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  • Hipertensin arterial neonatal :

    diagnstico, manejo y outcome

    Dr. Gerardo Flores Henrquez

  • Existe actualmente mayor conciencia de

    hipertensin en neonatos .

    Definicin de hipertensin y criterios de

    tratamiento en neonatos siguen siendo

    controvertidos.

  • Incidencia

  • Incidencia de hipertensin en recin nacidos es

    bastante baja, variando entre 0,2 - 3%.

    Es ms comn en neonatos con displasia

    broncopulmonar, ductus arterioso persistente y

    hemorragia intraventricular en aquellos con

    catteres arteriales umbilicales, con incidencia

    de hasta 9 % .

  • Esteroides prenatales, hipertensin materna, catter

    umbilical arterial, insuficiencia renal aguda postnatal y

    enfermedad pulmonar crnica son patologas

    concomitantes ms comunes en RN con PA elevada.

    Hipertensin puede detectarse post alta de UCIN.

    Seguimiento post alta de UCIN : se encontr

    hipertensin (presin arterial sistlica > 113 mmHg

    en 3 visitas consecutivas ) = 2.6 %.

  • Medicin de Presin arterial

    Tcnica gold estndar para medicin de PA en

    RN es medicin directa por anlisis intra-arterial

    de forma de onda de presin del pulso.

    Actualmente se usan dispositivos oscilomtricos

    automatizados que detectan oscilaciones de

    presin dentro de arteria, determina la presin

    arterial media y con algoritmo establecen la

    presin sistlica y diastlica.

    Estudios han mostrado buena correlacin entre

    PA oscilomtrica y presin arterial umbilical

    radial en recin nacidos.

  • Protocolo estandarizado para medicin de PA en

    neonatos

    - Medicin por dispositivo oscilomtrico

    - 1.5 horas despus de 1 alimentacin

    intervencin mdica

    - RN en posicin prona supina

    - Cuff de PA de tamao apropiado

    - Brazo superior derecho

    - Despus de colocacin del cuff manguito el

    nio no debe ser estimulado por 15 min

    - Nio dormido en estado de vigilia tranquila.

    - 3 lecturas de PA sucesivas a intervalos de 2

    minutos

  • Valores normativos

    Definicin de PA normal en recin nacidos es

    compleja.

    Estudios en RN a trmino y prematuros han

    demostrado que PA en RN aumenta con

    edad gestacional y edad postconcepcional

    as como con peso al nacer.

  • Presiones arteriales sistlica , diastlica y

    media segn Peso nacimiento y Edad

    gestacional en da 1 de vida , con IC 95% limits.

  • Presin media sistlica (arriba) y diastlica (abajo)

    por edad postconceptional en semanas con IC 95%

    .

  • Valores estimados PA > 2 semanas de vida en RN

    26 a 44 semanas de edad postconceptional

  • Etiologa

    Causas de

    hipertensin neonatal

  • Renovascular

    - Tromboembolismo (ej; asociado a CAU)

    - Estenosis de arteria renal

    - Coartacin aorta media

    - Trombosis de vena renal

    - Compresin de arteria renal

    - Calcificacin arterial idioptica

    - Sindrome de rubola congenita

  • Enfermedad de parnquima renal

    Congnita

    - Rin poliqustico

    - Rin multiqustico - displasico

    - Esclerosis tuberosa

    - Obstruccin unin ureteropelvica

    - Hipoplasia renal unilateral

    - Sindrome nefrtico congnito

    - Disgenesia tubular renal

  • Enfermedad parenquimatosa renal adquirida

    - Necrosis tubular aguda

    - Necrosis cortical

    - Nefritis intersticial

    - Sindrome hemoltico urmico

    - Obstruccin (litiasis , tumores)

  • Medicamentos / Intoxicaciones

    R. Nacido

    - Dexametasona - Frmacos adrengicos

    - Teofilina - Cafena

    - Pancuronio - Fenilefrina

    Madre

    - Herona - Cocana

  • Neoplasia

    - Tumor de Wilms - Nefroma mesobstico

    - Neuroblastoma - Feocromocitoma

    Pulmonar

    - Displasia broncopulmonar

    - Neumotrax

    Cardaca

    - Coartacin artica torcica

  • Neurolgicas

    - Dolor - Hipertensin intracranial

    - Convulsiones - Disautonoma familiar

    - Hematoma subdural

    Endocrinas

    - Hiperplasia suprarenal congnita

    - Hiperaldosteronismo

    - Hipertiroidismo

    - Pseudo hipoaldosteronismo tipo II

  • Miscelneas

    - Nutricin parenteral total

    - Cierre de defecto de pared abdominal

    - Hemorragia suprarenal

    - Hipercalcemia

    - Extracorprea membrana oxigenacin (ECMO)

    - Asfixia neonatal

    - Nefrocalcinosis

  • Clnica

  • Se detecta PA elevada en monitoreo continuo de

    signos vitales, sobre todo en RN UCIN.

    Otras presentaciones clsicas hipertensin RN :

    - Insuficiencia cardaca congestiva

    - shock cardiognico - retraso en desarrollo

    - disfuncin renal y retinopata hipertensiva

    - dificultades en alimentacin

    - taquipnea inexplicada, apnea, letargo,

    - irritabilidad , convulsiones

  • Evaluacin diagnstica

  • Anamnesis :

    - Si hubo exposicin prenatal pertinente

    - Detalles de evolucin clnica del nio

    - Condiciones concurrentes.

    - Procedimientos (ej ; catter umbilical)

    - Lista actual de medicamentos que pueden elevar

    la PA.

  • Examen Fsico

    - PA en cuatro extremidades : descartar CoA

    - Rasgos dismrficos : hiperplasia SSRR congnita

    - Masa en flanco : obstruccin unin pieloureteral

    - Soplo epigstrico : estenosis arteria renal

  • Exmenes de laboratorio

  • Tratamiento

  • Primer paso en tratamiento

    Correccin de cualquier causa iatrognicas de

    hipertensin :

    - Administracin excesiva innecesaria inotrpico

    - Hipercalcemia, sobrecarga de volumen, dolor.

    - Hipoxemia debe ser tratada en DPB

    - Tratamiento hormonal en trastornos endocrinos

  • Terapia farmacolgica

    Cuando PA del neonato est consistentemente en

    el percentil 99 mayor .

    En RN con hipertensin aguda grave, muy por

    encima del percentil 99 , con sntomas sistmicos,

    deben usarse infusiones intravenosas continuas de

    agentes antihipertensivos.

  • En hipertensin severa , tener cuidado con

    reduccin demasiado rpida de presin arterial

    para evitar isquemia cerebral y hemorragia, un

    problema de prematuros, en particular, pues estn

    en mayor riesgo debido a inmadurez de su

    circulacin periventricular.

  • Frmacos va intravenosa intermitente

    - Tienen un papel en la terapia.

    - Hidralazina y labetalol pueden ser tiles en

    nios con hipertensin leve a moderada, que

    no pueden usar terapia oral debido a

    disfuncin gastrointestinal.

  • Inicio : bloqueador del canal de calcio Isradipina ,

    por disponerse de suspensin estable 1 mg / ml .

    La administracin oral de nifedipina "sublingual"

    se debe evitar por varias razones, incluyendo la

    falta de formulacin oral adecuada y magnitud

    impredecible del efecto antihipertensivo .

  • Otros vasodilatadores que se pueden utilizar

    incluyen hidralazina y minoxidil.

    Bloqueadores beta deben evitarse en terapia de

    hipertensin crnica neonatal en caso de

    enfermedad pulmonar crnica.

    En estos RN , diurticos pueden tener efecto

    beneficioso no slo en el control de P A, sino

    tambin en mejora de funcin pulmonar.

    Propranolol es comercialmente disponible como

    suspensin, lo que hace cmodo usarlo cuando

    bloqueo beta no est contraindicado.

  • Uso de inhibidores de ECA en RN es controvertido.

    Captopril ha demostrado ser eficaz en nios pero

    causa una cada exagerada de presin arterial en

    los prematuros .

    Hay preocupacin por uso de IECA en RN pues

    pueden poner en peligro la fase final de la

    maduracin renal.

    Por lo general evitar el uso de captopril (y otros

    IECA) hasta que el prematuro ha llegado a edad

    corregida post-conceptual de 44 semanas.

  • Casos en Neo Puerto Montt

  • Prematuro 24 semanas PN 770 grs. Cateterismo vasos

    umbilicales. Sepsis tratada con antibiticos incluyendo

    Vancomicina . 8 das vida Ecocardiografa DAP con

    crecimiento de cavidades y oliguria Ibuprofeno.

    Exmenes previo a uso : Uremia 130, Creatininemia 1.69 , BUN

    60.7, Na 127 Insuficiencia renal aguda no oligrica (diuresis

    5.4 cc /kg/hora) de origen multifactorial (sepsis, DAP, CAU,

    vancomicina). Pr Art 14 das vida 79/51 con PAM 62.

    Regrsin IRA y PAM normales. 86 das vida Ecocardiografa

    Insuficiencia tricuspdea, A I > tamao, hipertrofia

    ventrculo izquierdo. P Art 112 / 80 PAM 90. Tratamiento

    Nifedipino 0.3 mg /kg/dosis . Buena evolucin.

    Ecografia renal : riones con mediciones doppler bajo normal

    y perfusin simtrica en ambos riones. Posiblemente

    correspon