hipertensin arterial neonatal : diagnstico, manejo y estandarizado para medicin de pa en neonatos...

Hipertensin arterial neonatal :

diagnstico, manejo y outcome

Dr. Gerardo Flores Henrquez

Existe actualmente mayor conciencia de

hipertensin en neonatos .

Definicin de hipertensin y criterios de

tratamiento en neonatos siguen siendo

controvertidos.

Incidencia

Incidencia de hipertensin en recin nacidos es

bastante baja, variando entre 0,2 - 3%.

Es ms comn en neonatos con displasia

broncopulmonar, ductus arterioso persistente y

hemorragia intraventricular en aquellos con

catteres arteriales umbilicales, con incidencia

de hasta 9 % .

Esteroides prenatales, hipertensin materna, catter

umbilical arterial, insuficiencia renal aguda postnatal y

enfermedad pulmonar crnica son patologas

concomitantes ms comunes en RN con PA elevada.

Hipertensin puede detectarse post alta de UCIN.

Seguimiento post alta de UCIN : se encontr

hipertensin (presin arterial sistlica > 113 mmHg

en 3 visitas consecutivas ) = 2.6 %.

Medicin de Presin arterial

Tcnica gold estndar para medicin de PA en

RN es medicin directa por anlisis intra-arterial

de forma de onda de presin del pulso.

Actualmente se usan dispositivos oscilomtricos

automatizados que detectan oscilaciones de

presin dentro de arteria, determina la presin

arterial media y con algoritmo establecen la

presin sistlica y diastlica.

Estudios han mostrado buena correlacin entre

PA oscilomtrica y presin arterial umbilical

radial en recin nacidos.

Protocolo estandarizado para medicin de PA en

neonatos

- Medicin por dispositivo oscilomtrico

- 1.5 horas despus de 1 alimentacin

intervencin mdica

- RN en posicin prona supina

- Cuff de PA de tamao apropiado

- Brazo superior derecho

- Despus de colocacin del cuff manguito el

nio no debe ser estimulado por 15 min

- Nio dormido en estado de vigilia tranquila.

- 3 lecturas de PA sucesivas a intervalos de 2

minutos

Valores normativos

Definicin de PA normal en recin nacidos es

compleja.

Estudios en RN a trmino y prematuros han

demostrado que PA en RN aumenta con

edad gestacional y edad postconcepcional

as como con peso al nacer.

Presiones arteriales sistlica , diastlica y

media segn Peso nacimiento y Edad

gestacional en da 1 de vida , con IC 95% limits.

Presin media sistlica (arriba) y diastlica (abajo)

por edad postconceptional en semanas con IC 95%

.

Valores estimados PA > 2 semanas de vida en RN

26 a 44 semanas de edad postconceptional

Etiologa

Causas de

hipertensin neonatal

Renovascular

- Tromboembolismo (ej; asociado a CAU)

- Estenosis de arteria renal

- Coartacin aorta media

- Trombosis de vena renal

- Compresin de arteria renal

- Calcificacin arterial idioptica

- Sindrome de rubola congenita

Enfermedad de parnquima renal

Congnita

- Rin poliqustico

- Rin multiqustico - displasico

- Esclerosis tuberosa

- Obstruccin unin ureteropelvica

- Hipoplasia renal unilateral

- Sindrome nefrtico congnito

- Disgenesia tubular renal

Enfermedad parenquimatosa renal adquirida

- Necrosis tubular aguda

- Necrosis cortical

- Nefritis intersticial

- Sindrome hemoltico urmico

- Obstruccin (litiasis , tumores)

Medicamentos / Intoxicaciones

R. Nacido

- Dexametasona - Frmacos adrengicos

- Teofilina - Cafena

- Pancuronio - Fenilefrina

Madre

- Herona - Cocana

Neoplasia

- Tumor de Wilms - Nefroma mesobstico

- Neuroblastoma - Feocromocitoma

Pulmonar

- Displasia broncopulmonar

- Neumotrax

Cardaca

- Coartacin artica torcica

Neurolgicas

- Dolor - Hipertensin intracranial

- Convulsiones - Disautonoma familiar

- Hematoma subdural

Endocrinas

- Hiperplasia suprarenal congnita

- Hiperaldosteronismo

- Hipertiroidismo

- Pseudo hipoaldosteronismo tipo II

Miscelneas

- Nutricin parenteral total

- Cierre de defecto de pared abdominal

- Hemorragia suprarenal

- Hipercalcemia

- Extracorprea membrana oxigenacin (ECMO)

- Asfixia neonatal

- Nefrocalcinosis

Clnica

Se detecta PA elevada en monitoreo continuo de

signos vitales, sobre todo en RN UCIN.

Otras presentaciones clsicas hipertensin RN :

- Insuficiencia cardaca congestiva

- shock cardiognico - retraso en desarrollo

- disfuncin renal y retinopata hipertensiva

- dificultades en alimentacin

- taquipnea inexplicada, apnea, letargo,

- irritabilidad , convulsiones

Evaluacin diagnstica

Anamnesis :

- Si hubo exposicin prenatal pertinente

- Detalles de evolucin clnica del nio

- Condiciones concurrentes.

- Procedimientos (ej ; catter umbilical)

- Lista actual de medicamentos que pueden elevar

la PA.

Examen Fsico

- PA en cuatro extremidades : descartar CoA

- Rasgos dismrficos : hiperplasia SSRR congnita

- Masa en flanco : obstruccin unin pieloureteral

- Soplo epigstrico : estenosis arteria renal

Exmenes de laboratorio

Tratamiento

Primer paso en tratamiento

Correccin de cualquier causa iatrognicas de

hipertensin :

- Administracin excesiva innecesaria inotrpico

- Hipercalcemia, sobrecarga de volumen, dolor.

- Hipoxemia debe ser tratada en DPB

- Tratamiento hormonal en trastornos endocrinos

Terapia farmacolgica

Cuando PA del neonato est consistentemente en

el percentil 99 mayor .

En RN con hipertensin aguda grave, muy por

encima del percentil 99 , con sntomas sistmicos,

deben usarse infusiones intravenosas continuas de

agentes antihipertensivos.

En hipertensin severa , tener cuidado con

reduccin demasiado rpida de presin arterial

para evitar isquemia cerebral y hemorragia, un

problema de prematuros, en particular, pues estn

en mayor riesgo debido a inmadurez de su

circulacin periventricular.

Frmacos va intravenosa intermitente

- Tienen un papel en la terapia.

- Hidralazina y labetalol pueden ser tiles en

nios con hipertensin leve a moderada, que

no pueden usar terapia oral debido a

disfuncin gastrointestinal.

Inicio : bloqueador del canal de calcio Isradipina ,

por disponerse de suspensin estable 1 mg / ml .

La administracin oral de nifedipina "sublingual"

se debe evitar por varias razones, incluyendo la

falta de formulacin oral adecuada y magnitud

impredecible del efecto antihipertensivo .

Otros vasodilatadores que se pueden utilizar

incluyen hidralazina y minoxidil.

Bloqueadores beta deben evitarse en terapia de

hipertensin crnica neonatal en caso de

enfermedad pulmonar crnica.

En estos RN , diurticos pueden tener efecto

beneficioso no slo en el control de P A, sino

tambin en mejora de funcin pulmonar.

Propranolol es comercialmente disponible como

suspensin, lo que hace cmodo usarlo cuando

bloqueo beta no est contraindicado.

Uso de inhibidores de ECA en RN es controvertido.

Captopril ha demostrado ser eficaz en nios pero

causa una cada exagerada de presin arterial en

los prematuros .

Hay preocupacin por uso de IECA en RN pues

pueden poner en peligro la fase final de la

maduracin renal.

Por lo general evitar el uso de captopril (y otros

IECA) hasta que el prematuro ha llegado a edad

corregida post-conceptual de 44 semanas.

Casos en Neo Puerto Montt

Prematuro 24 semanas PN 770 grs. Cateterismo vasos

umbilicales. Sepsis tratada con antibiticos incluyendo

Vancomicina . 8 das vida Ecocardiografa DAP con

crecimiento de cavidades y oliguria Ibuprofeno.

Exmenes previo a uso : Uremia 130, Creatininemia 1.69 , BUN

60.7, Na 127 Insuficiencia renal aguda no oligrica (diuresis

5.4 cc /kg/hora) de origen multifactorial (sepsis, DAP, CAU,

vancomicina). Pr Art 14 das vida 79/51 con PAM 62.

Regrsin IRA y PAM normales. 86 das vida Ecocardiografa

Insuficiencia tricuspdea, A I > tamao, hipertrofia

ventrculo izquierdo. P Art 112 / 80 PAM 90. Tratamiento

Nifedipino 0.3 mg /kg/dosis . Buena evolucin.

Ecografia renal : riones con mediciones doppler bajo normal

y perfusin simtrica en ambos riones. Posiblemente

correspon