1

โครงรางการศกษา

ความคมคาทางเศรษฐศาสตรของการยา Temozolomide ในผปวยมะเรง

High-Grade Astrocytoma

กตตพงษ ธบรณบญ

ศภวรรธน เพมผลสข

มนาคม 2560

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

2

3

1. หลกการและเหตผล

1.1 ปญหาสขภาพ

เนองอกกลโอมา (Glioma tumours) ถกเรยกตามเซลลทเปนตนก าหนดของมะเรงคอเซลลเกลย (Glia

cell) องคกรอนามยโลก (WHO) ไดแบงเนองอกกลโอมาออกเปนสระดบ ตามลกษณะของอตราการเตมโตของ

เนอเยอ (1) คอ ระดบ I (การเจรญเตบโตทชาทสด) ถง ระดบ IV (ทเตบโตเรวทสด) โดยระดบ III ถง IV จดวา

เปนกลโอมาทมความรนแรง (High-grade gliomas หรอ HGG) โดยชนดตางๆ ของเนองอกกลโอมาแสดงใน

ตาราง 1 ในกลมมะเรงกลโม มะเรงทพบเปนสวนใหญคอกลมแอสโตรไซโตมา (Astrocytoma) โดย

ประกอบดวยมะเรงทพบบอยคอ มะเรงกลยโอบลาสโตมา (Glioblastoma หรอ GBM) และ มะเรง

Anaplastic Astrocytoma (AA) โดยทงสองชนดดงกลาวทมความรนแรงหรอเรยกรวมกนวา high-grade

astrocytoma

เนองอกสมองมสถตการเกดทนอยกวารอยละ 2 ของการเกดโรคมะเรงทงหมด (2) ในประเทศ

สหรฐอเมรกาพบวาอบตการณเนองอกสมอง High-grade astrocytoma พบวาอยระหวาง 3.56 ตอ 100,000

ประชากร โดยรอยละ 90 ของอบตการณดงกลาวเปนมะเรง GBM และรอยละ 10 เปนมะเรง Anaplastic

astrocytoma (3) ส าหรบประเทศไทย นนตามขอมลของสถาบนมะเรงแหงชาต (ICD 10: C71) พบวาสวน

ใหญมะเรงดงกลาวเกดกบผปวยสวนใหญมอายระหวาง 35-55 ป จากสถตยอนหลง 5 ป พบวามการวนจฉย

ผปวยใหมในมะเรง GBM ปละ 12-16 ราย โดยพบผปวยผชายมากกวาผหญง ส าหรบปลาสดของขอมลคอป

2557 พบผปวย GBM 16 รายซงเทากบประมาณครงหนงของผปวยเนองอกสมองทงหมดทถกวนจฉยในป

ดงกลาว (ภาคผนวก 1)

อาการของมะเรงกลโอมาเกรดทมความรนแรงนนอยกบขนาด ทตง และระดบของการแพรกระจายของ

เนองอก โดยอาการหลกทพบคอ ปวดหว , คลนไส , อาเจยน , มภาพพลามว มปญหาในการพด และ

4

ความสามารถทางปญญา และการท างานทลดลง (4) การวนจฉยมะเรง high-grade astrocytoma ท าไดโดย

การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร (CT) สแกน หรอ MRI การวนจฉยโรคไดรบหลงจากนนสามารถยนยนการ

วนจฉยไดจากการตรวจชนเนอในชวงของการผาตดศลยกรรม หรอจากการตดชนเนอสงตรวจโดยไมตองผาตด

(Biopsy) ถาหากไมสามารถผาตดได

หากผปวยมะเรง high-grade astrocytoma ไมไดรบการรกษาใดๆ ผปวยจะสามารถมชวตอยรอดไดไม

เกน 1 ป (5-7) หากผปวยไดรบการรกษาสมยใหมประมาณ 25% ของผปวยจะมมธยฐานระยะเวลาการอย

รอด (Median survival) เปนเวลา 2 ป, และ 10% ของผปวยจะอยรอดเปนเวลา 5 ป (8) การพยากรณโรค

ขนอยกบ อาย และ สภาวะรางกาย (Performance status) โดยการวดสภาวะรางกายสามารถท าไดโดยการ

ใชแนวทางทแนะน าคอ Karnofsky Performance Status (KPS) (9) ซงมระดบคะแนนตงแต 0 (แยสด) ถง

100 (ดทสด) (10) โดยจะพบการพยากรณโรคทดในผปวยทอายนอย รวมถงมคะแนนสภาวะรางกายทนาพง

พอใจ (มากกวา 70 คะแนน)

ตารางท 1 การแบงระดบ high-grade gliomas ตามองคกรอนามยโลก (WHO) (10)

Glioma Grade III Grade IV

Astrocytoma Giant cell

Anaplastic

Astrocytoma (AA)

Glioblastoma multiforme (GBM) Glioblastoma (rare) Gliosarcoma (rare)

Oligodendroglioma

Anaplastic Oligodendroglioma (AO)

Mixed

Anaplastic Oligoastrocytoma (AOA)

5

Ependymoma

Anaplastic Ependymoma

1.2 เทคโนโลยทางการแพทย

การรกษาทเปนมาตรฐานของมะเรง high-grade astrocytoma ประกอบดวยการรกษาแบบผสมผสาน

ระหวางการผาตดศลยกรรมตามดวยการรกษาดวยรงสและการใชยาเคมบ าบด การผาตดมวตถประสงคเพอ

ผาตดเนองอกใหออกไดมากทสด อยางไรกตามในบางกรณสามารถผาเนองอกออกไดเฉพาะบางสวน

การฉายรงสรกษาสามารถยดอายของผปวยและถกแนะน าใหด าเนนการหลงการผาตด ปจจบนการ

มาตรฐานการรกษาดวยการฉายรงสคอการฉายรงสเฉพาะสวน (involved-field radiotherapy: IFRT) โดย

เปนการฉายรงส 60 gray (Gy) ใน 30 ครง โดยใชระยะเวลาในการรกษา 6-8 สปดาห

ในป 2548 องคการอาหารและยาของสหรฐอเมรกาไดรบรองยาเคมบ าบด temozolomide (11) โดยยา

Temozolomide (TMZ) เปนการท าปฏกรยากบรางการเพอใหเกด monomethyl triazenomidazole

triazenoimidazole carboxamide (MTIC) ซงท าสามารถยบยงการแบงเซลลมะเรงได ยา temozolomide

ขนทะเบยนในประเทศไทยเมอป 2550 ส าหรบขอบงใชใน 1) ผปวยมะเรง GBM รายใหม โดยเปนการใช

รวมกน (Concomitant therapy) กบการรกษาดวยรงส และการรกษาเสรม (Adjuvant therapy) และ 2)

ผปวยกลโอมารนแรง อาท GBM และ anaplastic astrocytoma ทมโอกาสกลบมาเปนซ า (12)

ขนาดทมของการใชยา temozolomide คอ 5 มลลกรม (มก.) 20 (มก.) 100 (มก.) และ 250 (มก.) ตอ

เมด ปรมาณการใหยาทแนะน าคอ 75 มก./วน/m2 เปนระยะเวลา 42 วนรวมกนกบการรกษาดวยรงสจ านวน

60 Gy (ครงละ 2 Gy เปนจ านวน 30 ครง) หลงจากนนใหมการรกษาเสรมโดยใหยาท 150 มก./m2 เปน

ประจ าทกวนเปนเวลา 5 วนในหนงรอบการรกษา (28 วน) โดยการรกษาจะตองไมเกน 6 รอบ ปรมาณท

6

อาจจะเพมขนถง 200 มก./m2 โดยยา temozolomide มผลขางเคยง ไดแก อาการเบออาหาร ทองผก

เมอยลา ปวดศรษะ มภาวะเซลลเมดเลอดขาวและเกลดเลอดต า และคลนไสอาเจยน

1.3 หลกฐานทางวชาการทเกยวของ

1.3.1 ประสทธผลของเทคโนโลยทางการแพทย

ป 2552 ไดมการตพมพผลการศกษาทางคลนก (RCT) ทใหญทสดของ temozolomide ซงประกอบดวย

การเขารวมของผปวยมะเรง GBM ทมอาย 18-70 ป ทมสถานะความสามารถ(Performance status) ตาม

เกณฑของ WHO ในระดบ 2 หรอดกวา (ต ากวา) โดยมการสมใหผปวยไดรบการรกษาดวยรงสรวมกบ

temozolomide (n = 287) หรอการรกษาดวยรงสเพยงอยางเดยว ( n = 286) อายเฉลยของผปวยคอ 56 ป

(19-70 ป) ในกลมการรกษาดวยรงสรวมกบ temozolomide กลมและ 57 ป (ชวง 23-71 ป) ในกลมรกษาดวย

รงสอยางเดยว โดยจากการวนจฉยเนอเยอมะเรงพบวารอยละ 93 ของผปวยเปนมะเรง GBM ในการรกษาดวย

รงสรวมกบ temozolomide รอยละ 39 ของผปวยคอผปวยทผาตดเนองอกไดออกทงหมด (Complete

resection) ขณะท รอยละ 44 ไดรบการผาตดเนองอกออกบางสวน (Partial resection) และรอยละ 17 คอ

ผปวยทไดรบเพยงการการตรวจชนเนอ (Biopsy) สดสวนของผปวยในกลมทไดรบการรกษาดวยรงสเพยงอยาง

เดยวมความดงกลาวมความคลายคลงกบการรกษาดวยรงสรวมกบ temozolomide คอ (40%, 45% และ

16%) การศกษามมธยฐานการตดตามผปวยท 28 เดอน

จากการศกษาพบวามธยฐานการอยรอดเทากบ 14.6 เดอน (95% CI 13.2-16.8 เดอน) ในกลมรกษาดวย

รงสรวมกบ temozolomide และ 12.1 เดอน (95% CI 11.2-13 เดอน) ในกลมรกษาดวยรงสเพยงอยางเดยว

โดยอตราสวนเสยงภย (Hazard ratio (HR)) เทากบ 0.6 (95% CI 0.5-0.7) อตราการรอดชวตท 12 เดอนเทากบ

61.1% ในกลมรกษาดวยรงสรวมกบ temozolomide และ 50.6% ในกลมรกษาดวยรกสเพยงอยางเดยว อตรา

การรอดชวตท 24 เดอนทเทากบ 26.5% และ 10.4% ตามล าดบ การศกษาพบวามธยฐานระยะเวลาปราศจาก

7

การลกลามเทากบ 6.9 เดอน (95% CI 5.8-8.2 เดอน) ในการรกษาดวยรงสรวมกบ temozolomide และ 5

เดอน (95% CI 4.2-5.5 เดอน) ในกลมรกษาดวยรกสเพยงอยางเดยว

การศกษาไดรายผลการวเคราะหกลมยอยในหลายกลมยอย อาท พบวา HR ของผปวยทมอายนอยกวา

50 ป และม สถานะความสามาถเทากบ 0 ทไดรบการรกษาดวยรงสรวมกบ temozolomide เทากบ 0.5 (95%

CI 0.3-0.9) เทยบกบผปวยทไดรบการรกษาดวยรงสเพยงอยางเดยว เปนตน

ส าหรบผลขางเคยงทพบคอ ผปวยบางรายม myelosuppression ทรนแรง (การลดลงของความสามารถ

ของไขกระดกผลตเมดเลอด) โดยมรายงานในรอยละ 16 ของผปวยในการรกษาดวยรงส รวมกบ

temozolomide โดยไมพบ myelosuppression ทรนแรงในกลมทรกษาดวยรงสเพยงอยางเดยว นอกจากน

เหตการณไมพงประสงคคอ ออนเพลย อาการ (Constitutional symptoms เชน ไข หนาวสน) และการตดเชอ

ยงพบไดบอยอยางมนยส าคญทางสถตในกลมรกษาดวยรงสรวมกบ temozolomide เทยบกบกลมรกษาดวย

รงสเพยงอยางเดยว

รปท 1 และ 2 แสดงผลการศกษาการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบและการวเคราะหอภมานของ

Cochrane โดยพบวามการศกษาทเขาเกณฑคดเลอก 2 การศกษา และจากการวเคราะหพบวา HR ส าหรบการ

อยรอด (Overall survival) ของการใหรกษาดวยรงสรวมกบ temozolomide (Concomitant/adjuvant

therapy) เทยบกบการรกษาดวยรงสเพยงอยางเดยวเทากบ 0.56 (95% CI 0.42-0.74) และ HR ส าหรบการ

ปราศจากการลกลาม (Progression-free survival) ของการใหรกษาดวยรงสรวมกบ temozolomide

(Concomitant/adjuvant therapy) เทยบกบการรกษาดวยรงสเพยงอยางเดยวเทากบเทากบ 0.54 (95% CI

0.54-0.64)

8

รป 1 ผลการวเคราะหอภมานการอยรอดหลงจากการใหยา temozolomide รวมกบการฉายรงสและรกษา

เสรมตอ

9

รป 2 ผลการวเคราะหอภมานการปราศจากการลกลามหลงจากการใหยา temozolomide รวมกบการฉายรงส

และรกษาเสรมตอ

1.3.2 การศกษาความคมคาเชงเศรษฐศาสตรของเทคโนโลยทผานมา

จากการทบทวนวรรณกรรมการศกษาความคมคาเชงเศรษฐศาสตรของยา Temozolomide ทผานมา

พบการศกษาจากตางประเทศทงหมด 9 การศกษา โดยสวนใหญเปนการศกษาจากประเทศในทวปยโรปและ

อเมรกา พบการศกษาในประเทศรายไดกลางถงกลาง (LMICs) 1 การศกษา คอ จากประเทศจน ดงสรปไวใน

ตารางท 2 โดยการศกษาสวนใหญในระยะหลงเปรยบเทยบการใหยา temozolomide รวมกบการฉายรงสและให

ยาภายหลงการฉายรงส เทยบกบการฉายรงสเพยงอยางเดยว โดยกอนหนามการศกษาเทยบยา temozolomide

กบยาอนอาท lomustine จากการศกษาของประเทศแคนาดา เปนตน ส าหรบผลการศกษาโดยภาพรวมพบวายา

10

temozolomide มตนทนประสทธผลสวนเพมหรอทสง อยางไรกตามคาตนทนประสทธผลสวนเพมนนอยในระดบ

ต ากวาระดบการเกณฑการตดสนใจความคมคา ยกเวนการศกษาจากประเทศจนทตนทนประสทธผลของยานนสง

กวาเกณฑความคมคา อยางไรกตามการวเคราะหกลมยอยแสดงใหเหนวายาดงกลาวสามารถมความคมคาไดหาก

ใชกบกลมผปวยบางกลม อาท กลมผปวยอายนอยกวา 50 ป เปนตน

ตารางท 2 การศกษาความคมคาเชงเศรษฐศาสตรของยา Temozolomide

ท การศกษา ปทตพมพ ประชากร ประเทศ ทางเลอก วธการ ผลการศกษา (TMZ icer)

1 Diebold G. 2014 Newly diagnose GBM

ฝรงเศส เปรยบเทยบประชากร 2 กลมจากเวลาทตางกน

Medical record review

€54,355/LY

2 Messali A. 2013 Newly diagnose GBM

สหรฐ TMZ+RT (Concomitant, Adjuvant) vs RT alone

Markov $102,364/QALY (Temodar) $8,875/QALY (Generic)

3 Wu B. 2012 Newly diagnose GBM

จน TMZ+RT vs Nitrosourea+RT (Concomitant + Adjuvant), และ RT alone

Markov RT+TMZ vs RT = $87,940/QALY RT+TMZ vs RT = $6,125/QALY (อาย < 50)

4 Lamers L.M.

2008 Newly diagnose GBM

สวสเซอรแลนด แคนาดา เนเธอรแลนด

TMZ+RT (Concomitant, Adjuvant) vs RT alone

Economic evaluation alongside clinical trial

€37,361/LY

5 Garside R. 2007 Newly diagnosed high-grade glioma

องกฤษ TMZ+RT (Concomitant, Adjuvant) vs RT alone

Markov £35,861/QALY

11

6 Mabasa V.H.

2006 Recurrent malignant glioma

แคนาดา TMZ vs Lomustine

Medical record review

Dominated

7 Martikainen JA

2005 ผปวยRelapsed GBM หลง resection and RT

ฟนแลนด TMZ vs Procarbazine, lomustine plus vincristine (PCV)

Markov €32,471/QALYs

8 Greanya E.D.

2004 Newly diagnosed Malignant glioma

แคนาดา TMZ vs Lomustine

Medical record review

Dominated

9 Dinnes J, 2001 Malignant glioma (AA, GBM)

องกฤษ TMZ vs Best alternative

Medical record review

£42,920/QALY

1.4 แนวทางการรกษา

มะเรง anaplastic astrocytoma และมะเรง GBM เปนโรคทมความรนแรง แนวทางการรกษาปจจบนใน

ผปวยใหม คอ การรกษาแบบผสมผสานระหวางการผาตด การฉายรงส และการใหยาเคมบ าบด การฉายรงส

รวมกบการใหยาเคมบ าบดคอ Temozolomide เปนแนวทางมาตรฐานทแนะน าจากหนวยงานอาท National

Institute for Health and Care Excellence (NICE) ของประเทศองกฤษ และ National Comprehensive

Cancer Network (NCCN) ของสหรฐอเมรกา

1.4.1. NICE

ตามค าแนะน าของ NICE จากเอกสาร Brain cancer overview ฉบบแกไขเมอเดอน มนาคม 2559 (13)

ไดใหค าแนะน าในการรกษาผปวยกลโอมาเกรดสงรายใหมและมะเรง GMB ดงน

12

• แนะน าใหใช Temozolomide ในผปวยรายใหมเมอถกวนจฉยวาเปนมะเรง GBM โดยมเงอนไขคอม

WHO performance status เทากบ 0 หรอ 1

• NICE แนะน า ใหใช Carmustine implants ใน ผปวยมะเรง GBM รายใหมเมอเนองอกถกตดออก

มากกวาหรอเทากบ 90% โดยตองรกษาในศนยทมแพทยผเชยวชาญเทานนและอยภายใตการดแลของ

แพทยผเชยวชาญการผาตดสมอง (Specialist neurosurgeons)

อยางไรกตาม NICE ไมไดมค าแนะน าถงล าดบการใหดงกลาววาควรใหอะไรกอนหรอหลง ทงน เนองจาก

การประเมนเทคโนโลยทางการแพทย Temozolomide และ Carmustine implants เปนการประเมนท

แยกสวนกน (ไมไดมการเปรยบเทยบระหวาง 2 ทางเลอก ดงกลาว)

1.4.2. NCCN

การรกษามาตรฐานส าหรบผปวยมะเรง astrocytoma รายใหม ตามองคกร National Comprehensive

Cancer Network (NCCN) ไดมค าแนะน าตามเอกสารชอ NCCN Clinical Practice Guidelines in

Oncology ( NCCN Guideline) Central Nervous System Cancers Version 1. 2016 ไ ว ด ง น

(รายละเอยดตามภาคผนวก 2)

• การวนจฉยสามารถท าไดโดยการตรวจ MRI หลงจากนนใหท าการการผาตดเอาเนองอกออกใหหมด

ควรด าเนนการหากสามารถท าได นอกจากนอาจมการรกษาดวย Carmustine wafer ภายหลงจาก

การผาตด

• ใช อาย คะแนน KPS และ ยนส MGMT ในการแบงการรกษาภายหลงผปวยผาตดแลว โดยจะม

ทางเลอกทหลากหลายในการรกษา อยางไรตาม การใหยา temozolomide ยงมอยในทกทางเลอก

ของการรกษาทเปนไปได แตจะมความแตกตางกนคอถาผปวยมคะแนน KPS นอยกวา 60 จะไม

13

แนะน าใหผปวยรบการฉายรงสรวมกบการไดรบยา temozolomide ในขณะทกลมอนๆ การฉายรงส

รวมกบการไดรบ temozolomide เปนแนวทางปฏบตมาตรฐานหนง

1.4.3. ประเทศไทย

ยงไมพบแนวทางเวชปฏบตของไทยโดยเฉพาะ

2. จดประสงค

2.1. เพอประเมนความคมคาของการใชยา temozolomide ส าหรบการรกษารวมกบการฉายรงส

(concomitant therapy) และการรกษาเสรม (adjuvant therapy) ภายหลงการฉายรงสในผปวย

โรคมะเรง high-grade astrocytoma ทมยนส Methylated

2.2. เพอประเมนผลกระทบดานงบประมาณของการใชยา temozolomide ส าหรบการรกษารวมกบการฉาย

รงส (concomitant therapy) และการรกษาเสรม (adjuvant therapy) ภายหลงการฉายรงสในผปวย

โรคมะเรง high-grade astrocytoma ทมยนส Methylated

จดประสงคยอย

1. เพอประเมนความคมคาและผลกระทบดานงบประมาณของการใชยา temozolomide ส าหรบการ

รกษารวมกบการฉายรงส (concomitant therapy) และการรกษาเสรม (adjuvant therapy)

ภายหลงการฉายรงสในผปวยโรคมะเรง high-grade astrocytoma ในกลมผปวยทไมมยนส

Methylated

14

2. วธการศกษา

3.1 รปแบบการศกษา

การศกษาเปนการประเมนความคมคาทางเศรษศาสตรโดยใชวธการวเคราะหตนทน-อรรถประโยชน (Cost-

utility analysis) และการวเคราะหผลกระทบทางดานภาระทางการเงนการคลง (Budget impact analysis) โดย

ใชแบบจ าลอง โดยระเบยบวธของการศกษาอางองตามคมอการประเมนเทคโนโลยทางการแพทยของประเทศไทย

(14, 15)

3.2 ประชากรเปาหมาย

ผปวยมะเรง high-grade astrocytoma โดยกลมประชากรส าหรบการศกษาคอผทมอายระหวาง 18-70 ป ทเปน

ผปวยรายใหม ผปวยไมเคยไดรบการรกษาดวยยาเคมบ าบดอนมากอน ผปวยไมมการแพรกระจายของโรค อยางไรกตาม

ไมจ าเปนทผปวยจะตองถกผาตดเนองอกออกไปทงหมด ในกรณทผปวยเปนผสงอายใหพจารณาจากคะแนน

performance status โดยพจารณาทงผทมและไมมยนส Methylated

3.3 ตวเปรยบเทยบ

เทคโนโลยทางการแพทยทสนใจในการศกษานคอยา temozolomide ซงใหรวมกบฉายรงสและภายหลงการ

ฉายรงสเพยงอยางเดยว ส าหรบขนาดยา temozolomide ทใหคอ

ชวงท 1 ใหยารวมกบการฉายรงส (Concomitant therapy) ใหเทากบ 75 มก./m2/วน เปนเวลา 42 วน

ชวงท 2 ใหยาภายหลงการฉายรงส (Adjuvant therapy) ใหเทากบ 150-200 มก./m2/วน เปนเวลา 6 รอบ

(1 รอบ = 28 วน) และใหยา 5 วนตอ 1 รอบ โดยรอบท 1 ใหยาขนาด 150 มก./m2/วน รอบท 2 ใหยาขนาด 200

มก./m2/วน

15

3.4 ผลลพธทางสขภาพ

วดในรปของอรรถประโยชน แลวค านวณหาผลลพธสดทายทางสขภาพ ในรปของปสขภาวะ (Quality

adjusted life year/QALY)

3.5 มมมอง

การศกษานใชสองมมมอง คอ มมมองรฐบาล (Government perspective) และมมมองทางสงคม

(Societal perspective) โดยตนทนทน ามาวเคราะหจะครอบคลมตนทนทเกยวของทงหมด ไดแก

• ตนทนทางตรงทเกยวกบการแพทย ไดแก คายา คารกษาพยาบาล คารกษาอาการขางเคยงจาก

ยา ซงจะถกน ามาใชในการวเคราะหทงในสวนของมมมองรฐบาลและมมมองสงคม

• ตนทนทางตรงทไมเกยวกบการแพทย ไดแก คาเดนทางมารบการรกษาและคาทพก ซงเปนตนทน

ทผปวยตองจายเอง ดงนนจะถกน ามาวเคราะหเฉพาะสวนของมมมองทางสงคม

3.6 กรอบเวลาทใชในแบบจ าลอง

การประเมนความคมคาทางเศรษศาสตรของการรกษาผปวยมะเรง high-grade astrocytoma ก าหนด

กรอบเวลาตลอดชวงชวตของผปวย (Life time) โดยมระยะเวลาตอรอบ (Cycle length) 1 เดอน

3.7 อตราปรบลด

การศกษานมกรอบเวลาในการประเมนมากกวา 1 ป ดงนนตนทนและผลลพธทสามารถเกดไดในอนาคต

จะถกปรบคาใหเปนมลคาปจจบน โดยใชอตราลด (discounting rate) รอยละ 3

16

3.8 การพฒนาแบบจ าลอง

การศกษานใชแบบจ าลองมารคอฟ (Markov model) เพอจ าลองสถานะสขภาพทด าเนนไปของผปวย

GBM รายใหม โดยโครงสรางของแบบจ าลองไดจากการทบทวนวรรณกรรมลกษณะทางคลนกของโรค การศกษา

ความคมคาทผานมา แนวทางเวชปฏบต และจากค าแนะน าของผเชยวชาญ

รปท 3 แบบจ าลองสถานะทางสขภาพของผปวย high-grade astrocytoma

โดยจากรป 3 แบบจ าลองประกอบดวยสถานะทางสขภาพ (health states) 3 สถานะ คอ 1) สถานะ

ปราศจากโรค (disease free) 2) สถานะมการลกลามของโรค (disease progression) และ 3) การเสยชวต

(death) โดยผปวยเขาสแบบจ าลองดวยสถานะทางสขภาพ ภาวะปราศจากโรค หลงจากนนผปวยมโอกาสทจะอย

ในสถาะสขภาพแบบเดมซงแสดงดวยลกศรวนเขา หรอผปวยมโอกาสยายไปสสถานะมการลกลามของโรค หรอ

เสยชวต ผปวยทมการลกลามของโรคมโอกาสทจะอยในสถานะเดมหรอเสยชวตแตไมมโอกาสกลบไปสสถานะ

ปราศจากโรค

โดบเมอผปวยท ไดรบการผาตดเรมตนอย ในสถานะปราศจากการลกลามของโรคจะไดรบยา

temozolomide ซงเปนทางเลอกทสนใจ หรอไดรบเพยงการฉายรงสเพยงอยางเดยวซงเปนทางเลอกเปรยบเทยบ

Disease

free Disease

progression

Death

17

หลงจากนนเมอผปวยยายสถานะมาเปนสถานะมการลกลามของโรคผปวยจะไดรบการรกษาแบบ second line

treatment ซงมทางเลอกทเปนไปไดคอ 1) reoperation 2) second-line chemotherapy และ 3) การรกษา

แบบประคบประคอง (supportive care) จากขอมลจากประชมผเชยวชาญพบวายงไมมการรกษาทเปนมาตรฐาน

ส าหรบ second line ทงในตางประเทศและประเทศไทย ส าหรบในประเทศไทยแนวทางการรกษา second line ทใชกน

อยประกอบไปดวย การผาตดซ า การฉายรงสซ า (re-radiation) การใหการเคมบด TMZ เพม โดยอาจใหยาท dose

สงขน ส าหรบตางประเทศ second line treatment ทนยมกนมากคอยากลม Nitrosourea โดยตวทนยมมากทสดคอ

Lomustine นอกจากน ยา Avastin ยงไดรบการรบรองจาก FDA ของสหรฐใหเปนยา second line โดยในไทยคอ

Bevacixumab ทไดรบการรบรองจากคณะกรรมการอาหารและยา

โดยแบบจ าลองจะวเคราะหตนทนการตรวจยนส Methylated ตอผลการศกษา ในกรณท 1) ไมมการตรวจยนส

Methylated และท าการรกษาผปวยทกราย 2) มการตรวจยนสและท าการรกษาเฉพาะผทมยนส Methylated

3.9 ตวแปรทใชในแบบจ าลอง

การศกษามขอมลทตองการและแนวทางการไดมาของขอมลดงน

ตารางท 6 ขอมลทใชในแบบจ าลองและแหลงทมา

ประเภทของขอมล ขอมล แหลงขอมล

ขอมลทางคลนก (Baseline clinical data)

โอกาสของการลกลามของมะเรงและการเสยชวตกรณผปวยไดรบการรกษาดวยการผาตดตามดวยการฉายรงส

การทบทวนวรรณกรรม

ประสทธภาพของเทคโนโลยทสนใจ (Effectiveness)

ประสทธภาพของยาในการลดโอกาสการลกลามและเสยชวต

การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ(Systematic review and meta- analysis)

18

ตนทนและทรพยากร (Cost and resources used)

- ราคายา

- ตนทนการรกษาผปวย

- ตนทนการตรวจหายนส Methylated

- ตนทนการรกษาจากผลขางเคยงการใชยา

- ตนทนการสญเสยประสทธภาพ

ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

รายงานตนทนมาตรฐานเพอการประเมนเทคโนโลยฯ

ฐานขอมล สกส.

ฐานขอมล รพ.

เกบขอมล (primary data collection)

คณภาพชวตของผปวย (Health utility)

คณภาพชวตของผปวยในสถานะสขภาพตางๆ

เกบขอมล (primary data collection)

3.10 วธการวเคราะหขอมล

• การวเคราะหตนทนประสทธผลสวนเพม (Incremental cost effective ratio (ICER)) ดงสตร

• การวเคราะหกลมยอย (Subgroup analysis) พจารณา ICER ในกลมยอยตางๆ ของผปวยตาม

ขอมลทมการ RCT อาท กลมผปวยมะเรง GBM ทมยนส Methylated

• การวเคราะหความไว (Sensitivity analysis) พจารณาการเปลยนแปลงของผลลพธหรอ ICER

เมอเปลยนแปลงคาของตวแปรทใชในการศกษา โดยประกอบดวย

Cost ของการรกษาดวย TMZ – Cost ของการรกษาดวยการฉายรงส

QALY ของการรกษาดวย TMZ – QALY ของการรกษาดวยการฉายรงส

19

• การวเคราะหความไวแบบทางเดยว (One-way sensitivity analysis) โดยเปนการ

วเคราะหการเปลยนแปลงของผลลพธเมอเปลยนแปลงคาตวแปรทสนใจครงละหนง

ตวแปร

• การวเคราะหความไมแนนอนแบบอาศยความนาจะเปน (Probabilistic Sensitivity

Analysis: PSA) โดยเปนการสมคาตวแปรทงหมดไปพรอมๆ กนตามลกษณะ

ธรรมชาตการกระจายตวของขอมล (Distribution) โดยท าการสมค านวณแบบ

Monte Carlo Simulation จ านวน 1,000 ครง และน าเสนอผลการวเคราะหความ

ไวในรปของกราฟทแสดงความสมพนธระหวางคาความเตมใจจายตอ 1 ปสขภาวะท

เพมขนกบความนาจะเปนทเทคโนโลยนนๆ จะมความคมคา (Cost-effectiveness

acceptability curves)

• การวเคราะหหาขดจ ากด (Threshold analysis) กรณยาไมคมคาจะท าการวเคราะหหาขดจ ากด

ของราคายาทคมคาภายใตความเตมใจจายปจจบนของประเทศไทย

• การวเคราะหภาระงบประมาณ ค านวณจากความชกของผปวยในมมมองรฐบาล ซงจะประมาณ

คาภาระงบประมาณในอก 5 ปขางหนา

3. การวางแผนเพอเผยแพรขอมล (dissemination plan)

การน าเสนอผลการศกษาตอคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต และจดท ารายงานฉบบ

สมบรณเสนอตอส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต รวมถงเผยแพรขอมลการศกษาตอสาธารณชนอยาง

กวางขวาง

20

แผนการด าเนนงาน

การด าเนนงาน เดอน

ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค.

ทบทวนวรรณกรรมและจดท าโครงราง

ประชมผเชยวชาญเพอพฒนาโครงราง

เกบขอมล

วเคราะหขอมล

ตรวจสอบคณภาพงานวจย

เสนอคณะท างานดานเศรษฐศาสตร

และคณะอนกรรมการฯ รวมถงปรบปรง

งานวจยตามขอเสนอแนะ

จดท ารายงานฉบบสมบรณ

4. ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

ผลการศกษาสามารถน าไปใชเปนขอมลประกอบการพจารณายา temozolomide เพอการรกษาผปวยมะเรง

high-grade astrocytoma ในการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตและคาดการณผลกระทบดานงบประมาณทจะ

เกดขน เพอสงเสรมใหประชาชนเขาถงยาทจ าเปนอยางทวถงโดยไมเปนปญหาตอความมนคงดานการเงนของ

กองทนประกนสขภาพตางๆ

21

22

5. เอกสารอางอง

1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, et al. The 2007 WHO

Classification of Tumours of the Central Nervous System. Acta Neuropathologica. 2007;114(2):97-109. 2. Wen PY, Kesari S. Malignant gliomas in adults. The New England journal of medicine. 2008;359(5):492-507. 3. Ostrom QT, Bauchet L, Davis FG, Deltour I, Fisher JL, Langer CE, et al. The epidemiology of glioma

in adults: a "state of the science" review. Neuro-oncology. 2014;16(7):896-913. 4. Chang SM, Parney IF, Huang W, Anderson FA, Jr., Asher AL, Bernstein M, et al. Patterns of care

for adults with newly diagnosed malignant glioma. Jama. 2005;293(5):557-64. 5. Chamberlain MC, Kormanik PA. Practical guidelines for the treatment of malignant gliomas. Western Journal of Medicine. 1998;168(2):114-20. 6. Walker MD, Alexander E, Jr., Hunt WE, MacCarty CS, Mahaley MS, Jr., Mealey J, Jr., et al. Evaluation of BCNU and/or radiotherapy in the treatment of anaplastic gliomas. A cooperative clinical

trial. Journal of neurosurgery. 1978;49(3):333-43. 7. Kristiansen K, Hagen S, Kollevold T, Torvik A, Holme I, Nesbakken R, et al. Combined modality

therapy of operated astrocytomas grade III and IV. Confirmation of the value of postoperative irradiation

and lack of potentiation of bleomycin on survival time: a prospective multicenter trial of the

Scandinavian Glioblastoma Study Group. Cancer. 1981;47(4):649-52. 8. Stupp R, Hegi ME, Mason WP, van den Bent MJ, Taphoorn MJ, Janzer RC, et al. Effects of

radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study: 5-year analysis of the EORTC-NCIC trial. The Lancet

Oncology. 2009;10(5):459-66. 9. Jim C, Donald B, Roy AJSOBE, Miranda P, Gareth M-S. Tumours of the central nervous system. Oxford, UK: 'Oxford University Press'. 10. Garside R, Pitt M, Anderson R, Rogers G, Dyer M, Mealing S, et al. The effectiveness and cost-effectiveness of carmustine implants and temozolomide for the treatment of newly diagnosed high-grade glioma: a systematic review and economic evaluation. Health technology assessment (Winchester,

England). 2007;11(45):iii-iv, ix-221. 11. Cohen MH, Johnson JR, Pazdur R. Food and Drug Administration Drug Approval Summary: Temozolomide Plus Radiation Therapy for the Treatment of Newly Diagnosed Glioblastoma Multiforme. Clinical Cancer Research. 2005;11(19):6767.

12. งานบรการขอมลผลตภณฑสขภาพผานอนเตอรเนต ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา. http://fdaolap.fda.moph.go.th/logistics/drgdrug/DSerch.asp. 13. The National Institute for Health and Care Excellence. Brain cancers overview (version 03 March

2016),.

14. คมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพของประเทศไทย,. พมพครงท 1 มกราคม 2552,.

15. คมอประเมนเทคโนโลยดานสขภาพส าหรบประเทศไทยฉบบท 2 พ.ศ. 2556. พมพครงท 1 มกราคม 2557.

23

6. ภาคผนวก

8.1 ภาคผนวก 1 สถตผปวยมะเรง GBM ในประเทศไทย

ตารางท 1 สถตการวนจฉยผปวยมะเรง GBM รายใหมป 2553-2557

ป ผปวยมะเรงราย

ใหมทงหมด

เนองอกสมอง GBM

ชาย หญง รวม ชาย หญง รวม

2553 3,136 28 17 45 8 5 13

2554 3,341 19 12 31 7 5 12

2555 3,917 39 18 57 11 5 16

2556 3,925 22 25 47 4 10 14

2557 3,968 24 10 34 9 7 16

ขอมลจาก สถาบนมะเรงแหงชาต ทะเบยนมะเรงระดบโรงพยาบาล พ.ศ. 2557

24

8.2 ภาคผนวก 2 เวชปฏบตของ NCCN

- เรมตนจากการท า MRI หากผล MRI พบวาเปน high-grade glioma กจะตองเรมวางแผนการรกษาโดยทมสหวชาชพ (multidisciplinary)

- หากเนองอกทพบสามารถผาตดออกไปไดหมด กใหผาตด (อาจให carmustine wafer รวมดวย) และท า MRI หลงผาตด 24-72 ชวโมง

- หากไมสามารถผาตดเนองอกออกไปไดหมด อาจใชเขมเจาะเอาชนเนอ (stereotactic biopsy) หรอ ผาเปดตรวจชนเนอ (open biopsy) หรอ ผาเนองอกออกบางสวน

- น าชนเนอมาตรวจ หากพบวาเปน glioblastoma กจะท าการรกษาตอไป โดยจะแบงผ ปวยเปน 2 กลม คอ อายนอยกวาหรอเทากบ 70 ป และอายมากกวา 70 ป

MRI วางแผนการรกษา

สามารถผาเนองอกไดหมด

- ผาตด ± carmustine wafer

- ตามดวย MRIGlioblastoma

ไมสามารถ

- ใชเขมเจาะเอาชนเนอ

- ผาเปดตรวจชนเนอ

- ผาเนองอกออกบางสวน

(ท า MRI หลงผาดวย)

25

Glioblastoma (age < 70 y)

- ในผ ปวยอายนอยกวาหรอเทากบ 70 ป จะพจารณาคา KPS (Karnofsky Performance Status)

- ในผ ปวย KPS < 60 (ไมสามารถท างานได ตองอยทบาน สามารถชวยเหลอตวเองได แตตองการความชวยเหลอบาง) สามารถใหการรกษาดวย standard or

hypofractionated brain RT หรอ temozolomide หรอ การดแลแบบประคบประคอง

อาย ≤ 70 y

KPS ≥ 60

Methylated- Standart RT + temozolomide + alternating electric field therapy หรอ

- Standard RT + temozolomide

- MRI 2-6 สปดาหหลง RT

- จากนนทก 2-4 เดอน เปนเวลา 2-3 ป

- ลดความถลงเรอย ๆ

Unmethylated

หรอไมชดเจน

- Standart RT + temozolomide + alternating electric field therapy หรอ

- Standard RT + temozolomide หรอ

- Standart RT alone

KPS < 60

- Standard or hypofractionated brain RT หรอ

- Temozolomide หรอ

- Palliative care

26

- ในผ ปวย KPS ≥ 60 หากตรวจสอบพบวาเอนไซม MGMT เปนแบบ methylated สามารถใหการรกษาดวย standart RT + temozolomide + alternating electric

field therapy หรอ standart RT + temozolomide แตหากไมเปนแบบ methylated หรอผลการตรวจสอบไมชดเจน กสามารถใหการรกษาไดเหมอนแบบ methylated

แตจะมทางเลอกเพมขนอก 1 ทาง คอ standart RT เดยว ๆ

- ท า MRI เพอตดตามผลการรกษา 2-6 สปดาหหลงท า RT จากนนใหท าทก 2-4 เดอนเปนเวลา 2-3 ป แลวลดความถลงเรอย ๆ

27

Glioblastoma (age > 70 y)

- ในผ ปวยท KPS < 60 สามารถใหการรกษาดวย hyprofractionated RT หรอ temozolomide หรอ การรกษาแบบประคบประคอง

- ในผ ปวยท KPS ≥ 60 หากตรวจสอบพบวาเอนไซม MGMT ไมเปนแบบ methylated สามารถใหการรกษาดวย hypofractionated RT หรอ standart RT +

temozolomide + alternating electric field therapy หรอ standart RT + temozolomide แตหากเปนแบบ methylated กสามารถใหการรกษาไดเหมอนกบแบบไม

methylated แตจะมทางเลอกเพมขนมาอก 2 ทางเลอก ไดแก temozolomide หรอ hypofractionated + temozolomide

- ตดตามการรกษาเหมอนกนผ ปวยอาย ≥ 70 ป

อาย > 70 ป

KPS ≥ 60

Methylated

- Temozolomide หรอ

- Hypofractionated RT หรอ

- Hypofractionated RT + temozolomide หรอ

- Standard RT + temozolomide + alternating electric field therapy หรอ

- Standard RT + temozolomide- MRI 2-6 สปดาหหลง RT

- จากนนทก 2-4 เดอน เปนเวลา 2-3 ป

- ลดความถลงเรอย ๆ

Unmethylated

หรอ

ไมชดเจน

- Hypofractionated RT หรอ

- Standard RT + temozolomide + alternating electric field therapy หรอ

- Standard RT + temozolomide

KPS < 60

- Hypofractionated RT หรอ

- Temozolomide หรอ

- Palliative care

28

Recurrence

- การกลบมาเปนซ า หากโรคกระจายหรอมหลายแหง สามารถใหการรกษาดวยการรกษาแบบประคบประคอง หรอ systemic chemotherapy หรอ ผาตด หรอ alternating

electric field therapy

- หากโรคเกดเฉพาะทและผาตดไมได สามารถใหการรกษาดวยการรกษาแบบประคบประคองเทานน แตหากสามารถผาตดได ใหผาตด แลวพจารณา MRI เพอพจารณาการ

รกษาตอไป โดยอาจรกษาแบบประคบประคอง หรอ systemic chemotherapy หรอ RT ซ า หรอ alternating electric field therapy

- เมอถงทสดให ใหรกษาแบบประคบประคอง

Glioblastoma

กระจาย

- Palliative care หากอาการแยมาก หรอ

- Systemic chemotherapy หรอ

- ผาตด หรอ

- พจารณาใช alternating electric field therapy

Palliative care

เฉพาะทผาตดได

ผาตด + carmustine

waferMRI

- Palliative care หากอาการแยมาก หรอ

- Systemic chemotherapy หรอ

- พจารณาให RT ซ า

- พจารณาใช alternating electric field therapyผาตด

ผาตดไมได

29

Reference: National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Central Nervous System Cancers. 2016.

Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cns.pdf.

**(ตองสมครสมาชกกอนจงจะโหลดไดครบ)