hid rose falus
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. “M” DENGAN HIDROSEFALUS KOMUNICANS
AKTIF DI RUANG NEUROLOGIS (B2) RUANG ANAK
RSU Dr. SOETOMO SURABAYA
Disusun oleh :
DIAN PURNOMONIM : 04.021
AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
2006–2007
LEMBAR PENGESAHAN
Surabaya, Agustus 2006Mahasiswa
DIAN PURNOMONIM : 04.021
Pembimbing Ruangan
Kepala Ruangan
ALI SAIROZI
Pembimbing Akademik
1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK HIDROSEFALUS
1.1 Konsep Medis
1.1.1 Pengertian
Hidrosefalus adalah akumulasi CSS dalam ventrikel serebral
ruang sub arachnoid atau ruang sub dural (Suriadi, 2001)
Hidrosefalus adalah suatu keadaan patologis otak yang
mengakibatkan bertambahnya CSS yang disebabkan baik oleh
produksi yang berlebih, gangguan absorbsi dengan atau pernah
dengan TIK yang tinggi sehingga terjadi pelebaran di ruang-ruang
tempat diare CSS (PDDT, FK UNAIR 2004 : 152)
1.1.2 Klasifikasi
1) Hidrosefalus komunikans
Hidrosefalus yang memperlihatkan adanya hubungan CSS
sistem ventrikel dan CSS dari ruang sub arachnoid terhambat.
Gangguan absorbsi ventrikel CSS dapat disebabhan sumbatan
sisterna sub arachnoid di sekeliling tentang otak atau obliterasi
ruang sub arachmoid sepanjang otak. Seluruh sistem ventrikel
berdistensi.
2) Hidrosefalus Non Komunikans Obstruktif
CSS sistem ventrikel tidak berhubungan dengan CSS ruang
sub arachnoid misal aqua doktus sulviri menyempit atau
tersumbat. Terdapat hambatan sirkulsi CSS dalam sistem
ventrikel sendiri akibatnya cairan ventrikel tidak dapat
mencapai ruang sub arachnoird terjadi pembesaran sistem
ventrikel diproksimal obstruktif.
1.1.3 Etiologi
1) Kongenintal
Disebabkan gangguan perkembangan janin dalam rahim
(misalnya malfonmansi arnold-chiari) atau infeksi intra uteri
2) Infeksi, Neoplasma atau perdarahan
3) Obstruksi CSS
4) Gangguan absorbsi CSS
5) Produksi CSS yang berlebih
1.1.4 Patofisiologi
Hidrosefalus terjadi karena :
- Obstruksi aliran cairan serebrospinal (CSS)
- Gangguan absosi CSS
- Produksi CSS yang berlebihan
Banyak faktor penyebab terjadinya Hidrosefalus, termasuk tuor,
malformasi vaskuler, abses, kista, intra ventrikeuler, perdarahan
intrabentrikuler, meningitis, stenosis aquaduktus, dan trauma
serebri.
1) Dari beberapa faktor tersebut akan menyebebkan akumulasi
CSS di ventrikel
2) Akumulasi CSS akan menyebabkan ventrikel berdilatasi dan
mendesak organ-organ yang ada dalam otak sehingga
menyebabkan peningkatan TIK
3) Peningkatan TIK akan menyebabkan pernafasan menurun,
muntah, kejang dan peningkatan lingkar kepala.
1.1.5 Manifestasi Klinis
1) Perubahan tanda-tanda vital (penurunan frekuensi pernafasan,
peningkatan TD)
Gangguan absorbsi CSS di ruang sub arachnoid
Infeksi neoplasma, perdarahan, malformasi perkembangan otak janin
Obstruksi aliran CSS melalui sistem ventrikel
Akumulasi CSS di ventrikel
Ventrikel berdilatasi dan mendesak organ-organ yang ada dalam otak
Peningkatan TIK
Pernafasan Muntah Kejang Peningkatan lingkar kepala
Perubahan pola nafas
Nutrisi Cairan
Resiko cidera
kesadaran Nyeri kepala
Hospitalisasi
Rasa nyaman
Anak Keluarga CemasTakut
Lingkungan asing
Perpisahan dengan orang
tua
Prosedur tindakan
Fungsi peran
Kondisi kritis
lingkungan
CemasTakut
2) Muntah
3) Peningkatan lingkar kepala
4) Letargi
5) Aktivitas kejang
6) Pada bayi
(1) Pembesaran kepala secara progresif
(2) Bagian frontal tengkorak menonjol
(3) Fontaneta tegang dan menonjol (khususnya yang tidak
berdenyut)
(4) Distensi vena superfisial kulit kepala
(5) Transilominasi melalui tengkorak meningkat secara
simetris
(6) Mata turun ke bawah (sun set eyes)
7) Pada anak yang lebih besar
(1) Sakit kepala di dahi, mual, dan muntah
(2) Anoreksia
(3) Atareksia
(4) Kekakuan ekstremitas bawah
(5) Kemrosotan prestasi sekolah atau kemampuan kognitif
anak
1.1.6 Pemeriksaan diagnostik
1) Lingkar kepala
2) CT-scan : identifikasi tempat obstruksi
3) MRI (Magnetik Resonanse Imaging) Pembesaran ventrikel
4) Lumbal pungsi
1.1.7 Diagona banding
1) Megatensefali
2) Efusi subdural kronik
3) Tumor otak
4) Granula intra kranial
5) Hematoma subdural
1.1.8 Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi akumulasi cairan,
menangani komplikasi, mengatasi efek Hidrosefalus atau
gangguan perkembangan.
1) Pencegahan
Mencegah timbulnya kelainan genetik perlu dilakukan
penyuluhan genetik, penerangan, menghindari perkawinan
dengan keluarga dekat, proses persalinan diupayakan fisiologi
untuk menghindari trauma kepala. SC suatu saat dipilih
daripada menanggung cidera kepala bayi.
2) Medika mentosa
Hidrosefalus dengan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi
pada umumnya tidak memerlukan tindakan operasi : dapat
diberikan asetazolamid dosis 40-75 mg/ kg bb/ 24 jam dapat
mengurangi sekitar sepertiga produksi. CSS dan terkadang
efektif pada hidrosefalus ringan yang berkembang lambat.
Pada keadaan akut dapat diberikan mabitol. Diuretik dapat
diberikan meskipun hasilnya kurang memuaskan. Isosorbide
furosemide dapat mengurangi produksi cairan serebrospinal
(CSS).
3) Pembedahan/ operasi
Berupaya menghubungkan ventrikel otak dengan rongga
peritoneal yang disebut ventrikulo-peritneal, peritoneal shunt
ditujukan untuk hidrosefalus non komunikan (shunting)
memerlukan pemanatauan yang berkesinambungan oleh
dokter spesialis bedah syaraf, bertujuan untuk mengalirkan
cairan CSS yang berlebihan dari ventrikel ke ruang ekstra
kranial contoh rongga peritonium, atrium kanan dan ruang
pelura.
Dilakukan operasi torkildson yang dibuat pintas stenosis aqua
doktur menggunakan tabung plastik yang menghubungkan 1
ventrikel lateralis dengan sistem magma dan ruang sub
arachnoid medula spinalis.
Operasi tidak berhasil pada bayi karena ruangan-ruangan itu
belum berkembang dengan baik.
1.1.9 Penyakit
Tergantung pada kausa dan progresivitas hidrosefalus, komplikasi
tindakan penirauan berupa
1) Buntu input dan out put yang disebabkan oleh
(1) Melekatnya kateter yang disebabkan oleh
(2) Tertutup pleksus koroid dinding ventrikel jaringan otak,
bekuan darah karena peningkatan protein CSS. Buntu
output disebabkan oleh tertututpnya omentum mayor.
2) Sewaktu operasi dapat terjadi hematome subdural
3) Infeksi dapat terjadi 20-70% dari kasus, tergantung dari :
(1) Pengalaman operasi
(2) Jenis pemirauan
4) Epilepsi terjadi sebagai akibat infeksi tindakan itu sendiri
1.1.10 Komplikasi
1) Peningkatan intrakranial
2) Kerusakan otak
3) Infeksi, septikemia, endokarditis, infeksi lukam nefritis,
meningitis, ventrikelitis dan abses otak
4) Shunt tidak berfungsi
5) Kematian
1.2 Konsep Dasar Askep
1.2.1 Pengkajian
1) Identitas
Menyerang pada neonatus atau anak berusia kurang dari 6
tahun
2) Keluhan utama
Kepala yang membesar
3) RPS
Ukuran lingkaran kepala bertambah secara berangsur-angsur,
vena terlihat jelas, bunyi cracked pot pada perkusim tanda
seting-sun, penurunan kesadaran, spastik pada ekstremitas
bawah, alis mata tertarik ke atas, anoreksia, mual, muntah,
pusing, bingung, menangis dengan nada melengking tinggi,
bila menangis ubun-ubun menonjol.
4) RPD
Adanya riwayat meningitis, infeksi atau perdarahan intra
kranial, infeksi intra uterin tumor otak, malfomasi arnold
chiari, perdarahan sub arachnoid, penyempitan aquaduktus
sulvii, hematoma subdural.
5) ADL
(1) Nutrisi : anoreksia, mual, muntah, kerusakan menelan
(2) Eliminasi : kesulitan, menggerakkan kepala.
(3) Personal Hygine : inkontinensia, uri.
(4) Aktivitas : terjadi gangguan karena sakit kepala.
(5) Hygiene : sangat teganggu karena penurunan kesadaran
1.2.2 Pemeriksaan
1) Pemeriksaan umum
(1) Kesadaran : menurun
(2) Pernafasan : penurunan
(3) Nadi : normal/ menurun
(4) TD : meningkat
2) Pemeriksaan fisik
(1) Kepala
Pembesaran lingkar kepala, ubun-ubun menonjol vena
kulit kepala dilatasi, berkilau, sun set eyes, terdapat tanda
cracked pot, alis mata tertarik ke atas, sklera di atas iris,
sehingga melihat ke bawah.
(2) Thorax
Bunyi nafas stridor, kesulitan bernafas,apnea, aspirasi
(3) Abdomen
Bising usus menurun
(4) Ekstrimitas
Hiperekstensi, kekakuan ekstrimitas bawah.
3) Pemeriksaan penunjang
(1) Lingkar kepala
(2) CT-scan : identifikasi tempat obstruksi
(3) MRI (Magnetik Resonanse Imaging) : pembesaran
ventrikel
(4) Lumpal fungsi
1.2.3 Diagnosa Keperawatan
1) Pre Operasi
(1) Kecemasan b/d ketakutan akan resiko operasi
(2) Kurangnya pengetahuan orang tua b/d kurang pengalaman
dengan tindakan operasi
(3) Kurangnya volume cairan b/d intake inadekuat
(4) Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake inadekuat
2) Pasca operasi
(1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d pembiusan pre
op
(2) Resiko tinggi kurangnya volume cairan b/d kehilangan
cairan pre op
(3) Resti perubahan orang tua b/d cemas
(4) Resti infeksi b/d invasi bakteri dari tindakan pembedahan
(5) Nyeri b/d trauma jaringan sekunder akibat operasi
1.2.4 Intervensi
1) Pre Op
(1) Kecemasan b/d ketakutan akan resiko operasi
Tujuan : orang tua tidak menunjukkan kecemasan
Kriteria hasil : orang tua menerima secara verbal
tindakan pembedahan
- Beri informasi tentang pembedahan, jelaskan hal-hal
tentang operasi
R\ Keluarga akan lebih kooperatif dalam tindakan
- Identifikasi kesalahpahaman dan jelaskan bahwa
kecemasa adalah normal
R\ Tindakan operasi meningkatkan kecemasan
pada kebanyakan orang tua, hal ini akan
membantu orang tua atasi stressor
- Pastikan orang tua tahu kapan mereka menemui bayi
setelah operasi
R\ Akan membantu orang tua mengatasi stressor
- Ajarkan pada orang tua bagaimana memegang
kepala bayi dengan benar setelah operasi
R\ Mengurangi resiko cidera akibat penekanan
pada kepala
(2) Kurangnya pengetahuan orang tua b/d kurang pengalaman
dengan tindakan operasi
Tujuan : orang tua akan menunjukkan pemahaman
mengenai hidrosefalus dan membuat keputusan
persetujuan
Kriteria hasil : orang tua mau berdiskusi tentang
perawatan post op, menunjukkan
optimisme, tentang hasil operasi
Orang tua mau menimbang bayi
Orang tua mau menerima support yang
diberikan
- Jelaskan tentang prosedur
R\ Dengan pemberian informasi keluarga akan
merasa aman dan terlindungi
- Jelaskan tentang perawatan secara spesifik
R\ Dengan penjelasan yang adekuat keluarga
akan lebih kooperatif
- Jelaskan seberapa sering orangn tua dapat
mengunjungi bayi dan menenangkan bayi
R\ Mengurangi resiko infeksi
- Beri support sesuai indikasi
R\ Keluarga akan merasa aman dan terlindungi
(3) Kurangnya volume cairan b/d intake in adekuat
Tujuan : volume cairan seimbang
Kriteria hasil : BB kembali seperti semula, kulit lembab,
ubun-ubun datar.
- Monitor intake dan out put
R\ Keseimbangan antara intake dan out put akan
mengetahui masukan dari berhubungan dengan
fungsi ginjal dan pilihan intervensi yang tepat.
- Monitor suhu
R\ Demam akan meningkatkan pengeluaran
cairan melalui evaporasi
- Monitor kelembaban kulit dan ubun-ubun tiap 2 jam
R\ Kekurangan cairan dapoat diidentifkasi dari
membran kulit daan mukosa kering
- Beri minum sedikit-sedikit tapi sering, hindari
memberi minuman dengan memakai dot
R\ Pemakaian dot dapat merangsang terjadinya
peningkatan TIK
(4) Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intaket in adekuat
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : menunjukkan peningkatan BB seperti
semula
- Monitor BB tiap hari
R\ Persediaan nutrisi yang cukup dapat
dimanifestasikan dengan peningkatan BB
- Awasi masukan dan pengeluaran
R\ Berguna untuk memonitor keseimbangan
nutrisi
- Beri makan sedikit-sedikit tapi sering
R\ Makanan yang banyak dapat merangsang
penurunan peristaltik usus sehingga
mengurangi keinginan untuk makan
- Berikan terapi iv sesuai indikasi
R\ Memenuhi pemenuhan nutrisi secara
parenteral
2) Post Op
(1) Ketidakseimbangan bersihan jalan nafas b/d pre op
Tujuan : jalan nafas menjadi lancar
Kriteria hasil : tidak ada opnea, tidak ada tarikan
intercostae, menunjukkan kestabilan
TTV
- Monitor TTV tiap 15-30 menit
R\ Untuk mengetahui ada tidaknya peningkatan
TIK
- Monitor ETT, peralatan resusitasi di samping TT
R\ Menyediakan ventilasi adekuat bila dilepas
sementara
- Monitor ventilasi mekanis
R\ Menyusun alat sedemikian dengan penyakit
dan hasil pemeriksaan diagnostik untuk
mempertahankan parameter
- Monitor sianosis sentrat perifer tiap 15-30 menit
R\ Sianosis menujukkan vasokontriksi dan
hipoksia sistemik
(2) Resti kurangnya volume cairan b/d kehilangan cairan pre
op
Tujuan : tidak terjadi kekurangan cairan (cairan
seimbang)
Kriteria hasil : menunjukkan tidak adanya gejala
gangguan kardiovaskuler
Nadi normal 110-160 x/menit
Urine output normal
CRT kembali dalam 1 detik
- Monitor intake dan output
R\ Memberikan informasi tentang keseimbangan
cairan
- Monitor turgor kulit
R\ Kekurangan cairan dapat diidentifikasi dengan
penurunan turgor kulit, membran mukosa
kering
- Onitor output urine dan BJ urine
R\ Memberikan indikator langsung keseimbangan
cairan
- Monitor TTV tiap 15-30 menit
R\ Kekurangan perpindahan cairan meningkatkan
frekuensi jantung, menurunkan TD dan
mengurangi volume cairan
(3) Resiko tinggi infeksi b/d invasi bakteri dari tindakan
pembedahan
Tujuan : infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil : tidak menunjukkan tanda gejala inflamasi
pada bekas op, suhu dalam batas normal
- Monitor TTV tiap 2 jam
R\ Peningkatan suhu dapat diidentifikasi dengan
adanya infeksi
- Jaga kebersihan sekitar operasi (bekas operasi)
R\ Keadaan yang lembab merupakan media yang
cocok untuk perkembangan dan pertumbuhan
kuman
- Lihat tube insisi dari tanda infeksi
R\ Deteksi dini adanya infeksi berlanjut
- Gunakan teknik steril dalam pengantian balutan
R\ Mengurangi resiko transimisi kuman
(4) Nyeri b/d trauma jaringan sekunder akibat operasi
Tujuan : keutuhan rasa aman terpenuhi
Kriteria hasil : tidak menunjukkan tanda dan gejala nyeri
yang terkontrol, RR dalam batas normal
- Monitor nyeri
R\ Mengetahui tingkat nyeri sehingga bisa
ditentukan tindakan yang tepat
- Berikan lingkungan yang tenang dan posisi yang
nyaman
R\ Mengurangi stimulus yang berlebihan
- Berikan analgesik sesuai dengan indikasi
R\ Mengurangi nyeri
- Monitor RR tiap 2 jam
R\ Nyeri akan membuat tubuh melakukaan
kompensasi dengan meningkatkan frekuensi
pernafasan.
1.3 Tinjauan Kasus Asuhan Keperawatan dengan Hidrosefalus
Komunicans aktif di ruang Neurologis (B2) ruang anak RSUD Dr.
Soetomo Surabaya
1.3.1 Pengkajian (Tanggal 27 Juli 2006, Pukul 14.45 WIB)
1) Identitas Klien
Nama : An. “M”, Umur : 4 bulan, Jenis kelamin : laki-laki,
Agama : Islam, Suku/Bangsa : Flores/Indonesia, Pendidikan :
-, Pekerjaan : -, penghasilan : -, Alamat : Waywirang Flores
Timur NTT, MRS tgl/jam : 29 Mei 2006, Ruangan : Neurologi
(B2), No. Reg. : 10610005, Dx Medis : Hidrosefalus
Kominicans Aktif.
2) Identitas penangung jawab
Nama : Tn. “Z”, umur : 56 th, jenis kelamin : laki-laki,
agama : Islam, suku/bangsa : Flores/ Indonesia, pendidikan :
SMA (tamat), pekerjaan : Wiraswasta, Penghasilan : Rp.
500.000,-/bulan, alamat : Waywirang Flores Timur NTT,
hubungan dengan klien : ayah klien.
3) Keluhan utama
Kepala membesar
4) Riwayat Penyakit Sekarang
Kepala membesar sejak klien berumur 3 minggu semakin hari
semakin bertambah besar sehingga kepala klien sulit untuk
dibuat bergerak (menoleh kanan dan menoleh kekiri) dan
sering menangis.
5) Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah menderita
penyakit sebelum ini misalnya panas.
6) Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu klien mengatakan dalam keluarga Tidak ada yang
menderita penyakit seperti ini.Tidak ada yang menderita
penyakit menurun seperti DM, Hipertensi dan tidak ada yang
menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis.
7) Riwayat Psiko, Sosial, Spritual
Riwayat Psiko : -
Riwayat Sosial : -
Riwayat Spritual : -
8) Riwayat Tumbang
(1) Riwayat Pre Natal
Ibu klien mengatakan memeriksakan kehamilan 1x /bulan
sampai umur kehamilan 5 bulan, pada UK 5 bulan
diperiksakan USG ditemukan kista kemudian dianjurkan
dokter SC sampai bayi cukup bulan.
(2) Riwayat Natal
Bayi lahir pada usia kehamilan 35 minggu, lahir di RS
selama SC ditolong oleh dokter, PI00I, BBL : 2300 gram,
panjang badan 48 Cm.
(3) Riwayat Post Natal
Ibu klien mengatakan klien diberi ASI selama klien
berusia 3 minggu setelah itu diganti susu formula.
Personal sosial : menatap wajah, tersenyum spontan,
membalas senyum. Motorik halus : mengikuti objek ke
garis tengah. Bahasa : bereaksi terhadap bel, bersuara,
ooo/aah. Motorik kasar : gerakan sembarang.
9) Riwayat Imunisasi : belum dapat imunisasi apapun
10) ADL (Activity Daily of Life)
(1) Pola Nutrisi
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien diberi ASI
saja setiap nangis klien diberi ASI
Selama sakit : ibu klien mengatakan klien sejak berumur
1 bulan diberi susu formula laktogen 50
cc /2 jam dengan menggunakan sendok
setiap diberi susu selalu habis.
(2) Pola Eliminasi
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien BAB 1-2 x
/hari dengan konsistensi semi solid warna
kuning tengguli dan BAK 8 x /hari
warna kuning jernih.
Selama sakit : ibu klien mengatakan klien BAB 10
x /hari dengan konsistensi encer dengan
empat warna kuning, BAK 10 x/hari
warna jernih.
(3) Pola Istirahat
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien selalu tidur,
terbangun kalau klien menangis lapar dan
BAB dan BAK.
Selama sakit : ibu klien mengatakan klien selalu tidur
terbangun kalau klien sedang lapar,
menangis atau sedang BAK dan BAB.
(4) Pola Personal Hygien
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien dimandikan
tiap hari 2 x pagi dan sore, ganti baju 2x
sehari pada pagi dan sore dan menganti
pakaian jika terkena BAK dan BAB
klien.
Selama sakit : ibu klien mengatakan klien di seka 2 x
tiap hari pada pagi dan sore hari, ganti
baju 2 x tiap hari pagi dan sore hari dan
mengganti pakaian jika terkena BAK dan
BAB klien.
(5) Pola Aktifitas
Sebelum sakit : ibu klien mengatakan klien selalu tiduran
saja saat menangis klien bergerak sangat
aktif
Selama sakit : ibu klien mengatakan klien selalu tiduran
saja saat menangis klien bergerak sangat
aktif
1.3.2 Pemeriksaan
1) Pemeriksaan Umum
Kesadaran : compos metis, GCS : -, Suhu : 372 0C, Nadi : 116
x/mnt, RR : 16 x/mnt, TD : - mmHg, BB sebelum sakit : 2,3
Kg, BB sekarang : 2,7 Kg
2) Pemeriksaan Fisik.
Kepala : permukaan kepala tidak rata,agak keras,lingkar
kepala 40 Cm, rambut distribusi rata, terdapat luka
bekas EVD yang tertutup hipafix, terlihat gambaran
vena, fontanela mayor datar agak keras, kulit
kepala agak berkeringat, luka masih basah.
Mata : alis mata terlihat agak keatas, mata melirik ke
kanan dan kekiri. .
Hidung : terpasang NGT.
Mulut : lembab
Telinga : aurikula sudah terbentuk tidak terdapat benda yang
mencurigakan.
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tidak
terdapat bendungan vena jugularis.
Thorax :
I :kulit sangat tipis,terlihat tulang Iga,terlihat
gambaran pembuluh darah,tidak terdapat
tarikan intercostae
P : gerakan dada simetris
P : suara paru sonor, suara jantung pekak
A : suara nafas vesikuler, suara jantung S3
Gallop
Abdomen :
I : perut membuncit, tidak terdapat kelainan
kulit.
A : bising usus 20x /menit
P : hepar tidak teraba,turgor kulit kembali
dalam detik pertama
P : suara hypertimphani
Genetalia : kedua testis sudah turun ke skroktum
Ekstremitas :
Atas : kanan : dapat bergerak bebas, akral hangat dan di
tutup dengan sarung tangan, turgor kulit
kembali dalam 1 detik
Kiri : dapat bergerak bebas, akral hangat dan di
tutup dengan sarung tangan, tangan kiri
terpasang plug turgor kiri kulit kembali
dalam 1 detik.
Bawah : kanan : dapat bergerak bebas, akral hangat, turgor
kulit kembali dalam 1 detik.
Kiri : dapat bergerak bebas, akral hangat, turgor
kulit kembali dalam 1 detik
3) Pemeriksaan Penunjang (tanggal 29-07-2006)
CBC unit
- WBC : 17,3 103/ ul (N : 4,8-108,)
- RBC : 3,64 106/ ul (N : 4,7-6,1)
- HGB : 9,7 g/ dl (N : 14-18)
- HCT : 27,6 % (N : 42-52)
- MCV : 26,6 pg (N : 80-94)
- MCHC : 35,1 g/ dl (N : 33-37)
- PLT : 525 103/ ul (N : 150-450)
- RDW-CV : 14,3 % (N : 11,5-14,5)
- PDW : 8,0 FL (N : 9-13)
- MPV : 7,2 FL (N : 7,2-11,1)
- P-LCR : 8,5 % (N : 15-25)
DIFFERENTIAL
NEUTRO % : 64,6 % (N : 40-74)
LYMPH % : 34,0 % (N : 19-48)
MXD % : 1,4 % (N : 4-18)
NEUTRO # : 11,2 103/ ul (N : 1,5-7)
LYMPH # : 5,9 103/ ul (N : 1-3,7)
MXD # : 0,2 103/ ul (N ; 0-1,2)
4) Therapi (oleh dr. Rivia, tgl 27-07-2006)
- Cefitriaxon 115 mg 3x/hari iv
- Diet susu formula 50 ml 2 jam
Surabaya, 27 Juli 2006
MAHASISWAYang mengkaji
DIAN PURNOMONIM. 04.021
ANALISA DATA
NAMA : An. “M” RUANG : Neurologi (B2)
UMUR : 4 Bulan NO. REG. : 10610005
NO ANALISA DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 2 3 41.
2.
3.
DS : ibu klien mengatakan klien BAB
10 x/hari dengan konsistensi encer
2 sendok makan BAK 10 x/
hari, warna jernih
DO : - Bising usus 20 x/menit
- Suhu 372 0C
- Nadi 116 x/meit
- RR 16 x/menit
DS : terdapat benjolan yang tidak rata,
agak keras, terlihat gambaran vena,
fontanele mayor datar agak kerasm
lingkar kepala 39 cm, alis mata
agak terlihat ke atas,
DO : Mata melirik ke kanan dan ke kiri
- Suhu : 365 0C
- Nadi : 116 x/menit
- RR : 22 x/menit
DS : Pada kepala terdapat luka bekas
operasi yang tertutup hypafix, luka
masih basah, kulit kepala agak
berkeringat
DO : Suhu : 372 0C
- Nadi : 116 x/menit
- RR : 16 x/menit
Output yang
berlebihan
Akumulasi
CSS
Luka yang
masih basah
Cairan
(kurang dari)
TIK
Infeksi
RUMUSAN DIAGNOSA
Nama : An. “M” No. reg : 10610005
Umur : 4 Bulan Ruang : Neurologi (B2)
NO DIANGOSA KEPERAWATANTGL.
DITEMUKANTGL.
TERATASITTD
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
Gangguan pemenuhan kebutuhan cairan
berhubungan dengan output yang berlebihan
ditandai dengan :
DS : ibu klien mengatakan klien BAB 10
x/hari dengan konsistensi encer 2
sendok makan BAK 10 x/ hari, warna
jernih
DO : - Bising usus 20 x/menit
- Suhu 372 0C
- Nadi 116 x/meit
- RR 16 x/menit
Resiko tinggi terjadi peningkatan TIK
berhubungan dengan Akumulasi CSS ditandai
dengan :
DS : terdapat benjolan yang tidak rata, agak
keras, terlihat gambaran vena, fontanele
mayor datar agak kerasm lingkar kepala
39 cm, alis mata agak terlihat ke atas,
DO : Mata melirik ke kanan dan ke kiri
- Suhu : 365 0C
- Nadi : 116 x/menit
- RR : 22 x/menit
Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan
dengan luka yang masih basah ditandai dengan :
DS : Pada kepala terdapat luka bekas operasi
27/07/06
03/08/06
27/07/06
1 2 3 4 5yang tertutup hypafix, luka masih basah,
kulit kepala agak berkeringat
DO : Suhu : 372 0C
- Nadi : 116 x/menit
- RR : 16 x/menit
INTERVENSI
Nama : An. “M” No. reg : 10610005
Umur : 4 Bulan Ruang : Neurologi (B2)
TGL/ JAM
DX. KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
1 2 3 4 5 627/07/06 Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
cairan
(kurang dari)
s/d output
yang
berlebihan
Jangka Pendek
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam diharapkan out put
yang berlebihan dapat teratasi dengan
kriteria :
- Keluarga klien mampu menjelaskan
penyebab dan cara mengatasi out put
yang berlebihan
- Ibu klien bersedia memberi klien
minum lebih banyak
- Ibu klien memberi klien minum
lebih banyak
- BAB 1-2 x/hari konsistensi semi
solid
1. Jelaskan kepada keluarga klien
tentang sebab dan cara mengatasi
kekurangan cairan
2. Observasi intake dan out put tiap 4
jam
3. Observasi suhu tubuh tiap 4 jam
4. Anjurkan keluarga klien untuk
memberi minum klien lebih banyak
dari biasanya
1. Dengan penjelasan yang tepat
keluarga klien akan lebih
kooperatif
2. Memberikan informasi tentang
status cairan umum,
kecenderungan keseimbangan
cairan negatif menunjukkan
defisit
3. Peningkatan suhu tubuh dapat
meningkatkan metabolisme
tubuh sehingga kebutuhan
cairan meningkat.
4. Peningkatan kebutuhan cairan
dapat diimbangi dengan
meningkatkan kebutuhan
masukan.
1 2 3 4 5 627/07/06 Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
cairan
(kurang
dari) s/d
output yang
berlebihan
Jangka Panjang
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan
kebutuhan menjadi seimbang dengan
kriteria :
- Keluarga klien dapat menjelaskan
kembali tentang sebab dan cara
mengatasi kekurangan cairan
- Kulit lembab
- Suhu : 365-37 0C
- Nadi : 100-160 x/menit
- RR : 20-30 x/menit
5. Hindari memberi minum dengan
menggunakan dot
5. Dapat meningkatkan TIK
1. Pengetahuan adekuat
1 2 3 4 5 603/08/06 Resiko
tinggi
terjadi
peningkata
n TIK s/d
akumulasi
CSS
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan
peningkatan TIK tidak terjadi dengan
kriteria :
- Keluarga klien mampu menjelaskan
kembali tentang tanda dan gejala
dari peningkatan TIK
- Ibu klien bersedia memberi
kenyamanan (massase) kepada klien
saat klien gelisah
- Kejang tidak terjadi
- Lingkar kepala 33-35 cm
1. Jelaskan kepada keluarga klien
tentang tanda dan gejala dari
peningkatan TIK
2. Observasi suhu tubuh
3. Beri kenyamanan (masase)
4. Tinggikan kepala 15-45 derajat
sesuai indikasi/ yang dapat
ditoleransi
5. Observasi kedutan, kegelisahan yang
meningkat, peka rangsang dan
serangan kejang
6. Observasi lingkar kepala tiap hari
menyebabkan klien dan
keluarga lebih kooperatif
2. Demam dapat mencerminkan
kerusakan pada hipotalamus
yang meningkatkan kebutuhan
metabolisme dan oksigen yang
dapat meningkatkan TIK.
3. meningkatkan istirahat untuk
mempertahankan atau
menurunkan TIK
4. Meningkatkan aliran balik
vena dari kepala sehingga akan
mengurangi resiko terjadi
peningkatan TIK
5. Indikasi adanya iritasi
meningeal kejang dapat
mencerminkan peningkatan
TIK
6. Manifestasi klinis dari
peningkatan TIK
1. Pengetahuan adekuat
1 2 3 4 5 628/07/06 Resiko
tinggi
terjadinya
infeksi s/d
luka yang
masih
basah
Japen
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam diharapkan luka
menjadi kering dengan kriteria :
- Ibu klien dapat menjelaskan kembali
tentang cara menjaga kebersihan luka
- Ibu klien bersedia menjaga kebersihan
luka
- Ibu klien menjaga kebersihan luka
- Keadaan sekitar luka bersih kulit
kepala kering
Japan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 7 x 24 jam diharapkan infeksi
tidak terjadi dengan kriteria :
- Ibu klien dapat menjelaskan kembali
tentang tanda dan gejaa dari infeksi
- Luka tidak terjadi pembengkakan
kemerahan
- S : 365-37 0C N : 100-160 x/menit
- RR : 20-30 x/menit
1. Jelaskan kepada keluarga klien
tentang tanda dan gejala dari infeksi
2. Observasi keadaan sekitar luka
3. Observasi keadaan luka
4. Observasi suhu tubuh
5. Lakukan perawatan luka minimal 3
hari sekali
6. Anjurkan keluarga klien untuk
menjaga kebersihan sekitar luka
menyebabkan klien dan
keluarga lebih kooperatif
2. Keadaan yang lembab
merupakan tempat yang cocok
untuk pertumbuhan kuman
3. Bengkak, kemerahan
merupakan tanda dari infeksi
4. Peningkatan suhu tubuh
merupakan tanda dari infeksi
5. Keadaan luka yang lembab,
basah merupakan tempat yang
cocok untuk pertumbuhan
kuman
6. Keikutsertaan keluarga akan
lebih kooperatif dalam
perawatan klien
IMPLEMENTASI
NAMA : An. “M” NO. REG : 10610005
UMUR : 4 Bulan RUANG : Neurologi (B2)
NO DX. KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD
1 2 3 4 51 Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
cairan
(kurang
dari) s/d
output yang
berlebihan
27/07/06
15.30
15.45
16.00
16.30
18.00
20.00
Menjelaskan kepada keluarga klien tentang sebab
dan cara mengatasi kekurangan cairan
- Keluarga klien dapat menjelaskan kembali
tentang sebab dan cara mengatasi
kekurangan cairan dengan benar
Menganjurkan keluarga klien untuk memberi
minum klien lebih banyak dari biasanya
- Keluarga klien bersedia melakukan anjuran
Menganjurkan ibu klien untuk tidak memberi
minum dengan menggunakan dot
- Ibu klien bersedia melakukan anjuran
Mengobservasi intake dan out put
- Ibu klien mengatakan klien BAB 10x sejak
tadi pagi dengan konsistensi encer terdapat
ampas warna kuning, setiap kali diberi
minum lewat sendok habis 10 sendok dan
diberi minum lewat selang habis 50 cc/2 jam
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 372 0 C
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 378 0 C
Observasi intake dan out put
- Ibu klien mengatakan klien BAB 3x sejak
tadi sore dengan konsistensi encer terdapat
ampas warna kuning klien diberi minum
lewat selang habis 50 cc.
1 2 3 4 5Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
cairan
(kurang
dari) s/d
output
yang
berlebihan
28/07/06
20.15
21.00
21.15
29/07/06
06.00
06.30
20.00
20.15
30/07/06
06.00
07.00
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 372 0C
Mengobservasi intake dan out put
- Ibu klien mengatakan sejak pagi klien BAB
5x konsistensi encer dengan ampas warna
kuning, setiap kali diberi minum lewat
sendok habis 10 sendok dan diberi minum
lewat selang habis 50 cc
Mengajurkan ibu klien untuk memberi minum lebih
banyak
- Ibu klien berseia melakukan anjuran
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 378 0C
Mengobservasi intake dan out put
- Ibu klien mengatakan sejak tadi malam BAB
2x konsistensi sedikit cair, lembek minum
lewat selang habis 50 cc/ 2 jam
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 36 0C
Mengobservasi intake dan out put
- Ibu klien mengatakan sejak tadi pagi klien
BAB 1x konsistensi semi solid, tidak berair,
warna kuning tengguli, minum lewat selang
habis 50 cc/ 2 jam
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 365 0C
Mengobservasi intake dan out put
- Ibu klien mengatakan sejak tadi malam BAB,
minum lewat selang habis 50 cc/ 2 jam
1 2 3 4 5Resiko
tinggi
terjadi
peningkata
n TIK s/d
akumulasi
CSS
03/08/06
08.00
08.15
09.40
09.45
09.50
09.55
12.30
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 365 0C
Memiringkan/ mengatur posisi kepala klien
- Posisi klien (Kepala klien) disandarkan diatas
2 bantal
Observasi lingkar kepala
- Lingkar kepala : 39 cm
Menganjurkan ibu klien untuk memberi sentuhan
saat bayi sedang menangis
- Ibu bersedia melakukan anjuran
Menganjurkan ibu klien untuk lapor ke petugas saat
klien kedutan, kejang, peka rangsang
- Ibu klien bersedia melakukan anjuran
Menjelaskan ke ibu klien tentang tanda dan gejala
dari peningkatan TIK
- Ibu klien dapat menjelaskan kembali tentang
tanda dan gejala dari peningkatan TIK
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 362 0C
1 2 3 4 5Resiko
tinggi
terjadinya
infeksi s/d
luka yang
masih
basah
28/07/06
20.00
20.15
20.30
29/07/06
05.00
05.15
05.30
06.00
29/07/06
20.15
20.30
20.45
21.00
Menjelaskan kepada keluarga klien tentang tanda
dan gejala dari infeksi
- Keluarga klien dapat menjelaskan kembali
tentang tanda dan gejala dari infeksi dengan
benar
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 372 0C
Menganjurkan ibu klien untuk menjaga kebersihan
sekitar luka
- Ibu klien bersedia melakukan anjuran
Observasi keadaan sekitar luka
- Kulit klien kering tidak ada keringat/
(kepala)
Observasi keadaan luka
- Terdapat jahitan yang masih basah
Melakukan perawatan luka
- Mengganti kasa yang bekas dengan yang
baru dan membersihkan luka
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 368 0C
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 372 0C
Observasi keadaan sekitar luka
- Kulit kepala kering tidak ada keringat
Observasi keadaan luka
- Kasa luka bersih
Mengajurkan ibu klien untuk menjaga kebersihan
sekitar luka
- Ibu klien bersedia melakukan anjuran
1 2 3 4 5Resiko
tinggi
terjadinya
infeksi s/d
luka yang
masih
basah
30/07/06
06.00
06.45
06.50
31/07/06
13.00
13.15
13.30
20.00
01/08/06
08.00
10.00
10.15
10.30
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 368 0C
Observasi keadaan luka
- Kasa luka bersih
Observasi keadaan sekitar luka
- Kulit kepala agak berkeringat, tidak terdapat
kotoran
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 364 0C
Observasi keadaan sekitar luka
- Kulit kepala berkeringat, tidak terdapat
kotoran
Observasi keadaan luka
- Kasa agak kotor, tidak lembab
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 368 0C
Observasi keadaan sekitar luka
- Kulit kepala tidak ada kotoran, bersih, tidak
berkeringat, kasa agak kotor, tidak terjadi
bengkak, kemerahan.
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 363 0C
Observasi keadaan sekitar luka
- Kulit kepala berkeringat, agak kotor
Observasi keadaan luka
- Kasa agak kotor, luka tidak bengkak tidak
terdapat kemerahan, luka masih basah
Melakukan perawatan luka
- Mengganti kasa yang lama dengan yang
baru, membersihkan luka jahitan
1 2 3 4 5
Resiko
tinggi
terjadinya
infeksi s/d
luka yang
masih
basah
12.30
02/08/06
08.30
10.30
12.45
03/08/06
08.00
08.30
12.30
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 364 0C
Observasi keadaan sekitar luka
- Kulit kepala tidak berkeringat, tidak kotor
Observasi keadaan luka
- Luka tidak terjadi pembengkakan,
kemerahan, kasa bersih.
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 36 0C
Observasi keadaan sekitar luka dan keadaan luka
- Kulit kepala tidak berkeringat, Kasa bersih,
tidak terdapat kemerahan dan bengkak
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 367 0C
Observasi keadaan sekitar luka
- Luka terttutup hypafix, kasa bersih, tidak
terdapat kemerahan dan bengkak, kulit
kepala kering tidak berkeringat.
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 365 0C
Observasi keadaan sekitar luka dan keadaan luka
- Kulit kepala kering tidak berkeringat, kasa
bersih tetutup hypafix tidak terdapat
kemerahan dan bengkak
Observasi suhu tubuh
- Suhu : 362 0C
EVALUASI
Nama : An. “M” no. reg : 10610005
Umur : 4 Bulan ruang : Neurologi (B2)
NO DX. KEPTGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1 2 3 4 5Gangguan
pemenuh-
an
kebutuhan
cairan
(kurang
dari) s/d
output
yang
berlebihan
27/07/06
20.00
29/07/06
07.00
S : Keluarga klien mengerti tentang sebab dan cara
mengatasi kekurangan cairan
- keluarga klien bersedia melakukan anjuran
untuk memberi minum lebih banyak dan
tidak menggunakan otot
- ibu klien mengatakan klien BAB 3x sejak
tadi sore dengan konsistensi encer terdapat
ampas warna kuning klien diberi minum
lewat selang habis 50 cc
O : - Keluarga klien dapat menjelaskan kembali
sebab dan cara mengatasi kekurangan cairan
- S : 388 0C
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi intake dan out put tiap 4 jam
- Observasi suhu tubuh tiap 4 jam
- Anjurkan untuk memberi minum lebih
banyak dan hindari menggunakan dot
I : Melaksanakan Implementasi sesuai intervensi
E : Masalah belum teratasi
S : Ibu klien mengatakan sejak 1 hari klien BAB
7x, BAB terakhir konsistensi sedikit cair,
lembek, minum lewat selang 50 cc/ 2 jam
O : - S : 368 0C
A : Tujuan belum tercapai
1 2 3 4 5
Gangguan
pemenuh-
an
kebutuhan
cairan
(kurang
dari) s/d
output
yang
berlebihan
30/07/06
07.00
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV (suhu)
- Observasi intake dan out put
I : Melaksanakan Implementasi sesuai intervensi
E : Masalah belum teratasi
S : Ibu klien mengatakan 1 hari klien BAB 1x
konsistensi semi solit tidak berair, warna
kuning tengguli, minum lewat selang habis 50
cc/ 2 jam
O : - Observasi suhu tubuh
- S : 365 0C
A : Tujuan tercapai
P : Hentikan intervensi
1 2 3 4 5Resiko
tinggi
terjadi
peningkat
an s/d
akumulasi
CSS
03/08/06
13.00
S : Keluarga klien mengatakan mengerti tentang
tanda dan gejala peningkatan TIK
- ibu klien bersedia melakukan anjuran untuk
memberi sentuhan saat bayi sedang
menangis.
- Melaporkan kepada petugas saat terjadi
tanda-tanda peningkatan TIK
O : - Posisi klien (Kepala klien) disandarkan di
atas 2 bantal
- S : 362 0C
- Lingkar kepala : 39 cm
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi suhu tubuh
- Observasi tanda dan gejala peningkatan TIK
- Observasi lingkar kepala
I : Melaksanakan Implementasi sesuai intervensi
E : Masalah belum teratasi
Klien pulang
1 2 3 4 5Resiko
tinggi
terjadinya
infeksi s/d
luka yang
masih
basah
Resiko
tinggi
terjadinya
infeksi s/d
luka yang
masih
basah
29/07/06
07.00
30/07/06
07.00
S : Keluarga klien mengatakan mengerti tentang
tanda dan gejala dari infeksi
Ibu klien bersedia menjaga kebersihan sekitar
luka
O : Keluarga klien dapat menjelaskan kembali
tentang tanda dan gejala dari infeksi
- Kulit kepala klien kering tidak ada keringat
- Terdapat luka jahitan yang masih basah
- Suhu : 368 0C
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan sekitar luka
- Observasi keadaan luka
- Observasi suhu tubuh
- Lakukan perawatan luka minimal 3 hari
sekali
- Anjurkan keluarga klien untuk menjaga
kebersihan sekitar luka
I : Melaksanakan Implementasi sesuai intervensi
S : -
O : - Kasa penutup luka bersih
- Keadaan kulit kepala bersih
- S : 368 0C
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan luka dan sekitar luka
- Observasi suhu tubuh
I : Melaksanakan Implementasi sesuai intervensi
E : Masalah belum teratasi
1 2 3 4 5Resiko
tinggi
terjadinya
infeksi s/d
luka yang
masih
basah
31/07/06
20.00
1/08/06
13.00
02/08/06
13.00
S : -
O : - Kasa penutup tidak terdapat kotoran, bersih,
tidak berkeringat, tidak bengkak, kemerahan,
kasa agak kotor, S : 368 0C
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan luka dan sekitar luka
- Observasi suhu tubuh
- Lakukan perawatan luka
I : Melaksanakan Implementasi sesuai intervensi
E : Masalah belum teratasi
S : -
O : - Luka tidak terjadi pembengkakan, tidak
terjadi kemerahan, kulit kepala tidak
berkeringat, tidak kotor, kasa bersih, S : 364 0C
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan luka dan sekitar luka
- Observasi suhu tubuh
I : Melaksanakan Implementasi sesuai intervensi
E : Masalah belum teratasi
S : -
O : - Luka tertututp hypafix, kasa bersih, tidak
terjadi kemerahan dan bengkak, kulit kepala
tidak berkeringat, S : 362 0C
A : Tujuan tercapai sebagian
1 2 3 4 5
Resiko
tinggi
terjadinya
infeksi s/d
luka yang
masih
basah
03/08/06
13.00
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan luka dan sekitar luka
- Observasi suhu tubuh
I : Melaksanakan Implementasi sesuai intervensi
E : Masalah belum teratasi
S : -
O : Kulit kepala kering, tidak berkeringat, kasa
bersih tertutup hypafix tidak terdapat
kemerahan dan bengkak
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan luka
- Observasi suhu tubuh
I : Melaksanakan Implementasi sesuai intervensi
E : Masalah belum teratasi, klien pulang