Manejo de líquidos y Manejo de líquidos y electrolitoselectrolitos

Dr. César LópezDr. César López

CIRUGÍACIRUGÍA

2007-20082007-2008

• Agua Corporal Total

Agua Corporal Total (TBW)

Necesaria para:

•Temperatura

•Circulación

•Digestión

•Reacciones Químicas

COMPOSICION QUIMICA DE LOS COMPARTIMIENTOS DE LOS

LIQUIDOS CORPORALES

154 mEq/L 154mEq/L 153mEq/L 153mEq/

Recuento FisiológicoRecuento FisiológicoValores Normales de electrolitosValores Normales de electrolitos

GUYTON AC, HALL JE. Los compartimentos líquidos extracelulares e intracelulares; líquido intersticial y edemas. En: GUYTON AC, HALL JE, eds. Tratado de Fisiología Médica. 9ª ed. Madrid: Interamericana de España- McGraw-Hill; 1996: 323-342.

Conceptos:Conceptos:

OsmosisOsmosis• Movimiento neto de agua a través Movimiento neto de agua a través

de una membrana semipermeable de una membrana semipermeable por diferencias de concentración.por diferencias de concentración.

Presión OsmóticaPresión Osmótica• Presión necesaria para detener la Presión necesaria para detener la

osmosis.osmosis.

Partículas osmóticamente activas :

290 a 310 mosm/l

Partículas que no atraviesan las membranas

Osmosis y Presión OsmóticaOsmosis y Presión Osmótica

Número de partículas por unidad de Número de partículas por unidad de volumen volumen • Moles o milimoles por litroMoles o milimoles por litro

Número de cargas eléctricas por unidad Número de cargas eléctricas por unidad de volumende volumen• Equivalentes o miliequivalentes por litroEquivalentes o miliequivalentes por litro

Número de partículas osmóticamente Número de partículas osmóticamente activas por unidad de volumen.activas por unidad de volumen.• Osmoles o miliosmoles por litroOsmoles o miliosmoles por litro

SHWARTZ, Seymour, Principios de Cirugía , séptima edición. Mc Graw Hill, México, 2000

Medio Hipertónico

Medio Hipotónico

Recuento FisiológicoRecuento Fisiológico

Recuento FisiológicoRecuento Fisiológico

Respuestas Respuestas Compensadoras Compensadoras

Disminución del Volumen Intravascular

•Redistribución del flujo

•Taquicardia (actividad Simpática)

•Disminución de la presión hidrostática capilar: movilización de líquido del espacio intersticial al intravascular, para aumentar el volumen y disminuir la viscosidad sanguínea.

•Desviación a la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina: la acidosis tisular, resultado del metabolismo anaerobio, aumenta la disponibilidad del gas.

•Hiperventilación: hipoxia

•Renal: Disminución de la diuresis, disminución de la depuración de urea y ácidos, disminución de la capacidad amortiguadora.

Respuestas CompensadorasRespuestas Compensadoras

Disminución del Volumen Intravascular

•Adrenalina y Noradrenalina: estimulan la glucogenólisis, la lipólisis y el catabolismo de músculos esqueléticos. Se inhibe la liberación de insulina, aumenta la resistencia a la insulina.

•Aumenta la liberación de ACTH

•Se libera ADH: aumenta reabsorción de agua en el túbulo distal de la nefrona, y es un potente vasoconstrictor esplénico

•Se activa el sistema Renina Angiotensina Aldosterona.

•Liberación renal (local) de prostanglandinas y calicreinas

•Liberación renal de tromboxanos y leucotrienos

Clasificación de las alteraciones de los líquidos Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales corporales

Hipo e HipervolemiaHipo e Hipervolemia

Sodio Sodio

Hipernatremia Hipernatremia > 145 mEq/l> 145 mEq/l

HipernatremiaHipernatremia

Agua Corporal Total = 60% del peso corporal totalΔNa = Na actual – Na teórico = Na – 140

Hipernatremia con hipovolemia: (Suero Salino al 0,9%) Hipernatremia sin hipovolemia: exclusivamente agua por vía oral; o bien, cuando no sea posible, se empleará Suero Glucosa al 5% por vía parenteral.

Hiponatremias <130 mEq/lHiponatremias <130 mEq/l

CausasCausas Hiponatremias falsasHiponatremias falsas

• Pseudohiponatremia inducida por moléculas osmóticamente Pseudohiponatremia inducida por moléculas osmóticamente activas (glucosa, manitol o glicina). activas (glucosa, manitol o glicina).

• Pseudohiponatremia inducida por moléculas no Pseudohiponatremia inducida por moléculas no osmóticamente activas (triglicéridos, proteínas). osmóticamente activas (triglicéridos, proteínas).

HiponatremiasHiponatremias

TratamientoTratamiento

Hiponatremia con volumen extracelular disminuido:Hiponatremia con volumen extracelular disminuido:Administración de soluciones de suero salino isotónico (0,9%).Administración de soluciones de suero salino isotónico (0,9%).

Na Na (mEq)=(140-Na actual) × (0,6 × peso en Kg)(mEq)=(140-Na actual) × (0,6 × peso en Kg)

Hiponatremia con volumen extracelular mínimamente Hiponatremia con volumen extracelular mínimamente aumentado (SIAHD).aumentado (SIAHD).

• El tratamiento inicial restricción de líquidos, El tratamiento inicial restricción de líquidos, • Presencia de síntomas neurológicos, suero salino hipertónico Presencia de síntomas neurológicos, suero salino hipertónico

(al 20%) junto con dosis pequeñas de diuréticos de asa (tipo (al 20%) junto con dosis pequeñas de diuréticos de asa (tipo furosemida).furosemida).Para los casos más graves, se reserva la administración de Para los casos más graves, se reserva la administración de urea al 10-30%, que provoca una diuresis osmótica.. urea al 10-30%, que provoca una diuresis osmótica..

Hiponatremia con volumen extracelular aumentado:Hiponatremia con volumen extracelular aumentado:• La restricción de líquidos y sal en la dieta La restricción de líquidos y sal en la dieta • administración de diuréticos fundamentalmente de asa (tipo administración de diuréticos fundamentalmente de asa (tipo

furosemida)furosemida)

TratamientoTratamiento

En los casos asintomáticos, En los casos asintomáticos, • 0,5-1 mmol/L por hora, pero no inferior a 10-12 0,5-1 mmol/L por hora, pero no inferior a 10-12

mmol/L en las primeras 24 horas.mmol/L en las primeras 24 horas. En los casos agudosEn los casos agudos

• 1-2 mmol/L/ hora, durante las 3 ó 4 primeras 1-2 mmol/L/ hora, durante las 3 ó 4 primeras horas o hasta que ceda la clínica, pero horas o hasta que ceda la clínica, pero tampoco superará los 12 mmol/L en las tampoco superará los 12 mmol/L en las primeras 24 horas.primeras 24 horas.

PotasioPotasio

< 3.3 mEq/L

EtiologíaK sérico de 4 a 3 mEq/l – déficit de 100 a 200 mEq. Por

debajo de 3 – refleja – 1 mEq/L 200 a 400 mEq

Orígenes:Tracto Gastrointestinal: vómito, diarrea Riñón:

diuréticos, exceso de corticoides

Cambios en la distribución de K – alcalosis

Manifestaciones Clínicas Debilidad, aumento de bloqueo neuromuscular, íleo, alteraciones de contractibilidad cardiaca.

PotasioPotasio

< 4.9 mEq/L

Etiología

Manifestaciones clínicas

Insuficiencia renal, hipoaldosteronismo,, acidosis, rabdomiólisis, fármacos como succinilcolina

Signos y síntomas: debilidad muscular, parestesias, anomalías de la conducción cardiaca, bradicardia, fibrilación ventricular.

ECG: ondas T picudas, depresión segmento ST, intervalo PR prolongado, disminución de la amplitud de la onda R

Manejo de Líquidos Manejo de Líquidos PreoperatorioPreoperatorio

Dependerá de las necesidades.Dependerá de las necesidades. Es importante que el medico prescriba la Es importante que el medico prescriba la

velocidad de la administración.velocidad de la administración. Requerimientos basales son de 30 ml por kilo.Requerimientos basales son de 30 ml por kilo.

• Requerimientos de electrolitos. Requerimientos de electrolitos. • Sodio: 100 meq /kgSodio: 100 meq /kg• Potasio: 1 a 2 60 meq/kgPotasio: 1 a 2 60 meq/kg• Magnesio: 8 a 20 Magnesio: 8 a 20 • Los requerimientos basales aumentaran de acuerdo al Los requerimientos basales aumentaran de acuerdo al

incremento de las perdidas.incremento de las perdidas.

Manejo de Líquidos en Manejo de Líquidos en pacientes quirúrgicospacientes quirúrgicos

Manejo de los líquidosManejo de los líquidos endovenosos en el endovenosos en el transoperatorio : transoperatorio : SostenimientoSostenimiento ayunoayuno pérdidas patológicaspérdidas patológicas pérdidas por tercer espaciopérdidas por tercer espacio sangrado.sangrado.

MantenimientoMantenimiento

PESO VELOCIDAD

Los primeros 10Kg 4ml/Kg/h

Los siguientes 10 kg Agregar 2 ml/kg/h

Cada Kg por encima de 20kg

Agregar 1ml/kg/h

AyunoAyuno

SeSe calcula simplemente multiplicando las calcula simplemente multiplicando las horas de ayunohoras de ayuno por el valor del por el valor del sostenimiento por hora del pacientesostenimiento por hora del paciente

6 a 8 horas.6 a 8 horas.• primera hora de cirugía: 50% de los líquidosprimera hora de cirugía: 50% de los líquidos

calculados por ayuno; calculados por ayuno; • segunda hora de cirugíasegunda hora de cirugía 25% de los líquidos 25% de los líquidos

calculados por ayuno calculados por ayuno • TerceraTercera hora de cirugía: 25% de los líquidos hora de cirugía: 25% de los líquidos

calculados porcalculados por ayuno.ayuno.

Pérdidas PatológicasPérdidas Patológicas

LasLas pérdidas que ocurren como pérdidas que ocurren como consecuencia de unaconsecuencia de una alteración de las alteración de las condiciones fisiológicas tales comcondiciones fisiológicas tales como:o:• vómito, vómito, • diarreadiarrea• fístulas de intestino a piel,fístulas de intestino a piel,• las colostomíaslas colostomías• las sondas a tóraxlas sondas a tórax

CRISTALOIDES

COLOIDES

Terapia HemodinámicaTerapia Hemodinámica

CristaloidesCristaloides

Es una solución de apariencia homogénea formada por Es una solución de apariencia homogénea formada por un solvente y un soluto, que tiene la característica de un solvente y un soluto, que tiene la característica de atravesar libremente una membrana dada. .atravesar libremente una membrana dada. .

ColoideColoide

Un coloide tiene también una apariencia Un coloide tiene también una apariencia homogénea, pero su soluto no puede homogénea, pero su soluto no puede atravesar dicha membrana. soluciones, atravesar dicha membrana. soluciones, los cuales son generalmente proteínas, los cuales son generalmente proteínas, azúcares u otros productos sintéticos de azúcares u otros productos sintéticos de alto peso molecular y que superan el alto peso molecular y que superan el tamaño de las porosidades que se tamaño de las porosidades que se encuentran en esta barrera anatómicaencuentran en esta barrera anatómica

Cristaloides Cristaloides Su capacidad de expandir volumen va a estar relacionada con la Su capacidad de expandir volumen va a estar relacionada con la

concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que concentración de sodio de cada solución, y es este sodio el que provoca un gradiente osmótico entre los compartimentos provoca un gradiente osmótico entre los compartimentos extravascular e intravascular.extravascular e intravascular.

Hipotónicos Isotónicos HipertónicosHipotónicos Isotónicos Hipertónicos

Solución SalinaSolución Salina

Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes volúmenes

Efectos secundarios

No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal establecidaContraindicaciones

Cautela en las situaciones en las que el edema local puede agravar la patología: ej. trauma encefalocraneano Puede precipitar una sobrecarga de líquidos y la insuficiencia cardíaca

Precauciones

Reemplazo del volumen sanguíneo y otras pérdidas de fluidos extracelularesIndicaciones

Corta, aproximadamente 45 minutos: se distribuye rápidamente por el el plasma compartimiento extracelular

Vida media en el plasma

Al menos 3 veces el volumen sanguíneo perdidoDosis

Bolsas de 500 o 1000 mlPresentación

Lactato RingerLactato Ringer

Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes volúmenes

Efectos secundarios

No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal establecidaContraindicaciones

Cautela en las situaciones en las que el edema local puede agravar la patología: ej. trauma encefalocraneano

Puede precipitar una sobrecarga de líquidos y la insuficiencia cardíaca

Precauciones

Reemplazo del volumen sanguíneo y otras pérdidas de fluidos extracelulares

Indicaciones

Corta, aproximadamente 45 minutos: distribuyéndose rápidamente por el compartimiento extracelular

Vida media en el plasma

Al menos 3 veces el volumen sanguíneo perdidoDosis

Bolsas de 500 o 1000 mlPresentación

COLOIDESCOLOIDES

GRACIASGRACIAS