hid rose falus

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. “M” DENGAN HIDROSEFALUS KOMUNICANS

AKTIF DI RUANG NEUROLOGIS (B2) RUANG ANAK

RSU Dr. SOETOMO SURABAYA

Disusun oleh :

DIAN PURNOMONIM : 04.021

AKADEMI KEPERAWATAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

2006–2007

LEMBAR PENGESAHAN

Surabaya, Agustus 2006Mahasiswa

DIAN PURNOMONIM : 04.021

Pembimbing Ruangan

Kepala Ruangan

ALI SAIROZI

Pembimbing Akademik

1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK HIDROSEFALUS

1.1 Konsep Medis

1.1.1 Pengertian

Hidrosefalus adalah akumulasi CSS dalam ventrikel serebral

ruang sub arachnoid atau ruang sub dural (Suriadi, 2001)

Hidrosefalus adalah suatu keadaan patologis otak yang

mengakibatkan bertambahnya CSS yang disebabkan baik oleh

produksi yang berlebih, gangguan absorbsi dengan atau pernah

dengan TIK yang tinggi sehingga terjadi pelebaran di ruang-ruang

tempat diare CSS (PDDT, FK UNAIR 2004 : 152)

1.1.2 Klasifikasi

1) Hidrosefalus komunikans

Hidrosefalus yang memperlihatkan adanya hubungan CSS

sistem ventrikel dan CSS dari ruang sub arachnoid terhambat.

Gangguan absorbsi ventrikel CSS dapat disebabhan sumbatan

sisterna sub arachnoid di sekeliling tentang otak atau obliterasi

ruang sub arachmoid sepanjang otak. Seluruh sistem ventrikel

berdistensi.

2) Hidrosefalus Non Komunikans Obstruktif

CSS sistem ventrikel tidak berhubungan dengan CSS ruang

sub arachnoid misal aqua doktus sulviri menyempit atau

tersumbat. Terdapat hambatan sirkulsi CSS dalam sistem

ventrikel sendiri akibatnya cairan ventrikel tidak dapat

mencapai ruang sub arachnoird terjadi pembesaran sistem

ventrikel diproksimal obstruktif.

1.1.3 Etiologi

1) Kongenintal

Disebabkan gangguan perkembangan janin dalam rahim

(misalnya malfonmansi arnold-chiari) atau infeksi intra uteri

2) Infeksi, Neoplasma atau perdarahan

3) Obstruksi CSS

4) Gangguan absorbsi CSS

5) Produksi CSS yang berlebih

1.1.4 Patofisiologi

Hidrosefalus terjadi karena :

- Obstruksi aliran cairan serebrospinal (CSS)

- Gangguan absosi CSS

- Produksi CSS yang berlebihan

Banyak faktor penyebab terjadinya Hidrosefalus, termasuk tuor,

malformasi vaskuler, abses, kista, intra ventrikeuler, perdarahan

intrabentrikuler, meningitis, stenosis aquaduktus, dan trauma

serebri.

1) Dari beberapa faktor tersebut akan menyebebkan akumulasi

CSS di ventrikel

2) Akumulasi CSS akan menyebabkan ventrikel berdilatasi dan

mendesak organ-organ yang ada dalam otak sehingga

menyebabkan peningkatan TIK

3) Peningkatan TIK akan menyebabkan pernafasan menurun,

muntah, kejang dan peningkatan lingkar kepala.

1.1.5 Manifestasi Klinis

1) Perubahan tanda-tanda vital (penurunan frekuensi pernafasan,

peningkatan TD)

Gangguan absorbsi CSS di ruang sub arachnoid

Infeksi neoplasma, perdarahan, malformasi perkembangan otak janin

Obstruksi aliran CSS melalui sistem ventrikel

Akumulasi CSS di ventrikel

Ventrikel berdilatasi dan mendesak organ-organ yang ada dalam otak

Peningkatan TIK

Pernafasan Muntah Kejang Peningkatan lingkar kepala

Perubahan pola nafas

Nutrisi Cairan

Resiko cidera

kesadaran Nyeri kepala

Hospitalisasi

Rasa nyaman

Anak Keluarga CemasTakut

Lingkungan asing

Perpisahan dengan orang

tua

Prosedur tindakan

Fungsi peran

Kondisi kritis

lingkungan

CemasTakut

2) Muntah

3) Peningkatan lingkar kepala

4) Letargi

5) Aktivitas kejang

6) Pada bayi

(1) Pembesaran kepala secara progresif

(2) Bagian frontal tengkorak menonjol

(3) Fontaneta tegang dan menonjol (khususnya yang tidak

berdenyut)

(4) Distensi vena superfisial kulit kepala

(5) Transilominasi melalui tengkorak meningkat secara

simetris

(6) Mata turun ke bawah (sun set eyes)

7) Pada anak yang lebih besar

(1) Sakit kepala di dahi, mual, dan muntah

(2) Anoreksia

(3) Atareksia

(4) Kekakuan ekstremitas bawah

(5) Kemrosotan prestasi sekolah atau kemampuan kognitif

anak

1.1.6 Pemeriksaan diagnostik

1) Lingkar kepala

2) CT-scan : identifikasi tempat obstruksi

3) MRI (Magnetik Resonanse Imaging) Pembesaran ventrikel

4) Lumbal pungsi

1.1.7 Diagona banding

1) Megatensefali

2) Efusi subdural kronik

3) Tumor otak

4) Granula intra kranial

5) Hematoma subdural

1.1.8 Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi akumulasi cairan,

menangani komplikasi, mengatasi efek Hidrosefalus atau

gangguan perkembangan.

1) Pencegahan

Mencegah timbulnya kelainan genetik perlu dilakukan

penyuluhan genetik, penerangan, menghindari perkawinan

dengan keluarga dekat, proses persalinan diupayakan fisiologi

untuk menghindari trauma kepala. SC suatu saat dipilih

daripada menanggung cidera kepala bayi.

2) Medika mentosa

Hidrosefalus dengan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi

pada umumnya tidak memerlukan tindakan operasi : dapat

diberikan asetazolamid dosis 40-75 mg/ kg bb/ 24 jam dapat

mengurangi sekitar sepertiga produksi. CSS dan terkadang

efektif pada hidrosefalus ringan yang berkembang lambat.

Pada keadaan akut dapat diberikan mabitol. Diuretik dapat

diberikan meskipun hasilnya kurang memuaskan. Isosorbide

furosemide dapat mengurangi produksi cairan serebrospinal

(CSS).

3) Pembedahan/ operasi

Berupaya menghubungkan ventrikel otak dengan rongga

peritoneal yang disebut ventrikulo-peritneal, peritoneal shunt

ditujukan untuk hidrosefalus non komunikan (shunting)

memerlukan pemanatauan yang berkesinambungan oleh

dokter spesialis bedah syaraf, bertujuan untuk mengalirkan

cairan CSS yang berlebihan dari ventrikel ke ruang ekstra

kranial contoh rongga peritonium, atrium kanan dan ruang

pelura.

Dilakukan operasi torkildson yang dibuat pintas stenosis aqua

doktur menggunakan tabung plastik yang menghubungkan 1

ventrikel lateralis dengan sistem magma dan ruang sub

arachnoid medula spinalis.

Operasi tidak berhasil pada bayi karena ruangan-ruangan itu

belum berkembang dengan baik.

1.1.9 Penyakit

Tergantung pada kausa dan progresivitas hidrosefalus, komplikasi

tindakan penirauan berupa

1) Buntu input dan out put yang disebabkan oleh

(1) Melekatnya kateter yang disebabkan oleh

(2) Tertutup pleksus koroid dinding ventrikel jaringan otak,

bekuan darah karena peningkatan protein CSS. Buntu

output disebabkan oleh tertututpnya omentum mayor.

2) Sewaktu operasi dapat terjadi hematome subdural

3) Infeksi dapat terjadi 20-70% dari kasus, tergantung dari :

(1) Pengalaman operasi

(2) Jenis pemirauan

4) Epilepsi terjadi sebagai akibat infeksi tindakan itu sendiri

1.1.10 Komplikasi

1) Peningkatan intrakranial

2) Kerusakan otak

3) Infeksi, septikemia, endokarditis, infeksi lukam nefritis,

meningitis, ventrikelitis dan abses otak

4) Shunt tidak berfungsi

5) Kematian

1.2 Konsep Dasar Askep

1.2.1 Pengkajian

1) Identitas

Menyerang pada neonatus atau anak berusia kurang dari 6

tahun

2) Keluhan utama

Kepala yang membesar

3) RPS

Ukuran lingkaran kepala bertambah secara berangsur-angsur,

vena terlihat jelas, bunyi cracked pot pada perkusim tanda

seting-sun, penurunan kesadaran, spastik pada ekstremitas

bawah, alis mata tertarik ke atas, anoreksia, mual, muntah,

pusing, bingung, menangis dengan nada melengking tinggi,

bila menangis ubun-ubun menonjol.

4) RPD

Adanya riwayat meningitis, infeksi atau perdarahan intra

kranial, infeksi intra uterin tumor otak, malfomasi arnold

chiari, perdarahan sub arachnoid, penyempitan aquaduktus

sulvii, hematoma subdural.

5) ADL

(1) Nutrisi : anoreksia, mual, muntah, kerusakan menelan

(2) Eliminasi : kesulitan, menggerakkan kepala.

(3) Personal Hygine : inkontinensia, uri.

(4) Aktivitas : terjadi gangguan karena sakit kepala.

(5) Hygiene : sangat teganggu karena penurunan kesadaran

1.2.2 Pemeriksaan

1) Pemeriksaan umum

(1) Kesadaran : menurun

(2) Pernafasan : penurunan

(3) Nadi : normal/ menurun

(4) TD : meningkat

2) Pemeriksaan fisik

(1) Kepala

Pembesaran lingkar kepala, ubun-ubun menonjol vena

kulit kepala dilatasi, berkilau, sun set eyes, terdapat tanda

cracked pot, alis mata tertarik ke atas, sklera di atas iris,

sehingga melihat ke bawah.

(2) Thorax

Bunyi nafas stridor, kesulitan bernafas,apnea, aspirasi

(3) Abdomen

Bising usus menurun

(4) Ekstrimitas

Hiperekstensi, kekakuan ekstrimitas bawah.

3) Pemeriksaan penunjang

(1) Lingkar kepala

(2) CT-scan : identifikasi tempat obstruksi

(3) MRI (Magnetik Resonanse Imaging) : pembesaran

ventrikel

(4) Lumpal fungsi

1.2.3 Diagnosa Keperawatan

1) Pre Operasi

(1) Kecemasan b/d ketakutan akan resiko operasi

(2) Kurangnya pengetahuan orang tua b/d kurang pengalaman

dengan tindakan operasi

(3) Kurangnya volume cairan b/d intake inadekuat

(4) Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake inadekuat

2) Pasca operasi

(1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d pembiusan pre

op

(2) Resiko tinggi kurangnya volume cairan b/d kehilangan

cairan pre op

(3) Resti perubahan orang tua b/d cemas

(4) Resti infeksi b/d invasi bakteri dari tindakan pembedahan

(5) Nyeri b/d trauma jaringan sekunder akibat operasi

1.2.4 Intervensi

1) Pre Op

(1) Kecemasan b/d ketakutan akan resiko operasi

Tujuan : orang tua tidak menunjukkan kecemasan

Kriteria hasil : orang tua menerima secara verbal

tindakan pembedahan

- Beri informasi tentang pembedahan, jelaskan hal-hal

tentang operasi

R\ Keluarga akan lebih kooperatif dalam tindakan

- Identifikasi kesalahpahaman dan jelaskan bahwa

kecemasa adalah normal

R\ Tindakan operasi meningkatkan kecemasan

pada kebanyakan orang tua, hal ini akan

membantu orang tua atasi stressor

- Pastikan orang tua tahu kapan mereka menemui bayi

setelah operasi

R\ Akan membantu orang tua mengatasi stressor

- Ajarkan pada orang tua bagaimana memegang

kepala bayi dengan benar setelah operasi

R\ Mengurangi resiko cidera akibat penekanan

pada kepala

(2) Kurangnya pengetahuan orang tua b/d kurang pengalaman

dengan tindakan operasi

Tujuan : orang tua akan menunjukkan pemahaman

mengenai hidrosefalus dan membuat keputusan

persetujuan

Kriteria hasil : orang tua mau berdiskusi tentang

perawatan post op, menunjukkan

optimisme, tentang hasil operasi

Orang tua mau menimbang bayi

Orang tua mau menerima support yang

diberikan

- Jelaskan tentang prosedur

R\ Dengan pemberian informasi keluarga akan

merasa aman dan terlindungi

- Jelaskan tentang perawatan secara spesifik

R\ Dengan penjelasan yang adekuat keluarga

akan lebih kooperatif

- Jelaskan seberapa sering orangn tua dapat

mengunjungi bayi dan menenangkan bayi

R\ Mengurangi resiko infeksi

- Beri support sesuai indikasi

R\ Keluarga akan merasa aman dan terlindungi

(3) Kurangnya volume cairan b/d intake in adekuat

Tujuan : volume cairan seimbang

Kriteria hasil : BB kembali seperti semula, kulit lembab,

ubun-ubun datar.

- Monitor intake dan out put

R\ Keseimbangan antara intake dan out put akan

mengetahui masukan dari berhubungan dengan

fungsi ginjal dan pilihan intervensi yang tepat.

- Monitor suhu

R\ Demam akan meningkatkan pengeluaran

cairan melalui evaporasi

- Monitor kelembaban kulit dan ubun-ubun tiap 2 jam

R\ Kekurangan cairan dapoat diidentifkasi dari

membran kulit daan mukosa kering

- Beri minum sedikit-sedikit tapi sering, hindari

memberi minuman dengan memakai dot

R\ Pemakaian dot dapat merangsang terjadinya

peningkatan TIK

(4) Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intaket in adekuat

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil : menunjukkan peningkatan BB seperti

semula

- Monitor BB tiap hari

R\ Persediaan nutrisi yang cukup dapat

dimanifestasikan dengan peningkatan BB

- Awasi masukan dan pengeluaran

R\ Berguna untuk memonitor keseimbangan

nutrisi

- Beri makan sedikit-sedikit tapi sering

R\ Makanan yang banyak dapat merangsang

penurunan peristaltik usus sehingga

mengurangi keinginan untuk makan

- Berikan terapi iv sesuai indikasi

R\ Memenuhi pemenuhan nutrisi secara

parenteral

2) Post Op

(1) Ketidakseimbangan bersihan jalan nafas b/d pre op

Tujuan : jalan nafas menjadi lancar

Kriteria hasil : tidak ada opnea, tidak ada tarikan

intercostae, menunjukkan kestabilan

TTV

- Monitor TTV tiap 15-30 menit

R\ Untuk mengetahui ada tidaknya peningkatan

TIK

- Monitor ETT, peralatan resusitasi di samping TT

R\ Menyediakan ventilasi adekuat bila dilepas

sementara

- Monitor ventilasi mekanis

R\ Menyusun alat sedemikian dengan penyakit

dan hasil pemeriksaan diagnostik untuk

mempertahankan parameter

- Monitor sianosis sentrat perifer tiap 15-30 menit

R\ Sianosis menujukkan vasokontriksi dan

hipoksia sistemik

(2) Resti kurangnya volume cairan b/d kehilangan cairan pre

op

Tujuan : tidak terjadi kekurangan cairan (cairan

seimbang)

Kriteria hasil : menunjukkan tidak adanya gejala

gangguan kardiovaskuler

Nadi normal 110-160 x/menit

Urine output normal

CRT kembali dalam 1 detik

- Monitor intake dan output

R\ Memberikan informasi tentang keseimbangan

cairan

- Monitor turgor kulit

R\ Kekurangan cairan dapat diidentifikasi dengan

penurunan turgor kulit, membran mukosa

kering

- Onitor output urine dan BJ urine

R\ Memberikan indikator langsung keseimbangan

cairan

- Monitor TTV tiap 15-30 menit

R\ Kekurangan perpindahan cairan meningkatkan

frekuensi jantung, menurunkan TD dan

mengurangi volume cairan

(3) Resiko tinggi infeksi b/d invasi bakteri dari tindakan

pembedahan

Tujuan : infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil : tidak menunjukkan tanda gejala inflamasi

pada bekas op, suhu dalam batas normal

- Monitor TTV tiap 2 jam

R\ Peningkatan suhu dapat diidentifikasi dengan

adanya infeksi

- Jaga kebersihan sekitar operasi (bekas operasi)

R\ Keadaan yang lembab merupakan media yang

cocok untuk perkembangan dan pertumbuhan

kuman

- Lihat tube insisi dari tanda infeksi

R\ Deteksi dini adanya infeksi berlanjut

- Gunakan teknik steril dalam pengantian balutan

R\ Mengurangi resiko transimisi kuman

(4) Nyeri b/d trauma jaringan sekunder akibat operasi

Tujuan : keutuhan rasa aman terpenuhi

Kriteria hasil : tidak menunjukkan tanda dan gejala nyeri

yang terkontrol, RR dalam batas normal

- Monitor nyeri

R\ Mengetahui tingkat nyeri sehingga bisa

ditentukan tindakan yang tepat

- Berikan lingkungan yang tenang dan posisi yang

nyaman

R\ Mengurangi stimulus yang berlebihan

- Berikan analgesik sesuai dengan indikasi

R\ Mengurangi nyeri

- Monitor RR tiap 2 jam

R\ Nyeri akan membuat tubuh melakukaan

kompensasi dengan meningkatkan frekuensi

pernafasan.

1.3 Tinjauan Kasus Asuhan Keperawatan dengan Hidrosefalus

Komunicans aktif di ruang Neurologis (B2) ruang anak RSUD Dr.

Soetomo Surabaya

1.3.1 Pengkajian (Tanggal 27 Juli 2006, Pukul 14.45 WIB)

1) Identitas Klien

Nama : An. “M”, Umur : 4 bulan, Jenis kelamin : laki-laki,

Agama : Islam, Suku/Bangsa : Flores/Indonesia, Pendidikan :

-, Pekerjaan : -, penghasilan : -, Alamat : Waywirang Flores

Timur NTT, MRS tgl/jam : 29 Mei 2006, Ruangan : Neurologi

(B2), No. Reg. : 10610005, Dx Medis : Hidrosefalus

Kominicans Aktif.

2) Identitas penangung jawab

Nama : Tn. “Z”, umur : 56 th, jenis kelamin : laki-laki,

agama : Islam, suku/bangsa : Flores/ Indonesia, pendidikan :

SMA (tamat), pekerjaan : Wiraswasta, Penghasilan : Rp.

500.000,-/bulan, alamat : Waywirang Flores Timur NTT,

hubungan dengan klien : ayah klien.

3) Keluhan utama

Kepala membesar

4) Riwayat Penyakit Sekarang

Kepala membesar sejak klien berumur 3 minggu semakin hari

semakin bertambah besar sehingga kepala klien sulit untuk

dibuat bergerak (menoleh kanan dan menoleh kekiri) dan

sering menangis.

5) Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah menderita

penyakit sebelum ini misalnya panas.

6) Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu klien mengatakan dalam keluarga Tidak ada yang

menderita penyakit seperti ini.Tidak ada yang menderita

penyakit menurun seperti DM, Hipertensi dan tidak ada yang

menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis.

7) Riwayat Psiko, Sosial, Spritual

Riwayat Psiko : -

Riwayat Sosial : -

Riwayat Spritual : -

8) Riwayat Tumbang

(1) Riwayat Pre Natal

Ibu klien mengatakan memeriksakan kehamilan 1x /bulan

sampai umur kehamilan 5 bulan, pada UK 5 bulan

diperiksakan USG ditemukan kista kemudian dianjurkan

dokter SC sampai bayi cukup bulan.

(2) Riwayat Natal

Bayi lahir pada usia kehamilan 35 minggu, lahir di RS

selama SC ditolong oleh dokter, PI00I, BBL : 2300 gram,

panjang badan 48 Cm.

(3) Riwayat Post Natal

Ibu klien mengatakan klien diberi ASI selama klien

berusia 3 minggu setelah itu diganti susu formula.

Personal sosial : menatap wajah, tersenyum spontan,

membalas senyum. Motorik halus : mengikuti objek ke

garis tengah. Bahasa : bereaksi terhadap bel, bersuara,

ooo/aah. Motorik kasar : gerakan sembarang.

9) Riwayat Imunisasi : belum dapat imunisasi apapun

10) ADL (Activity Daily of Life)

(1) Pola Nutrisi

Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien diberi ASI

saja setiap nangis klien diberi ASI

Selama sakit : ibu klien mengatakan klien sejak berumur

1 bulan diberi susu formula laktogen 50

cc /2 jam dengan menggunakan sendok

setiap diberi susu selalu habis.

(2) Pola Eliminasi

Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien BAB 1-2 x

/hari dengan konsistensi semi solid warna

kuning tengguli dan BAK 8 x /hari

warna kuning jernih.

Selama sakit : ibu klien mengatakan klien BAB 10

x /hari dengan konsistensi encer dengan

empat warna kuning, BAK 10 x/hari

warna jernih.

(3) Pola Istirahat

Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien selalu tidur,

terbangun kalau klien menangis lapar dan

BAB dan BAK.

Selama sakit : ibu klien mengatakan klien selalu tidur

terbangun kalau klien sedang lapar,

menangis atau sedang BAK dan BAB.

(4) Pola Personal Hygien

Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien dimandikan

tiap hari 2 x pagi dan sore, ganti baju 2x

sehari pada pagi dan sore dan menganti

pakaian jika terkena BAK dan BAB

klien.

Selama sakit : ibu klien mengatakan klien di seka 2 x

tiap hari pada pagi dan sore hari, ganti

baju 2 x tiap hari pagi dan sore hari dan

mengganti pakaian jika terkena BAK dan

BAB klien.

(5) Pola Aktifitas

Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien selalu tiduran

saja saat menangis klien bergerak sangat

aktif

Selama sakit : ibu klien mengatakan klien selalu tiduran

saja saat menangis klien bergerak sangat

aktif

1.3.2 Pemeriksaan

1) Pemeriksaan Umum

Kesadaran : compos metis, GCS : -, Suhu : 372 0C, Nadi : 116

x/mnt, RR : 16 x/mnt, TD : - mmHg, BB sebelum sakit : 2,3

Kg, BB sekarang : 2,7 Kg

2) Pemeriksaan Fisik.

Kepala : permukaan kepala tidak rata,agak keras,lingkar

kepala 40 Cm, rambut distribusi rata, terdapat luka

bekas EVD yang tertutup hipafix, terlihat gambaran

vena, fontanela mayor datar agak keras, kulit

kepala agak berkeringat, luka masih basah.

Mata : alis mata terlihat agak keatas, mata melirik ke

kanan dan kekiri. .

Hidung : terpasang NGT.

Mulut : lembab

Telinga : aurikula sudah terbentuk tidak terdapat benda yang

mencurigakan.

Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tidak

terdapat bendungan vena jugularis.

Thorax :

I :kulit sangat tipis,terlihat tulang Iga,terlihat

gambaran pembuluh darah,tidak terdapat

tarikan intercostae

P : gerakan dada simetris

P : suara paru sonor, suara jantung pekak

A : suara nafas vesikuler, suara jantung S3

Gallop

Abdomen :

I : perut membuncit, tidak terdapat kelainan

kulit.

A : bising usus 20x /menit

P : hepar tidak teraba,turgor kulit kembali

dalam detik pertama

P : suara hypertimphani

Genetalia : kedua testis sudah turun ke skroktum

Ekstremitas :

Atas : kanan : dapat bergerak bebas, akral hangat dan di

tutup dengan sarung tangan, turgor kulit

kembali dalam 1 detik

Kiri : dapat bergerak bebas, akral hangat dan di

tutup dengan sarung tangan, tangan kiri

terpasang plug turgor kiri kulit kembali

dalam 1 detik.

Bawah : kanan : dapat bergerak bebas, akral hangat, turgor

kulit kembali dalam 1 detik.

Kiri : dapat bergerak bebas, akral hangat, turgor

kulit kembali dalam 1 detik

3) Pemeriksaan Penunjang (tanggal 29-07-2006)

CBC unit

- WBC : 17,3 103/ ul (N : 4,8-108,)

- RBC : 3,64 106/ ul (N : 4,7-6,1)

- HGB : 9,7 g/ dl (N : 14-18)

- HCT : 27,6 % (N : 42-52)

- MCV : 26,6 pg (N : 80-94)

- MCHC : 35,1 g/ dl (N : 33-37)

- PLT : 525 103/ ul (N : 150-450)

- RDW-CV : 14,3 % (N : 11,5-14,5)

- PDW : 8,0 FL (N : 9-13)

- MPV : 7,2 FL (N : 7,2-11,1)

- P-LCR : 8,5 % (N : 15-25)

DIFFERENTIAL

NEUTRO % : 64,6 % (N : 40-74)

LYMPH % : 34,0 % (N : 19-48)

MXD % : 1,4 % (N : 4-18)

NEUTRO # : 11,2 103/ ul (N : 1,5-7)

LYMPH # : 5,9 103/ ul (N : 1-3,7)

MXD # : 0,2 103/ ul (N ; 0-1,2)

4) Therapi (oleh dr. Rivia, tgl 27-07-2006)

- Cefitriaxon 115 mg 3x/hari iv

- Diet susu formula 50 ml 2 jam

Surabaya, 27 Juli 2006

MAHASISWAYang mengkaji

DIAN PURNOMONIM. 04.021

ANALISA DATA

NAMA : An. “M” RUANG : Neurologi (B2)

UMUR : 4 Bulan NO. REG. : 10610005

NO ANALISA DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 2 3 41.

2.

3.

DS : ibu klien mengatakan klien BAB

10 x/hari dengan konsistensi encer

2 sendok makan BAK 10 x/

hari, warna jernih

DO : - Bising usus 20 x/menit

- Suhu 372 0C

- Nadi 116 x/meit

- RR 16 x/menit

DS : terdapat benjolan yang tidak rata,

agak keras, terlihat gambaran vena,

fontanele mayor datar agak kerasm

lingkar kepala 39 cm, alis mata

agak terlihat ke atas,

DO : Mata melirik ke kanan dan ke kiri

- Suhu : 365 0C

- Nadi : 116 x/menit

- RR : 22 x/menit

DS : Pada kepala terdapat luka bekas

operasi yang tertutup hypafix, luka

masih basah, kulit kepala agak

berkeringat

DO : Suhu : 372 0C


- RR : 16 x/menit

Output yang

berlebihan

Akumulasi

CSS

Luka yang

masih basah

Cairan

(kurang dari)

TIK

Infeksi

RUMUSAN DIAGNOSA

Nama : An. “M” No. reg : 10610005

Umur : 4 Bulan Ruang : Neurologi (B2)

NO DIANGOSA KEPERAWATANTGL.

DITEMUKANTGL.

TERATASITTD

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

Gangguan pemenuhan kebutuhan cairan

berhubungan dengan output yang berlebihan

ditandai dengan :

DS : ibu klien mengatakan klien BAB 10

x/hari dengan konsistensi encer 2

sendok makan BAK 10 x/ hari, warna

jernih

DO : - Bising usus 20 x/menit

- Suhu 372 0C

- Nadi 116 x/meit

- RR 16 x/menit

Resiko tinggi terjadi peningkatan TIK

berhubungan dengan Akumulasi CSS ditandai

dengan :

DS : terdapat benjolan yang tidak rata, agak

keras, terlihat gambaran vena, fontanele

mayor datar agak kerasm lingkar kepala

39 cm, alis mata agak terlihat ke atas,

DO : Mata melirik ke kanan dan ke kiri

- Suhu : 365 0C


- RR : 22 x/menit

Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan

dengan luka yang masih basah ditandai dengan :

DS : Pada kepala terdapat luka bekas operasi

27/07/06

03/08/06

27/07/06

1 2 3 4 5yang tertutup hypafix, luka masih basah,

kulit kepala agak berkeringat

DO : Suhu : 372 0C


- RR : 16 x/menit

INTERVENSI

Nama : An. “M” No. reg : 10610005

Umur : 4 Bulan Ruang : Neurologi (B2)

TGL/ JAM

DX. KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

1 2 3 4 5 627/07/06 Gangguan

pemenuhan

kebutuhan

cairan

(kurang dari)

s/d output

yang

berlebihan

Jangka Pendek

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 2 x 24 jam diharapkan out put

yang berlebihan dapat teratasi dengan

kriteria :

- Keluarga klien mampu menjelaskan

penyebab dan cara mengatasi out put

yang berlebihan

- Ibu klien bersedia memberi klien

minum lebih banyak

- Ibu klien memberi klien minum

lebih banyak

- BAB 1-2 x/hari konsistensi semi

solid

1. Jelaskan kepada keluarga klien

tentang sebab dan cara mengatasi

kekurangan cairan

2. Observasi intake dan out put tiap 4

jam

3. Observasi suhu tubuh tiap 4 jam

4. Anjurkan keluarga klien untuk

memberi minum klien lebih banyak

dari biasanya

1. Dengan penjelasan yang tepat

keluarga klien akan lebih

kooperatif

2. Memberikan informasi tentang

status cairan umum,

kecenderungan keseimbangan

cairan negatif menunjukkan

defisit

3. Peningkatan suhu tubuh dapat

meningkatkan metabolisme

tubuh sehingga kebutuhan

cairan meningkat.

4. Peningkatan kebutuhan cairan

dapat diimbangi dengan

meningkatkan kebutuhan

masukan.

1 2 3 4 5 627/07/06 Gangguan

pemenuhan

kebutuhan

cairan

(kurang

dari) s/d

output yang

berlebihan

Jangka Panjang


selama 3 x 24 jam diharapkan

kebutuhan menjadi seimbang dengan

kriteria :

- Keluarga klien dapat menjelaskan

kembali tentang sebab dan cara

mengatasi kekurangan cairan

- Kulit lembab

- Suhu : 365-37 0C

- Nadi : 100-160 x/menit

- RR : 20-30 x/menit

5. Hindari memberi minum dengan

menggunakan dot

5. Dapat meningkatkan TIK

1. Pengetahuan adekuat

1 2 3 4 5 603/08/06 Resiko

tinggi

terjadi

peningkata

n TIK s/d

akumulasi

CSS


selama 3 x 24 jam diharapkan

peningkatan TIK tidak terjadi dengan

kriteria :

- Keluarga klien mampu menjelaskan

kembali tentang tanda dan gejala

dari peningkatan TIK

- Ibu klien bersedia memberi

kenyamanan (massase) kepada klien

saat klien gelisah

- Kejang tidak terjadi

- Lingkar kepala 33-35 cm


tentang tanda dan gejala dari

peningkatan TIK

2. Observasi suhu tubuh

3. Beri kenyamanan (masase)

4. Tinggikan kepala 15-45 derajat

sesuai indikasi/ yang dapat

ditoleransi

5. Observasi kedutan, kegelisahan yang

meningkat, peka rangsang dan

serangan kejang

6. Observasi lingkar kepala tiap hari

menyebabkan klien dan

keluarga lebih kooperatif

2. Demam dapat mencerminkan

kerusakan pada hipotalamus

yang meningkatkan kebutuhan

metabolisme dan oksigen yang

dapat meningkatkan TIK.

3. meningkatkan istirahat untuk

mempertahankan atau

menurunkan TIK

4. Meningkatkan aliran balik

vena dari kepala sehingga akan

mengurangi resiko terjadi

peningkatan TIK

5. Indikasi adanya iritasi

meningeal kejang dapat

mencerminkan peningkatan

TIK

6. Manifestasi klinis dari

peningkatan TIK

1. Pengetahuan adekuat

1 2 3 4 5 628/07/06 Resiko

tinggi

terjadinya

infeksi s/d

luka yang

masih

basah

Japen


selama 2 x 24 jam diharapkan luka

menjadi kering dengan kriteria :

- Ibu klien dapat menjelaskan kembali

tentang cara menjaga kebersihan luka

- Ibu klien bersedia menjaga kebersihan

luka

- Ibu klien menjaga kebersihan luka

- Keadaan sekitar luka bersih kulit

kepala kering

Japan


selama 7 x 24 jam diharapkan infeksi

tidak terjadi dengan kriteria :

- Ibu klien dapat menjelaskan kembali

tentang tanda dan gejaa dari infeksi

- Luka tidak terjadi pembengkakan

kemerahan

- S : 365-37 0C N : 100-160 x/menit

- RR : 20-30 x/menit


tentang tanda dan gejala dari infeksi

2. Observasi keadaan sekitar luka

3. Observasi keadaan luka

4. Observasi suhu tubuh

5. Lakukan perawatan luka minimal 3

hari sekali

6. Anjurkan keluarga klien untuk

menjaga kebersihan sekitar luka

menyebabkan klien dan

keluarga lebih kooperatif

2. Keadaan yang lembab

merupakan tempat yang cocok

untuk pertumbuhan kuman

3. Bengkak, kemerahan

merupakan tanda dari infeksi

4. Peningkatan suhu tubuh

merupakan tanda dari infeksi

5. Keadaan luka yang lembab,

basah merupakan tempat yang

cocok untuk pertumbuhan

kuman

6. Keikutsertaan keluarga akan

lebih kooperatif dalam

perawatan klien

IMPLEMENTASI

NAMA : An. “M” NO. REG : 10610005

UMUR : 4 Bulan RUANG : Neurologi (B2)

NO DX. KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD

1 2 3 4 51 Gangguan

pemenuhan

kebutuhan

cairan

(kurang

dari) s/d

output yang

berlebihan

27/07/06

15.30

15.45

16.00

16.30

18.00

20.00

Menjelaskan kepada keluarga klien tentang sebab

dan cara mengatasi kekurangan cairan

- Keluarga klien dapat menjelaskan kembali

tentang sebab dan cara mengatasi

kekurangan cairan dengan benar

Menganjurkan keluarga klien untuk memberi

minum klien lebih banyak dari biasanya

- Keluarga klien bersedia melakukan anjuran

Menganjurkan ibu klien untuk tidak memberi

minum dengan menggunakan dot

- Ibu klien bersedia melakukan anjuran

Mengobservasi intake dan out put

- Ibu klien mengatakan klien BAB 10x sejak

tadi pagi dengan konsistensi encer terdapat

ampas warna kuning, setiap kali diberi

minum lewat sendok habis 10 sendok dan

diberi minum lewat selang habis 50 cc/2 jam

Observasi suhu tubuh

- Suhu : 372 0 C


- Suhu : 378 0 C

Observasi intake dan out put

- Ibu klien mengatakan klien BAB 3x sejak

tadi sore dengan konsistensi encer terdapat

ampas warna kuning klien diberi minum

lewat selang habis 50 cc.

1 2 3 4 5Gangguan

pemenuhan

kebutuhan

cairan

(kurang

dari) s/d

output

yang

berlebihan

28/07/06

20.15

21.00

21.15

29/07/06

06.00

06.30

20.00

20.15

30/07/06

06.00

07.00


- Suhu : 372 0C


- Ibu klien mengatakan sejak pagi klien BAB

5x konsistensi encer dengan ampas warna

kuning, setiap kali diberi minum lewat

sendok habis 10 sendok dan diberi minum

lewat selang habis 50 cc

Mengajurkan ibu klien untuk memberi minum lebih

banyak

- Ibu klien berseia melakukan anjuran


- Suhu : 378 0C


- Ibu klien mengatakan sejak tadi malam BAB

2x konsistensi sedikit cair, lembek minum

lewat selang habis 50 cc/ 2 jam


- Suhu : 36 0C


- Ibu klien mengatakan sejak tadi pagi klien

BAB 1x konsistensi semi solid, tidak berair,

warna kuning tengguli, minum lewat selang

habis 50 cc/ 2 jam


- Suhu : 365 0C


- Ibu klien mengatakan sejak tadi malam BAB,

minum lewat selang habis 50 cc/ 2 jam

1 2 3 4 5Resiko

tinggi

terjadi

peningkata

n TIK s/d

akumulasi

CSS

03/08/06

08.00

08.15

09.40

09.45

09.50

09.55

12.30


- Suhu : 365 0C

Memiringkan/ mengatur posisi kepala klien

- Posisi klien (Kepala klien) disandarkan diatas

2 bantal

Observasi lingkar kepala

- Lingkar kepala : 39 cm

Menganjurkan ibu klien untuk memberi sentuhan

saat bayi sedang menangis

- Ibu bersedia melakukan anjuran

Menganjurkan ibu klien untuk lapor ke petugas saat

klien kedutan, kejang, peka rangsang


Menjelaskan ke ibu klien tentang tanda dan gejala

dari peningkatan TIK

- Ibu klien dapat menjelaskan kembali tentang

tanda dan gejala dari peningkatan TIK


- Suhu : 362 0C

1 2 3 4 5Resiko

tinggi

terjadinya

infeksi s/d

luka yang

masih

basah

28/07/06

20.00

20.15

20.30

29/07/06

05.00

05.15

05.30

06.00

29/07/06

20.15

20.30

20.45

21.00

Menjelaskan kepada keluarga klien tentang tanda

dan gejala dari infeksi

- Keluarga klien dapat menjelaskan kembali

tentang tanda dan gejala dari infeksi dengan

benar


- Suhu : 372 0C

Menganjurkan ibu klien untuk menjaga kebersihan

sekitar luka


Observasi keadaan sekitar luka

- Kulit klien kering tidak ada keringat/

(kepala)

Observasi keadaan luka

- Terdapat jahitan yang masih basah

Melakukan perawatan luka

- Mengganti kasa yang bekas dengan yang

baru dan membersihkan luka


- Suhu : 368 0C


- Suhu : 372 0C


- Kulit kepala kering tidak ada keringat


- Kasa luka bersih

Mengajurkan ibu klien untuk menjaga kebersihan

sekitar luka


1 2 3 4 5Resiko

tinggi

terjadinya

infeksi s/d

luka yang

masih

basah

30/07/06

06.00

06.45

06.50

31/07/06

13.00

13.15

13.30

20.00

01/08/06

08.00

10.00

10.15

10.30


- Suhu : 368 0C


- Kasa luka bersih


- Kulit kepala agak berkeringat, tidak terdapat

kotoran


- Suhu : 364 0C


- Kulit kepala berkeringat, tidak terdapat

kotoran


- Kasa agak kotor, tidak lembab


- Suhu : 368 0C


- Kulit kepala tidak ada kotoran, bersih, tidak

berkeringat, kasa agak kotor, tidak terjadi

bengkak, kemerahan.


- Suhu : 363 0C


- Kulit kepala berkeringat, agak kotor


- Kasa agak kotor, luka tidak bengkak tidak

terdapat kemerahan, luka masih basah

Melakukan perawatan luka

- Mengganti kasa yang lama dengan yang

baru, membersihkan luka jahitan

1 2 3 4 5

Resiko

tinggi

terjadinya

infeksi s/d

luka yang

masih

basah

12.30

02/08/06

08.30

10.30

12.45

03/08/06

08.00

08.30

12.30


- Suhu : 364 0C


- Kulit kepala tidak berkeringat, tidak kotor


- Luka tidak terjadi pembengkakan,

kemerahan, kasa bersih.


- Suhu : 36 0C

Observasi keadaan sekitar luka dan keadaan luka

- Kulit kepala tidak berkeringat, Kasa bersih,

tidak terdapat kemerahan dan bengkak


- Suhu : 367 0C


- Luka terttutup hypafix, kasa bersih, tidak

terdapat kemerahan dan bengkak, kulit

kepala kering tidak berkeringat.


- Suhu : 365 0C

Observasi keadaan sekitar luka dan keadaan luka

- Kulit kepala kering tidak berkeringat, kasa

bersih tetutup hypafix tidak terdapat

kemerahan dan bengkak


- Suhu : 362 0C

EVALUASI

Nama : An. “M” no. reg : 10610005

Umur : 4 Bulan ruang : Neurologi (B2)

NO DX. KEPTGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1 2 3 4 5Gangguan

pemenuh-

an

kebutuhan

cairan

(kurang

dari) s/d

output

yang

berlebihan

27/07/06

20.00

29/07/06

07.00

S : Keluarga klien mengerti tentang sebab dan cara

mengatasi kekurangan cairan

- keluarga klien bersedia melakukan anjuran

untuk memberi minum lebih banyak dan

tidak menggunakan otot

- ibu klien mengatakan klien BAB 3x sejak

tadi sore dengan konsistensi encer terdapat

ampas warna kuning klien diberi minum

lewat selang habis 50 cc

O : - Keluarga klien dapat menjelaskan kembali

sebab dan cara mengatasi kekurangan cairan

- S : 388 0C

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Observasi intake dan out put tiap 4 jam

- Observasi suhu tubuh tiap 4 jam

- Anjurkan untuk memberi minum lebih

banyak dan hindari menggunakan dot

I : Melaksanakan Implementasi sesuai intervensi

E : Masalah belum teratasi

S : Ibu klien mengatakan sejak 1 hari klien BAB

7x, BAB terakhir konsistensi sedikit cair,

lembek, minum lewat selang 50 cc/ 2 jam

O : - S : 368 0C

A : Tujuan belum tercapai

1 2 3 4 5

Gangguan

pemenuh-

an

kebutuhan

cairan

(kurang

dari) s/d

output

yang

berlebihan

30/07/06

07.00


- Observasi TTV (suhu)

- Observasi intake dan out put



S : Ibu klien mengatakan 1 hari klien BAB 1x

konsistensi semi solit tidak berair, warna

kuning tengguli, minum lewat selang habis 50

cc/ 2 jam

O : - Observasi suhu tubuh

- S : 365 0C

A : Tujuan tercapai

P : Hentikan intervensi

1 2 3 4 5Resiko

tinggi

terjadi

peningkat

an s/d

akumulasi

CSS

03/08/06

13.00

S : Keluarga klien mengatakan mengerti tentang

tanda dan gejala peningkatan TIK

- ibu klien bersedia melakukan anjuran untuk

memberi sentuhan saat bayi sedang

menangis.

- Melaporkan kepada petugas saat terjadi

tanda-tanda peningkatan TIK

O : - Posisi klien (Kepala klien) disandarkan di

atas 2 bantal

- S : 362 0C

- Lingkar kepala : 39 cm



- Observasi suhu tubuh

- Observasi tanda dan gejala peningkatan TIK

- Observasi lingkar kepala



Klien pulang

1 2 3 4 5Resiko

tinggi

terjadinya

infeksi s/d

luka yang

masih

basah

Resiko

tinggi

terjadinya

infeksi s/d

luka yang

masih

basah

29/07/06

07.00

30/07/06

07.00

S : Keluarga klien mengatakan mengerti tentang

tanda dan gejala dari infeksi

Ibu klien bersedia menjaga kebersihan sekitar

luka

O : Keluarga klien dapat menjelaskan kembali

tentang tanda dan gejala dari infeksi

- Kulit kepala klien kering tidak ada keringat

- Terdapat luka jahitan yang masih basah

- Suhu : 368 0C



- Observasi keadaan sekitar luka

- Observasi keadaan luka


- Lakukan perawatan luka minimal 3 hari

sekali

- Anjurkan keluarga klien untuk menjaga

kebersihan sekitar luka


S : -

O : - Kasa penutup luka bersih

- Keadaan kulit kepala bersih

- S : 368 0C



- Observasi keadaan luka dan sekitar luka




1 2 3 4 5Resiko

tinggi

terjadinya

infeksi s/d

luka yang

masih

basah

31/07/06

20.00

1/08/06

13.00

02/08/06

13.00

S : -

O : - Kasa penutup tidak terdapat kotoran, bersih,

tidak berkeringat, tidak bengkak, kemerahan,

kasa agak kotor, S : 368 0C





- Lakukan perawatan luka



S : -

O : - Luka tidak terjadi pembengkakan, tidak

terjadi kemerahan, kulit kepala tidak

berkeringat, tidak kotor, kasa bersih, S : 364 0C







S : -

O : - Luka tertututp hypafix, kasa bersih, tidak

terjadi kemerahan dan bengkak, kulit kepala

tidak berkeringat, S : 362 0C


1 2 3 4 5

Resiko

tinggi

terjadinya

infeksi s/d

luka yang

masih

basah

03/08/06

13.00






S : -

O : Kulit kepala kering, tidak berkeringat, kasa

bersih tertutup hypafix tidak terdapat

kemerahan dan bengkak



- Observasi keadaan luka



E : Masalah belum teratasi, klien pulang

hid rose falus

Documents