hiperparatiroid dkc edit

19
BAB I PENDAHULUAN Penyakit ginjal kronis (CKD) adalah masalah kesehatan yang sangat umum di Indonesia dan konsekuensi paling sering dari penyakit kronis, terutama diabetes atau hipertensi. Karena sekitar 40% pasien dengan diabetes berkembang menjadi nefropati, pasien diabetes akan mencapai 12 juta orang dengan CKD. Lima stadium CKD digunakan untuk stratifikasi pasien berdasarkan tingkat fungsi ginjal dan bertindak sebagai penanda untuk memprediksi pengembangan komorbiditas CKD, seperti hiperparatiroidisme sekunder (SHPT). Penelitian telah menunjukkan bahwa pasien CKD yang diklasifikasikan sebagai stadium 3, stadium 4, atau stadium 5 memiliki risiko untuk atau mungkin sudah berkembang menjadi SHPT. Identifikasi dan pengobatan dini dari SHPT sangat penting untuk mencegah atau mengendalikan konsekuensi dari komplikasi ini.

Upload: ecoli

Post on 05-Jan-2016

241 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

nbnv

TRANSCRIPT

Page 1: Hiperparatiroid Dkc Edit

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit ginjal kronis (CKD) adalah masalah kesehatan yang sangat

umum di Indonesia dan konsekuensi paling sering dari penyakit kronis, terutama

diabetes atau hipertensi. Karena sekitar 40% pasien dengan diabetes berkembang

menjadi nefropati, pasien diabetes akan mencapai 12 juta orang dengan CKD.

Lima stadium CKD digunakan untuk stratifikasi pasien berdasarkan tingkat fungsi

ginjal dan bertindak sebagai penanda untuk memprediksi pengembangan

komorbiditas CKD, seperti hiperparatiroidisme sekunder (SHPT). Penelitian telah

menunjukkan bahwa pasien CKD yang diklasifikasikan sebagai stadium 3,

stadium 4, atau stadium 5 memiliki risiko untuk atau mungkin sudah berkembang

menjadi SHPT. Identifikasi dan pengobatan dini dari SHPT sangat penting untuk

mencegah atau mengendalikan konsekuensi dari komplikasi ini.

Page 2: Hiperparatiroid Dkc Edit

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 DEFINISI

Hiperparatiroid sekunder pada CKD adalah kelebihan jumlah PTH yang

disebabkan oleh beberapa perubahan yang terjadi di tulang dan metabolisme

mineral sebagai hasil dari penurunan fungsi ginjal (Gambar 1). Perubahan

pertama yang biasanya terjadi dengan penurunan fungsi ginjal melibatkan

kekurangan vitamin D aktif dan peningkatan ekskresi fosfor oleh nefron

fungsional yang tersisa.

Gambar 1 Patofisiologi hiperparatiroidisme sekunder

Page 3: Hiperparatiroid Dkc Edit

II.2 FAKTOR YANG BERPERAN PADA HIPERPARATIROIDISME

1. Vitamin D

Istilah vitamin D digunakan secara umum untuk merujuk kepada berbagai

zat atau bentuk vitamin D. Di dalam tubuh, vitamin D3 adalah bentuk aktif dari

vitamin D. Prekursor untuk hormon vitamin D3 diperoleh dari sumber makanan

dan paparan sinar ultraviolet. Prekursor ini kemudian mengalami dua reaksi

enzimatik yang penting, hasilnya adalah calcitriol atau molekul vitamin D3 aktif

[1,25 (OH) 2D3)] yang merupakan bentuk aktif yang mengikat reseptor vitamin D

(VDR). Dalam keadaan normal, vitamin D3 memainkan peran penting dalam

mengatur sintesis dan pelepasan PTH. Dengan merangsang VDR paratiroid, dapat

menurunkan produksi PTH. Vitamin D3 juga menurunkan PTH secara tidak

langsung dengan merangsang VDRs dalam usus, sehingga meningkatkan

penyerapan kalsium dan jumlah kalsium serum. Pada saat fungsi ginjal menurun,

terdapat penurunan aktivitas 1α-hidroksilase ginjal yang bertanggung jawab untuk

reaksi hidroksilasi akhir dalam sintesis calcitriol. Pada CKD yang memburuk,

ginjal menjadi kurang mampu membentuk 1α-hidroksilasi sehingga vitamin D3

aktif menjadi berkurang dan terjadi peningkatan konsentrasi PTH.

2. Metabolisme fosfor

Selama laju filtrasi glomerulus (GFR) menurun hingga <60 ml/menit/1,73

m2, ekskresi fosfor melalui nefron menjadi berubah. Meskipun setengah dari

nefron tidak bekerja untuk mengeluarkan fosfor, namun nefron yang tersisa dapat

mengompensasi dengan hiperekskresi fosfor harian untuk mempertahankan

konsentrasi fosfor normal. Umumnya kompensasi dapat terus terjadi hingga GFR

menurun ke <25-40 ml/menit/1,73 m2. Pada CKD progresif, ketika nefron yang

tersisa tidak mampu mengekskresikan beban fosfor, maka akan timbul

hyperphosphatemia.

Kalsium, kation divalen, dan fosfor, anion monovalen, memiliki afinitas

pengikatan tinggi satu sama lain. Dalam serum, sebagai suatu konsentrasi atau

kedua ion meningkat, terdapat peningkatan risiko untuk membentuk ikatan ion,

menciptakan kompleks tidak larut. Proses ini mungkin menyebabkan kalsifikasi

Page 4: Hiperparatiroid Dkc Edit

ekstraskeletal dan berpotensi membentuk kalsifilaksis atau penyakit jantung.

Selain itu, presipitasi yang dapat menurunkan konsentrasi kalsium serum,

merangsang sekresi PTH lebih lanjut. Produksi dan sekresi PTH dapat dirangsang

oleh hipokalsemia, hiperfosfatemia, dan defisiensi vitamin D. Karena PTH ini

terutama bertanggung jawab untuk mencegah hipokalsemia, merangsang

osteoklas untuk melisiskan tulang, melepaskan kalsium dalam serum. Dalam

kondisi normal, terdapat homeostasis yang melibatkan aktifitas osteoklas dan

osteoblas. Hiperparatiroid sekunder menghasilkan ketidakseimbangan aktivitas

tersebut yang memicu peningkatan kerusakan tulang pada osteodistrofi ginjal.

II.3 Dampak dan Konsekuensi Hiperpartiroidisme Sekunder

1. Penyakit Tulang

Osteodistrofi ginjal mengacu pada beberapa gangguan tulang yang

diperoleh dari patofisiologi metabolisme tulang dan mineral dalam CKD: osteitis

fibrosa cystica, osteomalacia, dan penyakit tulang adinamik. Osteitis fibrosa

cystica disebut sebagai high turnover bone disease dan berhubungan dengan

peningkatan konsentrasi PTH yang merangsang aktifitas osteoklas, kerusakan

tulang, dan resorpsi. Osteomalacia ditandai dengan rendahnya turnover tulang dan

mineralisasi normal dan secara historis terkait dengan toksisitas aluminium.

Penyakit tulang adinamik disebut penyakit low-turnover dengan mineralisasi

normal dan mungkin akibat dari level PTH yang rendah. Prevalensi penyakit

tulang adinamik adalah meningkat dan mungkin sebagai konsekuensi dari

Iowersuppression PTH dari penggunaan agen vitamin D, calcimimetics, dan

pengikat fosfat, tunggal maupun kombinasi.

2. Kalsifikasi Ekstraskeletal

Selain akibat cacat mineral tulang dan penyakit, perubahan kalsium,

fosfor, vitamin D, dan PTH menyebabkan konsekuensi yang merusak lainnya

pada pasien dengan CKD. Ekstraskeletal kalsifikasi (terutama kalsifikasi

kardiovaskular) telah didokumentasikan pada pasien dengan CKD dan

berhubungan langsung dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas

kardiovaskular. Pasien dengan CKD, terutama stadium akhir penyakit ginjal

Page 5: Hiperparatiroid Dkc Edit

(ESRD), memiliki peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular.

Sebenarnya, Penelitian telah menunjukkan bahwa penyebab utama kematian pada

pasien dengan ESRD adalah penyakit kardiovaskular. Sebuah studi dari pasien

hemodialisis menemukan bahwa bahkan ketika dikelompokkan untuk variabel

seperti jenis kelamin, ras, dan kehadiran diabetes, pasien dialisis masih memiliki

tingkat kematian kardiovaskular hampir 30 kali lebih besar dari population umum.

Gangguan komorbiditas, seperti diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, dan anemia,

memainkan peran dalam temuan ini, namun penelitian baru-baru ini juga telah

mengidentifikasi kalsifikasi kardiovaskular sebagai faktor yang berkontribusi.

Korelasi telah dibuat antara kalsifikasi kardiovaskular dan faktor-faktor seperti

hyperphosphatemia, meningkat produk calciumphosphorus (Ca × P),

hiperkalsemia, terapi vitamin D, dan dosis meningkat dari yang mengandung

kalsium pengikat fosfat dan suplemen kalsium. Keseimbangan kalsium, fosfor,

vitamin D, dan iPTH adalah kompleks dan saling terkait. Pasien harus mematuhi

pantangan, dialisis terapi, dan obat-obatan yang rumit. Faktor-faktor ini membuat

hambatan untuk mencapai dan mempertahankan kontrol SHPT. Bahkan, satu studi

hampir 200 hemodialisis kronis pasien rawat jalan mengungkapkan bahwa <10%

dari pasien bisa secara bersamaan dipertahankan dalam rentang sasaran dari

parameters.

II.4 pengobatan SHPT

Tujuan utama dari mengobati SHPT adalah untuk menormalkan

metabolisme mineral, mencegah penyakit tulang, dan mencegah manifestasi

ekstraskeletal dari proses biokimia diubah. Penanda kalsium, fosfor, vitamin D,

dan iPTH digunakan sebagai pengganti langkah-langkah pengembangan penyakit.

Hal ini penting untuk mengidentifikasi SHPT awal. Kelainan dapat terjadi secara

halus, biasanya tanpa gejala apapun, dan dapat berkembang menyebabkan lebih

komplikasi jika tidak terdeteksi dini. Sampai saat ini, diduga bahwa

hyperphosphatemia adalah awal tanda SHPT dan gangguan metabolisme tulang.

Namun, ketika pasien mencapai CKD stadium 3, sangat mungkin bahwa tidak ada

parameter biokimia rutin yang dinilai akan abnormal, bahkan, tingkat iPTH sering

Page 6: Hiperparatiroid Dkc Edit

meningkat sebelum hyperphosphatemia klinis terjadi. Untuk ini alasannya, The

National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative

(KQODI) merekomendasikan pedoman bahwa semua pasien dengan GFR <60

ml / menit / 1,73 m2 menjalani evaluasi kalsium serum, fosfor, dan tingkat iPTH

(Tabel 1).

Tabel 1 Rentang target dan frekuensi monitor parameter biokimia

Selain itu, jika konsentrasi iPTH melebihi tahap-spesifik CKD, 25 (OH) D

(prekursor dari diaktifkan vitamin D2,3) harus dinilai dan diobati. Identifikasi

awal dan penilaian dari SHPT diharapkan akan meningkatkan metabolisme tulang

dan mineral pada CKD dan mengurangi komplikasi yang terkait (misalnya, patah

tulang, nyeri, dan kalsifikasi kardiovaskular). Pengelolaan terapi SHPT vitamin D

pada CKD stadium 3 dan 4. Untuk pasien dengan CKD stadium 3 atau 4, salah

satu kelainan pertama mencatat evaluasi mungkin merupakan peningkatan

terisolasi di iPTH, jika iPTH yang konsentrasi melebihi target kisaran, serum 25

(OH) D konsentrasi harus diukur, dan jika itu adalah ditemukan <30 ng / ml,

ergokalsiferol Terapi (vitamin D2) harus dimulai (Tabel 2). Jika konsentrasi dari

25 (OH) D adalah> 30 ng / ml dan Konsentrasi iPTH melebihi kisaran target,

vitamin D diaktifkan Agen harus dimulai (Tabel 3). Apapun yang agent vitamin D

digunakan, konsentrasi kalsium dan fosfor harus dipantau dan dipertahankan

dalam kisaran target untuk mencegah pengendapan kalsium di jaringan lunak dan

pembuluh darah. Pembatasan fosfat makanan Hyperphosphatemia umumnya

Page 7: Hiperparatiroid Dkc Edit

menjadi lazim sebagai penurunan GFR untuk <30 ml / menit / 1,73 m2.

Pembatasan fosfat makanan adalah salah satu intervensi pertama dianjurkan serum

fosfat lebih rendah konsentrasi. Makanan yang tinggi di kadar fosfat termasuk

susu produk, daging, kacang-kacangan, soda gelap, bir, dan kacang-kacangan.

Banyak makanan yang tinggi fosfor juga primer sumber protein, terutama daging.

Umumnya, pasien diinstruksikan untuk mengurangi asupan atau menghindari

makanan yang tinggi fosfor tetapi tidak tinggi protein. Contoh makanan untuk

menghindari termasuk keju, susu, es krim, bir, dan soda gelap. Sumber protein

tidak ditahan karena gizi buruk dapat menyebabkan hipoalbuminemia, yang telah

dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada CKD. Pembatasan

fosfat makanan sendiri sering tidak cukup untuk mempertahankan konsentrasi

fosfor serum dalam jarak target.

Tabel 2. Dosis ergokalsiferol oral pada pasien CKD stadium 3 dan 4

Tabel 3. Dosis inisial dari vitamin D oral sebgaai terapi peningkatan konsentrasi

iPTH pada pasien CKD stadium 3 dan 4

Page 8: Hiperparatiroid Dkc Edit
Page 9: Hiperparatiroid Dkc Edit
Page 10: Hiperparatiroid Dkc Edit

Dalam hal ini, fosfat pengikat dapat digunakan untuk mencegah

hyperphosphatemia. Fosfat mengikat agen Agen pengikat fosfat menurun

konsentrasi fosfat serum oleh mengikat fosfat makanan di usus, membentuk

sebuah kompleks yang tidak larut yang diekskresikan dalam feses. Secara optimal,

agen ini diberikan dengan makanan dan umumnya diambil tiga kali sehari dengan

makanan. Tabel 4 daftar produk yang digunakan dan dosis bentuk. Pengikat fosfat

dari berbagai kelas dapat dikombinasikan untuk mencapai konsentrasi target

fosfor dan kalsium. Bahkan, gabungan menggunakan dari yang mengandung

kalsium fosfat pengikat dan-non-kalsium mengandung pengikat fosfat dapat

mengurangi sementara tingkat fosfor serum mempertahankan konsentrasi kalsium.

Demikian juga, penggunaan satu atau lebih -non-kalsium fosfat yang mengandung

pengikat (misalnya, sevelamer hidroklorida, lanthanum karbonat, dan aluminium)

mungkin diperlukan untuk pasien dengan hyperphosphatemia dengan bersamaan

hiperkalsemia. Sering, Pasien CKD akan membutuhkan terapi untuk iPTH dan

serum rendah konsentrasi fosfor. Pengikat fosfat yang biasanya digunakan

Page 11: Hiperparatiroid Dkc Edit

bersamaan dengan Terapi vitamin D atau calcimimetic sebuah agen untuk

mengontrol semua biokimia parameter yang terlibat (yaitu, kalsium, fosfor, Ca ×

P, dan iPTH). Terapi vitamin D dalam CKD stadium 5 seperti dijelaskan

sebelumnya, vitamin D adalah penting untuk banyak proses fisiologis. Terapi

dengan ergokalsiferol harus dimulai pada CKD setiap Tahap jika 25 (OH) D

konsentrasi adalah <30 ng / ml. Untuk semua pasien di CKD stadium 5, serta

pasien di stadium 3 dan 4 dengan normal atau konsentrasi 25 (OH) D tinggi,

sebuah agen vitamin D diaktifkan harus dimulai ketika tingkat iPTH melebihi

target range. Saat ini, ada tiga komersial tersedia agen vitamin D dalam Amerika

Serikat. Calcitriol adalah yang pertama agen tersedia. Ini memiliki struktur yang

sama sebagai endogen diaktifkan vitamin D3 [1,25 (OH) D3] dan oleh karena itu

tindakan farmakologis yang sama. Saya T merangsang usus dan paratiroid VDR

reseptor. Karena afinitas untuk usus VDR, calcitriol memiliki kecenderungan

terbesar untuk meningkatkan serum konsentrasi kalsium dari tiga D agents.21,22

vitamin Baik lisan dan formulasi injeksi tersedia umum. Umumnya, calcitriol

adalah yang paling mahal lisan atau injeksi produk yang tersedia dan merupakan

lini pertama agen. Hal ini terutama berguna ketika tingkat kalsium serum kurang

dari titik tengah dari kisaran target. Paricalcitol dan doxercalciferol adalah agen

vitamin D yang kurang afinitas untuk reseptor usus dan, karena itu, telah terbukti

menyebabkan insiden lebih rendah dari hiperkalsemia. 23 Beberapa penelitian

telah menunjukkan doxercalciferol yang menyebabkan lebih hiperkalsemia dari

paricalcitol. Ini Temuan kontroversial; studi sulit untuk menafsirkan karena dari

penggunaan obat bersamaan, khusus yang mengandung kalsium products.24,25

Satu perbedaan penting antara dua agen adalah doxercalciferol yang adalah

vitamin D2 pro-obat, 1-α (OH) D2, dan membutuhkan aktivasi oleh hati 25

hidroksilase. Oleh karena itu, doxercalciferol tidak boleh digunakan dalam pasien

dengan disfungsi hati. Dengan agen vitamin D, risiko meningkatkan konsentrasi

kalsium serum lebih besar selama obat oral administrasi daripada ketika diberikan

intravena. Semua vitamin D agen harus dititrasi untuk mempertahankan iPTH,

kalsium, fosfor, dan Ca × P dalam KDOQI sasaran rentang. Karena risiko

hiperkalsemia, tersedianya agen tertentu, atau faktor-faktor lain, mungkin

Page 12: Hiperparatiroid Dkc Edit

diperlukan untuk beralih produk dan mengkonversi dosis. Terapi dengan vitamin

D agen hanya harus dimulai ketika kalsium dan fosfor serum konsentrasi berada

dalam sasaran Kisaran. Vitamin D dosis harus menjadi menurun atau sementara

dihentikan jika Ca × P> 55 mg2 / DL2 untuk meminimalkan risiko ekstraskeletal

kalsifikasi. Demikian juga, vitamin D dosis harus dikurangi atau sementara

dihentikan jika iPTH yang konsentrasi turun di bawah batas bawah kisaran target

untuk menghindari risiko atas penyakit tulang adinamik.

Agen Calcimimetic Cinacalcet adalah agen calcimimetic pertama tersedia

di States.26,27 Inggris Cinacalcet telah disetujui untuk digunakan setelah

publikasi 2003 KDOQI pedoman dan tidak muncul di salah satu pedoman atau

algoritma. Kerjanya dengan mengikat dan memodifikasi kalsium merasakan

reseptor pada sel kepala kelenjar paratiroid. Perubahan ini menyebabkan

peningkatan sensitivitas reseptor serum kalsium. Cinacalcet efektif dalam

konsentrasi iPTH menurun dan mempertahankan kalsium dan fosfor

concentrations.28,29 Hal ini dapat digunakan di kombinasi dengan pengikat fosfat

dan agen vitamin D. Dosis awal dari cinacalcet adalah 30 mg melalui mulut sekali

sehari. Dosis dapat dititrasi secara bertahap dari 30 mg setiap 2-4 minggu sampai

iPTH adalah dalam kisaran target atau dosis maksimum 180 mg per hari telah

dicapai. Pasien mungkin mengalami transient mual dan muntah. Namun, efek

samping yang paling penting dari Terapi cinacalcet adalah risiko hipokalsemia,

akibat langsung dari Mekanisme cinacalcet tentang tindakan. Dengan demikian,

cinacalcet tidak harus dimulai pada pasien jika serum dikoreksi konsentrasi

kalsium <8,4 mg / dl. Selain itu, kalsium dan fosfat Konsentrasi harus diperoleh

dalam waktu 1 minggu inisiasi atau dosis berubah. Konsentrasi iPTH harus

dipantau antara 1 minggu dan 1 bulan inisiasi atau setelah dosis perubahan.

Karena menurunkan cinacalcet kadar kalsium serum, hal itu mungkin juga

mengurangi Ca × P. Seperti semua vitamin Agen D, dosis cinacalcet harus

dikurangi atau dihentikan jika konsentrasi iPTH turun di bawah kisaran target

untuk mencegah adinamik disease.30-32 tulang Cinacalcet menawarkan

pengobatan baru Strategi ketika digunakan sendiri, dengan fosfat pengikat, atau

dalam kombinasi dengan pengikat fosfat dan vitamin Terapi D. Angka 2 dan 3

Page 13: Hiperparatiroid Dkc Edit

menggambarkan orang mungkin algoritma untuk penggunaan farmakoterapi.

Kesimpulan

SHPT adalah kompleks dan menantang Kondisi. Parameter metabolik

seperti kalsium, fosfat, Ca × P, iPTH, dan vitamin D harus dipertahankan dalam

target berkisar untuk mencegah tulang Penyakit dan kalsifikasi ekstraskeletal,

menurunkan resiko penyakit jantung, dan mempertahankan homeostasis tubuh

lainnya sistem. Selain itu, semua ini parameter harus dikontrol secara bersamaan

untuk menjadi sukses. Mungkin tantangan yang paling sulit dalam pengobatan

SHPT adalah bahwa penerimaan pasien dan kepatuhan. Rejimen obat yang rumit

yang melibatkan mengambil obat beberapa kali setiap hari, beban pil yang tinggi,

kondisi komorbiditas, keuangan kendala, masalah psikososial, dan pembatasan

diet merupakan faktor-faktor yang meningkatkan tingkat ketidakpatuhan dan

menggagalkan keberhasilan pengobatan. Mempertahankan metabolisme tulang

dan mineral tantangan bagi semua penyedia layanan kesehatan dan membutuhkan

multidisiplin pendekatan tim. Ahli gizi dapat memainkan peran penting dalam

pengelolaan SHPT dengan bekerja sama dengan pasien untuk rencana gizi desain

yang membatasi jumlah fosfor sementara memberikan asupan protein yang

optimal. Mereka juga dapat merekomendasikan protein suplemen atau alat bantu

diet lainnya untuk keseimbangan gizi yang optimal. Apoteker dan pekerja sosial

seringkali terlibat dalam proses yang rumit mendapatkan obat untuk pasien

dengan sumber daya yang terbatas atau resep manfaat obat yang memiliki batasan

di agen tertentu. Beberapa mungkin bekerja dengan perusahaan asuransi dan

dokter untuk mendapatkan otorisasi sebelumnya atau program bantuan akses

pasien melalui industri farmasi atau sumber daya masyarakat. Dokter, perawat,

apoteker, pekerja sosial, terapis fisik, dan hampir semua profesional perawatan

kesehatan lainnya dapat memainkan peran dalam mengelola SHPT. Memperkuat

kepatuhan terhadap obat, diet, dan olahraga dan menyediakan penguatan positif di

disiplin sangat penting untuk sukses pengelolaan SHPT.