herpes simplex: moeder en kind · ─ lp ter uitsluiting czs betrokkenheid ... - indien vaginale...
TRANSCRIPT
![Page 1: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/1.jpg)
Herpes simplex: moeder en kind
16 maart 2017, werkgroep Neonatale Infectiologie
Clementien Vermont, kinderarts-infectioloog/immunoloog
![Page 2: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/2.jpg)
Indeling
• Achtergrond
• HSV ziekteverschijnselen
• HSV bij een zwangere vrouw
• HSV expositie neonaat
– Perinataal
– Postnataal
• Behandeling & nabehandeling
• Take home messages
2
![Page 3: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/3.jpg)
Herpes simplex virus
• Herpes viridae
• Dubbelstrengs DNA virus
─ 152 kbp
• Glycoprotein
─ 1 vs. 2
• Homologie tussen type 1 en 2 ong 50%
─ Enige kruisreactiviteit
3
![Page 4: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/4.jpg)
(Sero)prevalentie
• HSV-1: 60-70%
• HSV-2: 10-20%
• Primaire infectie slechts 40% (HSV-2) tot 70% (HSV-1) symptomatisch
─ NB 2/3 van HSV-2 seropositieve vrouwen heeft nooit ulcera/blaasjes gehad
• toename genitale vorm HSV-1: 60-80% van
genitale herpes bij jongeren in USA
4
LCI richtlijn Herpes simplex virusinfecties
Roberts et al, Sex Transm Dis 2003;30-797-800
![Page 5: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/5.jpg)
Definities
• Neonatale herpes: HSV infectie in 1e 28 dagen
• Primaire HSV infectie: HSV ziekte bij seronegatieve persoon
• Niet-primaire HSV 1e episode: HSV-1 infectie bij een HSV-2 seropositieve persoon of v.v.
• Recidief HSV infectie: reactivatie
5
![Page 6: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/6.jpg)
Pathofysiologie infectie
• Besmetting via orofarynx, conjunctiva, genitalia
• Latente aanwezigheid in autonome ganglia
• Risico verticale transmissie:
─ 5% neonatale HSV infectie bij moeders bij wie perinataal shedding HSV werd aangetoond
─ Primaire HSV-1 infectie met virale shedding tijdens partus sterkst verhoogde risico (OR 363)
─ Reactivatie HSV-2 zeer gering risico op perinatale transmissie
6
Brown et al JAMA 2003
![Page 7: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/7.jpg)
• Primaire infectie>1e episode niet-primair> recurrent
• Maternale HSV antistof status
• Duur gebroken vliezen
• Integriteit van huid/slijmvlies barrière (bijv. schedelelektrode)
• Keizersnede vs vaginale partus
• Type HSV (HSV-1>HSV-2)
7
Risico inschatting
![Page 8: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/8.jpg)
Incidentie neonatale HSV - Nederland
1981-85 1987-91 1992-98 1999-2005 2006-2011
Incidentie per 100 000
2.9 2.0 2.4 3.2 4.7
Totaal N 26 19 33 33 38
HSV-1 15 12 24 15 33
HSV-2 7 4 3 13 2
Onbekend 4 3 6 5 3
Dood N 11 7 >/5 >/9 5
8
Hemelaar et al, J Matern Fetal Neonatal Med 2015 May;28(8):905-9
• Zwitserland: 1.6 per 100 000 • Israël: 8.4 per 100 000 • USA: 5-33 per 100 000
![Page 9: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/9.jpg)
HSV ziekte verschijnselen: SEM
• SEM: skin, eye, mouth disease (huid-oog-mond)
─ 45% van neonatale HSV
─ Treedt op ong 7-12 dgn post partum
─ Lokalisatie huid/oog/mond samen of apart
─ Niet altijd algemene symptomen
─ Cave ooglesies; niet altijd duidelijk zichtbaar • Lange termijn: catarract, chorioretinitis
─ Onbehandeld risico op uitbreiding naar CZS 50-70%
─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid
─ Frequent recidieven in het 1e jaar
─ Geen restverschijnselen
9
![Page 10: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/10.jpg)
HSV huid-oog-mond variant
10
Van Ham-Borewitz et al NTvG Apr 2016
![Page 11: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/11.jpg)
HSV ziekte verschijnselen: encefalitis
• CZS: nasofarynx/olfactorius (30%)
• Incubatietijd: 2-6wk
• Insulten, lethargie, prikkelbaarheid, voedingsproblemen
• Huidverschijnselen in 30-40% van de gevallen NIET aanwezig
• Mortaliteit 50%
• Ernstige restverschijnselen 33%
11
![Page 12: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/12.jpg)
HSV encefalitis – overige diagnostiek
• MRI cerebrum:
─ Multifocaal vs beperkt tot temporaalkwab, hersenstam, cerebellum
• Grijze stofafwijkingen en bloedingen 50%
• In vroeg stadium soms nog niet afwijkend
• EEG:
─ Multifocale periodieke of quasiperiodieke ontladingen, zeer specifiek vroeg in beloop (eerder dan beeldvorming)
Vossough et al, Neuroradiology 2008, Mizrahi et al Neurology 1982
12
![Page 13: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/13.jpg)
HSV ziekte verschijnselen: gedissemineerde vorm
• Gedissemineerde infectie (25%)
• Incubatietijd: 4-11 dgn
• Multi-orgaan betrokkenheid
─ Long (pneumonitis), CZS, lever, huid/slijmvliezen
• 50% heeft cutane verschijnselen
• Mortaliteit: 80-85%
• Lange termijn ernstige restverschijnselen: 50%
13
![Page 14: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/14.jpg)
Flowdiagram zwangere met genitale lesie
14
LCI Herpes simplex virusinfecties richtlijn
Recidief of primo infectie < 34 wkn: - Vaginale partus - Overweeg AcV profylaxe
vanaf AD 36 wkn
PCR materiaal lesie Serologie HSV-1/2 Vermijd invasieve monitoring en lang gebroken vliezen
Zwangere met verdachte lesies, anamnestisch mogelijk primo infectie. Start aciclovir therapeutisch
Primo infectie >34 wkn: - Primaire sectio - Oraal AcV vanaf AD 36
wkn - Indien vaginale partus:
therapeutisch AcV i.v.
![Page 15: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/15.jpg)
Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij moeder met genitale lesies
15
Asymptomatische neonaat; vaginale partus bij
moeder met zichtbare blaasjes/verdenking HSV
Afnemen blaasjesvocht op PCR
Moeder bekend met HSV
infectie?
nee ja
Maternale serologie HSV-1
en 2 afnemen Na 24 uur bij neonaat afnemen: plasma PCR op HSV,
PCR conjunctiva, keel, evt wonden. Geen symptomen,
dan geen AcV
Na 24 uur bij neonaat afnemen:
plasma PCR op HSV, PCR conjunctiva,
keel, evt wonden, liquor celtelling, pcr op
HSV, serum ALAT. Daarna: start aciclovir
i.v.
NB: eerder starten bij klin symptomen, en overwegen bij PROM, prematuriteit.
![Page 16: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/16.jpg)
Vervolg flow bij onbekende maternale HSV status
Kimberlin et al, Clinics in Perinatology 2015
16
![Page 17: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/17.jpg)
Vervolg flow bij reactivatie maternale HSV
Kimberlin et al Clinics in Perinatology 2015
17
![Page 18: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/18.jpg)
• uitstrijk van huid en/of slijmvlies in virus transport medium (orofarynx, conjunctiva, evt huidlesies)
• bloed voor pcr (EDTA plasma)
• liquor cerebrospinalis (steriele buis)
• GEEN serologie bij de neonaat
18
Diagnostiek naar HSV bij de neonaat
![Page 19: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/19.jpg)
Behandeling HSV infecties
19
• Aciclovir
• Valaciclovir o prodrug
![Page 20: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/20.jpg)
Wanneer aciclovir?
• Retrospectief
• <1 dag vs 1-7 dgn
• Significant hogere
• mortaliteit
Shah et al, Pediatrics Dec 2011
![Page 21: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/21.jpg)
• Congenitale infecties: 60 mg/kg/dg in 3 doses
• Controle nierfunctie en bloedbeeld
• Bij oogbetrokkenheid ook lokale behandeling
21
Aciclovir
![Page 22: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/22.jpg)
Hoger doseren?
Dosis per 24 hr GA (wk) PMA (wk)
2x dd 20 mg/kg <30
PIDJ 2014 3x dd 20 mg/kg any 30-36
4x dd 20 mg/kg 36-41
Harriet Lane 2x dd 20 mg/kg <34 wk
3x dd 20 mg/kg >=34 wk
Redbook 3xdd 20 mg/kg any any
22
Sampson et al; Population Pharmacokinetics of Intravenous
Acyclovir in Preterm and Term Infants Pediatr Infect Dis J 2014
NB: - Farmacokinetische simulatie, niet klinisch gevalideerd - Hoge streefwaarde obv aanname CSF conc vs plasma conc
![Page 23: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/23.jpg)
Nabehandeling
• Acyclovir 3x daags 300 mg/m2 vs. placebo gedurende 6 maanden
23
Kimberlin et al, NEJM 2011
![Page 24: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/24.jpg)
Betere neurologische outcome na CZS ziekte met profylaxe
• 74 neonaten geïncludeerd:
─ 45 met CZS ziekte, 29 SEM
─ Follow-up 1 jaar
• Minder cutane recidieven met Acyclovir prophylaxe
• 3 CZS recidieven met aantoonbaar HSV in liquor
─ 2 in placebo groep
• Mental Development Index of the Bayley Scales of Infant Development (50-150) beter na 1 jaar in CZS groep met acyclovir (28/45 neonaten)
─ Score 88 vs 68
24
![Page 25: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/25.jpg)
Postnatale blootstelling HSV
• NB Preventie:
─ Verzorgers/familie met koortslip: • Niet knuffelen/zoenen
• Handen wassen voor de verzorging
• Lesies bedekken met mondmasker tijdens verzorging
• Bij prematuren/opgenomen patiënten:
─ Serologie moeder (risico-inschatting)
─ Afname keel- en conjunctiva uitstrijk na 24 uur
─ Start AcV in afwachting van uitslagen; staken indien negatief
─ Indien hoog risico verondersteld (bijv bij negatieve serologie moeder): overweeg 10 dgn preemptieve behandeling
─ Indien keel en/of conjunctiva uitstrijk positief: plasma en liquor pcr en in elk geval 10 dgn behandeling
25
![Page 26: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/26.jpg)
Postnatale blootstelling HSV
• Bij a terme neonaten:
─ Expectatief beleid
─ Educatie over klinische verschijnselen.
─ Indien kliniek: diagnostiek afnemen en in afwachting van uitslagen aciclovir starten
─ Bij zeer intensief contact: • Overweeg afname keel- en conjunctiva uitstrijk 24 uur na contact
26
![Page 27: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/27.jpg)
Resistentie- ontwikkeling tijdens therapie
Pinninti et al Neonatal Herpes Disease following Maternal Antenatal Antiviral
Suppressive Therapy: A Multicenter Case Series J Pediatr 2012
27
Bache et al J Pediatr Infect Dis Soc 2014
![Page 28: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/28.jpg)
Take home messages
• Denk aan perinatale herpesoverdracht
─ 1e 14 dagen vooral SEM of gedissemineerd
─ tot ong 6 wkn: encefalitis
• De juiste virale diagnostiek:
─ Plasma PCR bij verdenking gedissemineerde ziekte
• Aciclovir profylaxe gedurende 6 maanden -> betere neurologische outcome
• Postnatale expositie: keel- en conjunctiva uitstrijk pcr
28
![Page 29: Herpes simplex: moeder en kind · ─ LP ter uitsluiting CZS betrokkenheid ... - Indien vaginale partus: therapeutisch AcV i.v. Flowdiagram: evaluatie asymptomatische neonaat bij](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022022806/5cd3153c88c99315538cd44b/html5/thumbnails/29.jpg)
www.umcg.nl
29