hipertensin arterial neonatal : diagnstico, manejo y estandarizado para medicin de pa en neonatos...
Post on 07-Feb-2018
212 views
Embed Size (px)
TRANSCRIPT
Hipertensin arterial neonatal :
diagnstico, manejo y outcome
Dr. Gerardo Flores Henrquez
Existe actualmente mayor conciencia de
hipertensin en neonatos .
Definicin de hipertensin y criterios de
tratamiento en neonatos siguen siendo
controvertidos.
Incidencia
Incidencia de hipertensin en recin nacidos es
bastante baja, variando entre 0,2 - 3%.
Es ms comn en neonatos con displasia
broncopulmonar, ductus arterioso persistente y
hemorragia intraventricular en aquellos con
catteres arteriales umbilicales, con incidencia
de hasta 9 % .
Esteroides prenatales, hipertensin materna, catter
umbilical arterial, insuficiencia renal aguda postnatal y
enfermedad pulmonar crnica son patologas
concomitantes ms comunes en RN con PA elevada.
Hipertensin puede detectarse post alta de UCIN.
Seguimiento post alta de UCIN : se encontr
hipertensin (presin arterial sistlica > 113 mmHg
en 3 visitas consecutivas ) = 2.6 %.
Medicin de Presin arterial
Tcnica gold estndar para medicin de PA en
RN es medicin directa por anlisis intra-arterial
de forma de onda de presin del pulso.
Actualmente se usan dispositivos oscilomtricos
automatizados que detectan oscilaciones de
presin dentro de arteria, determina la presin
arterial media y con algoritmo establecen la
presin sistlica y diastlica.
Estudios han mostrado buena correlacin entre
PA oscilomtrica y presin arterial umbilical
radial en recin nacidos.
Protocolo estandarizado para medicin de PA en
neonatos
- Medicin por dispositivo oscilomtrico
- 1.5 horas despus de 1 alimentacin
intervencin mdica
- RN en posicin prona supina
- Cuff de PA de tamao apropiado
- Brazo superior derecho
- Despus de colocacin del cuff manguito el
nio no debe ser estimulado por 15 min
- Nio dormido en estado de vigilia tranquila.
- 3 lecturas de PA sucesivas a intervalos de 2
minutos
Valores normativos
Definicin de PA normal en recin nacidos es
compleja.
Estudios en RN a trmino y prematuros han
demostrado que PA en RN aumenta con
edad gestacional y edad postconcepcional
as como con peso al nacer.
Presiones arteriales sistlica , diastlica y
media segn Peso nacimiento y Edad
gestacional en da 1 de vida , con IC 95% limits.
Presin media sistlica (arriba) y diastlica (abajo)
por edad postconceptional en semanas con IC 95%
.
Valores estimados PA > 2 semanas de vida en RN
26 a 44 semanas de edad postconceptional
Etiologa
Causas de
hipertensin neonatal
Renovascular
- Tromboembolismo (ej; asociado a CAU)
- Estenosis de arteria renal
- Coartacin aorta media
- Trombosis de vena renal
- Compresin de arteria renal
- Calcificacin arterial idioptica
- Sindrome de rubola congenita
Enfermedad de parnquima renal
Congnita
- Rin poliqustico
- Rin multiqustico - displasico
- Esclerosis tuberosa
- Obstruccin unin ureteropelvica
- Hipoplasia renal unilateral
- Sindrome nefrtico congnito
- Disgenesia tubular renal
Enfermedad parenquimatosa renal adquirida
- Necrosis tubular aguda
- Necrosis cortical
- Nefritis intersticial
- Sindrome hemoltico urmico
- Obstruccin (litiasis , tumores)
Medicamentos / Intoxicaciones
R. Nacido
- Dexametasona - Frmacos adrengicos
- Teofilina - Cafena
- Pancuronio - Fenilefrina
Madre
- Herona - Cocana
Neoplasia
- Tumor de Wilms - Nefroma mesobstico
- Neuroblastoma - Feocromocitoma
Pulmonar
- Displasia broncopulmonar
- Neumotrax
Cardaca
- Coartacin artica torcica
Neurolgicas
- Dolor - Hipertensin intracranial
- Convulsiones - Disautonoma familiar
- Hematoma subdural
Endocrinas
- Hiperplasia suprarenal congnita
- Hiperaldosteronismo
- Hipertiroidismo
- Pseudo hipoaldosteronismo tipo II
Miscelneas
- Nutricin parenteral total
- Cierre de defecto de pared abdominal
- Hemorragia suprarenal
- Hipercalcemia
- Extracorprea membrana oxigenacin (ECMO)
- Asfixia neonatal
- Nefrocalcinosis
Clnica
Se detecta PA elevada en monitoreo continuo de
signos vitales, sobre todo en RN UCIN.
Otras presentaciones clsicas hipertensin RN :
- Insuficiencia cardaca congestiva
- shock cardiognico - retraso en desarrollo
- disfuncin renal y retinopata hipertensiva
- dificultades en alimentacin
- taquipnea inexplicada, apnea, letargo,
- irritabilidad , convulsiones
Evaluacin diagnstica
Anamnesis :
- Si hubo exposicin prenatal pertinente
- Detalles de evolucin clnica del nio
- Condiciones concurrentes.
- Procedimientos (ej ; catter umbilical)
- Lista actual de medicamentos que pueden elevar
la PA.
Examen Fsico
- PA en cuatro extremidades : descartar CoA
- Rasgos dismrficos : hiperplasia SSRR congnita
- Masa en flanco : obstruccin unin pieloureteral
- Soplo epigstrico : estenosis arteria renal
Exmenes de laboratorio
Tratamiento
Primer paso en tratamiento
Correccin de cualquier causa iatrognicas de
hipertensin :
- Administracin excesiva innecesaria inotrpico
- Hipercalcemia, sobrecarga de volumen, dolor.
- Hipoxemia debe ser tratada en DPB
- Tratamiento hormonal en trastornos endocrinos
Terapia farmacolgica
Cuando PA del neonato est consistentemente en
el percentil 99 mayor .
En RN con hipertensin aguda grave, muy por
encima del percentil 99 , con sntomas sistmicos,
deben usarse infusiones intravenosas continuas de
agentes antihipertensivos.
En hipertensin severa , tener cuidado con
reduccin demasiado rpida de presin arterial
para evitar isquemia cerebral y hemorragia, un
problema de prematuros, en particular, pues estn
en mayor riesgo debido a inmadurez de su
circulacin periventricular.
Frmacos va intravenosa intermitente
- Tienen un papel en la terapia.
- Hidralazina y labetalol pueden ser tiles en
nios con hipertensin leve a moderada, que
no pueden usar terapia oral debido a
disfuncin gastrointestinal.
Inicio : bloqueador del canal de calcio Isradipina ,
por disponerse de suspensin estable 1 mg / ml .
La administracin oral de nifedipina "sublingual"
se debe evitar por varias razones, incluyendo la
falta de formulacin oral adecuada y magnitud
impredecible del efecto antihipertensivo .
Otros vasodilatadores que se pueden utilizar
incluyen hidralazina y minoxidil.
Bloqueadores beta deben evitarse en terapia de
hipertensin crnica neonatal en caso de
enfermedad pulmonar crnica.
En estos RN , diurticos pueden tener efecto
beneficioso no slo en el control de P A, sino
tambin en mejora de funcin pulmonar.
Propranolol es comercialmente disponible como
suspensin, lo que hace cmodo usarlo cuando
bloqueo beta no est contraindicado.
Uso de inhibidores de ECA en RN es controvertido.
Captopril ha demostrado ser eficaz en nios pero
causa una cada exagerada de presin arterial en
los prematuros .
Hay preocupacin por uso de IECA en RN pues
pueden poner en peligro la fase final de la
maduracin renal.
Por lo general evitar el uso de captopril (y otros
IECA) hasta que el prematuro ha llegado a edad
corregida post-conceptual de 44 semanas.
Casos en Neo Puerto Montt
Prematuro 24 semanas PN 770 grs. Cateterismo vasos
umbilicales. Sepsis tratada con antibiticos incluyendo
Vancomicina . 8 das vida Ecocardiografa DAP con
crecimiento de cavidades y oliguria Ibuprofeno.
Exmenes previo a uso : Uremia 130, Creatininemia 1.69 , BUN
60.7, Na 127 Insuficiencia renal aguda no oligrica (diuresis
5.4 cc /kg/hora) de origen multifactorial (sepsis, DAP, CAU,
vancomicina). Pr Art 14 das vida 79/51 con PAM 62.
Regrsin IRA y PAM normales. 86 das vida Ecocardiografa
Insuficiencia tricuspdea, A I > tamao, hipertrofia
ventrculo izquierdo. P Art 112 / 80 PAM 90. Tratamiento
Nifedipino 0.3 mg /kg/dosis . Buena evolucin.
Ecografia renal : riones con mediciones doppler bajo normal
y perfusin simtrica en ambos riones. Posiblemente
correspon