herpes zoster simposio infectología en la práctica diaria miami beach – florida septiembre 2003...
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Herpes ZosterHerpes Zoster
Simposio Infectología en la Práctica Diaria
Miami Beach – Florida
Septiembre 2003
Simposio Infectología en la Práctica Diaria
Miami Beach – Florida
Septiembre 2003
Dra. Claudia VujacichDra. Claudia Vujacich
Herpes zosterPatogénesis
Herpes zosterPatogénesis
Ganglio anexo a la raíz dorsal
(virus latente)
Lesiones de zoster
Lesiones de varicela
Neuronassensitivas
EpidemiologíaEpidemiología
Incidencia
2 (1,5-3) casos cada 1.000 personas/año en HIV (-) [500.000 casos/anuales en EE.UU.].
>75 años: incidencia >10 casos cada 1.000 personas/año.
Riesgo / vida: 10-20%.
>>> riesgo en personas con alteraciones de inmunidad celular (neoplásicos, transplantados, HIV).
No se justifica buscar la neoplasia oculta en personas >60 años sanos que desarrollan herpes zoster.
En inmunocompetentes la posibilidad de zoster recurrente es <5%.
EpidemiologíaEpidemiología
Incidencia de Herpes zoster en HIV (+)
La incidencia es de 29,4 cada 1.000 personas/año vs 2 cada 1.000 personas/año; en HIV (-) controles.
Se justifica pedir HIV en pacientes <50 años con herpes zoster.
El H. zoster en HIV (+):
es una infección “satélite”, no marcadora, que no implica progresión de la infección por HIV;
la incidencia de neuralgia posherpética ajustada a la edad no difiere de los HIV (-).
Herpes zoster en HIVHerpes zoster en HIV
Recurrencias frecuentes.
Tratamiento más prolongado hasta resolución de las lesiones.
Aciclovir (Val – Fam sin estudios controlados).
Enfermedad ocular: Necrosis Retiniana Aguda (ARN).
Cepas resistentes (raro): trat. foscarnet.
DiagnósticoDiagnóstico
Clínico.
Laboratorio:
IFD VZD (>sensibilidad, <costo, <tiempo que el cultivo viral, permite diferenciación de HSV).
PCR detecta VZV DNA en fluidos y tejidos.
Complicaciones del H. Zoster (I)Complicaciones del H. Zoster (I)
Sobreinfección bacteriana. Gangrena superficial.
Complicaciones oculares (zoster oftálmico).
Herpes oticus.
Diseminación cutánea y visceral en HIC (pneumonitis, encefalitis y hepatitis).
Herpes zoster oftálmicoHerpes zoster oftálmico
Herpes zoster oticusHerpes zoster oticus
Complicaciones del H. Zoster (II)Complicaciones del H. Zoster (II)
Complicaciones neurológicas
Neuralgia posherpética.
Parálisis motoras de nervios adyacentes.
Mielitis transversa.
Sme. Guillain-Barré
Angeitis cerebral granulomatosa (vasculitis).
Tratamiento antiviral aniherpético (I)Tratamiento antiviral aniherpético (I)
Fundamentos
Acelera evolución de las lesiones.
Disminuye la intensidad y duración del dolor agudo y del dolor crónico.
En HIC, disminuye el riesgo de diseminación visceral del VZV.
Tratamiento antiviral aniherpético (II)Tratamiento antiviral aniherpético (II)
¿A quiénes tratar?
Preferentemente dentro de las 72 horas del rash, tratar a:
Inmunocompetentes >50 años.
Pacientes con herpes oftálmico.
Pacientes con herpes oticus.
Todos los inmunocomprometidos.
Tratamiento antiviral antiherpético (III)Tratamiento antiviral antiherpético (III)
Aciclovir Valaciclovir
Famciclovir
Curación de lesiones +++ +++ +++
Reducción del dolor agudo ++ +++ +++
Reducción del dolor crónico +/? ++ ++
Tratamiento tópico sin evidencias científicas.
AciclovirAciclovir
Herpes virus IC50 de aciclovir
HSV tipo I 0,1 µM
HSV tipo II 0,4 µM
VZV 2,6 µM
CMV 47,1 µM
AciclovirAciclovir
Farmacocinética
Absorción oral incompleta (aprox. 20%).
Vida media plasmática corta (2 a 3 horas).
Vida media de su metabolito intracelular corta (<3 horas).
Baja unión a proteínas plasmáticas.
Pasaje a barrera hematoencefálica del 50%.
Excreción renal inalterada en un 80% (requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal).
ValaciclovirValaciclovir
1000 mg VACV 3x/día (dosis recomendada)
800 mg ACV 5x/día
VZV Ic50
0 4 8 12 16 20 24
0
5
10
15
20
25
30
Tiempo (horas)
ValaciclovirValaciclovir
Dosis diaria de aciclovir en gramos
AB
C d
el acic
l ovir
(2
30
Mh
)
Famciclovir - PenciclovirFamciclovir - Penciclovir
PENCICLOVIR
Célula infectada
Penciclovir
Penciclovir-monofasto
Penciclovir-difosfato
Penciclovir-trifosfato
Enzimas celulares
Enzimas celulares
Polimerasa de ADN viral
Inhibición competitiva con el trifosfato de
deoxiguanosina
Timidinkinasa viral
Célula no infectada
Penciclovir (permanece sin
cambios y apto para difundir afuera de la
célula)
Precursores
Nucleósidos
trifosfato
Síntesis de ADN viral inhibido por penciclovir
FAMCICLOVIR
Famciclovir / PenciclovirFarmacología
Famciclovir / PenciclovirFarmacología
Diacetil - 6 - deoxiderivado de Penciclovir.
Primer paso hepático (no citocromo P450).
Disponibilidad oral de Penciclovir: 77% ( no afectado por comidas).
Excreción renal (inalterada en su mayor parte).
Sin interacciones farmacológicas significativas.
Similar farmacocinética en ancianos.
Famciclovir / PenciclovirMecanismo de acción y actividad antiviral
Famciclovir / PenciclovirMecanismo de acción y actividad antiviral
Alta estabilidad intracelular
Vida media intracelular PC-TP 10 h (ACV-TP <1 h).
Altas concentraciones intracelulares
(PCV-TP) intracelular 30 veces >> que extracelular.
No depende de altas concentraciones plasmáticas
Aciclovir depende de la mantención de niveles plasmáticos mediante dosis frecuentes.
Estabilidad intracelular del Penciclovir-Trifosfato comparado con aciclovir en células
MRC
Estabilidad intracelular del Penciclovir-Trifosfato comparado con aciclovir en células
MRC
La alta estabilidad intracelular de Penciclovir-Trifosfato asociado a las altas concentraciones intracelulares hace que su actividad antiviral persista aún cuando descienden las concentraciones plasmáticas.
Duración del dolor asociado a Zostercon Famciclovir y Aciclovir
Duración del dolor asociado a Zostercon Famciclovir y Aciclovir
El tratamiento con famciclovir dentro de las 48 horas del comienzo del rash acortó significativamente la duración del dolor asociado a Zoster comparado con aciclovir.
Herpes ZosterTratamiento recomendado
Herpes ZosterTratamiento recomendado
Droga Tipo de Dosis Vía Intervalo Duración paciente (días)
Valaciclovir Normal 1.000 mg Oral 3/día 7(2 compr.
c/8 h)
Famciclovir Normal 500 mg (FDA) Oral 3/día 7(1 compr.
c/8 h)
Aciclovir -Normal 800 mg Oral 5/día 7
-HIC 10 mg/kg EV 3/día 7
Tratamiento: ¿cuál es la realidad? (I)Tratamiento: ¿cuál es la realidad? (I)
1. Tratamiento subóptimo en el 50% de los casos de Herpes zoster - Scott FT, et al. J Med Virol May 2003;70:S24-S30.
Errores de observación frecuente:
Terapias alternativas de eficacia no demostrada.
Uso inapropiado de antiherpéticos (tratamiento tópico, dosis inadecuadas, tratamiento tardío).
Tratamiento: ¿cuál es la realidad? (II)Tratamiento: ¿cuál es la realidad? (II)
2. Los nuevos antiherpéticos Valaciclovir y Famciclovir ofrecen ventajas farmacocinéticas y de eficacia sobre el aciclovir en herpes zoster.
Sin embargo, son poco indicados comparados con el aciclovir (desinformación médica?).
3. La mayor diferencia en cuanto a incidencia de dolor crónico (NPH) se objetiva en aquellos pacientes que NO recibieron ningún antiherpético.
Neuralgia posherpética (NPH)Neuralgia posherpética (NPH)
La complicación más importante / temida en inmunocompetentes.
Incidencia global: 8% a los 30 días; 4,5% a los 60 días, se incrementa con la edad.
Dolor de características neuropáticas más alteraciones sensoriales (allodinia).
Factores que correlacionan con mayor intensidad y duración de NPH en estudios
clínicos
Factores que correlacionan con mayor intensidad y duración de NPH en estudios
clínicos
Mayor edad.
Dolor agudo severo.
Mayor área de lesiones.
Viremia (ADN-VZV presente en 66% de los casos de zoster agudo, correlacionó positivamente con persistencia del dolor a 6 meses) Scott FT, et al. J Med
Virol May 2003;70:S24-S30.
Ausencia de tratamiento antiviral antiherpético durante el rash agudo.
¿Puede ser prevenida la NPH?¿Puede ser prevenida la NPH?
Tratamiento antiviral precoz.
En investigación: trat. temprano del dolor agudo en pacientes de riesgo de NPH (“pre-emptive antineuritic treatment”).
Corticoides: sólo alivio en la etapa aguda.
¿Puede ser prevenido el Herpes zoster?¿Puede ser prevenido el Herpes zoster?
Línea de investigación: Vacuna de VZV para incrementar respuesta inmunológica específica.
Huéspedes normales >55 años.
Evaluación a 6 años incrementó significativamente la respuesta celular in vitro a VZV.
Levin M, et al. J Infect Dis 1998;178:S109-12.
En niños HIV (+) que tuvieron varicela, estudio prospectivo NIH.
CD4 >15%; estables en HAART.
Varicela por lo menos 6 meses antes.
Dos dosis semana 0 y semana 8.
Monitoreo de Ac y respuesta celular in vitro.http://clinicaltrials.gov
Herpes en la WebHerpes en la Web
Sitios Web para médicos:
International Herpes Management Forum: www.ihmf.org
Sitios Web para pacientes:
International Herpes Management Forum: www.ihmf.org
Herpes Alliance: www.herpesalliance.org
