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  • HIPERTENSIN PULMONAR EN PEDIATRA.

    TRATAMIENTOFARMACOLGICO.

    Begoa Feal CortizasServicio de Farmacia C.H.U.A.C.Grupo Espaol de Farmacia Peditrica

  • HIPERTENSIN PULMONAR: generalidades

    ENFERMEDAD RARA A l i d d Af ENFERMEDAD RARA. Aparece a cualquier edad. Afecta a hombre y mujeres, algo ms a mujeres.

    Problema de salud complejo: incremento anmalo en la presin de las arterias que conducen la sangre del corazn al pulmn.

    Afecta a pequeas arterias pulmonares: estrechamiento, debido al elevado tono, remodelacin estructural de la pared de los vasos, obstruccin intraluminal y descenso en la superficie vascular

    Sntomas: vasoconstriccin, hipertrofia del msculo liso en arterias ppulmonares, hipertrofia ventricular derecha y dilatacin, incremento en la presin arterial pulmonar.

  • HPA: LA LOCALIZACIN DEL PROBLEMA ES EL HPA: LA LOCALIZACIN DEL PROBLEMA ES EL

    the Problem is the Same in Both Children andAdults

    MISMO EN EL MISMO EN EL NIO QUE EN EL ADULTONIO QUE EN EL ADULTOAdults

    Pre-capillary

    L ftP l LeftAtrium

    PulmonaryArtery

    Right Atrium

    Left V i l

    Right Ventricle

    Ventricle

  • HP: definicionesHP: definicionesV l HP V l lValores en HP Valores normales

    Presin arterial pulmonar

    >25 mm Hg en reposo 12-15 mmHg

    PCWPm, LAPm or LVEDPPresin capilar

    15 mm Hg 15 mm Hg;

    es cap apulmonar normalPVRIIncremento en la

    >240 dynessm2cm-5

  • CLASIFICACIN DE LA HP (Dana Point,2008)1.- Hipertensin Arterial Pulmonar

    1.1 Idioptica1 2 H dit i1.2- Hereditaria1.3 Inducida por frmacos y toxinas1.4 Asociada HAPA (enf tejido conectivo, VIH, Hipertensin portal,

    di t it i t i i i h lti i )cardiopata congnita,esquistosomiasis, anemia hemoltica crnica)1.5 Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido

    1.- Enfermedad venooclusiva pulmonar y/o hemangiomatosiscapilar pulmonar

    2 - HP causada por cardiopata izquierda: disfuncin sistlica diastlica2.- HP causada por cardiopata izquierda: disfuncin sistlica, diastlica, enfermedad valvular

    3 HP f d d l / hi i3.- HP por enfermedades pulmonares y/o hipoxemia: EPOC, enfpulmonar intesticial, otras enfermedades pulmonares con patrones mixtos restrictivos y obstructivos, trastorno respiratorio del sueo, trastornos de hi til i l l i i i ltit d l d l d llhipoventilacin alveolar, exposicin crnica a altitud, anomalas del desarrollo

  • CLASIFICACIN DE LA HP (Dana Point,2008)4.- HP Tromboemblica crnica

    5.- HP con mecanismos poco claros o multifactoriales:desordenes hematolgicos (mieloproliferativos, esplenectoma), desordenes sistmicos (sarcoidosis histiocitosis pulmonar de clulasdesordenes sistmicos (sarcoidosis, histiocitosis pulmonar de clulas de Langerhans, linfanguileiomatosis, neurofibromatosis, vasculitis), desrdenes metablicos (enf almacenamienot de glucgeno, Gaucher trasntornos tiroideos) Otros (obstruccin tumoralGaucher, trasntornos tiroideos), Otros (obstruccin tumoral, mediastinitis fibrosa, insuficiencia renal crnica con dilisis)

    Condiciones nicas en nios: Hernia diafragmtica congnita y displasia broncopulmonar

  • Clasificacin de HPClasificacin de HPCl I N li it i l ti id d f i L ti id d f i h bit lClase I No limitacin para la actividad fsica. La actividad fsica habitual no

    produce disnea no fatiga excesiva, dolor torcico o presncope

    Clase II Ligera limitacin a la actividad fsica. Bien en reposo. La actividad fsica habitual produce disnea o fatiga, dolor torcico o presncope

    Clase III Limitacin marcada de la actividad fsica. Bien en reposo. Actividad Clase III pmenor a la habitual: disnea o fatiga excesiva, dolor torcico o presncope

    Clase IV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica Signos deClase IV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica. Signos de insuficiencia cardaca derecha. Disnea y/o fatiga en reposo.

    Clase funcional de la OMS. Herramienta clsica para evaluar la mejora o deterioro de los pacientesInconveniente: marcado componente subjetivo gran variabilidadInconveniente: marcado componente subjetivo, gran variabilidadinterobservadores.

  • PREVALENCIA/INCIDENCIAADULTOS NIOS

    IDIOPTICA Y FAMILIAR 43% IDIOPTICA 40%IDIOPTICA Y FAMILIAR 43% IDIOPTICA 40%ENF INFLAMATORIA 15% ENF CARDACA CONGNITA 50%

    ENF CARDACA CONGNITA 11%ENF CARDACA CONGNITA 11%HIPERTENSIN PORTAL 10%ANOREXGENOS 9%ANOREXGENOS 9%

    VIH 6%

    La verdadera incidencia es desconocida Relacin mujer/hombre = 1,9 (adultos y nios) R i t f 15 / ill d lt / Registro francs: 15 casos/milln adultos/ao Nios: entre 3,7 - 5 casos por milln de nios UK: IPAH 0 48 casos/milln nios /ao UK: IPAH 0,48 casos/milln nios /ao

    INFRADIAGNOSTICADA????

  • MECANISMOS IMPLICADOS EN LA HP

  • MECANISMOS IMPLICADOS EN LA HP

    Antagonistas receptores endotelina NO exgeno+

    D i dFosfodiesterasa

    Ti 5

    - +

    Derivadosprostaciclina

    Tipo-5

    -Inhibidores de

    Fosfodiesterasa -5

  • ALGORITMO DE TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA

    TERAPIA INICIALRecomendac/Evidencia CF II OMS CF III OMS CF IV OMS

    I-A

    AmbrisentanBosentanSildenafilo

    AmbrisentanBosentanSildenafiloEpoprostenol iv

    Epoprostenol iv

    Epoprostenol iv,Iloprost ih

    Tadalafilo Tadalafilo AmbrisentanTadalafilo TadalafiloTreprostinil sc, ih

    AmbrisentanBosentanSildenafilo, Tadalafilo,

    I-B Iloprost ih, iv,Treprostinilsc,iv,ihTto combinadoTto combinado inicial

    IIa-C Iloprost ivTreprostinil ivTreprostinil ivIIb-B Beraprost

  • ALGORITMO DE TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA

    Respuesta Clnica inadecuada

    Terapia de combinacin secuencial (IIa-B)AREARE

    PROSTANOIDES IFD-5

    Respuesta Clnica inadecuada

    Septostoma auricular con baln (I-C), y/o trasplante pulmonar

  • PRONOSTICO Determinantes del pronstico

    PRONOSTICO

    No Insuficiencia cardaca SiNo Insuficiencia cardaca del VD

    Si

    Lento Velocidad de progresin sntomas

    Rpidoprogresin sntomas

    No Sncope SI,II Clase Funcional OMS IVI,II Clase Funcional OMS IV

    Ms largo Test marcha 6 min Ms cortoConsumo pico O2 >

    15 L/ i /KPrueba ejercicio

    di lConsumo pico O2 <

    12 L/ i /K15mL/min/Kg cardiopulmonar 12mL/min/KgNormal/casi normal Cp de BNP/proBNP Muy elevadas y en

    aumentoSin derrame pericrdico Ecocardiografa Derrame pericrdico

    PAD15mmHg ePAD15mmHg e IC2L/min/m2

  • PRONOSTICO Determinantes del pronstico

    PRONOSTICO

    No Insuficiencia cardaca SiNo Insuficiencia cardaca del VD

    Si

    Lento Velocidad de progresin sntomas

    Rpidoprogresin sntomas

    No Sncope SI,II Clase Funcional OMS IVTRATAMIENTO I,II Clase Funcional OMS IV

    Ms largo Test marcha 6 min Ms cortoConsumo pico O2 >

    15 L/ i /KPrueba ejercicio

    di lConsumo pico O2 <

    12 L/ i /K

    FARMACOLGCIO

    15mL/min/Kg cardiopulmonar 12mL/min/KgNormal/casi normal Cp de BNP/proBNP Muy elevadas y en

    aumentoSin derrame pericrdico Ecocardiografa Derrame pericrdico

    PAD15mmHg ePAD15mmHg e IC2L/min/m2

  • ABORDAJE TERAPUTICOABORDAJE TERAPUTICO

    O nocturno si episodios de sncope O2 nocturno si episodios de sncope Inmunizacin frente a gripe, pneumococo, VRS Precaucin si infeccin respiratoria induce hipoxia Precaucin si infeccin respiratoria induce hipoxia

    y agrava HP Tratar deshidratacin durante episodios de infeccinp Anticoagulacin: no de rutina individualizar Diurticos: solo en pacientes con fallo cardaco derecho Descongestivos tipo pseudoefedrina: contraindicado Evitar embarazos (adolescentes), deportes competicin

  • ABORDAJE TERAPUTICOABORDAJE TERAPUTICO(en pacientes respondedores(en pacientes respondedores

    al test de vasoreactividad)

    P i t d lt l t 10% Pacientes adultos: solamente 10%

    Pacientes peditricos 40% criterios para evaluar p pla respuesta aguda?? Nifedipino: dosis de inicio: 0,2-0,3 mg/Kg/8h

    Diltiazem: dosis peditrica no establecida. Dosis extrapolada de adultos. Los nios toleran mejor dosis elevadas que los adultos

  • ABORDAJE TERAPEUTICO: TRATAMIENTO ESPECFICO

    Antagonistas receptores endotelina NO exgeno+

    D i dFosfodiesterasa

    Ti 5

    - +

    Derivadosprostaciclina

    Tipo-5

    -Inhibidores de

    Fosfodiesterasa -5

  • ANTAGONISTAS RECEPTORES DE LA ENDOTELINA (ARE)ENDOTELINA (ARE)

    PARAMETRO BOSENTAN AMBRISENTANSelectividad ETA:ETB 30:1 4000:1

    Dosis diaria 2 mg/kg/12 h No establecidaEscalado de dosis Si SiBiodisponibilidad 50% Elevada

    T max 3 5 h 1 7 3 3 hT max 3-5 h 1,7-3,3 hMetabolismo Heptico (CYP) Heptico

    (glucuronidacin)Interacciones significativas

    Sildenafilo, glibenclamida,

    warfarina, ciclosporina*,

    Ciclosporina (reducir dosis)

    anticonceptivos

    Autorizacin peditrica Si, > 2 aos NoAutorizacin peditrica Si, 2 aos No

    *contraindicado

  • ARE: BOSENTAN Experiencia peditrica. Clase funcional II y III

    A b d E EC i j l i i Aprobado en Europa: EC nios mejora la supervivencia comparada con controles histricos

    Mejora clase funcional, tolerancia al ejercicio, hemodinmica y enlentece el deterioro clnico

    Presentacin de 32 mg fraccionable NO en Espaa (10/11)

    EC FUTURE 1: la exposicin a bosentan alcanza una meseta a EC FUTURE 1: la exposicin a bosentan alcanza una meseta a dosis inferiores en nios vs adultos. Dosis> 2 mg/kg, no niveles plasmticos

    VENTAJAS: Buena tolerancia. Menor Incidencia de alteraciones hepticas que adultos: 2,7% vs 7,8% . Va oral. Auto