hipertensión arterial
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DEFINICIÓN
La HTA se define como la elevación mantenida de la presión arterial por
encima de los límites normales. Es decir una presión sistólica sostenida
por encima de 139 mmHg o una presión diastólica sostenida mayor de
89 mmHg fundamentalmente se afectan el corazón, el riñón, las arterias, los
ojos y el cerebro.
EPIDEMIOLOGIA
Es más frecuente en las zonas urbanas que en las rurales
Más frecuente en los negros que en los blancos
La incidencia se ha calculado entre 0,4 y 2,5 % anual
La mortalidad por HTA es de 8,1 por 100 000
8 000 a 9 000 muertes anuales son atribuibles a la HTA
Afecta hasta el 25% de la población adulta.
ENSA 2000, 39% diagnosticados, controlados 19.4%.
THE SEVENTH REPORT OF THE JOINT NATIONAL
COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION,
EVALUATION, AND TREATMENT OF HIGH BLOOD
PRESSURE - JNC 7Categoría* PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal < 120 y < 80
Prehipertensión 120 - 139 o 80 - 89
Hipertensión: 0
- Estadio 1 140 - 159 o 90 - 99
- Estadio 2 mayor o igual a 160 o mayor o igual a 100
*Se clasifica según el valor más alto de la PAS o PAD
THE EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION
Categoría* PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Óptima < 120 < 80
Normal 120 - 129 80 - 84
Normal-elevada 130 - 139 85-89
Hipertensión:
- Grado 1 140 - 159 90 - 99
- Grado 2 160 - 179 100-109
- Grado 3 mayor o igual a 180 mayor o igual a 110
*Se clasifica según el valor más alto de la PAS o PAD, es decir cuando la PAS y La PAD corresponden a diferentes categorías, deberá
aplicarse la categoría más elevada.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Hipertensión Arterial Esencial o
Hipertensión primaria 90%
Hipertensión Arterial Secundaria 10%
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
Endocrinológicas: Hipertiroidismo, feocromocitoma, hiperaldosteronismo
primario, sx de Cushing, estrogenos.
Parénquima renal: Glomerulonefritis Aguda, poliquistosis renal, tumores
productores de renina
Vascular renal: Ateroesclerosis de la arteria renal, masas extrínsecas
compresivas de la arteria renal
Aortica: Coartación aortica, poliarteritis nodosa, rigidez de
la aorta.
Neurogénica: Hipertensión intracraneal, hipertensión de bata blanca, apnea
del sueño
Asociadas al SNC: Porfiria, disautonomia, sx Guillain-Barré
FISIOPATOLOGÍA
La incapacidad de los riñones para excretar sodio, resultando en la
aparición de factores que excretan sodio, tales como la secreción del
péptido natriurético auricular para promover la excreción de sal con el
efecto secundario de aumento de la resistencia periférica total.
Un sistema renina-angiotensina hiperactivo que conlleva a una
vasoconstricción y la consecuente retención de sodio y agua. El
aumento reflejo del volumen sanguíneo conduce a la hipertensión
arterial.
La hiperactividad del sistema nervioso simpático, dando lugar a niveles
elevados de estrés.
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo
Obesidad (índice de masa corporal mayor o igual a 30 Kg/m2)
Inactividad física
Dislipemia
Diabetes Mellitus
Microalbuminuria (pérdida de albumina por encima de los valores normales en orina, que puede pasar inadvertida, pero cuando se diagnóstica es indicador de gravedad renal)
Edad > de 55 para los varones y de 65 para las mujeres.
Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz ( que haya tenido familiares con enfermedad: hombres por debajo de 55 años y mujeres por debajo de 65 años).
Consumo excesivo de sal
LESIONES A ÓRGANOS BLANCOS
Ojo
Sistema Nervioso Central
Arterias periféricas
Corazón
Riñones
Retinopatía hipertensiva: vasoespasmo, aumento del brillo arterial, cruces arterio-venosos patológicos (signo de Gunn), hemorragias, exudados y papiledema.
Trombosis retinianas venosas
OJO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
EVC trombótico o embolico
EVC hemorrágico con hematoma intracerebral
Encefalopatía hipertensiva
Lesiones microvasculares cerebrales
Demencia vascular
ARTERIAS PERIFÉRICAS
Disfunción arterial crónica
Arterioloesclerosis
Ateroesclerosis
Aneurismas
CORAZÓN
Hipertrofia ventricular izquierda
Fibrosis miocárdica
Isquemia microvascular coronaria
Síndrome coronario agudo
Infarto agudo del miocardio
Insuficiencia cardiaca congestiva
Fibrilación auricular
Arritmias ventriculares
RIÑONES
Nefroesclerosis (Arterioloesclerosis hialina, atrofia tubular, fibrosis
intersticial y glomeruloesclerosis)
Glomeruloesclerosis focal y difusa
Microalbuminuria
Fibrosis túbulo-intersticial
Isquemia renal crónica
Reducción de la tasa de filtrado glomerular
Insuficiencia renal crónica como evento terminal
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
H M H M H M
PN
HTA
E C EVC EAP
FACTOR DE RIESGO.
EC, enfermedad coronaria.
EVC, enfermedad vascular cerebral.
EAP, enfermedad vascular periférica.
Riesgo por 1000 pacientes.
EDAD PUNTAJE20-34 -735-39 -340-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1270-74 1475-70 16
COLESTEROLTOTALmg/DL
PUNTAJEPOR EDAD
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79<160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 1200-239 8 6 4 2 1240-270 11 8 5 3 2
>280 13 10 7 4 2
PUNTAJE EDAD
NO FUMA20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
0 0 0 0 0FUMA 9 7 4 2 1
HDL mg/dl PUNTOS60 -1
50-59 040-49 1<40 2
PRESION SISTOLICAmmHg
NO TRATADA TRATADA
<120 0 0120-129 1 3130-139 2 4140-149 3 5
>160 4 6
PUNTAJETOTAL
% RIESGOA 10 AÑOS
PUNTAJETOTAL
%RIESGOA 10 AÑOS
<9 <1 17 59 1 18 6
10 1 19 811 1 20 1112 1 21 1413 2 22 1714 2 23 2215 3 24 2716 4 <25 >30
RIESGO CARDIOVASCULAR< 10 LEVE
10-20 MODERADO> 20 SEVERO
CRITERIOS DE FRAMINGHAM– FEMENINO
EDAD PUNTAJE20-34 -935-39 -440-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1170-74 1275-70 13
COLESTEROLTOTALmg/DL
PUNTAJEPOR EDAD
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79<160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0200-239 7 5 3 1 0240-279 9 8 4 2 1
>280 11 8 5 3 1
PUNTAJE EDADNO
FUMA20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
0 0 0 0 0FUMA 8 5 3 1 1
HDL mg/dl PUNTOS60 -1
50-59 040-49 1<40 2
PRESION SISTOLICAmmHg
NO TRATADA TRATADA
<120 0 0120-129 0 1130-139 1 2140-149 1 2
>160 2 3
PUNTAJETOTAL
% RIESGOA 10 AÑOS
PUNTAJETOTAL
%RIESGOA 10 AÑOS
<0 <1 9 50 1 10 61 1 11 82 1 12 103 1 13 124 1 14 165 2 15 206 2 16 257 3 <17 >308 4
RIESGO CARDIOVASCULAR< 10 LEVE
10-20 MODERADO> 20 SEVERO
CRITERIOS DE FRAMINGHAM– MASCULINO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Asintomática principalmente (Se hace evidente cuando hay daño severo a
los órganos diana)
Dolor de cabeza
Zumbidos de oídos
Mareos
Enrojecimiento facial
Nauseas
Vómitos
Fatiga
DIAGNOSTICO
Sujetos que cursen con alguna de las siguientes características: Cifras de tensión arterial sistólica iguales o mayores a 140 mmHg. Cifras de tensión arterial diastólica iguales o mayores a 90 mmHg.
Medición. Debe utilizarse el método auscultatorio con un instrumento
calibrado y adecuadamente validado. El paciente debe estar sentado y quieto en una silla, al menos
durante 5 minutos, con los pies en el suelo y el brazo a la altura del corazón, apoyando el brazo en el escritorio. Debe usarse un tamaño adecuado del brazalete, que sobrepase el
80% del brazo. Promedio de 2 o mas mediciones de TA adecuadamente tomadas
en consultorio.
TRATAMIENTO
Se indica tratamiento Farmacologico para la hipertensión a:
• Pacientes con cifras tensionales diastólicas mayores de 90 mmHg o
sistólica mayores de 140 mmHg en mediciones repetidas;
• Pacientes con una tensión diastólica menor que 89 mmHg con una tensión
sistólica mayor que 160 mmHg;
• Pacientes con una tensión diastólica de 85 a 90 mmHg que tengan
diabetes mellitus o con arteroesclerosis vascular demostrada.
TRATAMIENTO
Se indica tratamiento no farmacológico:
Pacientes prehipertensos
Pacientes que no califiquen para recibir tratamiento específico
TRATAMIENTO
Categoría* PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal < 120 y < 80
Prehipertensión 120 - 139 o 80 - 89
Hipertensión: 0
- Estadio 1 140 - 159 o 90 - 99
- Estadio 2 mayor o igual a 160 o mayor o igual a 100
*Se clasifica según el valor más alto de la PAS o PAD
Reducción de peso
Dejar de fumar
Moderar el consumo de alcohol
Disminuir consumo de sal
Hacer actividad física
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO
Diuréticos: tiacidas (hidroclortiacida,
clortiacida,indapamida, metalozone,etc), de asa
(furosemida, torasemida, bumetamide), ahorradores de
potasio (triamtereno, amilorida)
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
(IECA): Captopril, enalapril, perindopril, etc.
Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II (ARA
II): Losartán, valsartán, ibersartán, etc.
Bloqueadores de los canales de Calcio (BCC): Nifedipino y
sus derivados (amlodipino, nicardipino), verapamil,
ditialcem.
Betabloqueadores (BB): Propranolol, atenolol, metoprolol,
etc.
Alfabloqueadores (AB): Fentolamina, prazocina, etc.
Vasodilatadores (VD): Hidralacina, minoxidil, diazóxido,
nitroprusiato,etc
LÍNEA INICIAL MEDICAMENTOSA JNC
Pacientes prehipertensos, es decir, con una presión arterial de 120-139/80-
89: no se indican medicamentos.
Hipertensión arterial estadio 1 (140-159/90-99): diuréticos tipo tiazida se
recomiendan para la mayoría de los pacientes. Los IECA, ARA-II, beta
bloqueantes, bloqueante de los canales de calcio o una combinación de
éstos puede que sea considerada.
Hipertensión arterial estadio 2, con una presión arterial mayor de 160/100:
combinación de dos fármacos, usualmente un diurético tiazida con un
IECA, ARA-II, beta bloqueante o BCC.
Además del tratamiento medicamentoso, en todos los pacientes
(independientemente del estadio) se debe procurar el tratamiento no
farmacológico.
Modificaciones al estilo de vida
No se llega al objetivo de la PA
<140/90 ó < 130/80 para sujetos
diabéticos con nefropatia.
Elección inicial del fármaco
Hipertensión sin enfermedad asociada Hipertensión con enfermedad asociada.
Hipertensión Etapa 1
(PA sistólica 140-159)
ó PA diastólica,90/99)
Diuréticos tipo tiazida para la mayoría
Pueden considerarse IECA, BRA, BB.,
BCCa ó combinaciones.
Hipertensión Etapa 2
(PA sistólica > 160 mmHg ó
PA diastólica > 100 mmHg)
Combinación de 2 ó más fármacos
Para la mayoría.
Por lo regular diuréticos tipo tiazida e IECA
ó BRA, BB. ó BCCa.
Fármacos para indicaciones
Evidentes.
Otros antihipertensivos.
(diuréticos, IECA,BRA, BB,
BCCa, según se requiera.
No se llega al objetivo de la PA.
Optimizar las dosis ó agregar más fármacos hasta alcanzar el objetivo de
La PA. Considerar la necesidad de consultar al especialista en hipertensión
Algoritmo para el Manejo de la HTA
JNC VIIJAMA 2003;289:2560-2572
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA.
Diuréticos B-Bloquea-
dores.
IECA ARA 2 BCCa Antagonistas
De la
Aldosterona.
Insuficiencia
Cardiacax x x x x
Postinfarto al
miocardiox x x
Riesgo alto
de enf.
Coronaria.
x x x x
Diabetes x x x x
Nefropatia
crónicax x
Prev. Enf.CVS
Recurrente.x x
Fármacos recomendados con patología agregada
JAMA 2003;289:2560-2572
El tratamiento farmacológico
reduce el riesgo de ECV y
muerte.
La terapia con tiazidas
reduce la incidencia de
EVC, ECV y mortalidad
general
En pacientes mayores de 55
años debe iniciarse tx con
tiazidas o BCC
En pacientes menores de 55
debe iniciarse con un
IECA
Los pacientes mayores de 80
años deben recibir el
mismo tratamiento que
los mayores de 55
Si se requiere tx con 3
farmacos se debe utilizar
IECAS, BCC y tiazidas
Cuando sea posibles debe
indicarse una sola dosis
diaria
El orden de preferencia
recomendada es IECAS,
tiazidas, BB, BCC
En pacientes con Angina o
IAM se recomienda BB y
BCC
En pacientes con IR sin
estenosis de arteria renal
el tx es IECAS
El tratamiento es igual en
HTAS, HTAD y HTAM
RECOMENDACIONES DE LA GPC DE SS
META DEL TRATAMIENTO
Como objetivo general un buen control de la HTA implica llegar a cifras de
presión arterial por debajo de 140 mmHg para la PAS y por debajo de 90
mmHg la PAD.
Si el paciente es diabético o tiene enfermedad clínica: la cifras de presión
arterial deben estar por debajo de 130 mmHg para la PAS y por debajo
de 80 mmHg la PAD para hablar de buen control.
Si el paciente tiene daño renal (insuficiencia renal), las cifras de presión
arterial deben estar por debajo de 125 mmHg para la PAS y por debajo
de 75 mmHg la PAD.