heridas cardiacas penetrantes
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUAFACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
HOSPITAL ESCUELA DR. ROBERTO CALDERON G.
MONOGRAFIA PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL
HERIDAS CARDIACAS PENETRANTES EN EL HOSPITAL ESCUELA“DR. ROBERTO CALDERON G."
AUTOR: QUINTIN NICOLAS REYES PRADO RESIDENTE IV AÑO - CIRUGIA GENERAL
TUTOR: DR. GILBERTO VIGIL DAVILA MEDICO ESPECIALISTA EN CIRUGIA CARDIOVASCULAR Y TORACICA
ASESOR METODOLOGICO: DR. CARLOS QUANTMEDICO INTERNISTA ESPECIALISTA EN INFECTOLOGIA
MANAGUA / NICARAGUAENERO DEL 2002
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D E D I C A T O R I A
A mi madre, por su apoyo, sacrificio y amor.
A mis hijas, motivo de mi superación.
A mi esposa, por su apoyo incondicional.
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A G R A D E C I M I E N T O
A Dios , por el regalo de la vida.
A mis tutores: Dr. Gilberto Vigíl y Dr. Carlos Quant, por su estimulo en la enseñanza einvestigación.
A mis maestros, por la transmisión de conocimientos y experiencias.
A Wiston Castillo por su valiosa colaboración.
A mis compañeros de residencia por el apoyo brindado.
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RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo, ambispectivo de corte transversal a todos los pacientes con heridascardiacas penetrantes que fueron atendidos en el Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón G. , de Enero1998 a Diciembre del 2001.
Como criterio de inclusión los pacientes debían ser intervenidos quirúrgicamente , se estudiaron un totalde 21 pacientes , se obtuvo la información del expediente clínico y posteriormente se proceso lainformación en el paquete estadístico Epiinfo 6.04 , realizando el análisis a través de tablas de frecuenciay porcentajes.
El sexo masculino joven el mas afectado ( 85.7% ) , con un promedio de edad de 25 años, la mayoría depacientes arribo al servicio de Emergencia en menos de 0.5 horas , la herida por arma blanca fue la quemas frecuentemente provoco la lesión cardiaca, al momento del ingreso la mayoría de pacientes serecibieron en condición B (47.6%) , y solamente a 4 pacientes fue necesario realizarle procedimientoquirúrgico en Emergencia.
El intervalo prequirúrgico fue menor de 0.5 horas en el 71.4% de los pacientes, y se realizo toracotomíaantero - lateral izquierda al 85.7 % de los pacientes , encontrándose que ambos ventrículos fueron losmas afectados , la condición A postquirúrgica inmediata y mediata fue la mas frecuente en la mayoría delos pacientes .
Las complicaciones postquirúrgicas que más se presentaron fueron, infección de la herida quirúrgica ypericarditis en 14.3 % cada una.
Fallecieron 2 pacientes , los cuales ingresaron en condición B y C .
La mortalidad fue mayor en los pacientes que arribaron en un intervalo mayor de 0.5 horas , en condiciónB y C al ingreso, un intervalo en Emergencia menor de 0.5 horas y su lesión era mayor de 2 ctms.
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I N D I C E
INTRODUCCION .................................................................................... 3 - 4
JUSTIFICACION .................................................................................... 5
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................. 6
OBJETIVOS ........................................................................................... 7
MARCO TEORICO .............................................................................. 8 - 16
MATERIAL Y METODO ...................................................................17 - 20
RESULTADOS .................................................................................... 21 - 22
ANALISIS DE LOS RESULTADOS ............................................... 23 - 25
CONCLUSIONES ............................................................................. 26
RECOMENDACIONES ................................................................... 27
BIBLIOGRAFIA ............................................................................. 28 - 29
ANEXOS ......................................................................................... 30 - 40
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INTRODUCCION
El corazón es un órgano único vital y constante en su función incansable, pero muy sensible, una vezque se trastornan sus ritmos musicales que nunca terminan. (1)Las lesiones cardiacas se han descrito con mucha claridad en el transcurso de la historia. Existendescripciones de heridas penetrantes de tórax en el papiro de Smith que data de 3000 a. C. y en laIlíada, siglo XIX a. C. , que contiene referencias especificas del desangramiento como causa de muerte yde cuerpos extraños localizados dentro del corazón. En la muerte de Sarpedón se describe un episodiode hemorragia desangrante producida por una lesión cardiaca. (2,3,4)Hipocrates, Ovidio, Celso, Plinio, Aristoteles, Galeno, Paulo Aegineta y Ambrosio Pare consideraronabsolutas y necesariamente mortales las heridas cardiacas. (2,4)Beck clasifica la historia de las heridas del corazón según tres periodos,el primero del misticismo, en elque se considero estas heridas uniformemente mortales, el cual se extendió hasta el siglo XVII, le siguióel periodo de observación y experimentación, terminando con en el periodo de las suturas en 1882. (1,3)En el siglo XVII, Holerio fue el primero en proponer que las heridas del corazón podían curar, y que notodas eran necesariamente mortales, rompiendo el paradigma de estos conceptos firmementeestablecidos. Wolf en 1642 fue el primero en describir una herida al corazón cicatrizada; esta descripciónpermaneció olvidada cerca de un siglo, hasta que Senac concluyó en 1749 que todas las heridas delcorazón son siempre graves, aunque una herida penetrante puede curar y no ser mortal.En 1810 Larrey hizo una descripción clásica de la presentación clínica del taponamiento cardiaco, ydescribió también el acceso quirúrgico al pericardio. A pesar de los adelantos que hasta este momentose tenían, fue precisamente durante este tiempo cuando apareció la resistencia a cualquier intento dereparar las heridas cardiacas. Billroth en 1875 expresó que quienes practicaban la pericardiocentesisprostituian el acto quirúrgico, y que el cirujano que intente suturar una herida del corazón perderá elrespeto de sus colegas. ( 4 )El primer intento en reparar una herida cardiaca fue realizado por Cappelen el 4 de Septiembre de 1896en Noruega, reparo una herida del ventrículo izquierdo y ligo la arteria coronaria descendente anteriorizquierda en su porción distal con muy buenos resultados, sin embargo el paciente no sobrevivió.Renh de Francfort de Alemania, el 9 de Septiembre de 1896, logro con éxito reparar una herida delventrículo derecho, que dio por resultado la supervivencia del paciente. Este acontecimiento marca elinicio de la cirugía cardiaca, lo cual fue seguido de una explosión de técnicas que se aplicarían para elabordaje de estas heridas. La esternotomia mediana, una de las incisiones empleadas con mayoramplitud en el tratamiento de estas heridas fue descrita por Duval en 1897 como toracolaparotomiamedial. ( 1, 4 )El 14 de septiembre de 1902 Hill de Montgomery de Alabama, se convirtió en el primer cirujanoestadounidense en suturar una herida cardiaca con buenos resultados. En cuatro decenios que siguierona este evento sobre el tratamiento de heridas cardiacas, la mortalidad varió entre 29 y 60%.En 1906 Spangaro describió la toracotomia anterolateral izquierda, incisión preferida en la actualidadpara el acceso de urgencia hacia la cavidad hemitoracica izquierda, que fue descrita inicialmente comotoracotomia intercostocondral. ( 1 )En 1909 Peck publico 11 casos de heridas cardiacas, 7 de los cuales sobrevivieron con una mortalidadde 36.3 %, publicó también que la mortalidad combinada de todas las heridas cardiacas era de 64%. (1)En 1929 Beck describió la fisiología del taponamiento cardiaco, su sintomatologia, triada que en laactualidad lleva su nombre, describió los progresos de l tratamiento de las lesiones del corazón y en1942 señalo la necesidad de ahorrarse la ligadura de las arterias coronarias adyacentes a las heridas.( 1,,3,4)Blalock y Ravitch en 1943 describieron la practica de la pericardiocentesis para el tratamiento de laslesiones cardiacas en los soldados estadounidenses durante la segunda guerra mundial.
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Los primeros intentos por estudiar las heridas cardiacas y analizar las presentaciones clínicas, serealizan a través de necropsias, siendo Purple en 1850 con 42 casos, y Fischer en 1868 recopilo 452casos con tasas de supervivencia de un 10%. ( 1, 3, 4 )Isaac con 60 casos de lesión traumática del corazón, en 1959, reporta tasas de supervivencia del 89% encaso de heridas con instrumentos cortopunzantes. ( 3 )Con el aumento reciente de los actos civiles violentos y los accidentes automovilísticos a grandesvelocidades, ha incrementado tanto la extensión como la gravedad de las lesiones traumáticas deltronco. La mas impresionante entre ellas es la lesión cardiaca en todo su espectro, desde la rotura delcorazón hasta las heridas penetrantes con taponamiento cardiaco. La mortalidad prehospitalaria portraumatismo cardiaco penetrante ha variado, desde el 50% en 1960 al 85% en 1970, reportándose en1983 mortalidad de 76.5%. ( 3, 5)En una revisión colectiva de 1802 pacientes realizada por Karrel y cols. en 1982 encontraron afección del ventrículo derecho en 42.5%, ventrículo izquierdo 33%, aurículaderecha 15.4% y aurícula izquierda 5.8%, y solo 3.3% de los grandes vasos intrapericardicos . ( 3, 6)Rohman y cols. en 1983 clasificaron a los pacientes con heridas cardiacas en cuatro grupos basados enla gravedad de su lesión : Grupo I ( Mortal ) , Grupo II ( Agónico ) , los cuales tuvieron una supervivenciade 32 y 33% respectivamente , Grupo III (Choque profundo ) la tasa de supervivencia fue del 40 % , en elGrupo IV ( muertes al arribo ) no hubo sobrevivientes . En base a estos datos los autores concluyeronque la toracotomía en sala de urgencias , es esencial en los pacientes con heridas mortales y agónicos ,y aconsejaron la intervención inmediata en los pacientes que ingresaban en choque profundo. Matox ycols. en esta misma década recomendó la ecografía postoperatoria a los pacientes que sobrevivían aeste tipo de traumatismo, ya que se reportaban casos de lesiones intracardiacas que requeríanreoperación. (7, 8)Demetriades y cols. detallaron secuelas cardiacas de lesiones cardiacas penetrantes, y recomendaron lavaloración temprana de estos pacientes mediante electrocardiograma, ecocardiografía y cateterismo , encombinación con vigilancia a largo plazo. ( 9)En 1986 se correlacionó la presencia de signos vitales en el campo o al momento de llegada a sala deurgencias, y se recomendó que a los pacientes sin signos vitales no se les realizara toracotomía.A partir de 1993 se valoran los pacientes por medio de índices fisiológicos y score cardiovascular(CVRS) , escala de Glasgow , score de severidad de injuria ( ISS) , toracotomía en el departamento deurgencia, presencia de taponamiento etc. , para poder valorar factores pronósticos de mortalidad. Elíndice fisiológico se valora asignando un puntaje según la condición del paciente al momento de suarribo, 5 se recibe con signos vitales estables, 10 presión sistólica menor o igual a 80 mm Hg ,consciente , 15 semiconsciente , pulso débil , respiración jadeante y sin presión sanguínea , 20inconsciente , signos vitales ausentes sin esfuerzo respiratorio y sin actividad física. (10,11)
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JUSTIFICACION
El presente estudio sobre heridas cardiacas penetrantes pretende describir y analizar, las condicionesclínicas del paciente con este tipo de heridas así como el manejo del mismo en sala de Emergencia,tomando en cuenta los parámetros y conocimientos clínicos a su llegada, el manejo y condiciones delmismo durante el transoperatorio, postoperatorio, así como las condiciones al momento de su alta.
Es conocido hasta la fecha que no existe en nuestro Centro y a nivel nacional normas sobre el manejode pacientes con heridas cardiacas, ni estudios acerca de este tema por lo que se desconoce lacasuística e incidencia de este tipo de lesión, así como el manejo de la misma por lo que consideramosnecesario realizar este estudio para conocer nuestras estadísticas reales y así poder ser comparadascon otros países logrando con ello una mejor atención de nuestros pacientes.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿ Cual es el manejo y evolución clínica de los pacientes con heridas cardiacas penetrantes, en elHospital Escuela Dr. Roberto Calderón G. ?
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OBJETIVO GENERAL
Conocer el manejo y evolución clínica de los pacientes con heridas cardiacas penetrantes en el HospitalEscuela Dr. Roberto Calderón G.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1- Determinar las características generales de los pacientes con heridas cardiacas penetrantes.
2- Describir el manejo, procedimiento clínico y diagnostico en sala de Emergencia.
3- Señalar el tipo de lesión cardiaca y procedimiento realizado.
4- Describir la condición del paciente en el pre y postoperatorio.
5- Conocer la evolución postquirúrgica y complicaciones del paciente con heridas cardiacas.
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MARCO TEORICO
Las lesiones torácicas causan una de cada cuatro muertes por trauma en los Estados Unidos. Muchos deestos pacientes mueren después de llegar al hospital y algunas de estas muertes se pueden prevenir conun diagnóstico y tratamiento temprano asociado a un entendimiento de los factores fisiopatológicosrelacionados con el trauma torácico. (12)
Hay lesiones torácicas que requieren intervención temprana y estas se ven influenciadas por el tiempo detransportación, debido a que la mayoría de estas lesiones ocurren a cierta distancia de un centro médico.Menos del 10% de las lesiones por trauma torácico cerrado requieren operación quirúrgica, 15 - 30% delas heridas penetrantes de tórax requieren de toracotomía abierta. (12)
Los traumatismos torácicos se dividen en:1- Los que amenazan la vida de forma inmediata:
a. Obstrucción de la vía aéreab. Neumotórax a tensiónc. Neumotórax abiertod. Hemotórax masivoe. Tórax inestablef. Taponamiento cardiaco
2- Lesiones torácicas potencialmente letales:a. Contusión pulmonarb. Contusión cardiacac. Ruptura aórticad. Ruptura traumática del diafragmae. Ruptura traqueobronquialf. Ruptura esofágica
Las injurias cardiacas penetrantes siguen siendo un desafío para los cirujanos y centros de trauma, ellosson una de las principales causas de muertes por violencia urbana, grandes dificultades existen en laevaluación de resultados de muchas series, durante los últimos treinta años el material publicado se havisto inundado por informes dedicados a estas lesiones, la mayor parte de estas han sido revisionesretrospectivas, ya que estas instituciones tratan menos de 15 casos por año. No informan datosimportantes que producirán un análisis significativo y concluyente ya que omiten datos de importancia,como datos prehospitalarios, tiempo de transporte, no contienen datos relacionados con lasindicaciones para realizar toracotomía en la sala de urgencia, sin notificar el estado fisiológico delpaciente durante el transporte y su llegada, así como precisar la región anatómica lesionada por lo cualconlleva a variaciones amplias en los resultados de mortalidad. ( 1, 5)
Actualmente existen parámetros aplicados a este tipo de estudios tales como:- La condición fisiológica del paciente en el lugar del hecho, transportación, y al momento de llegar al
centro de trauma, los cuales se han considerado como predictores de mortalidad.- El uso del Escore cardiovascular y Respiratorio (CVRS), un componente del escore de trauma,
mecanismo y sitio anatómico de la injuria, presencia o ausencia de taponamiento cardiaco, ritmocardiaco, como predictores de los resultados.
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- Análisis de regresión logística para evaluar las características de estos pacientes , y como mejorpredictor de los resultados de mortalidad., ( esta misma propuesta es usada por The AmericanAssociation for Surgery Trauma Cardiac Organ Injury Scale ( AAST- OIS ) ). (5,13,15)
Según estudios realizados en los centros de nivel I de trauma, el corazón suele ser lesionado por armade fuego ( 65% ), arma blanca ( 25% ) y trauma cerrado (1 -14%) y el 80-90%es debido a accidenteautomovilístico. El sitio cardiaco de la injuria es variable, ya que se reporta la mayor incidencia delesiones del ventrículo derecho e izquierdo, pero actualmente el ventrículo izquierdo se afecta en un 70%y el derecho en un 30% ,estudios realizados por López y cols reportan que el ventrículo derecho seafecta en 35% de los traumas cardiacos , 25% el ventrículo izquierdo, en 30% de los casos afecta unasola cavidad cardiaca , conjuntamente se presentan lesiones asociadas de otros órganos con injuriacardiaca siendo en orden descendente los mas afectados pulmón, hígado, bazo y tracto digestivo.( 1, 4 ,5,13,14,16,18)
SIGNOS Y SINTOMAS:
La mayor parte de las heridas localizadas en el precordio son por lo general causadas por arma blanca,en tanto que las causadas por arma de fuego pueden lesionar el corazón desde una localizaciónprecordial como extraprecordial. Las lesiones toracoabdominales pueden ser altamente mortales, ypueden afectar el corazón y otros órganos. (1,3)
En general las lesiones cardiacas penetrantes pueden ser muy engañosas en sus presentacionesclínicas y varia entre estabilidad hemodinámica completa, colapso cardiovascular agudo y parocardiopulmonar. Esta presentación clínica es influida por diversos factores, entre ellos: mecanismo de laherida, tiempo transcurrido antes de la llegada al centro traumatologico, extensión de la lesión, perdidasanguínea ( 40 - 50% ), presencia o no de taponamiento cardiaco. ( 2, 13,16)
La triada de Beck constituye la presentación clásica de un paciente que llega a emergencia contaponamiento pericardico, que además puede presentarse en traumatismo cerrado por lesiones alcorazón, grandes vasos o vasos pericardicos. El pericardio es un saco fibroso y solamente se necesitauna cantidad relativamente pequeña de sangre ( 60-100 cc ) para restringir la actividad cardiaca einterferir con el retorno sanguíneo y el llenado del corazón. En consecuencia, la extracción de pequeñascantidades de sangre o liquido ( 15 - 20cc ) por medio de una pericardiocentesis pueden resultar en unainmediata mejoría hemodinámica. (12)La clásica triada de Beck consiste en:1- La elevación de la Presión Venosa Central, la cual causa dilatación de las venas del cuello y puede
estar ausente debido a hipovolemia y presente por hemotórax a tensión.2- Disminución de la Presión Arterial.3- Ruidos Cardiacos apagados, el cual junto con el anterior es difícil de evaluar en un ambiente ruidoso
como la sala de emergencia. (1, 3, 12, 13, 16)
Esta claro que el taponamiento pericardico puede tener dos efectos, dañino y protector, el primero yaque puede producir paro cardiopulmonar relativamente rápido y el segundo puede limitar la hemorragiaextrapericardica hacia el hemitórax izquierdo con lo que impedirá el desangramiento y permitirá llegar alpaciente vivo al centro de trauma, ya que tolera mejor la hemorragia lenta y progresiva. Estudiosrealizados por Moreno y cols. se inclinan a favor de que la presencia de taponamiento pericardico comofactor determinante indispensable para la supervivencia en caso de traumatismo cardiaco penetrante, yaque de 100 pacientes con trauma cardiaco penetrante, 77 tenían taponamiento cardiaco, de ellos 31%sobrevivió, 27 ( 47% ) de 57 pacientes con HPAB y 4 ( 9% ) de 43 HPAF. Al fin de analizar si el
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taponamiento cardiaco es determinante indispensable para la supervivencia, se realizaron estudios enlos cuales se reportan, 73% de supervivencia para los pacientes que experimentaron taponamiento, 11%para los que carecieron de este efecto protector. La presencia de taponamiento mejoró la supervivenciadespués de las HPAB ( 77 contra 29 % ), HPAF ( 57% contra ninguno ). La supervivencia también variadependiendo de la cavidad del corazón afectada, heridas de corazón derecho ( 79 contra 28% ), heridasde corazón izquierdo ( 71 contra 12 % ), por ultimo de manera global los pacientes los pacientes quellegaron con signos vitales presentes ( 96 contra 50 % ). (1, 5, 12,19,)
Buckman y cols. en un estudio de 66 heridas penetrantes de corazón no pudieron encontrar que eltaponamiento pericardico fuera un factor independiente indispensable para la supervivencia. Similarresultado obtuvo Asensio y Demetriades, de 60 heridas cardiacas penetrantes con una supervivenciaglobal de 37 % y una supervivencia total de 16 %. Lo que esta claro es que, a pesar de las diferenciasentre estos estudios, la respuesta se encuentra en algún sitio entre ambos extremos: parece haber ciertoperiodo durante el cual el taponamiento pericardico brinda un efecto protector y, por tanto, incrementa lastasas de supervivencia, después del cual se pierde este efecto protector, tenga como resultado un efectoadverso sobre la función cardiaca. ( 1, 11)
El signo de Kussmaul ( aumento de la presión venosa con la inspiración , cuando se esta respirandoespontáneamente ) es una verdadera presión venosa paradójica que, junto con la triada de Beck seconsideran que es la excepción mas que la regla.
El pulso paradójico que consiste en la disminución mayor de 10 mm Hg. de la presión sistólica durante lainspiración, es otro signo presente con taponamiento cardiaco, el cual puede estar ausente en algunospacientes.
El taponamiento cardiaco puede estar presente en un tercio de los pacientes, o puede estar simulado porun neumotórax a tensión izquierdo.
La disociación electromecánica en ausencia de hipovolemia y neumotórax a tensión, es sugestiva detaponamiento cardiaco. Similar situación debe pensarse en pacientes que no responden a medidas deresucitación y que tienen alto riesgo de presentar taponamiento cardiaco. (1, 12)
METODOS DIAGNOSTICOS
Es conocidos por todos nosotros que una buena historia clínica y un buen examen físico proporcionanhasta el 90 % del diagnostico. ( 20)
EXPLORACION DIGITAL
Las heridas precordiales pueden explorarse digitalmente, previa asepsia e infiltración de anestesia local.Lo que se busca es comprobar si el saco pericárdico esta abombado y si se puede palpar su herida. Nosobra recalcar que no se debe introducir el dedo a través del músculo cardiaco ni intentar la remoción decoágulos. La ventaja del método es la rapidez con la cual se establece el diagnóstico y el paso inmediatoal quirófano. (16)
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RADIOGRAFIAS
Están indicadas en el paciente que logra ser estabilizado; generalmente muestran un corazón aumentadode tamaño, neumopericardio u otros signos producidos por lesiones asociadas, tales como hemo -neumotórax. Si la herida es por bala, la visualización de proyectiles puede indicar la trayectoria o el crucea través del mediastino. En caso de gravedad extrema, el paciente debe ser intervenido de inmediato enel quirófano o en la misma sala de urgencias, obviando la radiografía de tórax, cuya obtención podríasignificar una demora fatal. (1, 2, 16)
ELECTROCARDIOGRAMA
No se usa de rutina porque los cambios no son específicos, pero pueden existir trastornos de la onda T,alteraciones del segmento ST, disociación electromecánica o signos de isquemia si la lesión es severa.En el postoperatorio puede servir para el control del paciente. (1, 2, 3, 12,16)
PERICARDIOCENTESIS
Se hace por vía subxifoidea dirigiendo la aguja en un ángulo de 45° hacia el hombro izquierdo. Laresistencia que ofrece el diafragma es característica y al pasarlo no debe continuarse la introducción,sino aspirar. Es positiva cuando se extrae cualquier cantidad de sangre que no coagule. La altaincidencia de falsos positivos o negativos, la posibilidad de producir lesiones por manos inexpertas y laexistencia hoy en día de mejores métodos diagnósticos hace que halla caído en desuso. Sin embargo,sigue siendo importante en áreas aisladas, donde no sea posible realizar cirugía, no solo como métododiagnostico sino terapéutico. Esta indicada en pacientes que no responden a las medidas deresucitación y que presentan un alto índice de sospecha de taponamiento cardiaco.Trinkle y col. publicaron en 1974 los datos de una serie de 45 pacientes que habían sufrido heridaspenetrantes del corazón ; 21 sometidos a ventana pericárdica subxifoidea ; 18 resultaron positivos y 3negativos. También se sometieron a pericardiocentesis 18 pacientes, 7 resultaron falsos negativos y 3falsos positivos . Aunque los autores aun se inclinaban a favor de la pericardiocentesis, recomendaron laejecución de una ventana pericárdica subxifoidea preliminar bajo anestesia local en sala de operaciones.
En 1977 Arom y cols desilusionados con la gran tasa de resultados falsos positivos y falsos negativos,estudiaron 50 pacientes de los cuales 46 fueron positivos para lesiones cardiacas y 4 resultaronnegativos, por lo cual recomendaron la ventana pericárdica como técnica mas adecuada para valorar lospacientes en los que se sospecha una lesión cardiaca. Similares resultados obtenidos por Trinkle y colsen 1979, donde compararon la confianza que se podía tener en la pericardiocentesis y ventanapericárdica, en una serie de 101 pacientes que presentaban lesiones cardiacas penetrantes, en el cual serealizaron 47 pericardiocentesis, obteniéndose 6.4% de falsos positivos y 19% falsos negativos, 54sometidos a ventana pericárdica, resultando 49 positivos, 5 negativos y ninguno con resultados falsos.Esto estableció con claridad que la ventana pericárdica es el método mas adecuado para valorar lasposibles lesiones cardiacas penetrantes; los autores recomendaron abandonar la pericardiocentesis.(1, 2, 12,16)
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VENTANA PERICARDICA
Es un método ideal para casos dudosos, cuando los otros exámenes no se pueden practicar o no hallanaportado datos suficientes. Una forma de realizarlo es por vía subxifoidea sobre la línea media delabdomen, extraperitoneal. Si el hallazgo es positivo el paciente debe ser intervenido.Otra forma de hacerla es por toracoscopia, procedimiento que se realiza por el lado donde se halla lalesión traumática. Dicho procedimiento debe realizarse en sala de operaciones bajo anestesia general.Garrison y cols. en una serie de 60 pacientes que sufrieron lesiones toracoabdominales, describieron latécnica de la ventana pericárdica transdiafragmatica para valorar la posibilidad de lesiones cardiacaspenetrantes, resultando positivas 19 ventanas pericardicas transdiafragmaticas, de las cuales secomprobó 17 lesiones cardiacas por lo cual los autores recomendaron esta técnica como método seguroy rápido para valorar a individuos con lesiones toracoabdominales combinadas en proximidad al corazón,y consideran que esta técnica esta indicada en los que presentan hipotensión inexplicable durante laexploración abdominal. Igualmente Miller y cols. en un estudio publicado en 1987 en el que se estudiaron104 pacientes con sospecha de lesión cardiaca, sometiéndose 88 de ellos a ventana pericárdicasubxifoidea, 16 por vía transdiafragmatica en combinación con laparotomía exploradora, resultando 85ventanas negativas, 19 positivas, 1 falso positivo y 1 falso negativo , ante estos resultados recomendarony se inclinaron a favor de que la vía transdiafragmatica es rápida , segura y puede servir como técnicacoadyuvante para los pacientes sometidos a laparotomía exploradora . (1)En 1988 Brewster y Duncan en 1989, publicaron estudios sobre el uso de ventana pericardicasubxifoidea con similares resultados a los anteriores haciendo enriquecer aun mas la confianza que sepuede tener en estas ventanas y la rapidez con que se pueden identificar las lesiones cardiacas.Este procedimiento se sigue empleando con amplitud en muchos centros traumatologicos urbanos de losEstados Unidos, y en otros países en los que no se dispone con facilidad de las modalidadesdiagnosticas de aparición mas reciente como la ecocardiografía. Andrade - Alegre y Mon en 1994 enPanamá en una serie de 76 pacientes, 16 ( 21%) presentaron ventanas pericardicas positivas sinresultados falsos positivos ni falsos negativos. La ventaja de esta técnica consiste en seguridad yconfianza para identificar hemopericardio y su desventaja principal radica en que hay que administrar alpaciente anestesia general. Se considera que perderá importancia a medida que vaya refinándose latécnica de ecocardiografía diagnostica. ( 1, 2, 4,12, 16, 23, 24)
ECOCARDIOGRAFIA
La ecocardiografía esta surgiendo en la actualidad como la técnica mas nueva para la valoración de laslesiones cardiacas penetrantes, Feigenbaum, Moss, Bruhn, Goldberg y cols. Empezaron a definir en1965 a la ecocardiografía como técnica valiosa para el diagnóstico de los derrames pericárdicos. Durante1970 gano aceptación general el diagnostico por ecocardiografía de los derrames pericárdicos, en 1974Horowitz y cols. Empezaron a definir los limites de la sensibilidad y especificidad de esta técnica,concluyendo que se requieren como mínimo 50 cc de liquido pericárdico para demostrar sin duda lapresencia de derrame. En 1984 Choo y cols. la emplearon para diagnosticar un pseudoaneurisma delventrículo izquierdo, en un paciente que había sufrido herida por arma blanca en tórax ,con recurrenciadel taponamiento pericárdico. Igualmente Robinson, DePriest, Freshman y cols, utilizaron laecocardiografía como método diagnóstico, obteniendo excelentes resultados. ( 2, 3, 4)Jiménez y cols, compararon de manera prospectiva los pacientes con heridas precordialeshemodinámicamente estable, sometieron a 73 individuos a ecocardiografía seguidamente se les practicoventana pericárdica subxifoidea encontrandose, 64 resultados negativos y 9 positivos, determinándose
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que la ecocardiografía tenia una precisión de 96 % , una especificidad del 97 % y una sensibilidad del90% para identificar la presencia de lesión cardiaca . ( 25)Plummer y cols en una serie retrospectiva de 49 pacientes con lesiones cardiacas penetrantes estratificódos grupos , en el cual se comparo la ecocardiografía con otros métodos, valorando tiempo entre eldiagnóstico y procedimiento quirúrgico y supervivencia de estos pacientes. Resultando que el primergrupo constituido por 28 pacientes a los que se les realizó ecocardiografía, presentaron un tiempo medioentre el diagnóstico y procedimiento quirúrgico definitivo de 15.5 minutos y 100 % de supervivencia, elsegundo grupo constituido por 21 pacientes que no se les realizó ecocardiografía, con tiempo promediode 42.4 minutos entre diagnóstico y procedimiento quirúrgico y una tasa de supervivencia de 57 %. apartir de estos datos los autores concluyeron que la ecocardiografía puede disminuir el tiempo paraestablecer el diagnóstico de traumatismo cardiaco penetrante y, por tanto , incrementar la tasa desupervivencia. ( 26)Meyers y cols quienes realizaron quizás el estudio mas amplio, de manera prospectiva valoraron 105pacientes hemodinámicamente estables , a los cuales se les realizo ecocardiografía seguido de ventanapericárdica subxifoidea , revelando que las ventanas pericárdicas presentaron una sensibilidad de un100% y una especificidad y precisión de 92 %, y la ecocardiografía revelo una sensibilidad de 56 % ,una especificidad de 93 % , una precisión de 90 %. En este mismo grupo al comparar la ventanapericárdica con la ecocardiografía en pacientes sin hemotórax, fueron equivalentes su sensibilidad ( 1005contra 100% ) su especificidad ( 89% contra 91 % ) y su precisión ( 90% contra 91 %). A partir de estosdatos los autores concluyeron que la ecocardiografía tiene limitaciones importantes para identificar laslesiones cardiacas graves en pacientes con hemotórax. ( 27)En los Angeles County / University of Southern California Trauma Center , la ecocardiografía se empleacomo gran prioridad en pacientes tanto estables como inestables desde el punto de vista hemodinámico,lo que permite a los cirujanos proceder directamente hasta la esternotomía mediana y , en un numeroimportante de los casos, eliminar la necesidad de las ventanas pericárdicas subxifoidea.Actualmente la función de la ecocardiografía se ve limitada por la capacidad del operador y ladisponibilidad del equipo como sus principales desventajas. ( 2, 16,)
La American Association for the Surgery of Trauma ( AAST ) y su Organ Injury Scaling ( OIS )Committee han elaborado una escala para aplicar una puntuación a las lesiones cardiacas a fin dedescribirlas de manera uniforme. Esta escala es muy compleja, y aunque describe con amplitud estaslesiones, no brinda predicción alguna de los resultados. ( 28 )
ESCALA DE LESIONES CARDIACAS
____________________________________________________________________________________GRADO * DESCRIPCION DE LAS LESIONES____________________________________________________________________________________
I Traumatismo cardiaco cerrado con anomalías electrocardiográficas menores (cambios inespecificos de las ondas ST o T, contracciones auriculares y ventriculares prematuras taquicardia sinusal persistente). Herida pericárdica cerrada o penetrante sin lesión cardiaca, taponamiento cardiaco o her- nia del corazón.
II Traumatismo cardiaco cerrado con bloqueo cardiaco (bloqueo de las ramas derecha o izq. del haz de His, bloqueo fascicular anterior o bloqueo auriculoventricular) o cambios isqué- micos (depresión del complejo ST o inversión de la onda T) sin insuficiencia cardiaca.
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Herida miocárdica tangencial penetrante que llegó hasta el endocardio, sin atravesarlo, y sin taponamiento.III Traumatismo cardiaco cerrado con contracciones ventriculares sostenidas ( > o igual a 5 latidos minuto ) o multifocales . Lesión cerrada o lesión cardiaca penetrante con rotura septal, insuficiencia valvular pulmonar o tricuspídea, disfunción del músculo papilar u oclusión arterial coronaria distal sin insuficiencia cardiaca. Desgarro pericárdico cerrado con hernia cardiaca. Lesión cardiaca cerrada con insuficiencia cardiaca. Herida miocárdica tangencial penetrante hasta el endocardio, sin traspasarlo, con tapo- namiento.
IV Traumatismo cardiaco cerrado o penetrante con rotura septal, insuficiencia valvular pul- monar o tricuspídea, disfunción de músculo papilar u oclusión arterial coronaria distal que producen insuficiencia cardiaca. Traumatismo cardiaco cerrado o penetrante con insuficiencia de las válvulas aórtica o mitral. Traumatismo cardiaco cerrado o penetrante de ventrículo derecho, la aurícula derecha o o la izquierda.
V Traumatismo cardiaco cerrado o penetrante con oclusión arterial coronaria proximal. Perforación cerrada o penetrante del ventrículo izquierdo Herida estrellada con pérdida < 50 % de tejido del ventrículo izquierdo, la aurícula derecha o la aurícula izquierda.
VI Arrancamiento cerrado del corazón; herida penetrante que produjo pérdida > 50% de tejido de una cavidad.
____________________________________________________________________________________
* Añadir un grado a las heridas penetrantes múltiples de una sola cavidad o a la afección de variascavidades.
TRATAMIENTO
Los pacientes con traumatismo penetrante de tórax y sospecha de lesión cardiaca han de recibir apoyomediante medidas iniciales de reanimación al llegar al hospital. Estas incluyen control de una vía aéreaadecuada, introducción de un catéter intravenoso central grande y sustitución de líquidos.De los pacientes con sospecha de lesiones cardiacas, 1) Algunos se presentan inicialmente en estadoextremo, sin presión arterial, y respiraciones agónicas; 2) otros se deterioran rápidamente después dellegar a sala de urgencias, 3) otros no pueden llegar a estabilizarse utilizando las medidas habituales dereanimación. Algunos autores afirman que deben efectuarse toracotomia de urgencia para obtener lasmejores posibilidades de salvar este ultimo grupo. La toracotomía en el departamento de urgencia es unprocedimiento quirúrgico de enorme valor si se efectúa bajo las indicaciones estrictas que requiere. Esta
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se efectúa sistemáticamente en los centros urbanos de traumatología que reciben pacientes agónicos, esun procedimiento técnicamente complejo y desafiante, debe ser efectuado por cirujanos que esténfamiliarizados con el tratamiento de lesiones cardiotoraxicas penetrantes. Conforme mejoren los serviciosmédicos de urgencia de muchas grandes ciudades y apliquen el concepto de carga y envío, muchos deestos pacientes llegaran a los centros de traumatología urbanos bajo la necesidad urgente de controlinmediato de una hemorragia desangrante secundaria a lesiones penetrantes del corazón y vasossanguíneos torácicos principales. (1,2,3,4)Cuando se efectúa de manera expedita la toracotomia en el departamento de urgencia con pinzadocruzado de la aorta, masaje cardiopulmonar abierto y cardiografía inmediata permitirá salvar 10% detodos los casos de lesiones cardiacas penetrantes.Entre los factores prehospitalarios que pronostican malos resultados están, ausencia de signos vitales,pupilas fijas y dilatadas, ausencia de latidos del corazón y falta de movimiento de las extremidades, pulsoimperceptible, paro cardiopulmonar. (1)Entre las indicaciones aceptadas para este procedimiento son: Paro cardiopulmonar secundario atraumatismo torácico penetrante y schock profundo con presiones sistólicas menores de 60 mmHg acausa de hemorragia desangrante o taponamiento pericardico. El paro cardiopulmonar secundario atraumatismo cerrado es una contraindicación para efectuar este procedimiento.Las finalidades que se persiguen con este procedimiento son: reanimación de los pacientes agónicoscon traumatismo torácico penetrante, evacuación del taponamiento pericardico, control de la hemorragiaintratoracica masiva secundaria a lesiones cardiovasculares, prevención de la embolia de aire yrestauración de la función cardiaca mediante el masaje cardiopulmonar abierto. Se han logrado ademásreparaciones definitivas de lesiones cardiacas, control de lesiones vasculares torácicas desangrantes,pinzado cruzado de la aorta torácica. (3,4,14)La toracotomia en el departamento de urgencia debe efectuarse simultáneamente con la valoración yreanimación iniciales, valiéndose de los protocolos del Advance Trauma Life Support (ATLS) delAmerican College of Surgeons (ACS). Al momento que el cirujano realiza la toracotomia valora laextensión de la hemorragia en la cavidad torácica izquierda. Un indicador de confianza de malosresultados, es la hemorragia con perdida casi completa del volumen intravascular del paciente, descubrirun corazón fláccido desprovisto de bombeo eficaz, como la presencia de arterias coronarias vacías ollenas de aire son factores de predicción de malos resultados. (1, 2, 4, 12, 16)El control digital de las lesiones ventriculares penetrantes conforme se suturan de manera simultanea,impiden la hemorragia posterior. Los autores recomiendan en general sutura con monofilamento, comoprolene 2-0. Los desgarros de las aurículas pueden controlarse con pinzas vasculares como Satinskyantes de la cardiografía definitiva. Si la lesión o las lesiones son de gran tamaño el taponamiento conglobo por medio de una sonda Foley puede detener temporalmente la hemorragia para permitir laejecución de cardiografía o para ganar tiempo, de modo que el paciente se pueda transferir con prontituda sala de operaciones para someterse a procedimiento quirúrgico definitivo. Los autores no aconsejanmateriales bioproteticos como parche de teflon en el departamento de urgencias, ya que es una técnicaque consume tiempo y de requerirse debe efectuarse en sala de operaciones. ( 3, 4)Macho recomienda una engrapadora cutánea para ocluir de manera temporal los desgarros del músculocardiaco y de esta manera permita el tiempo para transferirse a sala de operaciones de forma inmediatapara la cardiorrafia definitiva, aunque algunos han dejado las grapas sin efecto adverso alguno.A menudo es necesario efectuar manipulación farmacologica estricta acoplada con contrachoques de 20a 50 Joules administrada de manera directa para restaurar el ritmo sinusal normal. Si este no se puederestaurar a pesar de todos los intentos el pronostico será grave y los resultados de mala clase. Enocasiones se logra restablecer un ritmo, pero no se observa mecanismo de bombeo eficaz y de manerasemejante no se identifican pulsaciones en la aorta torácica descendente. Puede presenciarse la muertemiocárdica progresiva, primero por dilatación del ventrículo derecho acompañada de interrupción de lacontractibilidad y los movimientos, seguida por el mismo proceso en el ventrículo izquierdo.
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El tratamiento de las lesiones traumáticas cardiotoracicas penetrantes requieren juicio muy preciso paraseleccionar el mejor acceso hacia ellas. (4)Decidir la elección equivocada no da al cirujano oportunidad para tomar una segunda decisión, dada lanaturaleza critica y el trastorno hemodinámico grave de estos pacientes. Por lo tanto corresponde alcirujano pensar con rapidez y elegir con sabiduría.Las cinco incisiones practicadas mas a menudo para tratar las lesiones cardiotoracicas penetrantes son:1) esternotomia mediana, 2) el libro, 3) la posterolateral, 4) la anterolateral izquierda y 5) las toracotomiaanterolaterales bilaterales. Cada una tiene indicaciones, ventajas y desventajas especificas.La esternotomia mediana, es la incisión preferida en los pacientes que ingresan con heridas precordialespenetrantes y que puedan experimentar una lesión cardiaca.Se ha descrito la toracotomia en libro para el tratamiento de las lesiones del estrecho torácico enparticular las ocurridas a nivel de los vasos subclavios, es la incisión preferida para el tratamiento de lasheridas vasculares cardiacas y el estrecho torácico combinados.La toracotomia posterolateral clásica, es la mas adecuada para tratar lesiones torácicas no cardiacascomo las de la aorta o los vasos pulmonares (posterolateral izquierda), o las lesiones pulmonares oesofagicas (posterolateral derecha).La toracotomia anterolateral izquierda es la incisión mas adecuada para tratar a los pacientes queexperimentan lesiones cardiacas penetrantes que llegan "Moribundos", es la que se emplea en eldepartamento de urgencias para las finalidades de reanimación. De modo semejante es la preferida enlos pacientes que se someten a celiotomia y que se deterioran de manera secundaria comoconsecuencia de lesiones cardiacas posibles e insospechadas, esta puede extenderse hacia el ladocontralateral a través del esternón a manera de toracotomia anterolateral bilateral si las lesiones delpaciente se extienden hacia el hemitórax derecho y esta toracotomia bilateral es la adecuada en elindividuo inestable desde el punto de vista hemodinámico a causa de lesiones que atravesado elmediastino o en el sujeto que tiene lesiones abdominales acompañantes. Permite exposición total de delmediastino anterior ,pericardio y ambas cavidades hemitoracicas . (1, 2, 3, 12, 16)
MORBIMORTALIDAD
Como se refirió anteriormente la morbimortalidad de los pacientes con este tipo de lesión es alta, esto seha valorado a través de diferentes parámetros.El índice fisiológico con mayor puntaje aumenta la mortalidad , ya que se reporta que los pacientes coníndice de 20 , el porcentaje de sobrevida es de 0.9 % , y cuando sus valores son de 5,10 y 15 reportansobrevivencia de 50%, 67% y 22 % respectivamente. (18)Al valorar la mortalidad por cavidad afectada, se presenta de la siguiente manera, aurícula izquierda 80% , ventrículo izquierdo 76.9 % , aurícula derecha 62.5% , ventrículo derecho 48.7% y si se lesiona unasola cavidad reportan sobrevida de un 25% y con múltiples cavidades de un 21%.El CVRS con puntaje de 0 - 3, su mortalidad oscila entre 35 - 89% , si este presenta valores de 4 - 11 sumortalidad disminuye a 28 .- 30% . (12,13)La escala de Glasgow según su puntaje al momento del arribo, cuando es menor de 8 se presentamortalidad de 80 - 83%, y cuando es mayor de 8 su mortalidad disminuye a 27 - 30% .Al analizar la mortalidad según la escala de trauma cardiaco, cuando la lesión es grado I , la mortalidadse reporta hasta 0% y con una lesión grado IV, aumenta a 91 - 100% . (13,14)Asensio y cols reportan una mortalidad de 70.6 % cuando se realizó por trauma cardiaco penetrante y un53.9 % por trauma no penetrante , esta mortalidad varia según el lugar donde se realiza, la toracotomíaen sala de urgencia 83 % y en sala de operaciones 23 %.
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Cuando se valora la incisión realizada, la toracotomía anterolateral izquierda es la que mas se realiza, yreporta una mortalidad de 78.4 %, y la esternotomía media que es la que menos se realiza reportamortalidad de 14.3 % . (13,14)Los órganos torácicos que con mayor frecuencia se afectan en este tipo de traumatismo son, pulmón ygrandes vasos. (14,18)
MATERIAL Y METODO
TIPO DE ESTUDIO:
Descriptivo, Ambispectivo, de corte transversal.
UNIVERSO:
Todos los pacientes con trauma torácico penetrante en región precordial, que fueron atendidos en salade emergencia del Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón G.
CRITERIOS DE INCLUSION:
Pacientes con heridas cardiacas penetrantes que fueron intervenidos quirúrgicamente.
CRITERIOS DE EXCLUSION:
Pacientes con trauma torácico penetrante en región precordial, que se atendieron en sala de emergenciadel Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón G., que no fueron intervenidos quirúrgicamente o quefallecieron antes de llegar a sala de operaciones.
MUESTRA:
Todos los pacientes con heridas torácicas penetrantes en región precordial, que fueron intervenidosquirúrgicamente y que presentaban lesión cardiaca.
FUENTE DE DATOS:
Secundaria a través del Expediente Clínico y Nota Operatoria.
METODO DE RECOLECCION DE DATOS:
Se realizó una revisión de todos los expedientes clínicos de los pacientes que ingresaron con eldiagnostico de herida en región precordial , trauma cardiaco o torácico penetrante.
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Posteriormente se llenó ficha de recolección de datos de los pacientes que reunían criterio de inclusión.Estos datos fueron vaciados en una base de datos computarizada y elaborada con el paquete estadísticoEpiinfo versión 6.04 , procediendo luego a tabular y realizar las pruebas estadísticas del estudio.
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS:
Ficha de recolección de información (ver anexo)
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO ESCALAEdad Tiempo transcurrido desde el nacimiento
hasta el momento del estudio.Sexo Condición orgánica que diferencia al
hombre de la mujer.MasculinoFemenino
Religión Grupo religioso al que pertenece elpaciente.
CatólicoEvangélico
Testigo de JehováOtros
Procedencia Lugar de donde proviene el paciente. UrbanoRural
Tiempo de Arribo Tiempo transcurrido desde la injuriahasta la llegada a este centro.
MinutosHorasDías
Frecuencia Cardiaca Numero de latidos cardiacos por minuto,que presenta el paciente a su ingreso y
transoperatorio.
TaquicardiaNormal
Bradicardia
Presión Arterial Valores de Presión sistólica y Diastolicadel paciente al ingreso y transoperatorio.
Hipertensión Normotensión
HipotensiónFrecuencia Respiratoria Numero de Respiraciones por minuto,
que presenta el paciente al ingreso ytransoperatorio.
Bradipnea Nornal
Taquipnea
Glasgow Sistema de medición del nivel deconciencia del individuo al llegar a
Emergencia
Respuesta Ocular = 4 ptsRespuesta Verbal = 5 ptsRespuesta Motora = 6 pts
Tipo de Herida Tipo de arma que produjo una lesión enel individuo.
HPABHPAF
Lesión Acompañante Injuria producida a otro órgano exceptoel corazón.
PulmónHígadoRiñónOtros
Triada de Beck Conjunto de tres signos presenteen el momento de examinar al individuo,
al llegar a Emergencia.
Distensión yugularHipotensión
Ruidos cardiacos apagadosCondición del paciente Estable
"A"Paciente que al ingreso, postoperatorio ydurante las 24, 48 y 72 h. posterior a la
lesión presenta: P/S > de 90mm Hg, FR:
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10-12 x', FC: 70-90 x'
Condición del paciente Inestable"B"
Paciente que al ingreso, postoperatorio ydurante las 24, 48 y 72 h, posterior a lalesión presenta: P/S< 90 mm Hg, FR:
12-24 x' , FC: 90-100 x'Condición del paciente en schock
"C"Paciente que al ingreso, postoperatorio ydurante las 24, 48 y 72 h. posterior a lalesión presenta: P/S: Ausente, FR:> de24 x' o < de 10 x', FC: > 100 x' o menos
de 60 x'.
Hallazgos Radiograficos Anormalidades encontradas en Rx detórax, de los pacientes a los que fue
posible realizarle al momento de llegar aEmergencia y en el postoperatorio
Aumento de Silueta CardiacaNeumopericardioHemoneumotoraxCuerpo Extraño
Otras
Hallazgos Electrocardiograficos Cambios específicos del EKG, de lospacientes a los que fue posible realizarle
al llegar a Emergencia y en elpostoperatorio.
Trastornos de la onda TAlteraciones del STAlternancia eléctricaSignos de Isquemia
Hallazgos Ecocardiograficos Alteraciones encontradas en el examenecocardiografico de los pacientes a los
que fue posible realizarle al llegar aEmergencia y en el postoperatorio.
Presencia de liquido pericardicoSitio y extensión de la lesión
Procedimiento Quirúrgico Tipo de reparación realizada a lacavidad cardiaca u órgano acompañante
afectado
Toracotomia AbiertaMiocardiorrafiaNeumorrafiaHepatorrafiaOtros
Reanimación Maniobras de resucitación realizadas alpaciente a su llegada a emergencia y
transoperatorio.
IntubaciónMasaje cardiacoFármacos
Diagnostico Impresión Diagnostica con la que fueingresado a Sala de Operaciones
Herida cardiaca penetranteHerida precordialTrauma torácico penetrante
Intervalo emergencia - cirugía Tiempo transcurrido desde su llegada aemergencia hasta llegar a Sala de
Operaciones
MinutosHorasDías
Incisión Realizada Tipo de herida quirúrgica realizada parael abordaje de la o las lesiones recibidas
por el paciente
Toracotomia anterolateralToracotomia posterolateralEsternotomiaToracoabdominal
Cavidad Cardiaca lesionada Area especifica del corazón que sufrió lainjuria.
Aurícula DerechaAurícula IzquierdaVentrículo Derecho
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Ventrículo IzquierdoGrandes Vasos
Tamaño de la lesión cardiaca Dimensión en centímetros de la lesióncardiaca.
De 0.5 - 1 centímetrosDe 1 - 2 centímetros> de 2 centímetros
Tiempo Quirúrgico neto Tiempo transcurrido desde el inicio hastael termino de la cirugía.
MinutosHoras
Complicaciones Transoperatorias ypostquirúrgicas
Patologías adquiridas por el pacienteposterior al procedimiento quirúrgico.
InfecciosasNo Infecciosas
Tiempo de estancia intrahospitalaria Días, horas transcurrido desde suingreso hasta el momento de su egreso
en cada sala
< de 24 h1 - 3 días4 - 6 días7 - 10 días
Mortalidad trans y postoperatoria Numero de defunciones ocurridas en eltransoperatorio y posoperatorio
Condición al dar alta Presencia de signos de vida al momentode su egreso
VivoMuerto
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RESULTADOS
Se realizó un estudio descriptivo, Ambispectivo de corte transversal, de todos los pacientes con heridascardiacas penetrantes , en el periodo comprendido de Enero de 1998 a Diciembre del 2001.
Se estudiaron un total de 21 pacientes, 18 del sexo masculino ( 85.7% ) , 3 del sexo femenino ( 14.3 % ).(Tabla 1 )
El promedio de edad fue de 25 años, con un mínimo de 15 años y un máximo de 42 años. (Tabla 1 )
La mayoría de los pacientes fueron del área urbana ,18 para un 85.7% y 3 del área rural para un 14.3%.( Tabla 1)
El intervalo de arribo de estos pacientes a la unidad de Emergencia fue menor de 0.5 horas en 12pacientes ( 57.1%) , y mayor de 0.5 horas en 42,9 % de los pacientes. ( Tabla 2)
La escala de Glasgow al ingreso entre 13 - 15 pto. estuvo presente en 14 pacientes ( 66.7%), seguido dela escala < de 8 pto. en 4 pacientes. (Tabla 2)
El tipo de herida que provoco la lesión cardiaca fue predominantemente la HPAB (Herida por armablanca) en 20 pacientes para un 95. 2% y a penas 1 HPAF (Herida por arma de fuego) representando un4.8% . (Tabla 2)
La triada de Beck de los pacientes al llegar a emergencia, estuvo presente en 71. 4 % de estos. (Tabla 2)
Al momento del ingreso la mayoría de los pacientes se recibieron en condición B , 10 pacientes con unporcentaje de 47.6% , en condiciones A y C , el resultado fue de 28.6% y 23.8% respectivamente.(Tabla 2)
Al 62 % de los pacientes no se les realizó radiografía, los hallazgos radiográficos encontrados en lospacientes que fue posible la realización de este, fue aumento de la silueta cardiaca y neumotórax, con19% cada uno. (Tabla 2)
El electrocardiograma al momento del ingreso no se realizó en 15 pacientes (71.4%), en 6 pacientes seencontró alteraciones electrocardiográficas: Microvoltaje en 3 pacientes ( 14.3%), elevación del ST en 2pacientes ( 9.5% ) y alternancia eléctrica en 1 paciente ( 4.8% ). ( Tabla 2 )
El Ecocardiograma no se realizó en 14 de los pacientes ( 66.7% ), y de 7 a los que se les realizó, 6presentaron derrame pericardico ( 28.6%) y 1 resulto ser normal. ( Tabla 2 )
Solamente a 5 pacientes fue necesario realizarle algún procedimiento quirúrgico en Emergencia, a 4pacientes se les realizó toracotomía cerrada ( 19%) , a 1 pericardiocentesis (4.8%), y a 16 pacientes nose les realizó procedimiento quirúrgico ( 76.2%) . ( Tabla 2 )
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El intervalo pre - quirúrgico fue menor de 0.5 hora en la mayoría de los pacientes, 15 ( 71.4%) , seguidode un intervalo de 0.5 - 1 hora en 6 pacientes para un 28.6 %. (Tabla 2)
La incisión que mas se realizó en estos pacientes, fue la toracotomía antero - lateral izquierda, 18pacientes para 85.7% y a 3 pacientes (14.3% ) , se les realizó esternotomía media. ( Tabla 3)
La cavidad cardiaca que mas se lesiono fueron ambos ventrículos con una diferencia de 1 , seguido de laaurícula derecha . ( Tabla 3).
El tamaño de la lesión cardiaca que mayormente se encontró fue de 1 - 2 cm. en 13 pacientes( 62 % ), seguida de 0.5 cm. , en 6 pacientes ( 28.5 %) , y mayor de 2cm. en 2 pacientes ( 9.5 % ).(Tabla 3)
La lesión acompañante en el 50 % de los pacientes fue el pulmón, seguido del diafragma con 37.5 % yel hígado con un 12.5 %. ( Tabla 3 )
La duración del tiempo quirúrgico fue de 1 - 2 horas en la mayoría de los pacientes , 17 pacientes ( 81%),y mayor de 2 horas en 4 pacientes para un 19 %. (Tabla 3)
En la mayoría de pacientes, la condición en el postquirúrgico inmediato fue la condición A en 17pacientes ( 81% ), seguido de la condición C en 3 pacientes ( 14.2 % ) y solo 1 curso inestable ( B ) .(Tabla 3)
En el postquirúrgico, los hallazgos Electrocardiograficos encontrados con mayor frecuencia fueron, laalteración del ST en 12 pacientes ( 57.1% ) , datos de pericarditis en 3 pacientes ( 14.3 % ) , y ningúnhallazgo en 6 pacientes ( 28.6 % ). ( Tabla 4 )
En el postquirúrgico mediato ,18 pacientes cursaron en condición A ( 85.7% ) y 3 en condición C ( 14.3%) ,de estos, 2 fallecieron en las primeras 24 horas . A las 48 y 72 horas, 19 pacientes cursaron encondición A ( 90. 5% ). ( Tabla 4)
Las complicaciones postquirúrgicas mas frecuentes, fue la infección de la herida quirúrgica en 3pacientes , similar cantidad de pacientes presentaron pericarditis , 2 de ellos fallecieron y solo 1 presentobloqueo de rama izquierda. ( Tabla 4)
Los días de estancia intrahospitalaria fue de 7 - 10 días en la mayoría de pacientes, 12 pacientes,seguido de 3-6 días en 7 pacientes. ( Tabla 4 )
Al relacionar el intervalo de arribo a Emergencia con la mortalidad se encontró que esta era mayor entremayor era este intervalo ( Gráfico1)
Al valorar la condición del paciente con la mortalidad se encontró que fue mayor en los pacientes quearribaron en condición B y C. ( Gráfico2 )
Relacionando la variable intervalo en Emergencia con mortalidad encontramos que el mayor numero defallecidos se presentó en menos de 30 minutos. ( Gráfico3 )
El tamaño de la lesión relacionado con la mortalidad demuestra que cuando la lesión es mayor de 2 cm.la mortalidad es mayor. (Gráfico 4)
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La lesión acompañante que mas se presentó en los fallecidos fue el diafragma.( Gráfico 5)
ANALISIS DE LOS RESULTADOS
De los resultados obtenidos en el presente estudio de 21 pacientes con heridas cardiacas penetrantesatendidos en el Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón G. , de Enero 1998 - Diciembre 2001, sedesprende el siguiente análisis:
El sexo que predominó fue el masculino con 85.7 %, con una media de edad de 25 años , y suprocedencia principalmente fue del área urbana, lo cual se encuentra vinculado con el aumento de lasactividades violentas y delictivas que se han incrementado en el área urbana.
En la mayoría de los pacientes el intervalo de arribo a este centro fue menor de 0.5 hora, lo cual se debea que la mayoría de ellos pertenecen al casco urbano y por tanto tienen mayor acceso al medio detransporte. El tiempo juega un papel importante en el diagnóstico e intervención temprana, ya que lamortalidad se puede ver influenciada por el tiempo, con este estudio no podemos valorar la influencia deesta variable en los pacientes que arribaron fallecidos. Cabe señalar que la mayor mortalidad en esteestudio se presentó cuando el intervalo de arribo fue mayor de 0.5 hora.
La escala de Glasgow presente al ingreso en la mayoría de los pacientes fue de 13 - 15 puntos ( 66.7 %), lo cual indica que el estado de conciencia y la hemodinamia no estaban comprometidas, por lo quepodría esperarse una evolución satisfactoria en su postquirúrgico. El 19% de los pacientes, presentabanuna escala menor de 8 pto , esto podría influir como factor desfavorable en la evolución y pronóstico deestos pacientes, ya que según la literatura consultada se reporta una mortalidad hasta de un 83%cuando la escala es menor o igual a 8 puntos y cuando es mayor de 8 disminuye la mortalidad a un 30%(13)
El tipo de herida que provocó la lesión cardiaca fue principalmente la Herida por Arma Blanca ( 95.2 % ),este dato concuerda con estudios realizados en algunos países, aunque otros estudios realizados enEstados Unidos reportan que las Heridas por Arma de Fuego es la primera causa (14 )
La triada de Beck se presento en la mayoría de los pacientes (71.4%) ,en un tercio de los pacientes noestuvo presente , cabe señalar que esta triada se ve afectada por el estado de choque ( 1, 12).
Al momento del ingreso la mayoría de los pacientes ingresaron inestables (47.6% ) , esto es debido aque estas heridas son potencialmente mortales y rápidamente se ve comprometida la hemodinamia delpaciente, en otros países la manera de evaluarlos es a través del índice fisiológico , el cual a medida queaumenta se presenta mayor mortalidad, ya que se reporta que con índice fisiológico de 20 , el porcentajede sobrevida es de 0.9%. (18)
Los hallazgos radiográficos al ingreso que principalmente se encontraron ,fue aumento de la siluetacardiaca y neumotórax ( 19 % c/u) , a 13 pacientes no se les realizó este tipo de estudio , probablementefue debido al estado hemodinámico del paciente al arribo, ya que en ese momento no es prioridad y suutilidad es limitada ante este tipo de trauma y solo debe realizarse a pacientes que logran a estabilizarse(16).
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El Electrocardiograma en sala de urgencias se realizó en 6 pacientes, encontrándose principalmentemicrovoltaje , seguida de alteración del ST ,esto fue posible por que estos pacientes ingresaron establea sala de emergencias, estas alteraciones encontradas son las que mas se refieren en la literatura y serealiza a pacientes estables y no es un examen de rutina .(16)El Ecocardiograma es considerado la técnica mas nueva para valorar lesiones cardiacas ya que susensibilidad y especificidad es alta (>90%), en nuestro centro solo fue posible realizarse en 7 pacientesencontrándose derrame pericardico en 6 de estos, a 14 de ellos no se les realizó probablemente porfalta de equipo o por el estado hemodinámico del paciente. Cabe señalar que no esta indicado enpacientes inestables y no debe retrasar la llevada a sala de operaciones del paciente inestable o enchoque. ( 1, 16 )
El procedimiento quirúrgico que mas se realizó en emergencia fue la toracotomía cerrada ( 4) , lo cual secorrelaciona con los hallazgos radiográficos encontrados en ellos, llama la atención que solo unapericardiocentesis se llevo a cabo , a pesar de que todos los pacientes presentaban hemopericardio yarribaron con signos de la triada de Beck. No descartamos la posibilidad que esta triada no fue muyevidente debido a la inestabilidad de los pacientes o porque el taponamiento no comprometía la funcióncardiaca. No se realizó toracotomía en sala de urgencias a pesar de que hubiesen pacientes quepresentaban indicación para este procedimiento, esto se debe a que en nuestro Centro no esta normadola realización de este.
El intervalo pre - quirúrgico en la mayoría de pacientes fue menor de 0.5 hora ( 71.4%) , es deimportancia ya que los pacientes con heridas graves evolucionan a descompensación rápida por lo quese hace necesario su traslado urgente a Sala de Operaciones porque a medida que aumenta esteintervalo aumenta su mortalidad, en este estudio los fallecidos se presentaron en este intervalo detiempo.
La incisión realizada para el abordaje de este tipo de heridas fue la toracotomía antero - lateral izquierda( 85.7%) , esto es debido al lugar de la lesión y además es la incisión que mas se practica en todos losCentros de Trauma. A pesar de ser la que más se realiza, es mas rápida y brinda mejor acceso alcirujano. La literatura reporta una mortalidad de 78.4% para esta incisión y la esternotomía media que esla que menos se realiza reporta una mortalidad de 14.3%. (13)
La cavidad cardiaca que mas se lesionó fueron los ventrículos, en otros países se reporta de formavariada la cavidad afectada pero la mayor parte de estos reportan principalmente estos dos, esto se debea la posición anatómica de estas dos cavidades cabe señalar que su mortalidad también varia, ya queesta depende de otros factores pronósticos como índice fisiológico, tipo de arma, score de traumacardiaco , CVRS ( Score Cardiorespiratorio ). (13,14)
El tamaño de la lesión cardiaca que mas predominó, fue de 1-3 cm en 13 pacientes, seguido de los de0.5 cm ,es de importancia conocer el tamaño de la lesión, ya que esto se relaciona con el estadofisiológico del paciente a la llegada a sala de emergencia y su mortalidad aumenta con el tamaño deesta, en nuestro estudio al relacionarla con la mortalidad se encontró que los dos fallecidos presentabanuna herida mayor de 2 cm por lo que consideramos que puede influir en la mortalidad, ya que con estamuestra por su pequeño tamaño no podemos afirmar esta posibilidad. (1, 18,19)
Los órganos mas comúnmente lesionados asociados con este tipo de trauma, fue pulmón seguido deldiafragma. Aunque es variable la afectación de estos, muchos autores concuerdan con estos resultados,cabe señalar que en este estudio los fallecidos presentaron lesión del diafragma llama la atención estehecho ya que la lesión de este órgano se relaciona con muy baja morbimortalidad . (13)
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La condición A fue la mas frecuente en el postquirúrgico inmediato (81%) esto tiene gran relevancia yaque las probabilidades de recuperación orientan a un mejor pronostico.
Los hallazgos electrocardiográficos mas frecuentemente encontrados en el post-quirurgico fue, alteracióndel ST ( 57.1%) , seguido de la pericarditis, esto refleja el compromiso del área afectada de este órgano yla pericarditis se relaciona con el proceso inflamatorio del pericardio lo cual podría deberse al hecho deque el arma que ocasionó la lesión no es estéril .
La condición A del paciente en el postquirúrgico mediato, fue la mas frecuente con 85.7% ,lo cual indicaque su evolución y pronostico son favorables, por su estado hemodinámico, 3 pacientes cursaron encondición C , lo cual orienta a pronostico malo por su estado de schock y de estos solamente 1 paso a lacondición A , a las 48 h. , y antes de las 24 h, fallecieron 2 pacientes lo que era de esperarse ya queestos cursaron en condición C desde su ingreso.(18)
Las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes fueron la infecciones de la herida quirúrgica ypericarditis, lo cual puede estar relacionada con la falta de preparación prequirúrgica del paciente, cirugíade urgencia y tipo de arma que provoco la lesión.
La mayoría de pacientes cursaron de 7 - 10 días de estancia intrahospitalaria, lo cual se considerótiempo suficiente para recuperación de este tipo de trauma y fueron seguidos a través de la consultaexterna. No esta demás manifestar que la mayoría de los pacientes no asisten al seguimiento por laconsulta externa.
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CONCLUSIONES
1. El sexo masculino joven del área urbana fue el mas afectado.
2. La Herida por Arma Blanca fue la que más lesionó el corazón y la toracotomía cerrada fue elprocedimiento quirúrgico que mas se practico en emergencia.
3. Los medios diagnósticos clínicos utilizados fueron, escala de Glasgow, Triada de Beck y condiciónfisiológica del paciente, y en menor escala se utilizaron el ecocardiograma, electrocardiograma yRadiografía de tórax..
4. La cavidad cardiaca que más se lesiono fueron ambos ventrículos y la mayoría se abordo portoracotomía anterolateral izquierda, realizándoseles miocardiorrafia.
5. La mayoría de los pacientes se recibieron en condición B y en su postquirúrgico la mayoría cursoen condición A .
6. La mayoría de los pacientes evolucionó satisfactoriamente en su postquirúrgico y lascomplicaciones más frecuentes fueron, infección de la herida quirúrgica y pericarditis.
7. Murieron 2 pacientes, en los cuales, su intervalo de arribo fue mayor de 0.5 hora, se recibieron encondición B y C, el intervalo pre- quirúrgico fue menor de 0.5 hora, la lesión cardiaca mayor de 2 cm,presentaron lesión asociada con el diafragma.
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RECOMENDACIONES
1. Normalizar el manejo de estos pacientes según la condición fisiológica al momento del arribo aemergencia.
2. Capacitar al personal de emergencia sobre el manejo de este tipo de lesiones, para mejorar lacalidad de atención.
3. Proporcionar al servicio de Emergencia equipos necesarios para el diagnostico de este tipo detrauma.
4. Realizar ecocardiograma a todos los pacientes postquirúrgico para descartar la posibilidad de lesiónintracardiacas oculta.
5. Realizar estudios sobre este tipo de lesiones en el cual se incluyan mayor cantidad de pacientes ydeterminar factores pronósticos relacionados con este tipo de trauma.
31
BIBLIOGRAFIA
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33
FICHA DE RECOLECCION DE LA INFORMACION
Ficha # _________ Fecha: __________
I - Perfil del paciente
Nombre: ________________________________________ Exp. #: _____________Edad: ___________Sexo: ___________Procedencia: ___________________
II – Condición y Manejo del paciente en Sala de Emergencia
Tiempo de arribo: ________________Hora de ingreso:________ FC:_____ FR: _____ P/A: ______ Glasgow:Repuesta ocular _______ Repuesta verbal _______ Repuesta motora_________Tipo de herida: HPAB: ____ HPAF:____Triada de Beck: I. Yugular:____ Hipotensión: _____ Tonos cardiacos apagados: _______Condición del paciente: Estable - A :______ Inestable - B :______ Schok - C:_______Hallazgos:Rx: ______________ _____________ _______________ ______________Electrocardiograficos: ____________ ________________ _______________Ecocardiograficos:_________________ _______________ _________________ _________________Procedimiento quirúrgico:__________________ _______________ _____________ ____________Tiempo en Emergencia: ________________________
III – Condición y Manejo en el transoperatorio.
FC: ____ FR:____ P/A:______ Maniobras de Reanimación:______________________________________Incisión realizada:____________________________________________Cavidad cardiaca lesionada:__________________________Tamaño de la lesión cardiaca: ________________Hallazgos Quirúrgicos: _____________________________________________________________________________________________________________________________________Tiempo Quirúrgico neto:________________Condición del paciente al salir de S/O: Estable A______ Inestable B:______ Schock C:________Mortalidad Transoperatorias :___________________________
IV – Manejo posoperatorio
Hallazgos:Rx:___________________________________Electrocardiograficos:_____________________Condición del paciente:
34
24 h 48 h 72 hEstable - A _____ _____ _____Inestable - B _____ _____ _____Schock - C _____ _____ _____
Complicaciones: Infecciosas: _______ No Infecciosas: ________________Estancia Intrahospitalaria:UCI:________Sala General:__________Total:__________Mortalidad postoperatoria:_________________________Condición del paciente al alta: Vivo:__________ Muerto: __________
35
TABLA 1
Características Demográficas de los pacientes con heridas cardiacaspenetrantes
Hospital Dr. Roberto Calderón G.1998 - 2001
_______________________________________________________________ Variable_______________________________________________________________Edad Promedio ( Min. - Max. ) 25 años ( 15 - 42 )
Sexo No. %
Masculino 18 85.7 Femenino 3 14.3
Procedencia
Urbana 18 85.7Rural 3 14.3
_______________________________________________________________
Fuente: Expedientes Clínicos.
36
TABLA 2
Condición y manejo al ingreso a emergencia de los pacientes con heridascardiacas penetrantes
Hospital Dr. Roberto Calderón G.1998 - 2001
_______________________________________________________ Variable No. %_______________________________________________________
Intervalo de arribo
< 0.5 hora 12 57.1> 0.5 hora 9 42.9
Escala de Glasgow
13 - 15 pts. 14 66.7 9 - 12 pts. 3 14.3 < 8 pts. 4 19
Tipo de Herida
HPAB 20 95.2HPAF 1 4.8
Triada de Beck
SI 15 71.4NO 6 28.6
Condición al ingreso
A 6 28.6B 10 47.6C 5 23.8_______________________________________________________________Fuente: Expedientes Clínicos.
37
TABLA 2 - Cont.
Condición y manejo al ingreso a emergencia de los pacientes con heridas cardiacaspenetrantes Hospital Dr. Roberto Calderón G. 1998 - 2001
Variable No. %_______________________________________________________________Hallazgos RadiográficosNo se realizó 13 62Aumento de silueta Cardiaca 4 19Neumotorax 4 19
Hallazgos ElectrocardiográficosMicrovoltaje 3 14.3Alternancia eléctrica 1 4.8Elevación del ST 2 9.5No se realizó 15 71.4
Hallazgos EcocardiográficosDerrame pericardico 6 28.6Normal 1 4.7No se realizó 14 66.7
Procedimiento QuirúrgicoNo se realizó 16 76.2Toracotomía cerrada 4 19Pericardiocentesis 1 4.8
Intervalo pre-quirúrgico< 0.5 hora 15 71.40.5 - 1 hora 6 28.6_______________________________________________________________Fuente: Expedientes Clínicos.
38
TABLA 3
Condición y manejo en el transoperatorio de pacientes con heridascardíacas penetrantes Hospital Dr. Roberto Calderón G. 1998 - 2001
Variable No. %_______________________________________________________________Incisión realizadaToracotomía antero - lateral izq. 18 85.7Esternotomía media 3 14.3
Cavidad cardiaca lesionadaVentrículo derecho 10 41.6Ventrículo izquierdo 9 37.5Aurícula derecha 3 12.5Aurícula izquierda 2 8.4
Tamaño de lesión cardiaca0.5 cm. 6 28.51 -2 cm. 13 62> 2cm. 2 9.5
Lesión AsociadaPulmón 4 50Diafragma 3 37.5Hígado 1 12.5
Tiempo Quirúrgico1 - 2 h. 17 81> 2 h. 4 19Condición postquirurgica inmediataA 17 81B 1 4.8C 3 14.2_______________________________________________________________Fuente: Expedientes Clínicos.
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TABLA 4
Condición en el postoperatorio de los pacientes con heridas cardiacas penetrantes HospitalDr. Roberto Calderón G. 1998 - 2001
Variable No. %___________________________________________________________Hallazgos electrocardiográficosAlteración del ST 12 57.1Pericarditis 3 14.3Ninguno 6 28.6
Condición postquirurgica mediata 24 hrs. N (%) 48 hrs. N (%) 72 hrs. N (%)A 18 85.7 19 90.5 19 90.5B - - -C 3 14.3 - -
Complicaciones PostquirúrgicasInfección de herida quirúrgica 3 14.3Pericarditis 3 14.3Bloqueo de rama izquierda 1 4.7Ninguno 14 66.7
Días de estancia intrahospitalaria< 24 h. 2 9.53 - 6 días 7 33.47 - 10 días 12 57.1_______________________________________________________________Fuente : Expedientes Clínicos.
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Gráfico # 1
Relación entre intervalo de arribo y mortalidad en heridas cardíacas penetrantes.Hospital Escuela Dr Roberto Calderón . Enero 1998 - 2001.
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A B C Tota l
Vivos Fallecidos
Gráfico # 2
Relación entre la condición al ingreso y mortalidad en pacientes con heridas cardíacaspenetrantes. Hospital Escuela Dr Roberto Calderón G. 1998 - 2001
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ta
je
Condició
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< 0.5 hora 0.5 - 1 hora Total
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Gráfico # 3Relación entre intervalo prequirúrgico y mortalidad en heridas Cardíacas
penetrantes, Hospital Escuela Dr Roberto Calderón G. 1998 - 2001
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Gráfico # 4
Relación entre tamaño de lesión y mortalidad en pacientes con heridascardíacas penetrantes. Hospital Escuela Dr Roberto Calderón G.
1998 - 2001.
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Gráfico # 5Relación entre lesiones asociadas y mortalidad en pacientes con Heridas
cardíacas penetrantes. Hospital Escuela Dr Roberto Calderón G.1998 - 2001.
Lesiones