se desa-rrolla en etapas tardas del embarazo. Generalmentese resuelve en las primeras 12 semanas posparto.Si la hipertensin persiste despus de este periodo,se realiza el diagnstico de hipertensin crnica, en-mascarada al principio del embarazo, por la dismi-nucin fisiolgica de la presin arterial. Algunasmujeres que presentan hipertensin gestacional,desarrollan preeclampsia conforme progresa el em-barazo, especialmente si la hipertensin se presen-ta antes de las 30 semanas de gestacin</p><p>3) Preeclampsia: presin arterial igual o mayor a 140/90 mmHg asociada a proteinuria igual o mayor a300 mg en orina de 24 horas, despus de las 20 se-manas de gestacin.</p></li><li><p>Hipertensin arterial en el embarazo</p><p>Mdica Sur, Mxico MG 197</p><p>edigraphic.com</p><p>4) Preeclampsia sobreimpuesta en hipertensin crni-ca: presencia de proteinuria igual o mayor a 300 mgen orina de 24 horas en mujeres cuya presin arteriales igual o mayor a 140/90 mmHg antes del embarazoo diagnosticada antes de la semana 20 de gestacinpero que no presentaban proteinuria previamente.</p><p>5) Eclampsia: presencia de convulsiones en mujeresque cursen con preeclampsia, no atribuibles a algu-na otra causa.</p><p>Establecer la diferencia entre estas alteraciones hi-pertensivas, es de importancia para el pronstico y eltratamiento.2</p><p>Hipertensin crnica</p><p>La incidencia vara entre 1-5%, aumenta en muje-res obesas y de edad avanzada. El diagnstico se esta-blece mediante una historia de hipertensin antes delembarazo o una elevacin de la presin arterial de porlo menos 140/90 mmHg antes de las 20 semanas degestacin.19</p><p>Puede ser difcil establecer el diagnstico de hiper-tensin crnica en mujeres cuya presin arterial an-tes del embarazo se desconoce. En estos casos el diag-nstico se establece mediante la presencia dehipertensin antes de las 20 semanas de gestacin. Sinembargo, en algunas mujeres la presencia de hiper-tensin antes de las 20 semanas de gestacin puedeser la manifestacin de preeclampsia.</p><p>Debido a la disminucin normal de la presin arte-rial en el primer trimestre del embarazo, algunas mu-jeres con hipertensin crnica pueden mostrar una pre-sin arterial normal antes de las 20 semanas degestacin.20</p><p>Durante el embarazo, la hipertensin arterial cr-nica se puede clasificar como moderada o severa. Noexiste un acuerdo general para definir la hipertensin</p><p>como moderada, pero se acepta que la presin diast-lica igual o mayor a 110 mmHg se considera severa.</p><p>En los hijos nacidos de madres con hipertensincrnica, el periodo perinatal suele ser malo, debido ala preeclampsia sobreimpuesta. Existen diferentes cri-terios para diagnosticar preeclampsia, los cuales in-cluyen exacerbacin de la hipertensin, proteinuria,edema, hiperuricemia o una combinacin de todos es-tos factores. Ni la exacerbacin de la hipertensin niel edema son factores confiables. En ausencia de pato-loga renal, la aparicin de la proteinuria (por lo me-nos 300 mg en 24 horas) es el mejor indicador de pre-eclampsia superimpuesta.1</p><p>Riesgos para la madre y el feto</p><p>La morbilidad y mortalidad infantil se encuentranaumentadas en los embarazos complicados con hiper-tensin crnica. Los fetos se encuentran en riesgo depresentar muerte sbita intrauterina. Dentro de lascomplicaciones neonatales se encuentran: retardo enel crecimiento, sndrome de dificultad respiratoria,prematurez y sepsis.6,7</p><p>Las mujeres embarazadas con hipertensin crnicase encuentran con mayor riesgo de desarrollar pree-clampsia sobreimpuesta, y desprendimiento prematu-ro de placenta, lo cual determina un mayor riesgo demorbilidad y mortalidad perinatal.1 El riesgo de pre-sentar estas complicaciones aumenta en mujeres quepadezcan hipertensin de larga evolucin, aqullas conenfermedad cardiovascular o renal preexistente, obe-sidad materna, diabetes mellitus, factores hereditariosy edad materna avanzada.6,7 Sin embargo, probable-mente el mayor factor de riesgo sea la edad maternaavanzada.7</p><p>As mismo, la morbimortalidad de la madre y el fetoaumentan en mujeres cuya presin diastlica sea igualo mayor de 110 mmHg durante el primer trimestre.1</p><p>Tabla I. Alteraciones hipertensivas en el embarazo.</p><p>Manifestaciones clnicas Hipertensin crnica Hipertensin gestacional Preeclampsia</p><p>Tiempo de presentacin &lt; 20 semanas de gestacin Tercer trimestre &gt; 20 semanas de gestacinGrado de hipertensin Leve o severa Leve Leve o severaProteinuria Ausente Ausente Generalmente presentecido rico srico &gt; 5.5 mg/dL Raro Ausente Casi siempre presenteHemoconcentracin Ausente Ausente Presente en enfermedad severaTrombocitopenia Ausente Ausente Presente en enfermedad severaDisfuncin heptica Ausente Ausente Presente en enfermedad severa</p></li><li><p>Mara Fernanda Noriega Iriondo y cols.</p><p>Vol. 12, nm. 4, Octubre-Diciembre 2005198</p><p>edigraphic.com</p><p>:rop odarobale FDP</p><p>VC ed AS, cidemihparG</p><p>arap</p><p>acidmoiB arutaretiL :cihpargideM</p><p> sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c</p><p>Tratamiento farmacolgico</p><p>Se debe de realizar una evaluacin de las mujerescon hipertensin crnica antes del embarazo para po-der reemplazar los frmacos que causen efectos ad-versos en el feto, como atenolol, inhibidores de la en-zima convertidora de angiotensina, con otros frmacoscomo metildopa o labetalol. Muchas de las mujeres conhipertensin crnica son tratadas con diurticos, existecontroversia acerca de si este tratamiento se debe ono continuar durante el embarazo.</p><p>El uso de diurticos es de utilidad en mujeres em-barazadas que presenten hipertensin con sensibili-dad a la sal o con disfuncin diastlica de ventrculoizquierdo. Sin embargo, este tratamiento se debe desuspender si se presenta preeclampsia o si existe evi-dencia de retraso en el crecimiento del feto.21</p><p>La decisin de establecer un tratamiento farmacol-gico en mujeres con hipertensin crnica se debe de rea-lizar en base de la severidad de la hipertensin, el daopotencial a rganos blancos y la presencia o ausencia deenfermedad cardiovascular preexistente. El frmaco deeleccin es la metildopa. Si existen contraindicacionespara su uso, como dao heptico inducido por el frma-co, se pueden utilizar labetalol o nifedipino.1</p><p>El tratamiento antihipertensivo disminuye la inci-dencia de complicaciones cardiovasculares y EVC enlas mujeres embarazadas con presiones diastlicas porarriba de 110 mmHg. Existe un consenso general queestablece que las mujeres embarazadas con hiperten-sin severa deben de recibir tratamiento farmacolgi-co, pero no existe un acuerdo sobre si las mujeres conhipertensin esencial moderada se benefician de reci-birlo.</p><p>Riesgos del tratamiento farmacolgico</p><p>Los frmacos antihipertensivos pueden daar alfeto, ya sea indirectamente, disminuyendo el flujo san-guneo placentario, o de manera directa alterando sucirculacin cardiovascular.</p><p>El frmaco ms utilizado para disminuir la presinarterial en mujeres embarazadas es la metildopa. Suuso a corto plazo (en promedio 24 das) durante el l-timo trimestre del embarazo no afecta la circulacinfetal ni placentaria.</p><p>El atenolol ha demostrado producir efectos adver-sos en la circulacin fetal y placentaria, as como alte-raciones en el crecimiento del feto. No existen estu-dios que demuestren los efectos a largo plazo en el feto</p><p>con el uso de antagonistas beta adrenrgicos duranteel embarazo.</p><p>Se realiz un metaanlisis comparando el tratamien-to con diurticos en mujeres embarazadas y mujeressin ningn tipo de tratamiento, donde no se encontra-ron diferencias en la incidencia de efectos adversos enla madre ni el feto en ambos grupos. El uso de diurti-cos en mujeres embarazadas con hipertensin mode-rada se encuentra asociado a expansin ms baja de lonormal del volumen plasmtico, lo cual puede alterarel crecimiento del feto.21</p><p>Los frmacos que inhiben la enzima convertidora deangiotensina se encuentran contraindicados en el em-barazo, debido a que se asocian con retardo en el creci-miento intrauterino, oligohidroamnios, malformacionescongnitas, falla renal neonatal y muerte neonatal.22</p><p>No existe mucha experiencia acerca del uso de fr-macos bloqueadores de los canales de calcio en muje-res embarazadas.</p><p>Hipertensin gestacional</p><p>Se define como el desarrollo de hipertensin arte-rial sin la presencia de otros sntomas de preeclamp-sia despus de las 20 semanas de gestacin en unamujer previamente normotensa.</p><p>En algunas mujeres sta puede ser una manifesta-cin temprana de preeclampsia, mientras que en otrasmujeres puede ser un signo temprano de hipertensincrnica no conocida. Generalmente el pronstico deestas mujeres con tratamiento farmacolgico suele serbueno.1</p><p>Preeclampsia</p><p>Se define como la presencia de hipertensin, edemay proteinuria despus de las 20 semanas de gestacinen una mujer previamente normotensa.1</p><p>Algunos de los factores de riesgo para desarrollarpreeclampsia incluyen:12</p><p>1) Mujer primigesta menor de 20 aos de edad.2) Historia de preeclampsia en embarazos previos.3) Presin arterial elevada al inicio del embarazo jun-</p><p>to con un alto ndice de masa corporal.4) Historia familiar de preeclampsia, lo cual sugiere un</p><p>mecanismo hereditario. Probablemente el padre delnio tambin constituya un riesgo, debido a la contri-bucin de genes paternos que juegan un papel impor-tante en la implantacin anormal de la placenta.</p></li><li><p>Hipertensin arterial en el embarazo</p><p>Mdica Sur, Mxico MG 199</p><p>edigraphic.com</p><p>sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor</p><p>5) Embarazos mltiples.6) Hipertensin crnica.7) Diabetes pregestacional, probablemente se deba a</p><p>una variedad de factores que involucren enferme-dad renal subyacente, niveles elevados de insulinaplasmtica o un metabolismo anormal de lpidos.</p><p>8) Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos: se asociaa varias complicaciones del embarazo, las cualesincluyen preeclampsia, prdida fetal recurrente,trombosis materna. Otras alteraciones de la coagu-lacin, como deficiencia de protena C, S o muta-cin del factor V de Leiden e hiperhomocisteinemia,pueden ser un factor de riesgo, ya que pueden ace-lerar la interaccin entre las clulas endoteliales ylos factores de fibrinolticos y de coagulacin.</p><p>9) Edad materna avanzada (mayor de 35 40 aos).</p><p>Existen diferentes marcadores en estudio para pre-decir el riesgo de presentar preeclampsia, como sonalgunos pptidos placentarios (inhibina A, andrgenos,hormona liberadora de corticotropina). Una concen-tracin elevada de alfafetoprotena y hormona gona-dotropina corinica tambin se han asociado con com-plicaciones del embarazo, como la preeclampsia.Aunque ninguno de stos son lo suficientemente sen-sibles y especficos para ser usados de manera rutina-ria como prueba de tamizaje.4</p><p>Fisiopatologa</p><p>Una de las anormalidades ms tempranas que sepresentan en las mujeres con preeclampsia es la fallade la segunda onda de invasin del trofoblasto hacialas arterias espirales del tero. Como resultado de estedefecto de la placenta, existe una falla en las adapta-ciones cardiovasculares (aumento del volumen plas-mtico y disminucin en la resistencia vascular sist-mica) caractersticas de un embarazo normal.</p><p>En la preeclampsia, tanto el gasto cardiaco, comoel volum...</p></li></ul>

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