HIPERTENSÃO ARTERIAL

Agosto de 2016

SUMÁRIO

1. DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO ................................................................................................ 3

2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS .................................................................................................... 3

3. MECANISMOS DA HIPERTENSÃO PRIMÁRIA OU ESSENCIAL ................................................. 4

4. DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DA HIPERTENSÃO .................................................................... 5

4.1 Medida da pressão arterial .......................................................................................... 5

5. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO .......................................................................................... 9

5.1 Mudanças do estilo de vida ......................................................................................... 9

5.2 Tratamento Farmacológico da Hipertensão ................................................................... 9

REFERÊNCIAS ............................................................................................................................... 13

3

1. DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

Segundo as diretrizes nacionais e internacionais, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é definida

como valores ≥140 mmHg para pressão arterial sistólica (PAS) e/ou ≥ 90 mmHg para pressão

arterial diastólica (PAD)1,2,3. Na prática, os valores de corte da pressão arterial (PA) são

universalmente utilizados com o objetivo de simplificar o método diagnóstico e para facilitar a

decisão sobre o tratamento2.

QUADRO 1. Definições e classificações dos níveis de pressão arterial no consultório (mmHg)2

Categoria Sistólica Diastólica

Ótima <120 e <80

Normal 120-129 e/ou 80-84

Normal alta 130-139 e/ou 85-89

Hipertensão grau 1 140-159 e/ou 90-99

Hipertensão grau 2 160-179 e/ou 100-109

Hipertensão grau 3 ≥180 e/ou ≥110

Hipertensão sistólica isolada ≥140 e <90

2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

A hipertensão é considerada um dos principais fatores de risco modificáveis para as doenças

cardiovasculares (DCV) e um dos mais importantes problemas de saúde pública nos países

desenvolvidos e em desenvolvimento. No Brasil, a prevalência da hipertensão varia entre 22,3 e

43,9%, com média de 32,5%, com valores estimados entre 22 e 47,9% no sexo masculino e 22 a

41,2% no feminino1. No sistema de saúde pública, no período de 2008 a 2012, as taxas de

hospitalizações atribuídas à insuficiência cardíaca e hipertensão diminuíram, enquanto as

relacionadas à angioplastia e infarto aumentaram. Em 2012, os gastos do sistema público

relacionados à hipertensão alcançaram 15,2 milhões de dólares4.

4

No mundo, cerca de 40% da população com idade acima de 25 anos foi considerada com

diagnóstico de HAS e das 17 milhões de mortes por ano, 9,4 milhões foram decorrentes de

complicações da HAS5. Do total das mortes por doença cardíaca isquêmica e de acidente vascular

cerebral, a HAS contribuiu com 45 e 51%, respectivamente5.

Cerca de 90% a 95% de pacientes hipertensos não apresentam uma causa reversível ou “curável”

da pressão arterial elevada, daí a origem do termo hipertensão primária ou idiopática6.

Estudos observacionais demonstraram a relação entre os valores da PA e eventos cardiovasculares

(CV) e renais. Em resumo, destacam-se os seguintes aspectos, relevantes do ponto de vista

epidemiológico: a) a relação contínua e independente da PA elevada com eventos CV (acidente

vascular encefálico infarto do miocárdio, morte súbita, insuficiência cardíaca e doença arterial

periférica) e insuficiência renal; b) após 50 anos de idade, a PAS é o melhor preditor de eventos CV

e renais do que a PAD e, em indivíduos idosos, a diferença de valores entre a PAS e PAD (pressão

de pulso) tem sido relacionada como fator adicional no prognóstico. Portanto, os indivíduos com

hipertensão sistólica isolada (PAS elevada e PAD normal) têm o risco CV elevado; c) os valores da

PA obtidos fora do consultório, por meio da monitorização residencial da pressão arterial (MRPA)

ou da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), têm correlação com eventos CV; d)

a relação entre a PA e a morbimortalidade CV é modificada pela concomitância de outros fatores

de risco CV2.

3. MECANISMOS DA HIPERTENSÃO PRIMÁRIA OU ESSENCIAL

São múltiplos os mecanismos que contribuem para as diferentes formas hemodinâmicas de

hipertensão. Há influência neuro-hormonal, renal e vascular6. Fatores ambientais incluem a

ingestão excessiva de sal, obesidade e possivelmente o sedentarismo. Outra causa comum de

hipertensão é o enrijecimento da aorta secundário ao envelhecimento. Essa eventualidade é

denominada de hipertensão sistólica isolada, comum em idosos.3 A ativação do sistema renina-

angiotensina-aldosterona (SRAA) é um dos mecanismos mais importantes na disfunção endotelial,

remodelamento vascular e hipertensão6. As células justaglomerulares renais produzem renina que

converte o angiotensinogênio (produzido pelo fígado) em angiotensina I (AI).

O AI é convertido em angiotensina II (AII) pela enzima de conversão da angiotensina (ECA),

abundante nos pulmões, coração e vasos sistêmicos. A AII se ligará aos receptores da angiotensina

tipo 1 (AT1), ativando numerosos processos celulares que contribuem para a hipertensão e

aceleram as lesões em órgãos-alvo6.

5

4. DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DA HIPERTENSÃO

A hipertensão é uma doença crônica, assintomática e que se não for diagnosticada e tratada

evolui com danos silenciosos em órgãos-alvo como os vasos sanguíneos, coração, cérebro e rins6.

Na consulta de um paciente, em qualquer especialidade, não se deve perder a oportunidade de se

fazer o rastreamento de hipertensão arterial.

Uma vez identificado aumento da PA, o paciente deve ser abordado ou encaminhado para se

obter a história clínica, realizar o exame físico detalhado, medir a PA nos dois braços (na primeira

consulta) e considerar o maior valor1. Os objetivos são confirmar se realmente existe hipertensão

arterial - em caso afirmativo se existe possibilidade de hipertensão arterial secundária - e

identificar os fatores de risco cardiovascular do paciente.6

4.1 Medida da pressão arterial

A medida da PA requer o preparo apropriado do paciente, uso de técnica padronizada e

aplicada corretamente pelo profissional de saúde e equipamento calibrado1 (QUADRO 2).

Acesse em: http://www.acoesunimedbh.com.br/sessoesclinicas/wordpress/wp-content/uploads/

2016/03/Versão-final-para-publicar-Estratificacao-de-Risco.pdf

6

QUADRO 2. Procedimentos recomendados para a medida da pressão arterial (PA)1

Preparo do paciente:

1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos cinco minutos

em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis

dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento.

2. Certificar-se de que o paciente NÃO:

• está com a bexiga cheia

• praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos

• ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos

• fumou nos 30 minutos anteriores.

3. Posicionamento do paciente:

Deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado

na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do coração (nível do ponto médio do

esterno ou 4º espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada

para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.

Para a medida propriamente:

1. Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço. Após a medida selecionar o

manguito de tamanho adequado ao braço.

2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital.

3. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial.

4. Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento

corresponderá à PA sistólica.

5. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do

estetoscópio sem compressão excessiva.

6. Inflar o ar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão

sistólica, obtido pela palpação.

7. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).

7

8. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que é,

em geral fraco, seguido de batidas regulares; e, após, aumentar ligeiramente a velocidade

de ação.

9. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).

10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu

desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa.

11. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no

abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero.

12. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora esse aspecto seja

controverso.

13. Informar os valores de pressões arteriais obtidos para o paciente.

14. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a pressão arterial

foi medida.

8

Solicitar exames laboratoriais na

Visita 1 ou 2 *

Urgência/Emergência

hipertensiva

Hipertensão Visita 2

Entre 1 mês

* Exames laboratoriais de rotina: níveis plasmáticos de glicose de jejum, potássio, creatinina, ácido úrico, colesterol

HDL, LDL, triglicérides e o eletrocardiograma.

FIGURA 1. Fluxograma para avaliação e diagnóstico de paciente com hipertensão’ PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; MAPA: Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial; MRPA: Medida Residencial da Pressão Arterial.

Fonte: do autor, modificado de Dasgupta et al. (2014)7 e VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão1.

Medida da PA no consultório

Hipertensão Visita 3

≥160 (PAS) ou

≥100 (PAD)

<160/100

Hipertensão Visita 4-5

≥140 (PAS) ou

>90 (PAD)

<140/90

Hipertensão Visita 1 Medida da PA

História clínica e exame físico

PA≥180/110 ou

PA 140-179/90-109 lesão de

órgão-alvo ou diabetes

Não

Sim

Diagnóstico de

hipertensão

MAPA ou

MRPA

se disponível

Diagnóstico de

hipertensão

Seguimento

Hipertensão

do avental

branco

Diagnóstico de

hipertensão

Diagnóstico de

hipertensão

PA vigília

≥135 (PAS) ou

>85 (PAD) ou

24 horas

≥130 (PAS) ou

>80 (PAD)

PA vigília

<135/85

ou

24 horas

<130/80

Seguimento

Hipertensão

do avental

branco

Seguimento

Hipertensão

do avental

branco

≥135 (PAS) ou

≥85 (PAD)

ou

ou

ou

ou

MAPA (se disponível)

MRPA (se disponível)

Diagnóstico de

hipertensão

PA 140-179/90-109

Repetir

MRPA

<135/8

5

Se <135/85

9

5. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO

5.1 Mudanças do estilo de vida

As mudanças do estilo de vida adequadas podem atrasar ou prevenir a hipertensão em indivíduos

não hipertensos, atrasar ou evitar a terapia medicamentosa em hipertensos grau 1 e contribuir

para a redução da PA em indivíduos hipertensos já em tratamento medicamentoso, o que permite

a diminuição de doses dos anti-hipertensivos. Embora a grande desvantagem seja o baixo nível de

adesão ao longo do tempo, há necessidade de medidas para incentivá-las2. As mudanças

recomendadas capazes de reduzir a PA são:2

a) Reduzir o consumo de sal;

b) considerar que o consumo de álcool dificulta o controle da HAS;

c) modificar o hábito alimentar, incentivando o consumo de legumes, frutas e dietas com

baixo teor de gordura;

d) redução do peso;

e) exercícios físicos regulares;

f) interrupção do tabagismo.

Como toda doença crônica, um dos principais aspectos na abordagem terapêutica é a educação

permanente, que deve ser relembrada em todas as consultas, para que o paciente se apodere de

conhecimentos sobre seu problema de saúde, suas complicações e da necessidade de aderir ao

tratamento proposto.

5. 2 Tratamento Farmacológico da Hipertensão

Embora todos os indivíduos hipertensos devam dar continuidade às medidas mudanças do

estilo de vida, a terapia farmacológica quase sempre vai ser necessária para a maioria dos

pacientes8. As análises dos ensaios clínicos randomizados (RCT) avaliam que a redução da PA com

a terapia farmacológica resultou em benefícios de risco CV, independentemente das classes de

anti-hipertensivos8.

Ao prescrever o anti-hipertensivo, deve-se explicar aos pacientes a ocorrência de possíveis efeitos

adversos, a possibilidade de eventuais modificações na terapêutica instituída e o tempo

necessário para que o efeito pleno dos medicamentos seja obtido1.

Conforme o algoritmo da Figura 2, o tratamento da hipertensão baseia-se nos seguintes fatores: a)

idade; b) diabetes; c) doença renal crônica instituída; d) raça; e) comorbidades (ex. indicar

betabloqueador em pacientes com enxaqueca em detrimento dos inibidores de IECA, etc.).

10

FIGURA 2. Algoritmo da conduta para o tratamento da hipertensão segundo Eighth Joint National

Committee (JNC 8)

Adultos ≥ 18 anos com hipertensão

Mudança no estilo de vida

Iniciar medicação anti-hipertensiva de acordo com idade, diabetes e doença renal crônica (DRC)

≥ 60 anos < 60 anos Todas as idades DRC presente Sem diabetes

Todas as idades diabetes presente

Sem DRC

Meta da PA

PAS < 150 mmHg

PAD < 90 mmHg

Meta da PA

PAS < 140 mmHg

PAD < 90 mmHg

Meta da PA PAS < 140 mmHg

PAD < 90 mmHg

Meta da PA

PAS < 140 mmHg

PAD < 90 mmHg

Iniciar diurético tiazídico ou IECA ou BCC, isolados ou em combinação

Iniciar diurético tiazídico ou BCC, isolados ou em combinação

Seleção da medicação e titulação A- Maximizar a primeira antes de adicionar uma segunda B- Adicionar a segunda antes de alcançar a dose da primeira medicação ou C- Iniciar com duas classes de medicação separadamente ou uma dose fixa em combinação

Iniciar IECA ou BRA, isolados ou em combinação com outras classes de anti-hipertensivos

Meta atingida?

Meta atingida?

Reforçar medicação e mudança do estilo de vida

Adicionar e titular diurético tiazídico ou IECA ou BRA ou BCC (evitar a combinação IECA com BRA)

Meta atingida?

Reforçar medicação e mudança no estilo de vida

Adicionar outra classe de anti-hipertensivo (por ex. Betabloqueadores, antagonista da aldosterona ou outros)

eou encaminhar para o especialista

Meta atingida? Continuar com tratamento atual e monitorizar

População geral Sem diabetes ou DRC

Diabetes ou DRC

Não negros Negros

Todas as raças

Não

Sim

Não

Não

Sim

Sim

Sim Não

Reforçar medicação e mudança do estilo de vida Para estratégia A e B, adicionar diurético tiazídico ou IECA ou BRA ou BCC (evitar combinação IECA com BRA)

11

DRC: doença renal crônica, PAS: pressão arterial sistólica, PAD: pressão arterial diastólica, IECA:

inibidor da enzima de conversão da angiotensina, BRA: bloqueador do receptor da angiotensina,

BCC: bloqueador do canal de cálcio.

Fonte: Eighth Joint National Committee (JNC 8)9.

QUADRO 3. Anti-hipertensivos comercialmente disponíveis no Brasil

Medicamentos

Diuréticos

Tiazídicos

Clortalidona (12,5, 25 e 50 mg)

Hidroclorotiazida* (25 e 50 mg)

Indapamida (1,5 e 2,5 mg)

Alça

Bumetamida (1 mg)

Furosemida* (40 mg)

Piretanida (6 mg)

Poupadores de

potássio

Amilorida** (5 mg)

Espironolactona* (25, 50 e 100 mg)

Triantereno** (50 mg)

Inibidores

adrenérgicos

Ação central

Alfa metildopa* (250, 500 mg)

Clonidina (0,100, 0,150, 0,200 mg)

Guanabenzo (4 mg)

Moxonidina (0,2 e 0,4 mg)

Rilmenidina (1 mg)

Reserpina** (0,25 mg)

Betabloqueadores

Atenolol* (25, 50 e 100 mg)

Bisoprolol (1,25, 2,5, 5 e 10 mg)

Carvedilol* (3,125, 6,25, 12,5 e 25 mg)

Metoprolol (25, 50 e 100 mg)

Nadolol (40 e 80 mg)

Nebivolol (5 mg)

Propranolol* (10, 40 e 80 mg)

Pindolol (5 e 10 mg)

Alfa bloqueadores Doxazosina (2 mg)

Prazosina (1, 2 e 4 mg)

Vasodilatadores

diretos

Hidralazina (25 e 50 mg)

Minoxidil (10 mg)

12

Bloqueadores dos

canais de cálcio

Fenilaquilaminas Verapamil (80, 120 e 240 mg)

Diltiazem (30, 60, 90 e 120 mg)

Diidropiridinas

Anlodipino (2,5, 5 e 10 mg)

Felodipino (2,5, 5 e 10 mg)

Lacidipina (4 mg)

Nifedipino Orus (20, 30 e 60 mg)

Nifedipino Retard* (10 e 20 mg)

Nitrendipino

Inibidores da ECA

Captopril* (25 e 50 mg)

Enalapril* (5, 10 e 20 mg)

Ramipril (5 e 10 mg)

Lisinopril (5, 10 e 20 mg)

Perindopril (4 mg)

Cilazapril (1, 2,5 e 5 mg)

Bloqueadores do receptor AT1

Losartana* (25, 50 e 100 mg)

Valsartana (160 e 320 mg)

Candesartana (8 e 16 mg)

Olmesartana (20 e 40 mg)

Ibersartana (75, 150 e 300 mg)

Inibidor direto da renina Alisquireno (150 e 300 mg)

*Anti-hipertensivos disponíveis no programa “Aqui Tem Farmácia Popular”.

**Medicamentos comercializados apenas em associações com outros anti-hipertensivos.

13

REFERÊNCIAS

1. Sociedade Brasileira de Cardiologia/ Sociedade Brasileira de Hipertensão/ Sociedade

Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiologia.

2010; 95(1 Suppl):1-51.

2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 2013 ESH/ESC

guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the

management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and

of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013 Jul; 34(28):2159-219.

3. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, et al. Clinical

practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by

the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin

Hypertension. 2014; 16(1):14-26.

4. Ribeiro AL, Duncan BB, Brant LC, Lotufo PA, Mill JG, Barreto SM. Cardiovascular Health in

Brazil: trends and perspectives. Circulation. 2016; 133(4):422-33.

5. World Health Organization. A global brief on hypertension. World Health Organization,

2013.

6. Victor RG. Systemic hypertension: mechanisms and diagnosis. In: Mann DLZ, Libby P,

Bonow, RO, Braunwald E. Braunwald's Heart Disease - A textbook of cardiovascular

medicine. 1. Tenth. Elsevier Saunders; 2015.

7. Dasgupta K, Quinn RR, Zarnke KB, Rabi DM, Ravani P, Daskalopoulou SS, et al. The 2014

Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure

measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension.

Can J Cardiol. 2014; 30(5):485-501.

8. Victor RGL. Systemic hypertension: management. In: Mann P., Bonow RO, Braunwald E.

(editor). Braunwald's Heart Disease - A textbook of cardiovascular medicine. 1. Tenth ed:

Elsevier Saunders; 2015.

9. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014

evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report

from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Jama.

2014; 311(5):507-20.