hipertencion arterial

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Franklin Sánchez Calderón. Medicina – unan-Managua. Hipertensión arterial Docente: Dr. Julio C Flores C. Internista- Nefrólogo.

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rotacion de nefrologia con bibliografia de la JNC7 y las guias eropeas de HTA

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Page 1: Hipertencion arterial

Franklin Sánchez Calderón. Medicina – unan-Managua.

Hipertensión arterial

Docente: Dr. Julio C Flores C.Internista- Nefrólogo.

Page 2: Hipertencion arterial

Objetivos:

Promover la prevención, detección y evaluación temprana de la HTA.

Indicar el tratamiento de la HTA según JNC 7-2003.

Explicar el daño que causa la HTA a los riñones.

Page 3: Hipertencion arterial

Concepto Se define la PA como la fuerza ejercida

por la sangre contra una unidad de área de la pared vascular.

Esta PA depende del gasto cardíaco (GC) y de las resistencias periféricas (RP), y va a estar sujeta a las variaciones adaptativas constantes de la función cardíaca y del territorio vascular.

Page 4: Hipertencion arterial

EPIDEMIOLOGIA

• Aumenta la incidencia con la edad.

• Mas común en la raza Negra.

• En los últimos tres decenios la taza de mortalidad por ACV y ECV ha disminuido en un 60 %. Sin embargo, sigue en aumento la incidencia de IRC Terminal e IC.

Page 5: Hipertencion arterial

CLASIFICACION• Según la importancia de las lesiones

orgánicas.

• Urgencia hipertensiva: incremento de la presión arterial sin lesión evidente de órganos blancos.

• Emergencia hipertensiva: hay evidente lesión de órganos blancos.

Page 6: Hipertencion arterial

Clasificación JNC 7-2003

TA sistólica TA diastólica

Normal <120 mmHg

<80 mmHg

Pre HTA 120-139 mmHg

80-89 mmHg

HTA etapa 1

140-159 mmHg

90-99 mmHg

HTA etapa 2

≥160 mmHg

≥100 mmHg

JAMA.2003;289:2560-72

CLASIFICACIÓN JNC 7 DE HTA

Page 7: Hipertencion arterial

Prevención cambios en salud publica Han sido identificados un número importante

de factores causales de la HTA, incluyendo el exceso de peso corporal, exceso de sodio en la dieta, actividad física reducida, inadecuado consumo de frutas y vegetales y potasio, y exceso de consumo de alcohol.

Citoquinas proinflamatorias

Angiotensinógeno

Page 8: Hipertencion arterial

factores de riesgoFactores de Riesgo MayoresHipertensiónEdad (>55 en varones, 65 en mujeres)+Diabetes mellitus*LDL elevado, Colest total alto ó bajo HDL*TFG < 60 ml/minHistoria familiar deECV prematura ( H <55 ó M < 65)MicroalbuminuriaObesidad * (IMC > 30 Kg/m2)Inactividad FísicaTabaco, sobretodo cigarrillosDaño órgano dianaCorazónHipertrofia Ventricular IzquierdaAngina anterior Infarto de miocardioRevascularización coronaria anteriorInsuficiencia cardiacaCerebroIctus ö Ataque isquémico TransitorioDemenciaEnfermedad Renal CrónicaEnfermedad Arterial PeriféricaRetinopatía

Page 9: Hipertencion arterial

Factores de riesgo

No Modificables Modificables

Edad Hipertensión

Sexo Dislipidemia

Raza Tabaquismo

Genética Obesidad abdominal

Historia familiar prematura Diabetes Mellitus

(H < 55 años y M < 65) Sedentarismo

Episodios CV previos Episodios cerebrovascular previos

Page 10: Hipertencion arterial

Evaluación del Paciente La evaluación del hipertenso tiene tres

objetivos:1. Valorar estilos de vida e identificar

otros factores de riesgo cardiovascular ó enfermedades concomitantes que puedan afectar al pronóstico y las guías de tratamiento.

2. Identificar causas de la alta PA.3. Valorar la presencia ó ausencia de

daño en órganos vulnerables y ECV.

Page 11: Hipertencion arterial

Síntomas y signos

• Asintomático. • Cefalea. • Mareos.• Palpitaciones.• Cansancio frecuente e impotencia.

Síntomas indican enfermedad vascular • Epistaxis.• Hematuria.• Visión borrosa.• Episodios de debilidad.• Mareos.• Angina pecho.• Disnea por insuficiencia cardiaca

Page 12: Hipertencion arterial

Causas Identificables de Hipertensión

Enfermedad Renal CrónicaCoartación de AortaSindrome de Cushing y otros estados de exceso deglucocorticoides incluyendo terapia crónica esteroideaInducida por fármacos Uropatía obstructivaFeocromocitomaAldosteronismo primario y otros estados de exceso demineralcorticoidesHipertensión RenovascularApnea del SueñoEfermedad tiroidea ó paratiroidea

Page 13: Hipertencion arterial

Test de Cribado para Hipertensión IdentificableDiagnóstico Test Diagnóstico

Enfermedad Renal cronicaCoartación de AortaSíndrome de Cushing y otros excesos de glucocorticoides incluyendo terapiaesteroidea crónicaInducido por fármacos ó relacionado con fármacosFeocromocitomaAldosteronismo Primario y otros estados de exceso de mineralcorticoidesHipertensión RenovascularApnea del sueñoEnf. Tiroidea / paratiroidea

TFG EstimadaAngiografía CTTest de supresión de dexametasona; historiaHistoria; cribado de fármacosMetanefrina urinaria de 24 horas y normetanefrinaNivel de aldosterona en orina de 24 horas ó medidas específicas de otrosmineralcorticoidesEstudio de flujo Doppler; resonancia magnética angiográficaEstudio del sueño con saturación de oxígenoTSH; PTH sérica

Page 14: Hipertencion arterial

Tratamiento Modificaciones del Estilo de Vida: DASH (Dietary Approaches to Stop

Hipertensión) , una dieta rica en vegetales, frutas y productos diarios bajos en grasas con un contenido reducido en grasas saturadas y totales (modificación de dieta total).

El sodio de la dieta debería reducirse a no más de 100 mmol al día (2.4 gr de sodio)

Page 15: Hipertencion arterial

Tratamiento

• Se dará tratamiento a todos los pacientes con presión sistólicas superior a 140mmHg y diastólica mayor de 90mmHg.

• Pacientes con HTA aislada.

• Pacientes con aterosclerosis vascular, diabetes mellitus y presión diastólica 85-95mmHg.

Page 16: Hipertencion arterial

DIURETICOS

Pueden ser divididos en cuatro grupos mayores según su sitio de acción en la nefrona:Diuréticos de asaDiuréticos ahorradores de KTiacidasCompuestos relacionados a sulfamidas.

Inicialmente disminuyen la PA por incremento en la excreción urinaria de Na y reducción del volumen plasmático, disminución del fluido extracelular y gasto cardiaco.

Después de la octava semana está relacionada con disminución de las resistencia s periféricas.

Con el Tx diurético diario, la PA cae en aproximadamente 10 mmHg.

Los diuréticos mejoran la efectividad de los otros tipos de drogas.

Los beneficios de los diuréticos pueden ser mayores en pacientes sensibles a la sal.

Page 17: Hipertencion arterial

INDICACIONES DE LOS DIURÉTICOS

Las indicaciones genéricas de los diuréticos son:

1. HTA volumen-dependiente.

2. HTA del anciano.

3. HTA sal sensible. 4. Asociados a otros antihipertensivos.

5. Se ha demostrado como algunos diuréticos reducen la HVI.

6. HTA asociada a obesidad.

7. HTA asociada a insuficiencia cardíaca.

Entre las indicaciones específicas: 1. Espironolactona : En el hiperaldosteronismo y para

limitar la depleción de K asociada a las tiacidas.

2. Diuréticos de asa : En insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal cuando no responde a las tiacidas.

Page 18: Hipertencion arterial

DIURÉTICOS

Agente Dosis diaria Duraciòn de acciòn

Hidroclorotiazida 6.25-50 mg /dìa 12-18 horas.

Clortalidona 12.5-50 mg/día 24-72 horas

Indapamida 1.25-2.5 mg/dìa 24 horas

Furosemida 40-480 mg 4-6 horas

Amilorida 5-10 mg 24 horas

Espirinolactona 25-100 mg 8-12 horas.

Page 19: Hipertencion arterial

Beta bloqueadores Eran junto con los diurèticos los

medicamentos recomendados de posible primera elecciòn.

Disminuyen la incidencia de A.C.V e I.C.C.Todos son antihipertensivos.Los B.B. cardioselectivos son los que se

asocian a una mejor calidad de vida(Atenolol, Acebutolol, Bisoprolol y metoprolol)

Ùtiles en HTA del anciano y pacientes de raza negra.

Page 20: Hipertencion arterial

B- Bloqueantes

Están indicados en los siguientes casos:

• HTA con estado hipercinético asociado: alto gasto cardiaco y taquicardia.

• HTA en el contexto de cardiopatía isquémica.

• HTA asociada a migraña.

• HTA asociada a glaucoma.

Page 21: Hipertencion arterial

BETA BLOQUEADORES

Propanolol: 10-120mgs 2 a 4 veces al día

Metoprolol. 25-150 mgs 2 veces al día

Atenolol 25-100mgs al día.Carvedilol: 6.25-40mgs al díaPrecauciones en Insuficiencia

cardíaca congestiva, Asma, EPOC, bloqueo cardíaco de 2 o 3er grado.

Page 22: Hipertencion arterial

Bloqueadores de los canales de Calcio.Inducen vasodilataciòn arteriolar y coronaria

y acciones depresoras cardíacas.Se clasifican en: Fenilalquilaminas como

Verapamil y Galopamil.Dihidropiridinas (DHP) como Nifedipina,

Amlodipina, Felodipina,Isradipina tienen mayor selectividad vascular.

Benzotiazepinas, como DiltiazemTetratol,Mibefradil(fuera uso clínico)

Page 23: Hipertencion arterial

Bloqueadores de los canales de Calcio.

El Verapamil actúa sobre los canales lentos de los nodos sinusal y atrioventricular,sin afectar los canales de Sodio.Util en Taquiarritmias encima el nodo A-V(Taquicardia SV paroxistica,Fibrilacion auricular y Flutter).

En casos de IRC Verapamil y diltiazem no necesitan cambios, no así Nifedipina; en Insuficiencia hepática todos deben de ajustar dosis.

Page 24: Hipertencion arterial

Antagonistas de Calcio

INDICACIONES CLÍNICAS 1. Coexistencia de isquemia coronaria, sobre todo de tipo

vasoespástico.

2. Existencia de actividad ectópica ventricular como manifestación de la cardiopatía hipertensiva avanzada (verapamilo, 180 mg/ 12 horas).

3. Coexistencia de fibrilación auricular con respuesta ventricular moderada (verapamilo, 180 mg/12 horas).

4. Crisis paroxísticas de taquicardia supraventricular

Page 25: Hipertencion arterial

Antagonistas de Calcio

5. Asociación con otros fármacos: Las dihidropiridinas se pueden asociar a betabloqueantes. No así el diltiacem y el verapamilo.

6. Pueden ser útiles en pacientes que no siguen dieta hiposódica; y

no responden a otros antihipertensivos. 7. Pueden utilizarse en pacientes con trastornos de los lípidos,

diabetes mellitus y alteraciones de la función renal.

8. HTA del cardiotrasplantado en tratamiento con ciclosporina (diltiacem).

Page 26: Hipertencion arterial

CALCIO ANTAGONISTAS

Nifedipina 10-30mgs 4 veces al día como retard30-90

Amlodipina 2.5-10mgs al díaFelodipina XL 5-10mgs al díaDiltiazem 30-90mgs al día ;como

retard 180-300mgsVerapamilo30-120mgs 4 veces al

día; retard120-480mg

Page 27: Hipertencion arterial

Inhibidores de la enzima conversora de AngiotensinaConfieren protecciòn primaria y secundaria

en las enfermedades cardiovasculares.Actúan sobre una enzima fundamental que

produce la angiotensina II.Los IECA son en su mayoría prodrogas,

(Enalapril,ramipril, quinapril) o esteres de componentes activos (Captopril y Lisinopril)

Page 28: Hipertencion arterial

Angiotensinógeno

Angiotensina I

Angiotensina II

↓ Vasoconstricción

↓ Secreción de aldosterona

↓ Liberación de catecolaminas

↓ Proliferación

↓ Hipertrofia

• Vasodilatación

• Inhibición del crecimiento celular

•Diferenciación celular

•Respuesta a la injuria

•Apoptosis

AT1 AT2

Renina

ECA

Bradicininas

Cininas inactivas

BRA

↓ PA

X

Page 29: Hipertencion arterial

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinaCaptopril 12.5-75 mgs 2 veces al díaBenazepril 10-40 mgs al díaEnalapril 2.5- 40 mgs al díaLisinopril de 20-40 mgs al día.

Page 30: Hipertencion arterial

Bloqueadores del receptor de Angiotensina IIActùan de forma directa sobre el subtipo

del receptor que responde a la estimulaciòn de la angiotensina II

Reducen la PA con mínimos efectos adversos, disminuyen la microalbuminuria e hipertrofia del VI.

El Losartàn es el prototipo de los BRA.El efecto antihipertensivo es bueno

despues de una semana.

Page 31: Hipertencion arterial

AII

PLC

GePhosphatidilinositol

PI3

DAG

PKC

Efecto

Ca++

ARA

AT1

Mecanismo de acción primario ARAII

Goodfriend TL. Hypertension Primer. 2003:8-11

Page 32: Hipertencion arterial

AII

Pasa

GiPhosphatidilinositol

PI3

DAG

PKC

Efecto

Ca++

AT2

Mecanismo de acción secundario ARAII

Goodfriend TL. Hypertension Primer. 2003:8-11

Page 33: Hipertencion arterial

PARAMETROS FARMACOCINÉTICOS DE LOS ARA II

ARB Vida media (horas)

Tiempo maximo para efecto en TA (semanas)

Metabolismo P450

Eliminación (aproximaciones)

Olmesartán medoxomil

13 2 No 35%-50% renal50%-65%

hepatobiliar

Candesartán 9 3-4 No significativa 33% renal67% hepatobiliar

Eprosartán 20 1-2 No 7% renal93% hepatobiliar

Irbesartán 11-15 2 Si (CYP 2C9) 20% renal80% hepatobiliar

Losartán Potásico

6-9 3-6 Si (CYP 2C9 y 3A4)

35% renal, 65% hepatobiliar

Telmisartán 24 4 No < 1% renal,> 97% hepatobiliar

Valsartán 6 4 Desconocido 13% renal83% hepatobiliar

Page 34: Hipertencion arterial

Alfa -1 Bloqueantes

INDICACIONES CLÍNICAS 1. Están especialmente indicados en pacientes jóvenes que desean

mantener una vida física y sexualmente activa.

2. Hipertrofia benigna de próstata asociada a HTA. Son de primera elección en estos pacientes al mejorar el prostatismo por relajar el tono muscular prostático.

3. Mejoran la resistencia insulínica y reducen la hiperinsulinemia.

4. Se han mostrado eficaces en reducir la HVI.

Page 35: Hipertencion arterial

Alfa -1 Bloqueantes

Prazosina 1-20 6-12 Terazosina 1-20 >18 Doxazosina 1-4 24

Tipo dosis (mg/día) Duración de la acción (h)

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Page 37: Hipertencion arterial

Inhibidores de la Renina Medicamentos de la familia denominada kirenos Único comercializado hasta la fecha, ha sido el

hemifumarato de aliskiren

Estudios en la hipertensión arterial leve y moderada con dosis de 150mg. y 300mg. 

90% de los hipertensos sufrieron a las dos

semanas descensos estadísticamente significativos de la PA . Y efecto máximo alas 4 semanas

Page 38: Hipertencion arterial

Inhibidores de la Renina

Con estas dosis, el efecto hipotensor ha sido semejante a la monoterapia con 10mg. de lisinopril y a 150mg. de ibesartan, siendo efectivo en pacientes obesos y diabéticos

Combinado con tiazidas se produce una potenciación del efecto hipotensor semejante a lo que ocurre con IECA y ARA II

La combinación de aliskiren con IECA o con ARA2 tiene un efecto sinérgico, si no se usan los medicamentos a dosis máximas.

Tolerancia semejante al de placebo. En el 2,3% de pacientes medicados con 300 mg se reportado cuadros moderados de diarrea, en comparación del 1,2% de los pacientes medicados con placebo

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Inhibidores de la Renina

Aspire Higher es un programa de catorce trials clínicos, doble ciego donde tienen planificado incluir 35.000 pacientes

Destaca Altitude, un megatrial cuya  intención es reclutar 8600 pacientes con diabetes tipo II.

El diseño básico de este estudio  es adicionar al tratamiento convencional a una parte de los pacientes aliskiren y seguirlos durante 4 años para evaluar posibles beneficios en el aspecto de la morti mortalidad.

Este estudio multicéntrico se ha  iniciado en octubre del 2007 y esta proyectado finalizarlo a fines de 2012

Page 40: Hipertencion arterial

NIVELES DE BLOQUEO DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA

ANGIOTENSINOGENOHIGADO

RENINARIÑON

ALDOSTERONA CORTEZA SUPRARRENAL*

ANGIOTENSINOGE

RENINA

ANGIOTENSINA I

IECA

ALISKIREN

ANGIOTENSINA II ALDOSTERONA

ACTIVACION OTRAS NEUROHORMONAS

PROLIFERACION FIBROSIS

VASOCONSTRICCION

ARA II

Captación Norepinefrina

Variabilidad FC

Disfunción Barorreptor

Disfunción EndotelialDepósitos Colágeno

Na+ H2O

K+ Mg++

ESPIRONOLACTONA

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Repercusión de órganos dianas

Page 47: Hipertencion arterial

Complicaciones no cardiológicas

Lesiones arterioscleróticas de arteriolas aferentes y eferentes y

ovillos glomerulares

Disminución del filtrado glomerular y disfunción tubular.

Proteinuria, hematuria

Insuficiencia Renal

Page 48: Hipertencion arterial

Gracias