Hipertensión arterial: actualización de su tratamiento ?· 1. INTRODUCCION La hipertensión arterial…

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  • 1. INTRODUCCION

    La hipertensin arterial (HTA) supone unimportante problema de salud por la repercusin quepuede tener en los distintos rganos diana (corazn,sistema nervioso central-SNC, rin), con la consiguientemorbimortalidad y costes para el sistema sanitario.

    Adems la HTA es una enfermedad muy frecuenteen la poblacin, de forma que en Espaa se calcula quedel 20 al 30 % de la poblacin adulta es hipertensa (1).

    En nuestro medio se tiene conciencia de ello y sonnumerosas las publicaciones hechas sobre este tema.

    El tratamiento de la HTA ha contribuido a unareduccin de la morbimortalidad atribuida a ella, perosin embargo en los ltimos aos en Estados Unidos seha visto una estabilizacin o incluso un leve aumentode la tasa de enfermedades cerebrales isqumicas ycardiovasculares, que continan siendo la primeracausa de muerte, con un alto coste socioeconmico(2, 3). Por tanto, el control de la HTA debe seguirsiendo uno de los caballos de batalla de todos lossanitarios.

    del Sistema Nacional de SaludVol. 22N.o 4- 1998

    SUMARIO

    Hipertensin arterial: actualizacinde su tratamiento.

    Ampliacin de la financiacinselectiva de medicamentos en elS.N.S.

    Nuevos principios activos. Informaciones de inters.

    R E S U M E N

    Se revisa el tratamiento de la hipertensin arterial (HTA) conespecial atencin a los frmacos de reciente aparicin. Inicial-mente se hace un repaso a la aproximacin diagnstica y factoresde riesgo para HTA que implican un manejo distinto. Posterior-mente se indican las medidas no farmacolgicas para el trata-miento de la HTA. A continuacin se revisan los frmacos que sepueden considerar como clsicos, y posteriormente los de msreciente aparicin, algunos ya comercializados como el carvediloly los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, otrospendiente de comercializacin como el mibefradil, un antagonistade los canales T del calcio, y otros en fase experimental como elbosentn, un antagonista de las endotelinas. Finalmente sediscute el tratamiento de la HTA en poblaciones y situacionesespeciales y para terminar se repasan las crisis hipertensivas,cuyo conocimiento es esencial para resolver la urgencia vital quepueden representar.

    PALABRAS CLAVE: Hipertensin, tratamiento, actualizacin.

    Inf Ter Sist Nac Salud 1998; 22: 81-94.

    A B S T R A C T

    The management of hypertension is reviewed. A specialattention is paid to several drugs that appeared recently. We firstreview the diagnostic approach and some risk factor for hyperten-sion that lead to a different management. The non-pharmacolo-gical measures are also considered. The so called classical drugsare then analysed. A section is aimed to review drugs that havebeen recently introduced; some of them such carvedilol and theangiotensin II receptor antagonist are already marketed. Others,such as mibefradil, a T-calcium channel blocker, and bosentan,an endothelin antagonist, have not yet been released. The mana-gement of hypertension in some special populations and circuns-tances is also considered. The treatment of hypertensiveemergencies and urgencies, sometimes habitual problems, isdiscussed at last.

    KEY WORDS: Hypertension, management, update.

    Hipertensin arterial:actualizacin de su tratamiento

    Reverte Cejudo, D. *Moreno Palomares, JJ. *

    Ferreira Pasos, EM. *

    (*) Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Segovia.

  • Las autoridades sanitarias del mundo occidentalson conscientes de todo ello, y en este sentido y deforma peridica se realiza en Estados Unidos unarevisin sobre el tema, siendo la ltima de noviembrede 1997, la VI revisin del Comit Nacional para laPrevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento dela HTA (VI JNC) (2). En ella se analiza con sentidocrtico y siguiendo la corriente de la medicina basadaen la evidencia, la literatura escrita en lengua inglesa sobreHTA publicada a partir de 1992, fecha de publicacin de laV revisin del JNC. De igual manera, en este artculopretendemos revisar los aspectos fundamentales de laHTA, con especial atencin a las novedades aparecidasdesde que publicamos un trabajo similar en esta revistaen 1994 (4) hasta la fecha de redaccin de este trabajo.

    2. CONCEPTO DE HTA Y EVALUACION CLINICA

    La tensin arterial (TA) es una variable que oscilaentre determinados valores y se ve modificada porfactores endgenos y exgenos al propio individuo.Por ello, antes de catalogar a un sujeto como hipertensodebemos tener la certeza de que la medida de latensin arterial es adecuada. Para que esto sea as sedebe realizar en dos o ms lecturas tomadas en dos oms visitas despus de un rastreo inicial, con el sujetoen reposo y no agudamente enfermo, y sin tomarninguna medicacin que pueda influir en la TA. As,en el adulto mayor de 18 aos y segn el VI JNC (2)se definen los siguientes valores:

    Si la tensin arterial sistlica (TAS) y la tensinarterial diastlica (TAD) caen en distintas categorasse toma siempre la ms alta. Respecto al V JNC (5) seha eliminado el grado 4, por su rareza y por tener lasmismas implicaciones que el 3.

    La medicin ideal de la TA debe hacerse por untcnico de salud en el sitio destinado a ello (consultade medicina o enfermera). Sin embargo cada vez esms frecuente que estas mediciones se hagan en lafarmacia o en el propio domicilio del paciente con

    aparatos que podramos catalogar como domsticos.Esta actitud aporta beneficios importantes como es ladisminucin de las llamadas HTA de bata blanca, laposibilidad de monitorizacin de un tratamiento y elmejor cumplimiento del mismo, al verse el pacientedirectamente implicado en el control. Mencinespecial merece la disminucin que puede suponer enlos costes y la posibilidad de mejorar la calidadasistencial al no dedicar tiempo al acto rutinario demedir la tensin. Por tanto, y siempre que se usenaparatos de medida electrnicos o aneroidescorrectamente calibrados esta forma de medicin de laTA es adecuada. No lo son, sin embargo, aquellosinstrumentos que realizan la toma de presin en eldedo; si se emplean estos mtodos se debe considerarHTA a partir de 135/85.

    En este sentido son especialmente tiles losaparatos de registro continuo de la TA (Holter), quedetectan los momentos en que sta es ms elevada,permitiendo la monitorizacin de un tratamiento.

    Una vez establecido el diagnstico de HTA sedeben descartar las secundarias, que suponen slo un4 a 6 % del total (6), y pueden implicar un abordajediferente. Deben sospecharse y descartarse enpacientes jvenes, pacientes de difcil control opresencia de manifestaciones rpidamente progresivaso con otra sintomatologa acompaante. As, debemosconsiderar la HTA secundaria a ingesta de estrgenoso corticoides, HTA vasculorrenal, HTA asociada aenfermedades endocrinas como hiperaldosteronismoprimario, feocromocitoma y sndrome de Cushing, yla HTA asociada a enfermedades cardiovascularescomo coartacin artica.

    De forma global, ante un diagnstico reciente deHTA se debe realizar una historia clnica detallada yuna exploracin rigurosa, incluyendo fondo de ojo,palpacin de todos los pulsos y auscultacin abdominal.As mismo se debe hacer de forma rutinaria unaanaltica bsica que incluya hemograma, creatinina,glucemia, lpidos, sodio, potasio, bicarbonato, pHsanguneo, orina elemental y sedimento, electrocardio-grama y RX de torax. Slo en caso de sospechar HTAsecundaria se deben realizar otras pruebas msespecficas.

    Un aspecto importante tras el diagnstico de HTAy que debe modificar nuestra actitud ante unpaciente hipertenso es la estratificacin del riesgoindividual que supone la HTA para ese paciente. Enesta lnea, se debe valorar la existencia de otrosfactores de riesgo cardiovascular (tabaquismo,dislipemia, diabetes mellitus, edad > 60 aos,

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    TAS TAD

    - Optimo < 120 < 80- Normal < 130 < 85- Alto-normal 130-139 85-89- HTA grado 1 140-159 90-99- HTA 2 160-179 100-109- HTA 3 >/180 >/110- HTA sistlica >/140 con TAD

  • obesidad, sedentarismo, historia familiar...) y larepercusin sobre rganos diana (corazn, SNC,retina, rin o arterias perifricas). En este sentido ycomo se ve en la tabla I, el VI JNC propone unaestratificacin del riesgo que conlleva distintasactitudes terapeticas (2).

    Las recomendaciones sobre el seguimientogenrico de la HTA son las siguientes, modificables,segn la existencia de lesin en rganos diana ofactores de riesgo cardiovascular (2):

    3. PREVENCION PRIMARIA Y TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO (2, 3, 6)

    El objetivo del control de la HTA debe ser lareduccin de la morbimortalidad a travs de losmtodos menos agresivos para mantener cifrasmenores de 140/90.

    Las medidas no farmacolgicas son aplicables a lapoblacin general, como prevencin primaria, y apoblacin hipertensa como parte inicial y fundamentaldel tratamiento. Estas incluyen:

    Mantener un ndice de masa corporal (IMC) < 27.(IMC = peso en Kg / talla en m., al cuadrado).

    Limitar la ingesta de alcohol a < 30 g/da en elvarn y < 15 en la mujer.

    Moderar el consumo de sal en la dieta,especialmente en ancianos y diabticos.

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    TABLA I

    ESTRATIFICACION DEL RIESGO Y TRATAMIENTO

    Factores de riesgo: - Tabaquismo - Dislipemia - Diabetes mellitus (DM) - Edad > 60 aos - Sexo (varn y mujer postmenopasica) - Historia familiar de cardiopata: mujer < 65 aos y varn < 55 aos

    Lesin rgano diana: - Corazn: Hipertrofia ventricular izqd., cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca - Accidente cerebro vascular - Nefropata - Enfermedad arterial perifrica - Retinopata

    GRUPO A:Sin factores de riesgo nilesin en un rgano diana

    GRUPO B:Al menos un factor deriesgo, no DM, sin lesinen rgano diana

    GRUPO C:Lesin en rgano diana y/oDM con/sin factores deriesgo

    Normal-alta Modificaciones estilo de vida Modificaciones estilo de vida Medicamentos

    Tipo 1 Modificaciones estilo de vida,12 meses

    Modificacin estilo de vida6 meses. Si varios factoresriesgo: medicamentos?

    Medicamentos

    Tipos 2 y 3 Medicamentos Medicamentos Medicamentos

    Sistlica Diastlica

    - < 130 < 85 Controles cada 2 aos.- 130-139 85-89 Controles anuales.- 140-159 90-99 Cada 2 meses, y modificaciones

    estilo vida.- 160-179 100-109 Evaluar o remitir a estudio en

    un mes.- > 180 > 110 Evaluar o remitir en una

    semana a lo sumo.

    Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

  • Alto consumo de fruta y verduras frescas, dealto contenido en potasio.

    Mantener ingesta adecuada de magnesio ycalcio.

    Control de las dislipemias.

    Suprimir el tabaco.

    Control del estrs.

    4. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HTA (2, 3, 6)

    En este apartado se hace inicialmente un repaso delos hipotensores clsicos, sin pretender ser exhaustivo,y luego se revisarn las ltimas novedades terapu-ticas.

    Hay que sealar que desde el V JNC y la revisinque realizamos (4), los frmacos disponibles para eltratamiento de la HTA se han ampliado a un total de56 agentes individuales, con 29 combinacionesdiferentes de frmacos, considerndose adecuado el

    uso de estas combinaciones que permiten confrecuencia un mejor control de la TA con dosis msbajas y menos efectos secundarios. As, se admitencomo tratamiento inicial de la HTA el uso combinadode betabloqueantes y diurticos, y de inhibidores de laenzima de conversin de la angiotensina (IECAs) ydiurticos. Otras combinaciones usadas son antagonistasdel receptor de la angiotensina II (ARAII) y diurticos,antagonistas del calcio e IECAs, dos diurticos einhibidores adrenrgicos centrales o perifricos condiurticos (Tabla II).

    Diurticos y betabloqueantes siguen siendo losagentes de primera eleccin por la amplia experienciaen su uso y el margen de seguridad que ofrecen, quese traduce en trminos de capacidad de disminuir lamorbimortalidad provocada por la HTA, objetivo finaldel tratamiento de sta. Sin embargo cada vez existemayor flexibilidad a la hora de elegir un frmaco.Como veremos ms adelante, se debe tener en cuentasiempre la existencia de otros factores o enfermedadesasociadas que nos hagan preferir un agente terapeticosobre otro.

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    TABLA II

    ASOCIACIONES DE FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DELA HTA COMERCIALIZADOS EN ESPAA

    FRMACOS DOSIS (mg/d) (Tomas da) PRECIO-DIA (ptas)

    DIURETICOS: - Hidroclorotiazida + Amilorida - Furosemida + Triamtereno

    50 + 5 (1-2)77.6 + 25 (1-4)

    1417

    INH. ADRENERGICO + DIURETICO: - Reserpina + Clortalidona 0.25 + 50 (1) 11

    BETABLOQUEANTE + DIURETICO: - Atenolol + Clortalidona - Bisoprolol + Hidroclorotiazida - Metoprolol + Hidroclorotiazida

    100 + 25 (1)10 + 25 (1)

    100 + 12.5 (1)

    586020

    IECA + DIURETICO: - Captopril + Hidroclorotiazida - Enalapril + Hidroclorotiazida

    50 + 25 (1-2)20 + 12.5 (1)

    102-204 116

    ARA II + DIURETICO: - Losartn + Hidroclorotiazida 50 + 25 (1) 167

    BETABLOQUEANTE + ANTAGONISTA CALCIO: - Metoprolol + Felodipino 50 + 5 (1) 119

    ANTAGONISTA CALCIO + IECA: - Verapamil + Trandolapril 180 + 2 (1) 156

    Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

  • A. FRMACOS CLSICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA (Tabla III)

    1. Diurticos: En ausencia de otra enfermedadconcomitante, y junto con los betabloqueantes son losagentes de primera eleccin, siendo especialmentetiles en la HTA volumen-dependiente con niveles

    bajos de renina. En general son bien tolerados y suefecto hipotensor se produce con dosis bajas, evitandocon ello la aparicin de efectos secundarios. De losdiurticos sealados en la tabla III, la torasemida (7)es el de ms reciente aparicin, actuando a nivel delasa produciendo un efecto diurtico ms potente yprolongado que la furosemida con menos alteraciones

    Vol. 22N.o 4-1998

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    TABLA III

    FARMACOS CLASICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIONARTERIAL COMERCIALIZADOS EN ESPAA

    FARMACO DOSIS (mg/d)(N Tomas da)

    DOSIS MEDIA (mg)PRECIO-DIA (ptas)

    EFECTOS SECUNDARIOS

    1. DIURTICOS1a) Tiazidas:

    - Clortalidona- Hidroclorotiazida- Indapamida

    12.5-50 (1)12.5-50 (1)

    2.5-5 (1)

    50 / 1450 / 11

    2.5 / 15

    Hiperglucemia, hiperlipemia,hipopotasemia, hiperuricemia,hipercalcemia, pancreatitis

    1b) Diurticos de asa:- Bumetanida- Furosemida- Torasemida

    0.5-5 (1-3)40-320 (1-3)

    5-100 (1-2)

    1 / 2040 / 17

    5 / 57

    Ototoxicidad, hipopotasemia,hipocalcemia, hiperuricemiaHiperlipemias, hiperglucemia

    1c) Ahorradores de K+:- Amilorida- Espironolactona- Triamtereno

    5-10 (1-2)25-100 (1-3)50-150 (1-2)

    Ver asociaciones100 / 58

    Ver asociaciones

    Hiperpotasemia, impotencia,ginecomastia

    2. INHIBIDORES ADRENRGICOS2a) I. Perifricos:

    - Reserpina 0.05-0.25 (1) Ver asociaciones Hipotensin ortosttica, diarrea,braquicardia, sedacin

    2b) I. Centrales:- Clonidina- Metildopa- Moxonidina

    0.1-1.2 (2-3)250-2000 (2)

    0.2-0.4 (1)

    0.15 / 18250 / 16

    0.4 / 144

    Sedacin, braquicardia, sequedadoral, alteracin heptica,sndrome lpico, aplasia medular

    2c) Alfabloqueantes:- Doxazosina- Prazosina- Fenoxibenzamina (*)

    1-16 (1)1-20 (2-3)40-200 (2)

    2 / 945 / 33

    Mto. extranjero

    Hipotensin postural,palpitaciones, cefalea,somnolecia

    2d) Alfa/beta-bloqueantes:- Labetalol 200-1200 (2) 200 / 28 Fiebre y hepatotoxicidad

    Efectos como beta-bloqueantes2e) Beta-bloqueantes:

    - Atenolol- Metoprolol- Propranolol- Acebutolol (ISA)

    25-100 (1)50-200 (2)

    40-240 (1-2)200-1200 (1-2)

    100 / 27-60100 / 21

    160 / 141400 / 42

    Broncoespasmo, braquicardia,arteriopata perifrica,insuficiencia cardiaca, hiperlipemiaenmascaramiento clnico dehipoglucemia, fatigabilidad(menos ISA)

    3. VASODILATADORES - Hidralazina

    - Minoxidil50-300 (2-4)2.5-80 (1-2)

    150 / 6510 / 40

    Retencin de lquidos,cefalea, taquicardia.

    (*) = No comercializado en Espaa.

    Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

  • metablicas, y una tolerancia, en general, buena. Enpacientes con insuficiencia renal crnica, sndromenefrtico y ascitis cirrtica ha demostrado unaeficacia similar a la furosemida, siendo igualmentetil en el manejo de la HTA moderada, insuficienciacardaca y estados edematosos.

    2. Inhibidores adrenrgicos:

    Inhibidores adrenrgicos perifricos. Actualmentesu uso est muy limitado por sus efectos secundarios,que pueden ser graves.

    Inhibidores adrenrgicos centrales. Salvo en elembarazo, situacin en la que la metildopa puede serde eleccin, son tambin frmacos de segunda lnea.Recientemente se ha comercializado un nuevofrmaco de este grupo: la moxonidina (8, 9) queparece ser eficaz en la reduccin de la presin arterialy de la hipertrofia ventricular izquierda con menosefectos secundarios.

    Alfabloqueantes. Se consideran frmacos desegunda lnea por sus reacciones adversas a excepcinde fenoxibenzamina y fentolamina en el tratamientomdico del feocromocitoma, que son los de eleccin.Dentro de este grupo de frmacos la doxazosina y laterazosina son mejor toleradas y presentan menosalteraciones metablicas pudiendo producir incluso

    una disminucin de triglicridos y aumento deHDL-colesterol.

    Alfa/betabloqueantes. Por su combinacin deefectos alfa y beta producen una rpida disminucinde la TA, y pueden ser tiles en las crisis hipertensivas.Los efectos del carvedilol se comentarn ms adelanteen el apartado de nuevos frmacos.

    Betabloqueantes. Junto con los diurticos, seconsideran frmacos de primera eleccin para eltratamiento de la HTA. Algunos de ellos a dosis bajasson ms cardioselectivos; otros poseen mayoractividad simptica intrnseca (ISA), por lo queproducen una menor disminucin de la frecuenciacardaca con una mejor tolerancia al esfuerzo, quepuede ser til en pacientes con una marcada actividadfisica. Son especialmente tiles en pacientes concardiopata isqumica.

    3. Vasodilatadores directos: Son tambin frmacosde segunda eleccin por sus efectos secundarios, y sereservan para el fallo terapetico con otros agentes.

    4. Antagonistas del calcio: Ampliamente usados,con un buen perfil de eficacia/tolerancia, y quepueden ser de primera eleccin en determinadassituaciones como la coexistencia de cardiopataisqumica, hiperlipemias (por su ausencia de efectosen el metabolismo lipdico), diabetes, insuficiencia

    Vol. 22N.o 4-1998

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    TABLA III

    FARMACOS CLASICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIONARTERIAL COMERCIALIZADOS EN ESPAA

    (Continuacin)

    FARMACO DOSIS (mg/d)(N Tomas da)

    DOSIS MEDIA (mg)PRECIO-DIA (ptas)

    EFECTOSSECUNDARIOS

    4. ANTAGONISTAS DEL CALCIO4a) Hidropiridinas:

    - Nifedipino- Amlodipino- Nicardipino

    30-120 (1-3)2.5-10 (1)

    60-120 (1-3)

    60 / 60-905 /106

    60 / 103

    Cefalea, edemas, MMII,Hipertrofia encasDihidrop: taquicardiainicial

    4b) No hidropiridinas:- Diltiazem- Verapamilo

    90-360 (1-3)80-480 (1-3)

    120 / 121120 / 23

    No dihidrop: braquicardia,disminucin decontractilidad.

    5. IECAs: - Captopril

    - Enalapril- Lisinopril- Quinapril

    12.5-150 (2-3)2.5-40 (1-2)

    5-40 (1-2)5-80 (1-2)

    100 / 20020 / 12820 / 10520 / 132

    Tos, rash, disgeusia,angioedema, leucopenia,hiperpotasemia,depleccin de volumen

    Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

  • renal o arteriopata perifrica. Recientes publicacionesapuntan la posibilidad de que el amlodipino mejore lasupervivencia en pacientes con miocardiopatadilatada no isqumica (10). Existe un nuevo grupo,los bloqueantes selectivos de los canales T del calcio,del que se hablar ms adelante.

    5. Inhibidores de la enzima de conversin de laangiotensina (IECAs): Como el grupo anterior, sonfrmacos bien tolerados y muy efectivos, y pueden serde primera eleccin en situaciones como HTAvasculorrenal (descartada estenosis bilateral dearterias renales, o unilateral sobre rin nico),diabetes mellitus o disfuncin ventricular izquierdaasociada (11, 12).

    Deben evitarse en el embarazo y en mujeresjvenes con posibilidad de gestacin por su potencialefecto nocivo para el feto.

    El principal efecto secundario que puede limitar suuso es la tos. Un nuevo grupo de frmacosrelacionados con stos, los bloqueantes del receptorde la angiotensina II, que se tratarn ms adelante, nopresentan este efecto secundario.

    B. NUEVAS PERSPECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA (Tabla IV)

    1. Alfa-Betabloqueante: CARVEDILOL

    El carvedilol es un alfa-beta-bloqueante conactividad vasodilatadora, que acta bloqueando losreceptores beta-l, beta-2 y alfa; esta ltima accin esla responsable de su actividad vasodilatadora (13).

    Se ha mostrado eficaz como antihipertensivo, almenos en la hipertensin leve y moderada tanto comolos otros beta-bloqueantes, alfa-beta-bloqueantes,

    antagonistas del calcio, diurticos tiazdicos einhibidores de la ECA. Posteriormente se hademostrado su utilidad en los pacientes coninsuficiencia cardiaca congestiva, disminuyendo elriesgo de muerte y hospitalizacin por eventoscardiovasculares (14, 15).

    Existen estudios en marcha para confirmar suutilidad en fracaso cardiaco agudo tras infarto agudode miocardio (IAM) y en el tratamiento de la anginaestable e inestable.

    CARVEDILOL: Dosis inicial 6,25-12,5 mg/d

    Dosis mantenimiento 25 - 50 mg/d

    Efectos secundarios: El carvedilol no pareceafectar el metabolismo de la glucosa aunque puedeenmascarar los sntomas de hipoglucemia al igual queel resto de beta-bloqueantes. No afecta adversamentelos perfiles lipdicos ni la funcin renal. Los efectosadversos estn relacionados principalmente con laactividad beta-bloqueante (broncoespasmo, bradicardia,fatiga y astenia) y su actividad vasodilatadora (mareo,cefalea e hipotensin ortosttica, sobre todo enancianos). Ocasionalmente alteraciones digestivas yreacciones cutneas. Dichos efectos adversos son msfrecuentes al principio del tratamiento y de modoproporcional a la dosis.

    La incidencia de frialdad en extremidades encomparacin con otros betabloqueantes es baja debidoa su actividad vasodilatadora.

    Est contraindicado en los pacientes con alteracionesde la conduccin cardiaca consistentes en bloqueo desegundo y tercer grado, bradicardia, hipotensin,asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica einsuficiencia heptica.

    Vol. 22N.o 4-1998

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    TABLA IV

    FARMACOS NUEVOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HTA COMERCIALIZADOS EN ESPAA

    FARMACO DOSIS (mg/d)(N Tomas da)

    DOSIS MEDIA (mg)PRECIO-DIA (ptas)

    EFECTOSSECUNDARIOS

    Alfa/beta-bloqueante:- Carvedilol 6.25-50 (1-2) 25 / 106 Similar a beta-bloqueantes.

    Mareo, cefaleaARA II:- Losartn- Valsartn- Irbesartn- Candesartn

    25-100 (1-2)80-320 (1)

    150-300 (1)4- 16 (1)

    50 / 17480 / 167

    150 / 1678 / 167

    - Mareo, hipotensin ortosttica, exantemas

    - Cefalea, IVRS (*), dolor de espalda

    (*) IVRS = Infeccin vas respiratorias superiores.

    Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

  • 2. Antagonistas de los canales T del calcio: MIBEFRADIL (16-19)

    Desde el ao 1991 se est investigando sobre unnuevo grupo de antagonistas del calcio, los bloqueadoresselectivos de los canales T del calcio, siendo elmibefradil su prototipo. Este nuevo frmaco puedeofrecer interesantes ventajas sobre otros de su grupo.

    En las clulas musculares cardacas y lisasvasculares existen dos tipos de canales del calcio, L yT. En condiciones normales los canales tipo T, adiferencia de los L, aparecen en escasa concentracinen las clulas musculares del ventrculo y son msabundantes en las clulas del tejido de conduccin.Adems parece que en situaciones patolgicas comola hipertrofia miocrdica aumenta la expresin decanales T.

    A dosis de 50 a 100 mg/da produce una potenteaccin vasodilatadora arteriovenosa disminuyendo lasresistencias perifricas y la tensin arterial. Esteefecto se consigue de forma gradual a lo largo de unaa dos semanas y se mantiene sin aparecer tolerancia.Adems, en modelos animales produce disminucinde la hipertrofia miocrdica. Estos efectos se acompaande una leve reduccin de la frecuencia cardaca por lapresencia de canales T en el tejido de conduccin. Sinembargo, al ser estos muy escasos en el tejido muscularventricular, no producen disminucin de la contractilidadcardaca. Su capacidad de disminuir la TA parecesuperior a la de diltiazem y verapamilo y similar a lasformulaciones de liberacin controlada (GITS) denifedipino, amlodipino y enalapril. Presenta unamayor selectividad para producir vasodilatacincoronaria que sistmica, al igual que otros antagonistasdel calcio, con la gran ventaja de no deprimir lacontractilidad, lo que puede ser muy til para eltratamiento de la cardiopata isqumica. Su efectividadantianginosa parece similar a la del diltiazem y elamlodipino. Est en marcha un estudio multicntricoaleatorizado doble ciego frente a placebo para evaluarsu seguridad en pacientes con insuficiencia cardaca.

    MIBEFRADIL: 50-100 mg/da (1 toma)

    Propiedades farmacocinticas: El mibefradil,bloqueante selectivo de los canales T del calcio,presenta una alta biodisponibilidad va oral y unasemivida prolongada, lo que permite su uso en unasola dosis al da.

    Efectos secundarios: en general es un frmacobien tolerado, y sus reacciones adversas ms

    frecuentes son enrojecimiento facial, cefaleas, edemasen miembros inferiores y fatigabilidad. La depresinde la frecuencia cardaca y conduccin AV es dosisdependiente y aparece en un 36 a 84 %, por lo queno se recomienda su uso en pacientes con bradicardiaso bloqueos cardacos, ni en aquellos enfermos queestn tomando medicaciones que puedan afectar a laconduccin sinoauricular o auriculoventricular, comobetabloqueantes, digoxina y otros antagonistas delcalcio. Otro efecto secundario a tener en cuenta son lasnumerosas interacciones que presenta sobre todo confrmacos que disminuyen el gasto cardiaco y lasestatinas, que pueden llegar a producir importantesefectos secundarios a nivel sobre todo cardiovascular. Sehan descrito casos de rabdomiolisis en pacientes queusaban mibefradil y diversas estatinas, por lo que su usoconcomitante est contraindicado por el momento (20).

    Por tanto el mibefradil, que al principio fue unfrmaco prometedor en el tratamiento de la HTA ycardiopata isqumica, en la actualidad debido a susimportantes interacciones y efectos secundarios enmuchos pases ha sido retirado y en Espaa no hallegado ni a comercializarse.

    3. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)

    La conversin de angiotensina I en angiotensina IIes el paso bloqueado por los IECAs, pero puedeseguirse formando angiotensina II por otras vasenzimticas. Todos los efectos cardiovasculares conocidosde la angiotensina II en el hombre (vasoconstriccin,liberacin de aldosterona, proliferacin de msculoliso,...) estn mediados por el receptor ATl de laangiotensina II. Este nuevo grupo de frmacosbloquea selectiva y especficamente los receptores ATly carece de propiedades agonistas intrnsecas y deaccin sobre la degradacin de la bradiquinina.

    Se ha demostrado ampliamente que este nuevo grupoes al menos tan potente en el control de la hipertensinarterial como el resto de frmacos antihipertensivos (21).Estudios recientes confirman el efecto beneficioso comoprotectores y reductores de nefropata y proteinuriaespecialmente en los enfermos con diabetes mellitus (aligual que los IECAs) (22), as como su accin sobre ladisminucin de morbimortalidad en pacientes coninsuficiencia cardiaca (23). Otra caracterstica pordeterminar con mayores estudios es el efectoantiarrtmico que se ha atribuido a este nuevo grupo.

    El efecto mximo antihipertensivo se alcanza a las3 - 6 semanas de tratamiento.

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  • En el momento actual y por los estudios concluidoshasta el momento su principal ventaja respecto a losIECAs es la menor produccin de efectos secundarios,fundamentalmente la tos que puede limitar el uso deestos ltimos (24, 25).

    El losartn parece adems bloquear especficamentelos receptores de tromboxano A2 disminuyendo lavasoconstriccin coronaria y la agregacin plaquetariaque ste produce, pero hacen falta ms estudios queconfirmen estos efectos.

    La dosificacin es:

    Losartn 25 - 100 mg/d (1 2 tomas)

    Valsartn 80 - 320 mg/d (1 toma)

    Irbesartn 150 - 300 mg/d (1 toma)

    Candesartn 4 - 16 mg/d (1 toma)

    Propiedades farmacocinticas: la absorcin porva oral es buena independientemente de suadministracin con o sin alimento. Sufre unmetabolismo de primer paso heptico formndose susmetabolitos activos que se unen fuertemente aprotenas plasmticas (el valsartn es activo sinrequerir metabolismo heptico). Debido a su semividaprolongada permite su administracin en una nicadosis diaria. Su excrecin se produce por medio de labilis y la orina, y no pueden eliminarse porhemodilisis.

    No es necesario el ajuste de dosis en los pacientesancianos ni con insuficiencia renal leve, recomendndoseiniciar con una dosis ms baja en las personas mayoresde 75 aos, en insuficiencias renales moderadas yseveras (aclaramiento de creatinina 20ml/mn) o enpacientes sometidos a dilisis.

    Dado que su metabolismo es fundamentalmenteheptico, se aconseja usar dosis ms reducidas en lospacientes afectos de una hepatopata crnica.

    No interfiere con frmacos como digital, fenitoinao dicumarnicos.

    Al igual que otros frmacos que actan sobre el ejerenina-angiotensina, la respuesta es menor en lospacientes de raza negra.

    Efectos secundarios: Destaca la buena toleranciade este nuevo grupo de frmacos siendo sus reaccionesadversas en los estudios realizados, similares al placebo.Adems no aumentan los niveles de bradiquinina ysustancia P que se acumulan y son responsables deefectos adversos como la tos. En algunos casos se han

    presentado mareos e hipotensin ortosttica enrelacin con la dosis utilizada. Excepcionalmente sehan comunicado exantemas y angioedema porhipersensibilidad.

    Contraindicados durante el embarazo y la lactanciadebido a su potencial fetotoxicidad.

    4. Antagonistas de los receptores de las endotelinas: BOSENTAN (16, 26)

    Las endotelinas son un grupo de pptidosdescubiertos en 1988, producidas por las clulasendoteliales (ET-1) y que son las sustanciasvasoconstrictoras ms potentes conocidas. Lasacciones de las endotelinas ET-1 en los seres humanosestn mediadas a travs de los receptores ETa(presentes en clulas musculares lisas de los vasos) yETb (presentes en clulas endoteliales). Las endotelinasse han implicado en distintas enfermedadescardiovasculares como la HTA y la insuficienciacardaca. Los receptores ETa son los responsables dela vasoconstriccin.

    En base a este papel de las endotelinas se hanhecho numerosos estudios preclnicos en animales conantagonistas de los receptores ETa y con antagonistasmixtos ETa/ETb, demostrando una disminucin de laTA en los mismos.

    Su uso en seres humanos est an en fase experimental.El bosentn, un antagonista mixto ETa/ETb, se hausado en ensayos clnicos para el tratamiento de laHTA e insuficiencia cardaca, resultando eficaz enambas situaciones y con una tolerancia en generalaceptable. Sus efectos secundarios ms frecuentes sonla cefalea, enrojecimiento facial y edemas enmiembros inferiores, as como alteraciones de labioqumica heptica. Dado lo limitado de estosestudios, el papel de estos frmacos est an pordeterminar.

    5. HTA EN SITUACIONES Y POBLACIONES ESPECIALES (2, 4)

    ENFERMEDAD CARDIACA

    Uno de los objetivos ms importantes de la terapiaantihipertensiva es prevenir la cardiopata hipertensivacon hipertrofia de ventrculo izquierdo y la cardiopataisqumica que pueden conducir a insuficienciacardiaca y arritmias.

    En situaciones de hipertrofia de ventrculoizquierdo, los IECAs son los agentes ms potentes para

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  • revertirla, siendo tambin tiles los calcio-antagonistas,beta-bloqueantes y, en menor medida, los diurticos.

    Cuando existe clnica de insuficiencia cardiaca decualquier etiologa los IECAs mejoran la supervivenciade estos pacientes, siendo tambin tiles los bloqueantesde los receptores de la angiotensina II, los calcio-anta-gonistas amlodipino y felodipino y el alfa-beta-blo-queante carvedilol.

    Cuando la HTA coexiste junto a cardiopataisqumica, los calcio-antagonistas y los IECAspueden aumentar la reserva de flujo coronario porcirculacin microvascular, siendo tambin tiles losbeta-bloqueantes.

    En el postinfarto agudo de miocardio, losbeta-bloqueantes reducen la mortalidad a largo plazo,probablemente en relacin con su poder antiarrtmicoy antianginoso. Cuando el IAM se acompaa defracaso cardiaco son especialmente tiles los IECAsque pueden adems atenuar la dilatacin y disfuncinventricular del postinfarto. En IAM no Q y postinfartocon buena funcin ventricular pueden usarseverapamilo o diltiazem si los beta-bloqueantes estncontraindicados.

    En pacientes que presentan HTA junto con taquicardiassupraventriculares sera de eleccin el verapamilo(calcio-antagonista).

    ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

    Aunque la enfermedad cerebrovascular es unaindicacin de tratamiento antihipertensivo,inmediatamente tras un ictus isqumico no debeinstaurarse tratamiento hipotensor hasta que lasituacin se haya estabilizado, aunque las cifras detensin arterial sean altas. Incluso cuando se instaureel tratamiento el objetivo ser reducir las cifrasgradualmente.

    Los pacientes en los que se instaura tratamientofibrinoltico tras un ictus isqumico necesitanmonitorizacin cuidadosa de la tensin arterial.

    INSUFICIENCIA RENAL

    Cualquier clase de antihipertensivo es efectivo ymuchas veces se precisan varios de ellos paracontrolar las cifras de presin arterial en estospacientes.

    Los IECAs son los frmacos de eleccin en losenfermos con HTA e insuficiencia renal, si no seobjetiva ni se sospecha fundadamente estenosis de

    arteria renal bilateral, o unilateral en rin nicofuncionante, especialmente si la insuficiencia renal esde origen diabtico, o presentan proteinuria.

    Los antagonistas del calcio son una buenaalternativa al aumentar, aunque en menor medida quelos IECAs, el flujo renal y el filtrado glomerular.

    Los diurticos tiazdicos dejan de ser tiles en lainsuficiencia renal avanzada.

    ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVACRNICA Y ASMA

    En estos pacientes deben evitarse los beta-blo-queantes y los alfa-beta-bloqueantes por sus efectossecundarios a nivel bronquial produciendo broncoes-pasmo, en ocasiones severo.

    El resto de los hipotensores pueden utilizarse,debiendo tener en cuenta el potencial efectohipoxmico secundario a la vasodilatacin del lechopulmonar en relacin con el tratamiento conantagonistas del calcio (muy infrecuente) y la tos quepuede agravar el proceso respiratorio producida comoefecto secundario de los IECAs y que puede sersolucionada cambiando el antihipertensivo por uno delos nuevos inhibidores de los receptores de laangiotensina.

    Las xantinas, los beta-agonistas y los corticoidesutilizados con frecuencia en el tratamiento de lapatologa respiratoria crnica pueden agravar la HTA.

    HIPERLIPIDEMIAS

    En esta situacin se har especial hincapi en lamodificacin de la conducta (peso, dieta...).

    Los efectos en el metabolismo lipdico de losdiurticos y beta-bloqueantes deben tenerse en cuentaal tratar pacientes hipertensos con hiperlipemia,siendo excepcional la necesidad de suspender eltratamiento con estos frmacos en este grupo deenfermos. Pueden usarse sin problemas los IECAs,bloqueantes de los receptores de angiotensina II,calcio-antagonistas y agonistas adrenrgicos centrales,cuyo efecto sobre los lpidos es neutro. Los alfa-blo-queantes pueden disminuir ligeramente el colesterolplasmtico y aumentar los niveles de HDL.

    HIPERURICEMIA Y GOTA

    Todos los diurticos pueden incrementar los nivelessricos de cido rico pero raramente desencadenan

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  • episodios de gota. Dicha hiperuricemia no requieretratamiento en ausencia de gota o litiasis renal poruratos. No obstante, los diurticos deben evitarse enlos pacientes con episodios previos de gota rica.

    ANCIANOS

    Es importante tener en cuenta que en ms de lamitad de los pacientes mayores de 65 aos se puedenregistrar cifras de presin arterial sistlica por encimade 160 mmHg, pudiendo reflejar la rigidez arterial porarterioesclerosis senil e incapacidad de comprimir laarteria calcificada con el manguito de la tensin.Deber sospecharse esta falsa HTA si la arteria radialpermanece palpable despus de superar el supuestovalor de la presin sistlica con el manguito depresin (Signo de Osler).

    En los pacientes ancianos el objetivo serdisminuir la tensin arterial por debajo de140/90 mmHg, haciendo hincapi en las medidas nofarmacolgicas. En caso de precisar tratamientofarmacolgico se deber empezar por dosis bajas conajuste posterior hasta conseguir un control adecuado,siendo fundamental vigilar la funcin renal.

    El tratamiento recomendado sigue siendodiurticos y betabloqueantes, solos o en combinacin,en pacientes mayores, habindose relacionado dichotratamiento con una disminucin del riesgo de ictus yde eventos coronarios y cardiovasculares en estospacientes.

    El uso de los beta-bloqueantes se ha limitado porsu perfil hemodinmico, sobre todo por la reduccindel gasto cardiaco, as como por su efecto deletreosobre procesos que frecuentemente presentan estospacientes: insuficiencia cardiaca, EPOC, enfermedadvascular perifrica, etc. No obstante, siguen teniendosu papel en pacientes hipertensos con angor o IAM enlos que no estn contraindicados por las enfermedadesasociadas.

    En pacientes ancianos con hipertensin sistlicaaislada el tratamiento de eleccin son los diurticosporque disminuyen la morbi-mortalidad asociada.

    La mayor susceptibilidad a la hipopotasemiainducida por las tiazidas, puede evitarse con laadministracin a dosis ms bajas, conjuntamente conotros diurticos ahorradores de potasio o en asociacincon calcio-antagonistas o IECAs.

    Deben usarse con cuidado los agentes queproducen mayor hipotensin postural, tales comobloqueantes adrenrgicos perifricos, alfa-bloqueantesy los frmacos que pueden producir alteracionescognitivas como alfa2-agonistas centrales.

    MUJERES EMBARAZADAS (27)

    Es necesario distinguir dos situaciones:

    HTA crnica: si existen cifras altas de presinarterial observadas antes del embarazo o en las primeras20 semanas de gestacin. En estos casos se puedecontinuar su tratamiento habitual con cualquierantihipertensivo a excepcin de los IECAs y los ARA II.

    HTA gestacional: se diagnostica con cifras altas depresin arterial presentadas por primera vez durante elembarazo despus de la 20 semana de gestacin o enlas 24 h siguientes al parto (TA mayor de 140/85 o unaumento de 30 mmHg de TAS o ms de 15 mmHg deTAD con respecto a los valores medios al principiodel embarazo). Deber prestarse especial atencin a laaparicin temprana de datos que sugieran pre-eclampsiao eclampsia, tales como edema, proteinuria, alteracionesde la coagulacin o de la funcin heptica, crisisconvulsivas...

    El tratamiento de la HTA no severa en el embarazosigue teniendo a la metildopa como frmaco deprimera lnea, siendo opciones secundarias ellabetalol, pindolol, oxprenolol y nifedipino. Losbeta-bloqueantes son ms eficaces que la metildopaen los estudios comparativos y son seguros en laltima parte del embarazo, sin embargo en la primeraparte del embarazo se asocian con crecimientoretardado del feto.

    El verapamilo puede disminuir las contraccionesuterinas y los IECAs y los ARA II se han asociadocon problemas neonatales severos como fallo renal ymuerte, por lo que deben evitarse durante el embarazo.

    Los diurticos pueden producir trombopenia,alteraciones en el metabolismo de los hidratos decarbono e hiperbilirrubinemia en el recin nacido.

    No se ha demostrado la eficacia del cido acetilsaliclico (AAS) a bajas dosis ni los suplementos decalcio para prevenir las situaciones de pre-eclampsia.

    El sufrimiento fetal atribuido a la disminucin delflujo sanguneo uterino con hipoperfusin placentariaes raro y los efectos a largo plazo sobre el nio no seconocen adecuadamente.

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  • MUJERES Y ANTICONCEPTIVOS ORALES

    La hipertensin arterial es de 2 a 3 veces msfrecuente en mujeres que estn tomando anticonceptivosorales, especialmente si son obesas, fumadoras ymayores de 35 aos.

    Si se presenta HTA durante la toma de anticonceptivosorales es recomendable suspender su uso y recurrir aotros mtodos. La TA se normalizar generalmente enpocos meses.

    Si el riesgo derivado del embarazo es mayor que elsubsiguiente a las cifras de presin alta y los otrosmtodos de control de natalidad disponibles no sepueden usar, se continuar con los anticonceptivosorales y se aadir tratamiento antihipertensivo.

    MUJERES MENOPUSICAS

    La presencia de HTA no es una contraindicacinpara el empleo de terapia hormonal sustitutoria, y stapuede tener efectos beneficiosos sobre otros factoresde riesgo cardiovascular. Sin embargo, un pequeogrupo de mujeres experimenta un incremento de la TAdebido a la terapia estrognica, por ello es recomendableque, tras instaurar el tratamiento hormonal, se vigilenms estrechamente, en el perodo inicial, las cifras depresin arterial.

    PACIENTES JVENES CON ACTIVIDAD FSICAIMPORTANTE

    En estas situaciones debe evitarse el uso de losbeta-bloqueantes, sobre todo los que no tienenactividad simptica intrnseca, ya que disminuyen elgasto cardiaco y limitan la tolerancia al esfuerzo.

    NIOS Y ADOLESCENTES

    Se definen como hipertensos a aquellos nios yadolescentes cuyos valores de presin arterial superenel percentil 95 en al menos 3 tomas realizadas encondiciones adecuadas y separadas 15 das. Existenpara ello tablas que relacionan TA / edad y TA / tallaen cm. Deben descartarse causas de HTA secundariaen el paciente joven.

    En estos casos debe hacerse hincapi de un modoespecial en cambios del estilo de vida (dieta, tabaco,ejercicio...) e instituir tratamiento farmacolgicocuando, segn las tablas, haya cifras altas de presinarterial o no respondan a los cambios en el estilo devida. La eleccin del tratamiento farmacolgico es

    similar a la de los pacientes adultos, pero las dosisdeben ajustarse al peso y la edad.

    La HTA no complicada en nios asintomticos noes razn para restringir la actividad fsica y elejercicio que, por otra parte, puede contribuir adisminuir la presin arterial y prevenir la HTA.

    6. CRISIS HIPERTENSIVAS (2, 28, 29)

    Dentro de lo que conocemos como crisis hipertensivaspodemos distinguir:

    Urgencia hipertensiva: Supone una TAD > 120 mmHgo la existencia de HTA y posibilidad de lesin de unrgano diana como es la existencia de anginainestable, HTA perioperatoria, preeclampsia, trasplanterenal. En este contexto, se postula que se debe bajar laTA en un plazo de 24 horas, aunque no existe evidenciade que eso sea mejor que bajarla en varios das osemanas.

    Emergencia hipertensiva: Cuando existe lesin enun rgano diana en el seno de una TA elevada (encefa-lopata hipertensiva, edema de pulmn, infarto agudode miocardio, coagulacin intravascular diseminada,eclampsia, hemorragia intracraneal, diseccin artica,insuficiencia renal). Dentro de este concepto se puedeincluir la hipertensin maligna o acelerada, que reflejala lesin retiniana severa por HTA. El diagnstico deemergencia hipertensiva supone la necesidad de bajarla TA en el plazo de una hora para evitar los daosirreversibles sobre los rganos afectos.

    Las crisis hipertensivas aparecen en el 1 % de lospacientes hipertensos, y son ms frecuentes en lasHTA secundarias. La importancia de su deteccinradica en que su pronstico mejora si se tratanadecuadamente.

    Existen pocos estudios controlados sobre eltratamiento de las crisis hipertensivas y, en general,las recomendaciones hechas se basan ms enopiniones de expertos que en ensayos clnicos.

    TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS(tabla V): El agente ms usado hasta ahora y del quemayor experiencia existe es el nifedipino sublingual,de forma que la mayora de los autores lo recomiendancomo tratamiento de eleccin. Sin embargo recientementese han descrito serios efectos secundarios (30, 31)consecuencia de la imposibilidad de controlar el gradode cada de la TA, de forma que en el ltimo informedel VI JNC se seala a este frmaco usado va sublingualcomo inaceptable. Probablemente lo mismo sepueda decir del captopril, aunque las bajadas de TA no

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  • sean tan bruscas. Como alternativas, se pueden usarpor va oral estos frmacos y tambin clonidina ylabetalol. No debemos olvidar que una urgenciahipertensiva no requiere una bajada inmediata de laTA, a diferencia de la emergencia.

    TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA(tabla VI): Para la mayora de las emergenciashipertensivas el nitroprusiato sdico IV es una opcinrpida y segura. Existen situaciones especiales en quepuede estar ms indicado otro frmaco.

    1. Accidente cerebrovascular: Conviene no haceruna bajada demasiado brusca, y la mayora de losneurlogos opinan que no se debe bajar la TA a menosque exista lesin sobre otro rgano diana o la TAD seamayor de 130 mmHg.

    2. Diseccin artica: Se debe asociar unbetabloqueante para disminuir la contractilidad

    miocrdica.

    3. Infarto agudo de miocardio y edema depulmn: La nitroglicerina IV puede controlar la TA yactuar adems como vasodilatador coronario. En elinfarto tambin es til el uso de beta-bloqueantes. Sedebe evitar la hidralazina porque puede empeorar laisquemia.

    4. Embarazo: En caso de eclampsia, el sulfato demagnesio es el tratamiento de eleccin de lasconvulsiones. Para el control de la tensin arterial lahidralazina IV es el frmaco ms adecuado. Ellabetalol tambin parece seguro y eficaz. Se debenevitar los IECAs.

    5. Feocromocitoma: El tratamiento de eleccines la fentolamina. Una vez que se ha conseguido unalfabloqueo adecuado se puede asociar unbeta-bloqueante. Tambin se puede usar labetalol ynitroprusiato.

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    TABLA V

    FARMACOS ORALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA

    FARMACO DOSIS INICIO ACCION MAXIMO ACCION DURACION ACCIONCLONIDINA 0.1-0.2 mg 30-60 mn 2 h 8-12 hNIFEDIPINO 5-20 mg 5-15 mn 15-30 mn 3-6 hCAPTOPRIL 6.25-50 mg 15 mn 45-60 mn 2-6 hLABETALOL 200-400 mg 15-45 mn 60 mn 2-6 h

    TABLA VI

    FARMACOS PARENTERALES PARA LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

    FARMACO DOSIS INICIO ACCION MAXIMO ACCION EFECTOS ADVERSOS

    DIAZXIDO 50-100 mg, bolo 15-30 mg/mn

    1-5 mn 6-12 h Hipotensin, taquicardia, isquemiamiocrdica, vmitos

    NITROPRUSIATO 0.3-10 mcg/kg/mn Inmediata 2-3 mn Vmitos, toxicidad tiocianatos

    NITROGLICERINA 5-100 mcg/mn 1-2 mn 3-5 mn Cefalea, vmitos, taquifilaxia

    HIDRALAZINA 10-20 mg, bolo 5-15 mn 2-6 h Cefalea, vmitos, taquicardia

    LABETALOL 20-80 mg, bolo 2 mg/mn

    5-10 mn 2-6 h Bloqueos cardiacos, vmitos,broncoespasmo

    FENTOLAMINA 5-10 mg, bolo 1-2 mn 15-60 mn Hipertensin, taquicardia

    Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

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    Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud