Heroinassistert behandling- Kunnskapsgrunnlag og forskningsspørsmål

Thomas Clausen Senterleder - SERAF Professor (Dr. med)

thomas.clausen@medisin.uio.no

Oslo; 2018

facebook.com/serafnorge twitter.com/serafnorge

Jeløya-plattformen (Januar 2018)

Regjeringen vil:

Inkludere flere legemidler og sørge for økt valgfrihet i LAR, samt gjennomføre forsøk med heroinassistert behandling innenfor LAR

Regjeringen.no Politisk plattform Jeløya-plattformen

Regjeringens satsning og rasjonale

Heroinbehandling:

Nå de tyngste brukerne

Redusere overdosedød

Bedre liv og helse

BT 7.3.18

LAR-behandling i Norge; Før, under og etter

Clausen T. et al. Drug and Alcohol Dependence, 2008, Mortality prior to, during and after opioid maintenance treatment (OMT)

% døde per år

Før I behandling Etter

Overdose

Non-overdose

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

1998-2003

Heroinavhengighet og behandling

Å være i behandling er et sentralt mål (Retensjon)

– Sammenhengende behandling

Bedre rehabilitering ved økt psykososial innsats (i LAR)

Klassiske behandlingsmål; Avvikle injiseringsadferd Overgang til langtidsvirkende perorale medisiner Komme i posisjon for rehabiliterende aktivt Medisinsk forsvarlighet og sikkerhet

Fremtiden: Landtidsvirkende depot injeksjoner (Buprenorfin) Flere legemiddelvalg (inklusive SROM, Naltrekson depot)

Heroin; klinisk effekt Rask nedbrytning (kort T1/2) Begynnende abstinens 6-8 timer etter inntak

Svingende situasjon; flush-rus/dempende-abstinens

«Stabilisering» krever tilførsel 3g i døgnet

Heroinassistert behandling – 2-3g heroin daglig + moderat dose metadon

6

Kunnskapsgrunnlaget: To typer data

Metastudier (RCT) kontrollerte forsøk

– Heroin+metadon sammenliknet med metadon

Longitudinelle oppfølginger av HAB-grupper, (før/etter-studier, i samme gruppe)

Erfaringer fra Danmark

7

RCT Studier og metaanalyser

Inkludere; Heroinavhengige som har “mislykkes i LAR” randomisert til: A: Heroin i.v. x 2 + metadon utlevert i dagsenter 2-3 g dgl 7 dager i uken eller B: Metadon i saft: daglig eller noen ganger i uken utlevert i senter

8

Forsøksbetingelser

Inklusjon: Har brukt metadon/LAR

Kriterier for «mislykkethet» varierer

Eksklusjon: Fremmøtekrav, ikke alvorlig psykisk lidelser, ikke alvorlig somatisk lidelse, ikke forestående soning, ikke gravid

Varierende psykososial tilleggsbehandling

Forsøksperiode 6 – 12 mnd

9

Retensjon i behandling HAT/LAR Cochrane (2011)

10

Retensjon i behandling LAR/HAT Strang et al 2015

11

Komplikasjoner LAR/HAT

Strang et al 2015

12

Mortalitet HAT/LAR Cochrane 2011

13

200 stykker som har mislyktes i LAR

HAB (100)

LAR (100)

Blir i behandling (6-12 mnd)

Bruker mindre heroin

Kriminalitet

Alvorlige komplikasjoner

Død

70

67-72

7

50

1

43

27-55

1,5

66

1

Kunnskapsoppsummeringenes resultater Forenklet

37% fordel HAB

5x ulempe HAB

Resultater RCT/metastudier: Hvis en gruppe får 2g dgl heroin iv + metadon og sammenlikner med en gruppe som

bare for metadon, så finner man:

Reduksjon i bruk av illegal heroin

Redusert kriminalitet i de fleste studier

Økt retensjon – i de fleste studiene

Bedret sosial fungering/psykisk helse og/eller noe redusert bruk av andre rusmidler i noen av studiene

Ingen forskjell mht dødelighet

Økte forekomst av komplikasjoner (overdoser (ikke-dødelige) og injeksjonsrelatert)

15

Fordel HAT

Oppsummering I

Ikke behov for ytterligere RCT forsøk for å fastslå om «heroin virker», men:

Heroin er farmakologisk lite egnet som LAR-medisin – Injeksjonsbruk (vanskelig peroralt); alt. inhalasjon

– Kort halveringstid (opp-ned effekt)

– Høyere komplikasjonsfrekvens – behov for helsepersonell

Heroin er attraktivt og tiltrekker grupper som ellers er vanskelig å nå

Heroin ”add-on” kan øke tilpasningen til og nytten av LAR for grupper som har mislyktes i vanlig LAR

16

Oppsummering II

Ingen anbefaler herointilbud som førstevalg «Aldri» ta med hjem

”Alle” anbefaler «spesialisert» senterutdeling med bemannet senter og lang åpningstid

Tillegg med metadon

Pasientene blir knyttet til ett sted med flere x dgl fremmøte (må bo i nærheten) Fremmøte «stabiliserer»

Kostbare tiltak

17

Forskningsspørsmål

Hvor stor er målgruppen for HAB i Norge Hvem kan HAB tiltrekke og holde på i Norge

Kan røyke-HAB fungere som eneste valg?

Hvilket innhold i dagsenteret optimaliserer

behandlingsretensjon og resultat?

Hva påvirker og reduserer omfang av negative hendelser i HAB?

http://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2017/heroinassistert-behandling-et-svar-pa-dagens-utfordringer-i-norge.pdf

Rekkefølge og prioriteringer