FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA

DE LADE LA

HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL

DR. GUSTAVO RIVARADR. GUSTAVO RIVARA

07 AGOSTO07 AGOSTO 200 20099

REFLEJO BARORECEPTOR

CVLM: N. medular caudal ventro lateralRVLM: N. medularrostral ventro lateralPVN: N. paraventricularSON: N. supra ópticoNTS: N. tracto solitario

El Reflejo Baroreceptor

La reducción de la presión arterial estimula a los baroceptores — terminaciones de las fibras aferentes de los nervios glosofaríngeo y vago — que estàn situados en el seno carotídeo y el arco aórtico. Esto conduce a una disminución de impulsos aferentes que se originan en esos mecanoreceptores y que viajan a travès de los nervios glosofaríngeo y vago hacia el nucleo del tratus solitarius (NTS) en la médula dorso medial. La disminuciòn de la actividad aferente baroreceptora produce una reducción de los impulsos que viajan por el nervio vago hacia el NTS, el que està interconectado por conecciones neuroanatómicas con el núcleo ambiguo (NA). La respuesta es un incremento de la actividad eferente simpática que es conducida mediante proyecciones desde el NTS hacia el nucleo médular caudal ventro-lateral (MCVL) (vía excitatoria) y de ahí al nucleo médular rostral ventrolateral (MRVL) (vía inhibitoria). La activación de las neuronas pre-sinápticas del nucleo MRVL en respuesta a la hipotensión es por lo tanto, predominantemente debido a una desinhibición. En respuesta a una caida sostenida de la presión arterial, la liberación de vasopresina es intermediada mediante proyecciones del grupo de células A1 noradrenérgicas en la médula ventrolateral. Estas proyecciones activan neuronas sintetizadoras de vasopresina en la porción magnocelular de los nucleos paraventriculares (NPV) y nucleo supraópticos (NSO) del hipotálamo. Azul señala neuronas simpáticas y verde neuronas parasimpáticas.

II) REGULACION DE LA PRESION ARTERIAL A LARGO PLAZO

• El reflejo baroreceptor se adapta rápidamente a los cambios en la presión arterial

• Control renal del balance de líquidos• Tiene relación con el control renal de líquidos

corporales• La presión tiene relación con los volumenes

corporales de líquido y viceversa

II) REGULACION DE LA PRESION ARTERIAL A LARGO PLAZO

El volumen circulante puede afectar la presión arterial :VOLUMEN SANGUINEO

PRESION VENOSA PERIFERICA

DESVIACION A LA IZQUIERDA

CURVA DE RETORNO VENOSO

PRESION VENOSA CENTRAL

GASTO CARDIACO

PRESION ARTERIAL

II) REGULACION DE LA PRESION ARTERIAL A LARGO PLAZO

La presión arterial influye sobre la diurésis e indirecta –mente sobre el volumen corporal total :

PRESION ARTERIAL

DIURESIS

VOLUMEN DE LIQUIDOS

VOLUMEN SANGUINEO

GASTO CARDIACO

PRESION ARTERIAL

II) REGULACION DE LA PRESION ARTERIAL A LARGO PLAZO

• Mecanismo de retroalimentación negativa

• Un aumento de la PA produce disminución del volumen sanguíneo lo que reduce la presión arterial

• A la inversa, una reducción de la PA producirá expansión de volumen (por retención renal) lo que incremente la presión arterial

• “ A largo plazo, la presión arterial es el factor que determina que la diuresis sea igual al ingreso de líquidos”

HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL

SIGNO CLINICO: PA 160/100 mm HgSIGNO CLINICO: PA 160/100 mm Hg

SINDROME : PA 160/100 mm HgSINDROME : PA 160/100 mm Hg

(cefalea, acúfenos, escotomas, etc.)(cefalea, acúfenos, escotomas, etc.)

ENFERMEDAD : Nefropatía, cardiopatìa ò encefalopatìaENFERMEDAD : Nefropatía, cardiopatìa ò encefalopatìa

hipertensivahipertensiva

- 50 millones de hipertensos en USA (20% de la población)

- 1 billón en el mundo

- Individuos normotensos a los 55 años tienen un 90% de riesgo de desarrollar hiper-

tensión arterial

- HTA factor de riesgo independiente de otros “factores”

- A mayor nivel de presión arterial: mayor tendencia a desarrollar infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal y accidente cerebro vascular

- Entre los 40 y 70 años de edad, cada incremento en 20 mmHg de sistólica y de 10 mmHg de diastólica: duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular en el rango de 115/75 hasta 185/115

JAMA, May 21, 2003- Vol 289, No 19, 2560-2570

EL CORAZON, ARTERIAS Y ARTERIOLAS EN HIPERTENSION

Corazón (gasto cardíaco)

Arterias (presión arterial)

Arteriolas (resistencia periférica)

MECANISMOS FISIOLOGICOS COMPROMETIDOS EN EL MECANISMOS FISIOLOGICOS COMPROMETIDOS EN EL DESARROLLO DE HIPERTENSION ARTERIAL:DESARROLLO DE HIPERTENSION ARTERIAL:

GASTO CARDIACOGASTO CARDIACO

RESISTENCIA PERIFERICARESISTENCIA PERIFERICA

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONASISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMICOSISTEMA NERVIOSO AUTONOMICO

OTROS FACTORES:OTROS FACTORES:

• BradiquininaBradiquinina

• EndotelinaEndotelina

• Factor relajante derivado del endotelio (ON)Factor relajante derivado del endotelio (ON)

• Péptido natriurético auricular Péptido natriurético auricular

• OuabainaOuabaina

04.01.gif

FRECUENCIA RELATIVA DE HIPERTENSION PRIMARIA Y SECUNDARIA

Hipertensión

Secundaria (5%)

Primaria

95%)

CAUSAS IDENTIFICABLES DE HIPERTENSIONCAUSAS IDENTIFICABLES DE HIPERTENSION

ARTERIALARTERIAL (Hipertensión secundaria) (Hipertensión secundaria) : :

Apnea del sueñoApnea del sueño

Inducida ó relacionada a drogas (pseudoepinefrina)Inducida ó relacionada a drogas (pseudoepinefrina)

Enfermedad renal crónica (GNDA, GNDC, PN)Enfermedad renal crónica (GNDA, GNDC, PN)

Hiperaldosteronismo primarioHiperaldosteronismo primario

Enfermedad renovascular (congénita, adquirida)Enfermedad renovascular (congénita, adquirida)

Terapia esteroidea crónica y sindrome de CushingTerapia esteroidea crónica y sindrome de Cushing

Feocromocitoma (catecolaminas)Feocromocitoma (catecolaminas)

Coartación de la aortaCoartación de la aorta

Enfermedad tiroideaEnfermedad tiroidea

AutorregulaciónAutorregulación

PRESION ARTERIAL = GASTO CARDIACO X RESISTENCIA PERIFERICAPRESION ARTERIAL = GASTO CARDIACO X RESISTENCIA PERIFERICA

Hipertensión = GC incrementado y/o RP incrementadaHipertensión = GC incrementado y/o RP incrementada

Precarga Contractibilidad Constricción HipertrofiaPrecarga Contractibilidad Constricción Hipertrofia

Funcional EstructuralFuncional Estructural

Volumen de RedistribuciónVolumen de Redistribución

líquidos de volumenlíquidos de volumen

Retención Filtración Sobreactividad Exceso de Alteración de HiperinsulinemiaRetención Filtración Sobreactividad Exceso de Alteración de Hiperinsulinemia

renal de de superficie del sistena renina-angiotensina la membranarenal de de superficie del sistena renina-angiotensina la membrana

sodio reducida nervioso simpático cel.musc.lisasodio reducida nervioso simpático cel.musc.lisa

Exceso Alteración Estrés Alteración Obesidad Disfunción Exceso Alteración Estrés Alteración Obesidad Disfunción

ingreso genética genética endotelialingreso genética genética endotelial

FACTORES QUE PARTICIPAN EN EL CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL Y QUE AFECTAN LA ECUACION BASICA :FACTORES QUE PARTICIPAN EN EL CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL Y QUE AFECTAN LA ECUACION BASICA :

PRESION ARTERIAL = GASTO CARDIACO X RESISTENCIA PERIFERICAPRESION ARTERIAL = GASTO CARDIACO X RESISTENCIA PERIFERICA

Norman Kaplan: Clinical hypertensión, 1995Norman Kaplan: Clinical hypertensión, 1995

HIPÒTESIS DEL

SISTEMA NERVIOSO AUTONÒMICO

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMICO Y SU EFECTO SOBRE LA PRESION ARTERIAL

SOBREACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO POR REPROGRAMACION DE LOS

BARORECEPTORES ARTERIALES COMO CONSECUENCIA DE UNA PREDISPOSICION GENETICA

SHEPHERD,J.T. J.HYPERTENSION, 8:S15-S17,1990

HIPÒTESIS DEL

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA. EFECTOS SOBRE LA PRESION ARTERIAL Y SECRECION DE ALDOSTERONA

AngiotensinAngiotensinIIII

Abnormalvasoconstriction

Activate SNS

Aldosterone

Vasopressin

Collagen

Contractility

PAI-1/thrombosis

Platelet aggregation

Superoxideproduction

Endothelin

Vascular smooth muscle growth

Myocyte growth

Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637–645.

PathophysiologicPathophysiologic Effects of Angiotensin IIEffects of Angiotensin II

Vasoconstricción anormal

Contractibilidad

Activación del SNS Angiotensina II Aldosterona

Vasopresina

Endotelina

Colágeno

Crecimiento de miocitos

Crecimiento de la CML

Producción de Superóxido

Agregación plaquetaria

ITP – 1 trombosis

Efectos fisiopatológicos de la Angiotensina II

Efectos de la Angiotensina II sobre los receptores Efectos de la Angiotensina II sobre los receptores ATAT1 1 y ATy AT22

AT1 AT2

-Vasoconstricción- Liberación de aldosterona- Estrés oxidativo- Liberación de vasopresina-Activación del SNC- Inhibe la liberación de renina- Reabsorción renal de Na+ y H2O- Proliferación y crecimiento cel.

-Vasodilatación- Antiproliferación- Apoptosis- Antidiuresis / antinatriuresis- Producción de bradikinina- Liberación de ON

Bloqueado por BRAs

ANGIOTENSINOGENO Mácula densa

Renina Presión arteriolar renal

Actividad nerviosa simpática

ANGIOTENSINA I

Enzima convertidora

ANGIOTENSINA II ANGIOTENSINA III

Angiotensinasa A

Corteza Riñón Intestino SNC Sistema Músculo Corazón

Suprarrenal nervioso liso

periférico vascular

Facilitación

adrenérgica

Aldosterona Contractibilidad

Descarga

simpática

Reabsorción Reabsorción de Apetito de sal Liberación Vasoconstricción

nefron distal sodio y agua Sed vasopresina

Mantenimiento o incremento Resistencia periférica Gasto

volumen fluido extracelular total Cardíaco

SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA LOCAL Y SISTEMICO

Vaso Sanguíneo

Angiotensina endócrina del sistema renina-angiotensina-aldosterona circulante

La angiotensina endotelial afecta a las CML locales (acción paracrina o epicrina

RENINA PLASMATICA EN PACIENTES HIPERTENSOS DE RAZA NEGRA Y BLANCA

RENINA Y ELECTROLITOS EN PACIENTES PERSONAS DE RAZA NEGRA Y BLANCA

Inhibición

de renina

Bloqueo

adrenérgico Sustrato de ECA inhibidor

renina

YG Renina

Angiotensina I Angiotensina II Bloqueador

ECA de angiotensina

Síntesis de

aldosterona

Vasoconstricción

Retención

de sodio

Retroalimentación PRESION

ARTERIAL

LOS CUATRO SITIOS DE ACCION DE LOS INHIBIDORES DEL SISTEMA R – A - A

2

1

3

4

HIPÒTESIS DE LA RETENCIÒN RENAL DE SODIO

RETENCIÓN RENALRETENCIÓN RENAL

DE SODIODE SODIO

DISMINUCION DEL PRESION ARTERIALDISMINUCION DEL PRESION ARTERIAL

AREA DE SUPERFICIE MEDIA AUMENTADAAREA DE SUPERFICIE MEDIA AUMENTADA

DE FILTRACIONDE FILTRACION

a)a) Número de glomérulos y/oNúmero de glomérulos y/o

b)b) Area de superficie de filtra-Area de superficie de filtra-

ción por gloméruloción por glomérulo

Hipertensión GlomerularHipertensión Glomerular

y eventualy eventual

esclerosis glomerularesclerosis glomerular

Brenner BM et al. Am J Hypertensió:, 335, 1988

NATRIURESIS DE PRESIÓN REPROGRAMACIÓN EN PRESENCIA

NORMAL DE HIPERTENSION ARTERIAL

Sin constricciòn arteriola eferente Con constricción arteriola eferente

PRESION ARTERIAL RESISTENCIA VASCULAR

RENAL

PRESION HIDROSTATICA FRACCION DE FILTRACION

PERITUBULAR

REABSORCION DE PRESION ONCÓTICA

SODIO PERITUBULAR

REABSORCION DE Na+

Brown JJ et al. Lancet, 2:320, 1974

Diagrama que muestra como un defecto heredado en la excreción renal de sodio puede a través de la producción de una hormona natriurética, inhibe el transporte de Na+ en eritrocitos, leucocitos, plaquetas, neuronas

simpáticas y músculo liso vascular

Blaustein, M.P. Ann.Med.Int. 98: 785, 1983

Estrés Excreción de Na+

+ Ingreso de Na+ presión – natriuresis

Actividad constricción fracción de reabsorción volumen hormona Na – K

simpática de arteriola filtración de sodio vascular natriurética ATPasa

renal eferente relativo ( ouabaina)

renina

angiotensina

Sodio +

intracelular

resistencia reactividad Ca ++ permeabilidad

vascular y tono intracelular de membrana

vascular (heredado)

+

defecto primario Alto ingreso de Na +

de membrana

HIPOTESIS DE PATOGENIA DE HIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIA. 1. Estrés + elevado ingreso de sodio. 2. Mayor permeabilidad al

Ingreso de sodio vascular. 3. Incremento del calcio intracelular

Riñón

Vascular

HIPERTENSION

PIP

DG

KINASA C

A II

MEMBRANA

CITOPLASMA

H+

Na+

pH

Síntesis de proteinas

IP3

Ca

Amiloride

EFECTO DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO SOBRE LA CÉLULA MUSCULAR LISA

IP3: inositol trifosfato

DG: diacilglicerol

Vìas moleculares implicadas en la generaciòn de aumento del tono de la cèlula muscular lisa arterial y arteriolar por un exceso de sodio y un dèficit de potasioen la hipertensiòn primaria: La inhibiciòn de la bomba de sodio y la estimulaciòn resultante del intercambiador sodio-calcio tipo 1 (NCX1) incrementa la concentraciònde calcio que estimula la interacciòn actina-miosina estimulando la contracciòn vascular. Na+i indica la concentraciòn de sodio intracelular, K+i la concentraciòn depotasio intracelular, Ca+i concentraciòn de calcio intracelular, Vm potencial de membrana, y RyR canal ryanodine-receptor de calcio. PST 2238 (rostafuroxin) antago-niza el efecto de la sustancia semejante a la ouabaina sobre la bomba de sodio. SEA-0400 es un inhibidor especìfico de NCX1, bloqueando preferencialmente la vìa deingreso de calcio.

HIPÒTESIS DEL HIPERINSULINISMO

MOTIVADO POR RESISTENCIA A LA INSULINA

HIPERTRIGLICERIDEMIA

Obesidad + Andrógenos Incremento de la Liberación de acidos

grasa abdominal lipolisis grasos libres

DIABETES Resistencia Incremento de Extracción hepática

MELLITUS a la insulina secreción de de insulina disminuida

TIPO II periférica insulina pancreática

HIPERINSULINEMIA

Actividad Retención Hipertrofia

nerviosa de sodio vascular

HIPERTENSION

Relación entre obesidad tipo androide, hiperinsulinismo e hipertensión

Rol de la Insulina y Glucosa en la regulaciòn de la Actividad del Sistema Nervioso Simpàtico:1) Durante el ayuno, la pequeña reducciòn de la glicemia con mayor caida de la concentraciòn de insulina plasmàtica (lìneas cortadas) resultan en disminuciòn de la captaciòn y metabolismo de la glucosa y < producciòn dioxido de carbono (CO2) por las cèlulas sensibles a la insulina en el hipotàlamo ventromedial. El metabolismo de la glucosa disminuido estimula la actividad de una vìa inhibitoria entre el hipotàlamo y el sistema cerebral, suprimiendo los centros simpaticos tonicamente activos en el cerebro disminuyendo la actividad simpàtica. 2) Inversamente, en el estado post prandial o estado de resistencia a la insulina, el aumento de la glucosa plasmàtica y el mayor incremento en la insulina plasmàtica estimulan las cèlulas de los centros hipotalàmicos insulino mediadores de la captaciòn y metabolismo de la glucosa. El aumento del metabolismo de la glucosa disminuye la actividad de la vìa inhibitoria, desinhibiendo los centros cerebral simpàticos tonicamente activos incrementando la actividad simpàtica. Adaptado de Landsberg and Young

Posible Relaciòn entre Resistencia a la Insulina, Presiòn Arterial Elevada e Incremento del Riesgo Cardiovascular: El sistema nervioso simpàtico y la mèdula suprerrenal son medios efectores entre resistencia a la insulina, HTA y riesgo CV.

Obesidad androgènica Estrés Exceso de Isquemia

Diabetes II sodio renal

(Insulina) (Catecolaminas) (Hormona (Angiotensina II)

natriurética)

PROMOTORES DE

CRECIMIENTO Y PRESION

Alteraciones Factores autocrinos

genéticas y paracrinos

Incremento de Incremento de

calcio ++ Na / H

intracelular

Ph incrementado

Contracción de

músculo liso Hipertrofia vascular

Resistencia periférica aumentada

HIPERTENSION

Intercambio de fosfolípidosde la membrana celular

HIPÒTESIS DE LA DISFUNCIÒN ENDOTELIAL

EL CONTROL DE LA RESISTENCIA ARTERIOLAR PERIFERICA

Diagrama esquemático de las interacciones de los mediadores endoteliales

TBA2=TXA2: tromboxano A2

Flavahan, N.A. Circulation, 85: 1927-1938, 1992

ASPECTOS GENERALES DE LA HIPERTENSION

SENSIBLE A LA SAL

Aspectos Epidemiològicos:

Raza negra Obesidad Edad avanzada Disfunciòn renal Diabetes Uso de ciclosporina

Aspectos clìnicos:

Microalbuminuria Ausencia de la declinaciòn nocturna normal de la presiòn arterial Ausencia de modulaciòn del flujo sanguìneo renal con cargas variables de sodio

FACTORES ASOCIADOS CON RETENCION DE SODIO

Filtraciòn disminuida de sodio Disminuciòn del coeficiente de ultrafiltraciòn Disminuciòn del grado de filtraciòn glomerular en nefròn unico

Reabsorciòn incrementada de sodio

Incremento en la expresiòn de vasoconstrictores: angiotensina II, aldosterona e hiperactividad del sistema nervioso simpàtico Disminuciòn en la expresiòn de vasodilatadores: oxido nìtrico, kallikreina, dopamina y prostaglandinas vasodilatadoras Regulaciòn alterada o expresiòn alterada de los canales de sodio en los tùbulos renales

Explicaciòn del desarrollo de Hipertensiòn por Sensibilidad a la Sal El desarrollo de HTA sensible a la sal ocurrirìa en tres fases.En la primera fase, el riñon es estructuralmente normal, y el sodio es excretado normalmente. Sin embargo, el riñon esta expuesto a varios estìmulos que resultan en vasoconstricciòn renal, tales como la hiperactividad del sistema nervioso simpàtico o la estimulaciòn intermitente del sistema renina-angiotensina. Durante esta fase, el paciente puede tener presiòn arterial normal o hipertensiòn limìtrofe, la cual (si està presente) es resistente a la sal. En la segunda fase, se desarrolla injuria renal sutil, alteràndose la excreciòn renal de sodio lo que conduce a un incremento de la presiòn arterial. Esta fase se inicia con la isquemia de los tubulos, producièndose inflamaciòn intersticial (infiltraciòn de leucocitos mononucleares y generaciòn de sustancias oxidantes), lo que a la larga determina la generaciòn de vasoconstrictores locales tales como Angiotensina II y una reducciòn en la expresiòn local de vasodilatadores, especialmente oxido nìtrico. Adicionalmente, la vasoconstricciòn renal lleva al desarrollo de arteriolopatìa preglomerular, manifestada por el engrosamiento arteriolar (proliferaciòn de cèlulas musculares lisas) y constricciòn. El incremento resultante de la resistencia vascular renal y la disminuciòn del flujo renal, perpetùan la isquemia renal, y la vasoconstricciòn glomerular reduce el grado de filtraciòn glomerular (GFG) y el coeficiente de ultrafiltraciòn glomerular (Kf). Estos cambios producen disminuciòn de la filtraciòn glomerular de sodio. El imbalance en la expresiòn de vasoconstrictores y vasodilatadores a favor de la vasoconstricciòn, conduce a una mayor reabsorciòn de sodio a nivel tubular; en conjunto, esos cambios producen retenciòn de sodio e incremento de la presiòn arterial. En la tercera fase, hay estabilizaciòn pero con una presiòn arterial elevada, lo que permite al riñon reasumir un manejo normal del sodio. Especìficamente, conforme la presiòn arterial se eleva, hay un incremento en la presiòn de perfusiòn renal a travès de lesiones arteriales fijas, y este incremento ayuda a restaurar la filtraciòn y mejora la isquemia tubular, por tanto, corrige el imbalance local entre vasoconstrictores y vasodilatadores permitiendo que la excreciòn de sodio se normalize. Sin embargo, este proceso ocurre a expensas de un incremento de la presiòn arterial sistèmica y por lo tanto con una desviaciòn a la derecha de la curva de presiòn-natriuresis. Adicionalmente, esta condiciòn es inestable, y el incremento de la presiòn arterial puede conducir a una progresiòn de la arteriolopatìa , iniciàndose un cìrculo vicioso. Durante esta fase, se puede apreciar una sensibilidad al sodio, valorada por una disminuciòn de la presiòn arterial cuando se restringe el sodio de la dieta, mientras que, el incremento del sodio tendrà un menor efecto sobre la presiòn arterial debido a que todavìa persiste desviada a la derecha el balance entre presiòn y natriuresis. La fase inicial de esta vìa en conjunto, puede ser pasada por alto en presencia de otros mecanismos, tales como, enfermedad primaria tùbulo intersticial, alteraciòn genètica en la regulaciòn y excreciòn del sodio, o una disminuciòn congènita en el numero de nefrones lo que limita la filtraciòn del sodio.

Efecto de la dieta occidental moderna y de los riñones en la patogènesis de la Hipertensiòn Arterial Primaria: la moderna dieta occidental interactùa con los riñonespara generar exceso de sodio y dèficit de potasio en elorganismo; esos cambios incrementan la resistencia vascular perifèrica produciendo hipertensiòn. Un aumento inicial del volumen del fluido extracelular es contrarestado por natriuresis.

Mecanismos moleculares implicados en la retenciòn de sodio y pèrdida de potasio por los riñones en Hipertensiòn Primaria:Los nùmeros a la izquierda indican porcentajes aproximados de la reabsorciòn del sodio filtrado en cada nefrona en condiciones normales. Muchas influenciasactùan sobre los transportadores luminales y de la bomba basolateral,de sodio, estimulando la retenciòn de sodio y la pèrdida de potasio. La mayor reabsorciònde sodio por la actvaciòn del canal sodio-epitelial (ENaC) genera un voltaje mas negativo de la membrana tubular luminal (Vm) en el tubo colector lo que favorece la secreciòn de potasio a travès del canal luminal de potasio promoviendo la kaliuresis. NHE-3 indica intercambiador sodio-hidrògeno tipo 3, ACE enzima conver-Tidora de angiotensina, NKCC2 cotransportador cloruro de sodio y potasio 2, y NCC cotransportador sodio-cloro. PST 2238 (rostafuroxin) antagoniza el efecto de La sustancia semejante a la ouabaina sobre la bomba de sodio.

Rutas moleculares implicadas en la vasodilataciòn dependiente del endotelio e inducida por el potasio: la estimulaciòn de la bomba de sodio y la apertura de los canales depotasio hiperpolarizan la cèlula endotelial (con potencial de membrana (Vm) volviendose mas negativo). La hiperpolarizaciòn de la cèlula endotelial es transmitida a lacèlula muscular lisa vascular mediante las uniones mioendoteliales (Gap) y tambien por el incremento de concentraciòn del calcio intracelular (Ca2+). Este ùltimo cambio activa los canales de potasio (SK3) y (IK1) localizados en la membrana celular, determinando que el potasio salga de las cèlulas y se acumule en el espacio intercelularmioendotelial. Esta acumulaciòn de potasio aumenta la hiperpolarizaciòn de la CML activando los canales de potasio de membrana y estimulando la bomba de sodio, la hiperpolarizaciòn de la CML reduce el Ca2+intracelular lo que resulta en vasodilataciòn.

Vìas moleculares implicadas en los efectos centrales del sodio y potasio sobre la presiòn arterial:El panel A muestra los efectos centrales de la infusiòn intracerebroventricular de una infusiòn de cloruro de potasio o del potasio ingerido sobre la presiòn arterialde ratas normotensas. La infusiòn intracerebroventricular sostenida de KCl previene el desarrollo de hipertensiòn producida por desoxicorticosterona-sal.Panel B muestra los efectos centrales de la deplecciòn de potasio y el exceso de sodio en el organismo, o de la infusiòn intracerebroventricular de cloruro desodio hipertònico o aldosterona sobre la presiòn arterial de ratas normotensas. K+csf indica concentraciòn de potasio en el lìquido cerebroespinal y Na+csfla concentraciòn de sodio en el lìquido cerebroespinal. Prorenone es un antagonista de la aldosterona.

Injuria microvascular y túbulo-intersticial inducida por angiotensina II en ratas. A. Osteopontina, marcador de injuria tubular. B. En contraste con ratas normales. C. Arteriolas aferentes en ratas normales. D. Arteriolas aferentes de ratas infundidas con AII muestran hipercelularidad y engrosamiento.

Factores de Riesgo CardiovascularFactores de Riesgo Cardiovascular

Factores de Riesgo Mayores:Factores de Riesgo Mayores:

HipertensiónHipertensión

TabaquismoTabaquismo

Obesidad (IMC mayor de 30)Obesidad (IMC mayor de 30)

SedentarismoSedentarismo

DislipedimiaDislipedimia

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

Microalbuminemia ó FG menos de 60 mL/minMicroalbuminemia ó FG menos de 60 mL/min

Edad mayor de 55 (varones) – 65 (mujeres)Edad mayor de 55 (varones) – 65 (mujeres)

Historia familiar de ECV prematura: 55 (varones) – 65 (mujeres)Historia familiar de ECV prematura: 55 (varones) – 65 (mujeres)

Daño de Organo Blanco:Daño de Organo Blanco:

Corazón Corazón

Hipertrofia ventricular izquierdaHipertrofia ventricular izquierda

Angina ó infarto previoAngina ó infarto previo

Antecedente de revascularización miocárdicaAntecedente de revascularización miocárdica

Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

Cerebro, riñòn, arterias perifèricasCerebro, riñòn, arterias perifèricas

ACV ó isquemia cerebral transitoriaACV ó isquemia cerebral transitoria

Enfermedad renal crónicaEnfermedad renal crónica

Enfermedad arterial periféricaEnfermedad arterial periférica

Retinopatía Retinopatía

LA TRIADA DE VIRCHOW Y EL ESTADO HIPERTROMBOTICO EN HIPERTENSION ARTERIAL

LA PARADOJA TROMBOTICA EN HIPERTENSION : AUNQUE LOS VASOS SANGUINEOS ESTAN EXPUESTOS A PRESIONES ELEVADAS, EN HIPERTENSION ARTERIAL, LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES

(ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR E INFARTO DE MIOCARDIO) PARADOJICAMENTE SON TROMBOTICAS MAS QUE HEMORRAGICAS.

SECCION TRANSVERSAL DEL CEREBRO MOSTRANDO UN HEMATOMA CEREBRAL RECIENTE EN LA ZONA DE LOS GANGLIOS BASALES

EJEMPLO DE HEMORRAGIA INTRA CEREBELAR EN UN CASO DE HIPERTENSION NO CONTROLADA.

SINTOMAS: VOMITO, INESTABILIDAD, VERTIGO Y CEFALEA OCCIPITAL

CORTE TRANSVERSAL DEL CEREBRO. INFARTO CEREBRAL EN LA DISTRIBUCION DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA. ATEROMAS EN SISTEMA CARFOTIDEO EXTRACRANEAL CON EMBOLISMO

HEMATOMA INTRACEREBRAL EN UN PACIENTE HIPERTENSO MOSTRADO POR TOMOGRAFIA. LA LESION SITUADA EN LA CAPSULA INTERNA ESTA RODEADA DE UN AREA DE EDEMA QUE COMPRIME EL CUERNO

ANTERIOR DEL VENTRÍCULO. RUPTURA DE ANEURISMA INTRACEREBRAL.

AREA HIPODENSA EN EL LOBULO PARIETAL IZQUIERDO, TERRITORIO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA CONSISTENTE CON INFARTO CEREBRAL PREVIO. PACIENTE HIPERTENSO

A B

A. Corazón normal . B. Corazón de paciente hipertenso mostrando incremento en el tamaño y el grosor del ventrículo izquierdo.

EL ECOCARDIOGRAMA ES UN METODO SENSIBLE PARA DETECTAR HIPERTROFIA VENTRICULAR EN HIPERTENSION. IMAGEN 2-D EN EJE LARGO MOSTRANDO HIPERTROFIA SEPTAL Y DE PARED POSTERIOR DEL VENTRICULO IZQUIERDO, LA AORTA APARECE DILATADA.

CORAZON HIPERTROFIADO, SE APRECIA INFARTO DE SEPTUM Y PARED

POSTERIOR DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

HERIDA TRANSVERSA DE 25 MM EN LA CARA INTERNA DE LA AORTA A 30 MM SOBRE LA VALVULA AORTICA. ES LUGAR DE INICIO DE LA DISECCION DE LA AORTA EN 60% DE LOS CASOS.

HIPERTENSION ES LA CAUSA QUE MAS PREDISPONE A LA DISECCION.

ASPECTO DEL RIÑON EN UN CASO DE HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA. LA SUPERFICIE ES FINAMENTE GRANULAR Y EL RIÑON REDUCIDO EN TAMAÑO

MICROFOTOGRAFIA DEL MISMO RIÑON QUE MUESTRA QUE LA GRANULOSIDAD ES DEBIDO A A PERDIDA DE NEFRONES (ATROFIA) INTERCALADO CON AREAS DE HIPERTROFIA TUBULAR DE LOS NEFRONES

RESIDUALES

Las imágenes han sido reproducidas del Atlas de Hipertensión. Semple, P.F. And Lindop, G.M.B.

FIN

Presión

Arterial

Sistólica

mm Hg

Diastólica

mm Hg

Modificación del

Estilo de Vida

Terapia Inicial

Droga

Normal Menos de 120 Menos de 80 Opcional No indicación

Prehipertensión 120-139 80-89 Si No indicación de drogas

Estado 1 140-159 90-99 Si Diuréticos tiazídicos la mayoría

Inhibidor ECA, ARA II, BB,

CCB

Estado 2 Mas de 160 Mas 100 Si Combinación de 2 drogas

Tiazida + Inh ECA ö ARA II

o BB ó CCB

CLASIFICACION Y MANEJO DE LA PRESION ARTERIAL EN ADULTOS MAYORES DE 18 AÑOS

JAMA, May 21, 2003- Vol 289, No 19, 2560-2570

II (1976-1980) III (Fase 1)

1988-1991

III (Fase 2)

1991-1994

1999-2000

CONOCE 51 73 68 70

TRATAMIENTO 31 55 54 59

CONTROL 10 29 27 34

NATIONAL HEALTH AND NUTRITION EXAMINATION SURVEYS, % NATIONAL HEALTH AND NUTRITION EXAMINATION SURVEYS, % (NHANES)(NHANES)

Tendencia en Conocimiento, Tratamiento y Control de Hipertensión Arterial en adultos 18 a 74 añosTendencia en Conocimiento, Tratamiento y Control de Hipertensión Arterial en adultos 18 a 74 años

Modificaciones del Estilo de Vida en el manejo de la HipertensiónModificaciones del Estilo de Vida en el manejo de la Hipertensión

Modificación Recomendación Reducción aproximada deModificación Recomendación Reducción aproximada de

la Presión Sistólicala Presión Sistólica

Reducción de peso Mantener peso corporal (IMC: 18.5-24.9) 5-20 mm Hg/10-Kg Reducción de peso Mantener peso corporal (IMC: 18.5-24.9) 5-20 mm Hg/10-Kg pérdida de pesopérdida de peso

Adoptar el plan de dieta Consumir dieta rica en frutas, vegetales y baja en 8-14 mm HgAdoptar el plan de dieta Consumir dieta rica en frutas, vegetales y baja en 8-14 mm Hg

DASH grasas saturadas y productos lácteos DASH grasas saturadas y productos lácteos

Reducción del sodio Reducir la ingesta de sodio a no mas de 100 mEq/L 2-8 mm HgReducción del sodio Reducir la ingesta de sodio a no mas de 100 mEq/L 2-8 mm Hg

en la dieta (2.4 g sodio ó 6 gr cloruro de sodio) en la dieta (2.4 g sodio ó 6 gr cloruro de sodio)

Actividad física Actividad física aeróbica regular tal como caminar 4-9 mm HgActividad física Actividad física aeróbica regular tal como caminar 4-9 mm Hg

enérgicamente (al menos 30 minutos al día, 5 a 7enérgicamente (al menos 30 minutos al día, 5 a 7

días a la semana)días a la semana)

Consumo moderado de No mas de 2 tragos por día (1 onza ó 30 ml de etanol) 2-4 mm HgConsumo moderado de No mas de 2 tragos por día (1 onza ó 30 ml de etanol) 2-4 mm Hg

alcohol por ejemplo.: 24 onzas de cerveza, 10 onzas de vino ó alcohol por ejemplo.: 24 onzas de cerveza, 10 onzas de vino ó

3 onzas de whisky) en varones, y no mas de un trago3 onzas de whisky) en varones, y no mas de un trago

en mujeres y en personas de constitución delgada.en mujeres y en personas de constitución delgada.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA HTA

__________________________________________________

• A CORTO PLAZO : Reducir los valores de la PA a cifras :

140/90 (VII reporte JNC)

121/89 (prehipertensos)

120/80 (normal) jóvenes, diabéticos,

renales con proteinuria

140/90 (ancianos)

• A LARGO PLAZO : disminuir la morbo – mortalidad CV

Brown, M. Heart 2001; 86:113-120

RESPUESTA A LA MONOTERAPIARESPUESTA A LA MONOTERAPIARESPUESTA A LA MONOTERAPIA

• BUENA RESPUESTA ANTI HIPERTENSIVA

EN EL 40 – 60 % DE LOS CASOS

• JOVENES : inh ECA – BB – bloqueadores

de Angiotensina I

• ANCIANOS : BCC y DIURETICOS

Materson, BJ N Eng J Med. 1994; 330:1689

Adherencia al Tratamiento

_________________________________________________

La principal barrera al tratamiento de la HTA

• 50 % de pacientes descontinúa al primer año

• Del resto, mas de la mitad toman menos del 80 % de

la medicación prescrita

• Sólo hubo reajustes de la terapia en un 7 % a pesar

que la PA era mayor de 140/90 (controlados 6 veces

al año)

New Engl J Med 1998 ; 339 : 1957-36

NO RESPUESTA A LA MONOTERAPIA_____________________________________

NO RESPUESTA A LA MONOTERAPIANO RESPUESTA A LA MONOTERAPIA__________________________________________________________________________

• EN LA HTA OPERAN DIFERENTES MECANISMOS

FISIOPATOLOGICOS

• COMPROMISO DE MULTIPLES VARIANTES

GENETICAS

• POR LO TANTO CADA PACIENTE TIENE

UNA “DROGA IDEAL” DEPENDIENDO DE LA BASE

GENETICA DE SU HIPERTENSION

• LA RESPUESTA TERAPEUTICA CORRESPONDE A LA

ELECCION DE UNO DE CADA PAR : AB/CD

Hipertensión ArterialTerapia Combinada

Hipertensión ArterialHipertensión ArterialTerapia CombinadaTerapia Combinada

OBJETIVOS :

Control P.A.

Reducir efectos adversos

Reducir morbilidad

Reversión daño órgano blanco : HVI, vascular, albuminuria, etc.

Reducir mortalidad

Reducir costos

Mejorar adherencia

OBJETIVOS :OBJETIVOS :

Control P.A.Control P.A.

Reducir efectos adversosReducir efectos adversos

Reducir morbilidadReducir morbilidad

Reversión daño órgano blanco : HVI, vascular, Reversión daño órgano blanco : HVI, vascular, albuminuria, etc.albuminuria, etc.

Reducir mortalidadReducir mortalidad

Reducir costosReducir costos

Mejorar adherenciaMejorar adherencia

TERAPIA COMBINADA en HAS

Qué alternativas debe considerarse cuando falla la primera droga ?

a)Presionar la 1a droga hasta un máximo

b)Agregar una 2da droga luego de probar

una dosis submáxima de la 1a

- Mas efectivo: a dosis bajas

- Menos toxicidad de cada droga

EPSTEIN, M. Et al. ARCH. ITN. MED. 1996; 156:1959

TERAPIA COMBINADA en HAS

• Dosis HCTZ mejoran la respuesta a otras

drogas al la expansion de volumen

• La combinacion de HCTZ con IECA/BB incre-

menta la respuesta en el 85% de los casos

• La asociacion IECA/BB reducen las anormali-

dades metabolicas de la HCTZ

• Los IECA/BB previenen el aumento de AI I

inducido por la hipovolemia del trat. diuretico

NEUTEL, JM et al. AM J MED; 1996:101:61S

Terapia Combinada en HTATerapia Combinada en HTATerapia Combinada en HTA

Guidelines OMS. J. Hypertens 1999;17:151-183Guidelines OMS. J. Hypertens 1999;17:151Guidelines OMS. J. Hypertens 1999;17:151--183183

Evidencia de que reducción es mayor que con uso individual

Combinaciones de gran poder aditivo logran hasta doble efecto que monoterapia (8 15%)

PAs : 12 22 mmHg

PAd : 7 14 mmHg

Incrementa respuesta al trat. de 40-50% hasta 70-80%

Reducción PA 10/5 disminuye 10 eventos CV/1000/pac./año

Reducción PA 20/10 disminuye 17 eventos CV/1000/pac./año

Evidencia de que reducción es mayor que con uso individualEvidencia de que reducción es mayor que con uso individual

Combinaciones de gran poder aditivo logran hasta doble efecto Combinaciones de gran poder aditivo logran hasta doble efecto que monoterapia (8 15%)que monoterapia (8 15%)

PAs : 12PAs : 12 22 mmHg22 mmHg

PAd : 7PAd : 7 14 mmHg14 mmHg

Incrementa respuesta al trat. de 40Incrementa respuesta al trat. de 40--50% hasta 7050% hasta 70--80%80%

Reducción PA 10/5 disminuye 10 eventos CV/1000/pac./añoReducción PA 10/5 disminuye 10 eventos CV/1000/pac./año

Reducción PA 20/10 disminuye 17 eventos CV/1000/pac./añoReducción PA 20/10 disminuye 17 eventos CV/1000/pac./año

PA inicial 160/95mHPA inicial PA inicial 160/95mH160/95mH

Modificación del Estilo de Vida

No respuesta: PA menos de 140/90 ; en DM ó enfermedad renal : menos de 130/80

Elegir droga de inicio

HTA sin otras enfermedades HTA con enfermedad asociada

Estado 1 de Hipertensión

(Sistólica 140-159 mm Hg

Diastólica 90-99 mm Hg)

Diuréticos Tiazidas a la mayoría

Puede ö combinación

considerarse Inh ECA,

ARA II, BB, CCB

Estado 2 de Hipertensión

(Sistólica mas de 160 mm

Diastólica mas de 100mm)

Combinación de 2 drogas

(Usualmente tiazidas +

InhECA ó ARA II ó BB ó CCB

Drogas Indicadas para HTA

Asociada a otras enf.

(Diuréticos, Inh ECA,

ARA II, BB, CCB)

No hay respuesta al Tratamiento

Optimizar dosis o agregar drogas hasta normalizar PAConsiderar consulta con especialista

Drogas Antihipertensivas (orales)

Clase Droga (nombre comercial) Dosis Usual mg/dia Frecuencia

Diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida (Diurace) 12.5-25 1

Diuréticos de asa Furosemide (Lasix) 20-80 1

Ahorradores de potasio Amiloride 5-10 1-2

Bloqueadores de receptores Spironolactona (Aldactone) 25-50 2

de aldosterona

Beta bloqueadores Atenolol (Tenormin) 25-100 1

adrenérgicos Bisoprolol (Concor) 2.5-10 1

Nadolol (Corgard) 40-120 1

Propanolol (Inderal) 40-160 2

Combinación de alfa y Carvedilol (Dilatrend) 12.5-50 2

Beta bloqueadores

Inhibidores ECA Captopril (Capoten) 25-100 2

Enalapril (Renitec) 2.5-40 1-2

Lisinopril (Zestril) 10-40 1

Quinapril (Accupril) 10-40 1

Cilazapril (Inhibace) 2.5-5 1

Fosinopril (Monopril) 10-40 1

Trandolapril 1-4 1

Benazapril 5-40 1-2

Drogas Antihipertensivas (orales)

Clase Droga (nombre comercial) Dosis Usual mg/dia Frecuencia

Antagonistas de receptores Candesartan (Atacand) 8-32 1

de Angiotensina II Irbesartan (Avapro) 150-300 1

Losartan (Cozaar) 25-100 1

Telmisartan (Micardis) 20-80 1

Valsartan (Diovan) 80-320 1

Bloqueadores de canales Diltiazem (Tilazen) 60-180 3

del calcio (no dihidropiri- Verapamil (Isoptin) 80-320 3

dínicos)

Bloqueadores de canales Amlodipino (Norvasc) 2.5-10 1

del calcio (dihidropiridini- Felodipino (Plendil) 2.5-20 1

cos) Isradipino (Dynacirc) 2.5-10 1

Alfa-bloqueadores Doxazosin (Cardura) 1-16 1

Prazosin (Minipres) 2-20 2-3

Terazosin (Hytrin) 1-20 1-2

Agonistas de los nucleos Clonidina (Catapresan) 0.1-0,8 2

alfa centrales (SNC) Metildopa (Aldomet) 250-1000 2

Vasodilatadores de Hidralazina (Apresolina) 25-100 2

acción directa sobre Minoxidil 2.5-80 1-2

ANGIOTENSINA INHIBIDORES BETABLOQUEADORES

CALCIO ANTAGONISTAS DIURETICOS

DICKERSON, JEC et al. LANCET 1999;353:2008

Posibles Combinaciones de Fármacos en HTA

Palatini P. Trat. Combinado en el Control HTA. 1999Palatini P. Trat. Combinado en el Control HTA. 1999Palatini P. Trat. Combinado en el Control HTA. 1999Palatini P. Trat. Combinado en el Control HTA. 1999

Beta-Bloq.Beta-Bloq.Beta-Bloq.Beta-Bloq.Bloq. Canales CaBloq. Canales CaBloq. Canales CaBloq. Canales Ca

IECAIECAIECAIECA DiuréticosDiuréticosDiuréticosDiuréticos

++

++++++

++++

++ ++

Optimización del Tratamiento AntihipertensivoAB/CD = Angiotensina, Beta / Calcio, DiuréticosAB/CD = Angiotensina, Beta / Calcio, DiuréticosAB/CD = Angiotensina, Beta / Calcio, DiuréticosAB/CD = Angiotensina, Beta / Calcio, Diuréticos

Bloqueador / InhibidorBloqueador / Inhibidor

EDADEDAD

JovenJoven ViejoViejo

ReninaRenina

RIESGORIESGORelativoRelativoRelativoRelativo AbsolutoAbsolutoAbsolutoAbsoluto

PasosPasosPasosPasos11::11::

2:2:2:2:

3:3:3:3:

A o BA o BA o BA o B

C o DC o DC o DC o D

A o BA o BA o BA o B C o DC o DC o DC o D

A o BA o BA o BA o B

C o DC o DC o DC o D

HT resistente/HT resistente/intoleranciaintolerancia

HT resistente/HT resistente/intoleranciaintolerancia

4: 4: Adicionar / sustituir a bloqueadorAdicionar / sustituir a bloqueador5: 5: Reconsiderar causa 2Reconsiderar causa 2oo + prueba de espironolactona + prueba de espironolactona4: 4: Adicionar / sustituir a bloqueadorAdicionar / sustituir a bloqueador5: 5: Reconsiderar causa 2Reconsiderar causa 2oo + prueba de espironolactona + prueba de espironolactona

MUCHAS GRACIAS

CURVAS DE VOLUMEN-PRESION QUE DEMUESTRAN LA DISFUNCION DIASTOLICA Y SISTOLICA VENTRICULAR

MECANISMOS POSIBLES QUE EXPLICARIAN EL PORQUE LOS RECIEN NACIDOS DE BAJO PESO CON PROBABILIDAD DESARROLLARAN

HIPERTENSION EN SU MAYORIA DE EDAD

Relaciòn hipotètica entre Insulina y Presiòn Arterial en pacientes con Hipertensiòn relacionada a la Obesidad: La resistencia a la insulina puede ser vista como un mecanismo fisiològico para restaurar el balance energètico. La

estimulaciòn simpàtica, una consecuencia de la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, viran hacia una termogènesis mediada por el simpàtico incrementado el grado de metabolismo. El estado de hiperinsulinemia, actuando a nivel renal, y la consecuente estimulaciòn simpàtica de la vasculatura, el corazòn y riñones, resulta en hipertensiòn. Signo + significa

estimulaciòn y signo menos efecto inhibidor, las lìneas cortadas los efectos directos de los alimentos sobre la resistencia a la insulina y el grado de metabolismo. Adaptado de Landsberg.

Effects of Angiotensin II at ATEffects of Angiotensin II at AT11 and ATand AT22ReceptorsReceptors

Blocked by ARBs

ATAT2AT1

- Vasoconstriction- Aldosterone release- Oxidative stress- Vasopressin release- SNS activation- Inhibits renin release - Renal Na+ and H2O reabsorption- Cell growth and proliferation

- Vasodilation- Antiproliferation- Apoptosis- Antidiuresis/ antinatriuresis- Bradykinin production- NO release

Siragy H. Am J Cardiol. 1999;84:3S–8S.

CONDICIONES CLINICAS QUE AFECTAN LOS NIVELES DE RENINA PLASMATICACONDICIONES CLINICAS QUE AFECTAN LOS NIVELES DE RENINA PLASMATICA

ARP DISMINUIDA ARP INCREMENTADAARP DISMINUIDA ARP INCREMENTADA

Expansión de Volumen de líquidos Retracción de volumen de líquidosExpansión de Volumen de líquidos Retracción de volumen de líquidos

Sobrecarga de sal, oral ó IVSobrecarga de sal, oral ó IV Restricción de sodio Restricción de sodio

Exceso de mineralocorticoidesExceso de mineralocorticoides Pérdida de líquidos Pérdida de líquidos

Aldosteronismo primarioAldosteronismo primario Inducida por diuréticos Inducida por diuréticos

Hiperplasia adrenal congénitaHiperplasia adrenal congénita Pérdida gastrointestinal Pérdida gastrointestinal

Sindrome de CushingSindrome de Cushing Hemorragia Hemorragia

Exceso de DOCAExceso de DOCA Reducción del volumen plasmático efectivoReducción del volumen plasmático efectivo

Inhibición simpáticaInhibición simpática Posición de pie Posición de pie

Disfunción autonómicaDisfunción autonómica Cirrosis con ascitis Cirrosis con ascitis

Terapia con bloqueadores beta adrenérgicos Síndrome nefróticoTerapia con bloqueadores beta adrenérgicos Síndrome nefrótico

HiperkalemiaHiperkalemia Reducción de presión de perfusión renalReducción de presión de perfusión renal

Disminución de tejido renalDisminución de tejido renal Hipertensión renovascularHipertensión renovascular

Hipoaldosteronismo hiporeninémicoHipoaldosteronismo hiporeninémico Hipertensión maligna acelerada Hipertensión maligna acelerada

Enfermedad renal crónicaEnfermedad renal crónica Hiperplasia yuxtaglomerular Hiperplasia yuxtaglomerular

AnefriaAnefria Activación simpáticaActivación simpática

Incremento de edadIncremento de edad Terapia con vasodilatadores directos Terapia con vasodilatadores directos

DesconocidaDesconocida FeocromocitomaFeocromocitoma

Hipertensión primaria con baja reninaHipertensión primaria con baja renina Estrés: hipoglicemia, trauma, ejercicio Estrés: hipoglicemia, trauma, ejercicio

Hipertiroidismo, agentes simpático-miméticos (cafeina)Hipertiroidismo, agentes simpático-miméticos (cafeina)

HipokalemiaHipokalemia

Sustrato de renina aumentado: Sustrato de renina aumentado: embarazo, terapia estrogénicaembarazo, terapia estrogénica

Clínical Hypertension: Norman Clínical Hypertension: Norman Desconocida: Desconocida: HTA primaria con renina elevadaHTA primaria con renina elevada

Sixt Edition, 1994Sixt Edition, 1994

Representación esquemática de los principales receptores de catecolaminasencontrados en la inervación del músculo liso o cardíaco.

Varicocidad nerviosa noradrenérgica

Célula muscular lisa

Intersticio

Langer,S.Z. Br.J.Anaesth. 56:689-700, 1984

Volume 334:374-382      February 8, 1996      6 Number Nex

t   

Hypertension and Associated Metabolic Abnormalities — The Role of Insulin Resistance and the Sympathoadrenal System

Gerald M. Reaven, M.D., Hans Lithell, M.D., and Lewis Landsberg, M.D.