hiperparatiroid dkc edit
DESCRIPTION
nbnvTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit ginjal kronis (CKD) adalah masalah kesehatan yang sangat
umum di Indonesia dan konsekuensi paling sering dari penyakit kronis, terutama
diabetes atau hipertensi. Karena sekitar 40% pasien dengan diabetes berkembang
menjadi nefropati, pasien diabetes akan mencapai 12 juta orang dengan CKD.
Lima stadium CKD digunakan untuk stratifikasi pasien berdasarkan tingkat fungsi
ginjal dan bertindak sebagai penanda untuk memprediksi pengembangan
komorbiditas CKD, seperti hiperparatiroidisme sekunder (SHPT). Penelitian telah
menunjukkan bahwa pasien CKD yang diklasifikasikan sebagai stadium 3,
stadium 4, atau stadium 5 memiliki risiko untuk atau mungkin sudah berkembang
menjadi SHPT. Identifikasi dan pengobatan dini dari SHPT sangat penting untuk
mencegah atau mengendalikan konsekuensi dari komplikasi ini.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 DEFINISI
Hiperparatiroid sekunder pada CKD adalah kelebihan jumlah PTH yang
disebabkan oleh beberapa perubahan yang terjadi di tulang dan metabolisme
mineral sebagai hasil dari penurunan fungsi ginjal (Gambar 1). Perubahan
pertama yang biasanya terjadi dengan penurunan fungsi ginjal melibatkan
kekurangan vitamin D aktif dan peningkatan ekskresi fosfor oleh nefron
fungsional yang tersisa.
Gambar 1 Patofisiologi hiperparatiroidisme sekunder
II.2 FAKTOR YANG BERPERAN PADA HIPERPARATIROIDISME
1. Vitamin D
Istilah vitamin D digunakan secara umum untuk merujuk kepada berbagai
zat atau bentuk vitamin D. Di dalam tubuh, vitamin D3 adalah bentuk aktif dari
vitamin D. Prekursor untuk hormon vitamin D3 diperoleh dari sumber makanan
dan paparan sinar ultraviolet. Prekursor ini kemudian mengalami dua reaksi
enzimatik yang penting, hasilnya adalah calcitriol atau molekul vitamin D3 aktif
[1,25 (OH) 2D3)] yang merupakan bentuk aktif yang mengikat reseptor vitamin D
(VDR). Dalam keadaan normal, vitamin D3 memainkan peran penting dalam
mengatur sintesis dan pelepasan PTH. Dengan merangsang VDR paratiroid, dapat
menurunkan produksi PTH. Vitamin D3 juga menurunkan PTH secara tidak
langsung dengan merangsang VDRs dalam usus, sehingga meningkatkan
penyerapan kalsium dan jumlah kalsium serum. Pada saat fungsi ginjal menurun,
terdapat penurunan aktivitas 1α-hidroksilase ginjal yang bertanggung jawab untuk
reaksi hidroksilasi akhir dalam sintesis calcitriol. Pada CKD yang memburuk,
ginjal menjadi kurang mampu membentuk 1α-hidroksilasi sehingga vitamin D3
aktif menjadi berkurang dan terjadi peningkatan konsentrasi PTH.
2. Metabolisme fosfor
Selama laju filtrasi glomerulus (GFR) menurun hingga <60 ml/menit/1,73
m2, ekskresi fosfor melalui nefron menjadi berubah. Meskipun setengah dari
nefron tidak bekerja untuk mengeluarkan fosfor, namun nefron yang tersisa dapat
mengompensasi dengan hiperekskresi fosfor harian untuk mempertahankan
konsentrasi fosfor normal. Umumnya kompensasi dapat terus terjadi hingga GFR
menurun ke <25-40 ml/menit/1,73 m2. Pada CKD progresif, ketika nefron yang
tersisa tidak mampu mengekskresikan beban fosfor, maka akan timbul
hyperphosphatemia.
Kalsium, kation divalen, dan fosfor, anion monovalen, memiliki afinitas
pengikatan tinggi satu sama lain. Dalam serum, sebagai suatu konsentrasi atau
kedua ion meningkat, terdapat peningkatan risiko untuk membentuk ikatan ion,
menciptakan kompleks tidak larut. Proses ini mungkin menyebabkan kalsifikasi
ekstraskeletal dan berpotensi membentuk kalsifilaksis atau penyakit jantung.
Selain itu, presipitasi yang dapat menurunkan konsentrasi kalsium serum,
merangsang sekresi PTH lebih lanjut. Produksi dan sekresi PTH dapat dirangsang
oleh hipokalsemia, hiperfosfatemia, dan defisiensi vitamin D. Karena PTH ini
terutama bertanggung jawab untuk mencegah hipokalsemia, merangsang
osteoklas untuk melisiskan tulang, melepaskan kalsium dalam serum. Dalam
kondisi normal, terdapat homeostasis yang melibatkan aktifitas osteoklas dan
osteoblas. Hiperparatiroid sekunder menghasilkan ketidakseimbangan aktivitas
tersebut yang memicu peningkatan kerusakan tulang pada osteodistrofi ginjal.
II.3 Dampak dan Konsekuensi Hiperpartiroidisme Sekunder
1. Penyakit Tulang
Osteodistrofi ginjal mengacu pada beberapa gangguan tulang yang
diperoleh dari patofisiologi metabolisme tulang dan mineral dalam CKD: osteitis
fibrosa cystica, osteomalacia, dan penyakit tulang adinamik. Osteitis fibrosa
cystica disebut sebagai high turnover bone disease dan berhubungan dengan
peningkatan konsentrasi PTH yang merangsang aktifitas osteoklas, kerusakan
tulang, dan resorpsi. Osteomalacia ditandai dengan rendahnya turnover tulang dan
mineralisasi normal dan secara historis terkait dengan toksisitas aluminium.
Penyakit tulang adinamik disebut penyakit low-turnover dengan mineralisasi
normal dan mungkin akibat dari level PTH yang rendah. Prevalensi penyakit
tulang adinamik adalah meningkat dan mungkin sebagai konsekuensi dari
Iowersuppression PTH dari penggunaan agen vitamin D, calcimimetics, dan
pengikat fosfat, tunggal maupun kombinasi.
2. Kalsifikasi Ekstraskeletal
Selain akibat cacat mineral tulang dan penyakit, perubahan kalsium,
fosfor, vitamin D, dan PTH menyebabkan konsekuensi yang merusak lainnya
pada pasien dengan CKD. Ekstraskeletal kalsifikasi (terutama kalsifikasi
kardiovaskular) telah didokumentasikan pada pasien dengan CKD dan
berhubungan langsung dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas
kardiovaskular. Pasien dengan CKD, terutama stadium akhir penyakit ginjal
(ESRD), memiliki peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular.
Sebenarnya, Penelitian telah menunjukkan bahwa penyebab utama kematian pada
pasien dengan ESRD adalah penyakit kardiovaskular. Sebuah studi dari pasien
hemodialisis menemukan bahwa bahkan ketika dikelompokkan untuk variabel
seperti jenis kelamin, ras, dan kehadiran diabetes, pasien dialisis masih memiliki
tingkat kematian kardiovaskular hampir 30 kali lebih besar dari population umum.
Gangguan komorbiditas, seperti diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, dan anemia,
memainkan peran dalam temuan ini, namun penelitian baru-baru ini juga telah
mengidentifikasi kalsifikasi kardiovaskular sebagai faktor yang berkontribusi.
Korelasi telah dibuat antara kalsifikasi kardiovaskular dan faktor-faktor seperti
hyperphosphatemia, meningkat produk calciumphosphorus (Ca × P),
hiperkalsemia, terapi vitamin D, dan dosis meningkat dari yang mengandung
kalsium pengikat fosfat dan suplemen kalsium. Keseimbangan kalsium, fosfor,
vitamin D, dan iPTH adalah kompleks dan saling terkait. Pasien harus mematuhi
pantangan, dialisis terapi, dan obat-obatan yang rumit. Faktor-faktor ini membuat
hambatan untuk mencapai dan mempertahankan kontrol SHPT. Bahkan, satu studi
hampir 200 hemodialisis kronis pasien rawat jalan mengungkapkan bahwa <10%
dari pasien bisa secara bersamaan dipertahankan dalam rentang sasaran dari
parameters.
II.4 pengobatan SHPT
Tujuan utama dari mengobati SHPT adalah untuk menormalkan
metabolisme mineral, mencegah penyakit tulang, dan mencegah manifestasi
ekstraskeletal dari proses biokimia diubah. Penanda kalsium, fosfor, vitamin D,
dan iPTH digunakan sebagai pengganti langkah-langkah pengembangan penyakit.
Hal ini penting untuk mengidentifikasi SHPT awal. Kelainan dapat terjadi secara
halus, biasanya tanpa gejala apapun, dan dapat berkembang menyebabkan lebih
komplikasi jika tidak terdeteksi dini. Sampai saat ini, diduga bahwa
hyperphosphatemia adalah awal tanda SHPT dan gangguan metabolisme tulang.
Namun, ketika pasien mencapai CKD stadium 3, sangat mungkin bahwa tidak ada
parameter biokimia rutin yang dinilai akan abnormal, bahkan, tingkat iPTH sering
meningkat sebelum hyperphosphatemia klinis terjadi. Untuk ini alasannya, The
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative
(KQODI) merekomendasikan pedoman bahwa semua pasien dengan GFR <60
ml / menit / 1,73 m2 menjalani evaluasi kalsium serum, fosfor, dan tingkat iPTH
(Tabel 1).
Tabel 1 Rentang target dan frekuensi monitor parameter biokimia
Selain itu, jika konsentrasi iPTH melebihi tahap-spesifik CKD, 25 (OH) D
(prekursor dari diaktifkan vitamin D2,3) harus dinilai dan diobati. Identifikasi
awal dan penilaian dari SHPT diharapkan akan meningkatkan metabolisme tulang
dan mineral pada CKD dan mengurangi komplikasi yang terkait (misalnya, patah
tulang, nyeri, dan kalsifikasi kardiovaskular). Pengelolaan terapi SHPT vitamin D
pada CKD stadium 3 dan 4. Untuk pasien dengan CKD stadium 3 atau 4, salah
satu kelainan pertama mencatat evaluasi mungkin merupakan peningkatan
terisolasi di iPTH, jika iPTH yang konsentrasi melebihi target kisaran, serum 25
(OH) D konsentrasi harus diukur, dan jika itu adalah ditemukan <30 ng / ml,
ergokalsiferol Terapi (vitamin D2) harus dimulai (Tabel 2). Jika konsentrasi dari
25 (OH) D adalah> 30 ng / ml dan Konsentrasi iPTH melebihi kisaran target,
vitamin D diaktifkan Agen harus dimulai (Tabel 3). Apapun yang agent vitamin D
digunakan, konsentrasi kalsium dan fosfor harus dipantau dan dipertahankan
dalam kisaran target untuk mencegah pengendapan kalsium di jaringan lunak dan
pembuluh darah. Pembatasan fosfat makanan Hyperphosphatemia umumnya
menjadi lazim sebagai penurunan GFR untuk <30 ml / menit / 1,73 m2.
Pembatasan fosfat makanan adalah salah satu intervensi pertama dianjurkan serum
fosfat lebih rendah konsentrasi. Makanan yang tinggi di kadar fosfat termasuk
susu produk, daging, kacang-kacangan, soda gelap, bir, dan kacang-kacangan.
Banyak makanan yang tinggi fosfor juga primer sumber protein, terutama daging.
Umumnya, pasien diinstruksikan untuk mengurangi asupan atau menghindari
makanan yang tinggi fosfor tetapi tidak tinggi protein. Contoh makanan untuk
menghindari termasuk keju, susu, es krim, bir, dan soda gelap. Sumber protein
tidak ditahan karena gizi buruk dapat menyebabkan hipoalbuminemia, yang telah
dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada CKD. Pembatasan
fosfat makanan sendiri sering tidak cukup untuk mempertahankan konsentrasi
fosfor serum dalam jarak target.
Tabel 2. Dosis ergokalsiferol oral pada pasien CKD stadium 3 dan 4
Tabel 3. Dosis inisial dari vitamin D oral sebgaai terapi peningkatan konsentrasi
iPTH pada pasien CKD stadium 3 dan 4
Dalam hal ini, fosfat pengikat dapat digunakan untuk mencegah
hyperphosphatemia. Fosfat mengikat agen Agen pengikat fosfat menurun
konsentrasi fosfat serum oleh mengikat fosfat makanan di usus, membentuk
sebuah kompleks yang tidak larut yang diekskresikan dalam feses. Secara optimal,
agen ini diberikan dengan makanan dan umumnya diambil tiga kali sehari dengan
makanan. Tabel 4 daftar produk yang digunakan dan dosis bentuk. Pengikat fosfat
dari berbagai kelas dapat dikombinasikan untuk mencapai konsentrasi target
fosfor dan kalsium. Bahkan, gabungan menggunakan dari yang mengandung
kalsium fosfat pengikat dan-non-kalsium mengandung pengikat fosfat dapat
mengurangi sementara tingkat fosfor serum mempertahankan konsentrasi kalsium.
Demikian juga, penggunaan satu atau lebih -non-kalsium fosfat yang mengandung
pengikat (misalnya, sevelamer hidroklorida, lanthanum karbonat, dan aluminium)
mungkin diperlukan untuk pasien dengan hyperphosphatemia dengan bersamaan
hiperkalsemia. Sering, Pasien CKD akan membutuhkan terapi untuk iPTH dan
serum rendah konsentrasi fosfor. Pengikat fosfat yang biasanya digunakan
bersamaan dengan Terapi vitamin D atau calcimimetic sebuah agen untuk
mengontrol semua biokimia parameter yang terlibat (yaitu, kalsium, fosfor, Ca ×
P, dan iPTH). Terapi vitamin D dalam CKD stadium 5 seperti dijelaskan
sebelumnya, vitamin D adalah penting untuk banyak proses fisiologis. Terapi
dengan ergokalsiferol harus dimulai pada CKD setiap Tahap jika 25 (OH) D
konsentrasi adalah <30 ng / ml. Untuk semua pasien di CKD stadium 5, serta
pasien di stadium 3 dan 4 dengan normal atau konsentrasi 25 (OH) D tinggi,
sebuah agen vitamin D diaktifkan harus dimulai ketika tingkat iPTH melebihi
target range. Saat ini, ada tiga komersial tersedia agen vitamin D dalam Amerika
Serikat. Calcitriol adalah yang pertama agen tersedia. Ini memiliki struktur yang
sama sebagai endogen diaktifkan vitamin D3 [1,25 (OH) D3] dan oleh karena itu
tindakan farmakologis yang sama. Saya T merangsang usus dan paratiroid VDR
reseptor. Karena afinitas untuk usus VDR, calcitriol memiliki kecenderungan
terbesar untuk meningkatkan serum konsentrasi kalsium dari tiga D agents.21,22
vitamin Baik lisan dan formulasi injeksi tersedia umum. Umumnya, calcitriol
adalah yang paling mahal lisan atau injeksi produk yang tersedia dan merupakan
lini pertama agen. Hal ini terutama berguna ketika tingkat kalsium serum kurang
dari titik tengah dari kisaran target. Paricalcitol dan doxercalciferol adalah agen
vitamin D yang kurang afinitas untuk reseptor usus dan, karena itu, telah terbukti
menyebabkan insiden lebih rendah dari hiperkalsemia. 23 Beberapa penelitian
telah menunjukkan doxercalciferol yang menyebabkan lebih hiperkalsemia dari
paricalcitol. Ini Temuan kontroversial; studi sulit untuk menafsirkan karena dari
penggunaan obat bersamaan, khusus yang mengandung kalsium products.24,25
Satu perbedaan penting antara dua agen adalah doxercalciferol yang adalah
vitamin D2 pro-obat, 1-α (OH) D2, dan membutuhkan aktivasi oleh hati 25
hidroksilase. Oleh karena itu, doxercalciferol tidak boleh digunakan dalam pasien
dengan disfungsi hati. Dengan agen vitamin D, risiko meningkatkan konsentrasi
kalsium serum lebih besar selama obat oral administrasi daripada ketika diberikan
intravena. Semua vitamin D agen harus dititrasi untuk mempertahankan iPTH,
kalsium, fosfor, dan Ca × P dalam KDOQI sasaran rentang. Karena risiko
hiperkalsemia, tersedianya agen tertentu, atau faktor-faktor lain, mungkin
diperlukan untuk beralih produk dan mengkonversi dosis. Terapi dengan vitamin
D agen hanya harus dimulai ketika kalsium dan fosfor serum konsentrasi berada
dalam sasaran Kisaran. Vitamin D dosis harus menjadi menurun atau sementara
dihentikan jika Ca × P> 55 mg2 / DL2 untuk meminimalkan risiko ekstraskeletal
kalsifikasi. Demikian juga, vitamin D dosis harus dikurangi atau sementara
dihentikan jika iPTH yang konsentrasi turun di bawah batas bawah kisaran target
untuk menghindari risiko atas penyakit tulang adinamik.
Agen Calcimimetic Cinacalcet adalah agen calcimimetic pertama tersedia
di States.26,27 Inggris Cinacalcet telah disetujui untuk digunakan setelah
publikasi 2003 KDOQI pedoman dan tidak muncul di salah satu pedoman atau
algoritma. Kerjanya dengan mengikat dan memodifikasi kalsium merasakan
reseptor pada sel kepala kelenjar paratiroid. Perubahan ini menyebabkan
peningkatan sensitivitas reseptor serum kalsium. Cinacalcet efektif dalam
konsentrasi iPTH menurun dan mempertahankan kalsium dan fosfor
concentrations.28,29 Hal ini dapat digunakan di kombinasi dengan pengikat fosfat
dan agen vitamin D. Dosis awal dari cinacalcet adalah 30 mg melalui mulut sekali
sehari. Dosis dapat dititrasi secara bertahap dari 30 mg setiap 2-4 minggu sampai
iPTH adalah dalam kisaran target atau dosis maksimum 180 mg per hari telah
dicapai. Pasien mungkin mengalami transient mual dan muntah. Namun, efek
samping yang paling penting dari Terapi cinacalcet adalah risiko hipokalsemia,
akibat langsung dari Mekanisme cinacalcet tentang tindakan. Dengan demikian,
cinacalcet tidak harus dimulai pada pasien jika serum dikoreksi konsentrasi
kalsium <8,4 mg / dl. Selain itu, kalsium dan fosfat Konsentrasi harus diperoleh
dalam waktu 1 minggu inisiasi atau dosis berubah. Konsentrasi iPTH harus
dipantau antara 1 minggu dan 1 bulan inisiasi atau setelah dosis perubahan.
Karena menurunkan cinacalcet kadar kalsium serum, hal itu mungkin juga
mengurangi Ca × P. Seperti semua vitamin Agen D, dosis cinacalcet harus
dikurangi atau dihentikan jika konsentrasi iPTH turun di bawah kisaran target
untuk mencegah adinamik disease.30-32 tulang Cinacalcet menawarkan
pengobatan baru Strategi ketika digunakan sendiri, dengan fosfat pengikat, atau
dalam kombinasi dengan pengikat fosfat dan vitamin Terapi D. Angka 2 dan 3
menggambarkan orang mungkin algoritma untuk penggunaan farmakoterapi.
Kesimpulan
SHPT adalah kompleks dan menantang Kondisi. Parameter metabolik
seperti kalsium, fosfat, Ca × P, iPTH, dan vitamin D harus dipertahankan dalam
target berkisar untuk mencegah tulang Penyakit dan kalsifikasi ekstraskeletal,
menurunkan resiko penyakit jantung, dan mempertahankan homeostasis tubuh
lainnya sistem. Selain itu, semua ini parameter harus dikontrol secara bersamaan
untuk menjadi sukses. Mungkin tantangan yang paling sulit dalam pengobatan
SHPT adalah bahwa penerimaan pasien dan kepatuhan. Rejimen obat yang rumit
yang melibatkan mengambil obat beberapa kali setiap hari, beban pil yang tinggi,
kondisi komorbiditas, keuangan kendala, masalah psikososial, dan pembatasan
diet merupakan faktor-faktor yang meningkatkan tingkat ketidakpatuhan dan
menggagalkan keberhasilan pengobatan. Mempertahankan metabolisme tulang
dan mineral tantangan bagi semua penyedia layanan kesehatan dan membutuhkan
multidisiplin pendekatan tim. Ahli gizi dapat memainkan peran penting dalam
pengelolaan SHPT dengan bekerja sama dengan pasien untuk rencana gizi desain
yang membatasi jumlah fosfor sementara memberikan asupan protein yang
optimal. Mereka juga dapat merekomendasikan protein suplemen atau alat bantu
diet lainnya untuk keseimbangan gizi yang optimal. Apoteker dan pekerja sosial
seringkali terlibat dalam proses yang rumit mendapatkan obat untuk pasien
dengan sumber daya yang terbatas atau resep manfaat obat yang memiliki batasan
di agen tertentu. Beberapa mungkin bekerja dengan perusahaan asuransi dan
dokter untuk mendapatkan otorisasi sebelumnya atau program bantuan akses
pasien melalui industri farmasi atau sumber daya masyarakat. Dokter, perawat,
apoteker, pekerja sosial, terapis fisik, dan hampir semua profesional perawatan
kesehatan lainnya dapat memainkan peran dalam mengelola SHPT. Memperkuat
kepatuhan terhadap obat, diet, dan olahraga dan menyediakan penguatan positif di
disiplin sangat penting untuk sukses pengelolaan SHPT.