hepatocelularni karcinom udružen sa ehinokoknom cistom ... · karcinom je najèešæi maligni tu...

4
Prisustvo benignih i/ili malignih promena u jetri nije lako utvrditi, a naroèito diferencirati. Pre- operativna dijagnostika mora obuhvatiti više postupaka radi korelacije podataka u cilju posta- vljanja taène dijagnoze i adekvatnog leèenja. Prikazan je sluèaj bolesnice stare 72 godine koja je primljena zbog pojave tupih perzistirajuæih bo- lova ispod desnog rebarnog luka. Ultrasono- grafski i CT nalaz verifikuju prisustvo dve promene u desnoj jetri, razlièitih radiografskih karakteristika. Jedna promena bila je solidna, druga cistièna. Pri- sustvo lako povišenih tumorskih markera (AFP) ide u prilog hepatocelularnog karcinoma. Priroda druge promene cistiènog tipa nije bila jasna. Intraope- rativno i patohistološki potvrðeno je da se radi o isto- vremenom prisustvu hepatocelularnog karcinoma i ehinokokne ciste u desnom lobusu jetre. Hirurški tret- man je jedino rešenje za istovremeno leèenje obe pro- mene u jetri. Kljuène reèi: hepatocelularni karcinom, ehinokokna cista jetre, diferencijalna dijagnostika, hirurško leèenje. UVOD F okalne promene u jetri mogu biti benigne i maligne prirode èešæe lokalizovane u desnom lobusu jetre. Najèešæa benigna parazitarna bolest jetre je ehinokokna cista 1 . Najèešæi maligni tumor jetre je hepatocelularni karcinom 2 . Prisustvo fokalne promene u jetri je èesto asi- mptomatsko ili se sluèajno otkriju. Glavni simptom je bol u trbuhu 1,2 . Osnovne dijagnostièke procedure su ultraso- nografija (US) i kompjuterizovana tomografija (CT) ab- domena 3,4 . Preoperativno diferencijalno dijagnostikova- nje može biti veoma teško. S obzirom na moguæ maligni potencijal promene u jetri i njenu nejasnu prirodu, neophodan je multidisciplinarni pristup i posebnim centrima za hirurgiju jetre uz korelaciju klinièke slike, fizikalnog nalaza, laboratorij- skih parametara i radioloških pretraga. Radikalna hirur- ška intervencija je najsigurniji oblik leèenja i utvrðivanja definitivne (patohistološke) dijagnoze. PRIKAZ SLUÈAJA Bolesnica stara 72 godine primljena je na Prvu hiruršku kliniku zbog tupih perzistirajuæih bolova ispod desnog rebarnog luka u trajanju od mesec dana bez prateæih tegoba. Fizikalni pregled nije ustanovio patološki nalaz. Ultrasonografski i CT nalaz potvrdili su postojanje dve tumorske promene u desnom lobusu jetre. Solidna pro- mena izmeðu IVb i V segmenta jetre promera 10cm i cis- tièna promena u VII segmentu jetre promera 8 cm. Ezofagogastroduodenoskopija, kolonoskopija i rentgeno- loški pregled grudnog koša bili su urednog nalaza. Labo- ratorijske analize (hepatogram, kompletna krvna slika, le- ukocitarna formula, faktori koagulacije, vremena krvav- ljenja) bile su u granicama normalnih vrednosti. HBsAg i HCV negativna. Tumorski marker AFP bio je povišen (38,1), dok su druga dva tumorska markera (CEA, CA 19-9) bili normalnih vrednosti. (Slike 1 i 2). Nakon otvaranja trbuha J laparotomijom, nailazi se na prisustvo solidne delom nekrotiène tumorske promene u V segmentu i delom u IVb segmentu jetre promera oko 10cm, kao i ehinokokne ciste u VII segmentu jetre pro- mera oko 8cm bistrog sadržaja, nekalcifikovane bez prisustva cistobilijarne komunikacije. Uèinjena je parci- jalna pericistektomija ehinokokne ciste jetre, odnosno se- gmentektomija V i subsegmentektomija IVb segmenta jetre primenom RF sistema. Trbuh je dreniran sa dva drena. Postoperativni tok protekao je bez komplikacija. Bolesnica je poèela 3.postoperativni dan sa ishranom, a 5.postoperativni dan su izvaðeni drenovi. Dva dana ................................ ......... Hepatocelularni karcinom udružen sa ehinokoknom cistom jetre kao dijagnostièki problem Dragan Basariæ 1 , Miroslav Miliæeviæ 1,2 , Danijel Galun 1 , Marinko Žuvela 1,2 , Predrag Bulajiæ 1 , Aleksandar Bogdanoviæ 1 , Nemanja Bidžiæ 1 , Ljubomir Ðurašiæ 3 1 Klinika za digestivnu hirurgiju - Prva hirurška klinika KCS, Beograd 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 3 Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KCS, Beograd /PRIKAZ SLUÈAJA UDK 616.006.04-:616-002.9 DOI:10.2298/ACI1404055B e m i z e r

Upload: others

Post on 10-Jan-2020

4 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Hepatocelularni karcinom udružen sa ehinokoknom cistom ... · karcinom je najèešæi maligni tu mor jetre (80-90%)2. Fo-kalne promene u jetri su èesto asimptomatske i sluèajno

Prisustvo benignih i/ili malignih promena u jetrinije lako utvrditi, a naroèito diferencirati. Pre-operativna dijagnostika mora obuhvatiti višepostupaka radi korelacije podataka u cilju posta-vljanja taène dijagnoze i adekvatnog leèenja.Prikazan je sluèaj bolesnice stare 72 godine kojaje primljena zbog pojave tupih perzistirajuæih bo- lova ispod desnog rebarnog luka. Ultrasono-

grafski i CT nalaz verifikuju prisustvo dve promene u desnoj jetri, razlièitih radiografskih karakteristika.Jedna promena bila je solidna, druga cistièna. Pri-sustvo lako povišenih tumorskih markera (AFP) ide uprilog hepatocelularnog karcinoma. Priroda drugepromene cistiènog tipa nije bila jasna. Intraope-rativno i patohistološki potvrðeno je da se radi o isto-vremenom prisustvu hepatocelularnog karcinoma iehinokokne ciste u desnom lobusu jetre. Hirurški tret- man je jedino rešenje za istovremeno leèenje obe pro-mene u jetri.

Kljuène reèi: hepatocelularni karcinom, ehinokokna cista jetre, diferencijalna dijagnostika,hirurško leèenje.

UVOD

Fokalne promene u jetri mogu biti benigne i maligneprirode èešæe lokalizovane u desnom lobusu jetre.

Najèešæa benigna parazitarna bolest jetre je ehinokoknacista 1. Najèešæi maligni tu mor jetre je hepatocelularnikarcinom2. Prisustvo fokalne promene u jetri je èesto asi-mptomatsko ili se sluèajno otkriju. Glavni simptom je bol u trbuhu1,2. Osnovne dijagnostièke pro ce dure su ultraso-nografija (US) i kompjuterizovana tomografija (CT) ab-domena3,4. Preoperativno diferencijalno dijagnostikova-nje može biti veoma teško.

S obzirom na moguæ maligni potencijal promene u jetri i njenu nejasnu prirodu, neophodan je multidisciplinarnipristup i posebnim centrima za hirurgiju jetre uzkorelaciju klinièke slike, fizikalnog nalaza, laboratorij-skih parametara i radioloških pretraga. Radikalna hirur-ška intervencija je najsigurniji oblik leèenja i utvrðivanjadefinitivne (patohistološke) dijagnoze.

PRIKAZ SLUÈAJA

Bolesnica stara 72 godine primljena je na Prvu hiruršku kliniku zbog tupih perzistirajuæih bolova ispod desnogrebarnog luka u trajanju od mesec dana bez prateæihtegoba. Fizikalni pregled nije ustanovio patološki nalaz.Ultrasonografski i CT nalaz potvrdili su postojanje dvetu morske promene u desnom lobusu jetre. Solidna pro-mena izmeðu IVb i V segmenta jetre promera 10cm i cis- tièna promena u VII segmentu jetre promera 8 cm.Ezofagogastroduodenoskopija, kolonoskopija i rentgeno- loški pregled grudnog koša bili su urednog nalaza. Labo-ratorijske analize (hepatogram, kompletna krvna slika, le- ukocitarna for mula, faktori koagulacije, vremena krvav-ljenja) bile su u granicama normalnih vrednosti. HBsAg i HCV negativna. Tumorski marker AFP bio je povišen(38,1), dok su druga dva tumorska markera (CEA, CA19-9) bili normalnih vrednosti. (Slike 1 i 2).

Nakon otvaranja trbuha J laparotomijom, nailazi se naprisustvo solidne delom nekrotiène tumorske promene uV segmentu i delom u IVb segmentu jetre promera oko10cm, kao i ehinokokne ciste u VII segmentu jetre pro-mera oko 8cm bistrog sadržaja, nekalcifikovane bezprisustva cistobilijarne komunikacije. Uèinjena je parci-jalna pericistektomija ehinokokne ciste jetre, odnosno se- gmentektomija V i subsegmentektomija IVb segmentajetre primenom RF sistema. Trbuh je dreniran sa dvadrena. Postoperativni tok protekao je bez komplikacija.Bolesnica je poèela 3.postoperativni dan sa ishranom, a5.postoperativni dan su izvaðeni drenovi. Dva dana

.........................................

Hepatocelularni karcinom udružen sa ehinokoknom cistom jetre kao dijagnostièki prob lem

Dragan Basariæ1, Miroslav Miliæeviæ1,2, Danijel Galun1, Marinko Žuvela1,2,Predrag Bulajiæ1, Aleksandar Bogdanoviæ1, Nemanja Bidžiæ1, LjubomirÐurašiæ3

1Klinika za digestivnu hirurgiju - Prva hirurška klinika KCS, Beograd2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu3Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KCS, Beograd

/PRIKAZ SLUÈAJAUDK 616.006.04-:616-002.9DOI:10.2298/ACI1404055B

emizer

Page 2: Hepatocelularni karcinom udružen sa ehinokoknom cistom ... · karcinom je najèešæi maligni tu mor jetre (80-90%)2. Fo-kalne promene u jetri su èesto asimptomatske i sluèajno

kasnije bolesnica je otpuštena iz bolnice sa urednimlaboratorijskim analizama, rentgenološkim nalazom pluæa i ultrazvukom trbuha.(Slike 3,4 i 5).

Definitivni patohistološki nalaz preparata bio je: dobro- diferentovani sinusoidni (trabekularni) hepatocelularnikarcinom sa centralnom nekrozom bez invazije limfatiè-nih i venularnih elemenata. Prema TNM klasifikaciji radi se o T3 N0 (0/1) L0 V1. Konzilijum za bolesti diges-tivnog sistema doneo je odluku o redovnim hirurškim ko- ntrolama. Dve godine nakon operacije, bolesnica nemategoba niti recidiv hepatocelularnog karcinoma i ehi-nokokne bolesti u jetri.

DISKUSIJA

Fokalne promene u jetri mogu biti benigne (prosta iehinokokna cista, apsces, hemangiom, cistadenom, fokal- na nodularna hiperplazija - FNH) i maligne (primarne –karcinomi, sarkomi, sekundarne – metastaze). Èešæe selokalizuju u desnom lobusu jetre.

Ehinokokna bolest jetre je najèešæa benigna parazitarna bolest sa lokalizacijom u jetri (94%)1. Hepatocelularnikarcinom je najèešæi maligni tu mor jetre (80-90%)2. Fo-kalne promene u jetri su èesto asimptomatske i sluèajnose otkriju pri redovnom lekarskom pregledu. Ukoliko sejave tegobe, glavni simptom je bol ili nelagodnost u tr-buhu (više od 80%) 1, 2.

Najèešæe i najsigurnije dijagnostièke pro ce dure su ul -trasonografija (US) i kompjuterizovana tomografija (CT) abdomena 3, 4. One nam mogu ukazati na prisustvo, veli- èinu i lokalizaciju promena u jetri, njihov odnos sa port-nim granama i hepatiènim venama, žuènim vodovima,velièinu, stanje i volumen preostale jetre nakon predvi-ðene resekcije.

US je samo prvi korak u dijagnostici osnovne bolestijetre. Fokalne lezije u jetri mogu biti hiperehogene, izoe-hogene i hipoehogene. US nalaz ehinokokne ciste jetrezavisi od stadijuma razvoja ciste (unilokularna, sa hida-tidnim peskom, sadrži ciste æerke, delom ili potpuno kal-cifikovana - mrtav parazit). Sigurni US znaci ehinokokne ciste su: jasno ogranièena kružna hiperehogena promena,prisustvo cisti æerki, odjek zadnjeg zida ciste i minimalna debljina zida ciste od 3mm uz prisustvo kalcifikacija5.Kalcifikacije se mogu videti u 20-30% ehinokoknih cis-ta3,5. Sigurne US znake ehinokokne bolesti jetre je mogu-æe naæi u oko 60-75% sluèajeva 5. Benigne fokalne lezijeu jetri su obièno hiper- ili izoehogene (proste i ehino-kokne ciste, apsces, hemangiom, FNH, cistedenom) sahiperehogenim pojasom ili proliferacijama. Kod preos-talih cistiènih promena u jetri, nije moguæe postaviti jas-nu dijagnozu (diferenciranje ehinokokne ciste od drugihneparazitarnih cista u jetri, promena solidnog ili pseudo-solidnog tipa benignog ili malignog karaktera)6. Malignepromene metastatskog tipa su hipoehogenog karaktera,osim kod nekroze i izrazite vaskularizacije (nekrotiènicentar i ivica tumora su hipereheogeni, ali hiper ili izoe-hogeni kod hepatocelularnog karcinoma). US trbuha jeod znaèaja kod bolesnika sa masnom jetrom, ikterusom, u vizualizaciji žuènih vodova i kalkuloze i kao primarnadijagnostièka procedura 9, 10, 11, 12.

CT abdomena je dijagnostièka procedura koja definišenaèin leèenja i operativne korake hirurga. CT nalaz u95% sluèajeva otkriva jasno solidnu neparazitarnu pro-menu u jetri sa taènošæu ehinokokne bolesti jetre oko80%8. Jasno ogranièena fokalna lezija u jetri ispod 10 HU ide u prilog cistiène promene u jetri. Senzitivnost CTabdomena za hepatocelularni karcinom je 80%, a za 59% za satelitske noduse13. Dijagnostièki prob lem može se ja-viti kod bolesnika sa masnom ili cirotiènom jetrom, go-jaznih i meteoristiènih ili operisanih bolesnika22,23. Pri-mena peroralnog kontrasta (za prikaz gastroduodenuma) i intravenski kontrast za prikaz parenhimatoznih organa(jetre, slezine, bubrega, pankreasa) omoguæava bolji pri-kaz morfologije, položaja, odnosa, patologije abdomi-nalnih organa. Jasno se prikazuje jetrin parenhim, u mini- malnoj meri žuèni vodovi (ukoliko nisu dilatirani i bezpatoloških promena –kalkuloza, tu mor), portni i hepatièni sudovi, oblik i odnos jetre sa okolnim organima14,15. Poja- èana atenuacija se prikazuje u sluèaju dilatacije žuènihvodova, portne hipertenzije i nekih fokalnih lezija – iviè-no (kapsula ciste uz moguæe kalcifikacije, nekroza). Fo-

56 D. Basariæ i sar. ACI Vol. LXI

SLIKA 1. CT ABDOMENA.

SLIKA 2. CT ABDOMENA

Page 3: Hepatocelularni karcinom udružen sa ehinokoknom cistom ... · karcinom je najèešæi maligni tu mor jetre (80-90%)2. Fo-kalne promene u jetri su èesto asimptomatske i sluèajno

kalne lezije se uglavnom prikazuju sa smanjenim stepe-nom atenuacije (ciste, ehinokok, apsces, hemangiom, tu -mor, meta). Prob lem je kod dobrovaskularizovanih pri-marnih tumora jetre koji se u arterijskoj fazi prikazujuhiperdenzno, odnosno izodenzno u venskoj fazi. Sekun-darni (metastatski) tumori su obièno hipodenznog tipa samoguæim hiperdenznim centrom (nekroza)13, 16.

U nekim sluèajevima (male promene, veliki broj, sla-bija ehogenost tj.atenuacija) mora se uraditi NMR abdo-mena 18, 19, 21.

Klinièka slika, fizikalni nalaz, navedene dijagnostièkeprocedure i laboratorijski testovi, upuæuju nas ka adek-vatnoj dijagnozi i odgovarajuæoj metodi leèenja 6, 20.

Serološki testovi za ehinokok (najmanje dva) su pouz-dani u oko 70%, a pozitivni u 60-90%. Ovaj podatak tre-ba uzeti sa rezervom jer se na našim prostorima uglav-nom ra dio samo jedan test 1.

Visoka vrednost alfa-fetoproteina (AFP) preko 400ng/mL ide u prilog hepatocelularnog karcinoma u oko 75%naroèito kod bolesnika sa preteæom cirozom jetre i pozi-tivnim serološkim nalazima (HBsAg i HCV pozitivni) 2.

Parcijalna pericistektomija je najèešæe primenjivankonzervativni tip operativnog leèenja ehinokokne cistejetre (99%), dok je anatomska resekcija jetre dominantnaza operativno leèenje hepatocelularnog karcinoma 1, 2 .

ZAKLJUÈAK

S obzirom na problematiènu dijagnostiku bolesti jetre,kao i adekvatno operativno leèenje, neophodan je multi-disciplinarni pristup u visokospecijalizovanim centrima u cilju pozitivnog ishoda leèenja.

SUMMARY

The pres ence of be nign and/or ma lig nant liver le sionsis not easy to de ter mine, es pe cially dif fer en ti ated. Pre op -er a tive di ag no sis has to in clude more pro ce dures for cor -

Br. 4 Hepatocelularni karcinom udružen sa ehinokoknom cistom jetre 57

SLIKA 3.INTRAOPERATIVNI NALAZ: TU MOR I EHINOKOKNA

CISTA U DESNOM LOBUSU JETRE.

SLIKA 4.INTRAOPERATIVNI NALAZ: PARCIJALNA PERICIS-

TEKTOMIJA EHINOKOKNE CISTE JETRE.

SLIKA 5.INTRAOPERATIVNI NALAZ: SEGMENTEKTOMIJA V

SEGMENTA I SUBSEGMENTEKTOMIJA IVB SEGMEN-

TA JETRE RF SISTEMOM.

SLIKA 6.PATOHISTOLOŠKI NALAZ PREPARATA: CA

HEPATOCELLULARE.

Page 4: Hepatocelularni karcinom udružen sa ehinokoknom cistom ... · karcinom je najèešæi maligni tu mor jetre (80-90%)2. Fo-kalne promene u jetri su èesto asimptomatske i sluèajno

re la tion of data in or der to es tab lish the cor rect di ag no sisand proper treat ment. The case of a 72-year-old fe malepa tient who was ad mit ted be cause of the ap pear ance ofper sis tent dull pain un der right rib cage. Ul tra sound andCT find ings ver ify the pres ence of two changes in theright liver, var i ous ra dio graphic char ac ter is tics. Onechange was good, other cys tic. The pres ence of eas ily el -e vated tu mor mark ers (AFP) in fa vor of hepatocellularcar ci noma. The na ture of other types of cys tic changeswas not clear. Intraoperatively and histologically con -firmed to be a si mul ta neous pres ence of hepatocellularcar ci noma and hydatid cysts in the right lobe of the liver.Sur gi cal treat ment is the only so lu tion for the si mul ta -neous treatment of both changes in the liver

Key words: hepatocellular car ci noma,hydatid cysts ofthe liver, dif fer en tial di ag no sis, ther apy.

BIBLIOGRAFIJA

1. Eckert J, Deplazes P. Bi o log i cal, ep i de mi o log i cal,and clin i cal as pects of echinococcosis, a zoonosis of in -creas ing con cern. Clin Microbiol Re views 2004; 17:107-135.

2. Ma lig nant Liver Tu mors. Ep i de mi ol ogy, Eti ol ogy,and Nat u ral His tory of Hepatocellular Car ci noma. Wei -Chen Lee and Miin - Fu Chen 2010; 5:52 – 55.

3. M Azeemuddin, T UI-Haq, H Ahsan, W A Memon.Clin ics in di ag nos tic im ag ing. Sin ga pore Med J 2005;46(2) : 93.

4. C. Nicolau, C. Bru. Fo cal liver le sions: eval u a tionwith contrastenhanced Ultrasonography. Abdom Im ag ing (2004) 29:348–359.

5. Marcello Caremani, Laura Lapini, Daniela Caremani, Ubaldo Occhini. Sonographic di ag no sis of hydatidosis:the sign of the cyst wall. Eu ro pean Jour nal of Ul tra sound16 (2003) 217-223.

6. Jiang C. Dif fer en tial di ag no sis be tween liverEchinococcus cyst and non-Echinococcus cyst. Archivosde la Hidatidosis 1991;30:475-/99.

7. Lewall DB. Hydatid dis ease: bi ol ogy, pa thol ogy, im -ag ing and clas si fi ca tion. Clin Radiol 1998; 53:863-74.

8. Caremani M, Benci A, Maestrini R, et al. Ab dom i nal cys tic hydatid dis ease: clas si fi ca tion of sonographic as -pect and re sponse to treat ment. J Clin Ul tra sound1996;24:491-/500.

9. Pedrosa I, Saiz A, Arrazola J, Ferreiros J, PedrosaCS. Hydatid dis ease: radiologic and patho logic fea turesand com pli ca tions. Radiographics 2000; 20:795-817.

10. Sackmann M, Beuers U, Helmberger T. Biliary im -ag ing:mag netic res o nance cholangiography vs. endos-copic ret ro grade cholangiography. J. Hepatol.1999;30:334.

11. Savci G. The chang ing role of ra di ol ogy in im ag -ing liver tu mours: an over view. Eur. J. Radiol. 1999; 32:36.

12. Mendler M-H, Bouillet P, Le Sidaner Aet al. Dualen ergy CT in the di ag no sis and quan ti fi ca tion of fattyliver: lim ited clin i cal value in com par i son to ul tra soundscan and singleenergy CT, with spe cial ref er ence to ironover load. J. Hepatol. 1998; 28: 785.

13. Rizzi PM, Kane PA, Ryder SD et al. Ac cu racy ofra di ol ogy in de tec tion of hepatocellular car ci noma be fore liver trans plan ta tion. Gastroenterology 1994; 107: 1425.

14. Sherlock S, Dooley J. Dis eases of the Liver andBiliary Sys tem. 2002;5: 67-79.

15. Douglas R. DeCorato, Law rence H. Schwartz. Im -ag ing of the Liver, Bile Ducts

and Pan creas Hepatobiliary Sur gery 2001; 2:20-3.16. Li KC, Chan F. New ap proaches to the in ves ti ga -

tion of fo cal hepatic le sions. Bailliéres Best Pract. Res.Clin. Gastroenterol.1999; 13: 529.

17. Ros PR, Menu Y, Vilgrain V, et al. (2001) Liverneoplasms and tu mor-like con di tions. Eur Radiol 11 ;2:145–165.

18. Sica GT, Hoon J, Ros PR (2000) CT and MR im ag -ing of hepatic metastases. AJR 174:691–698.

19. Pedrosa I, Saiz A, Arrazola J, Ferreiros J, PedrosaCS. Hydatid dis ease:radiologic and patho logic fea turesand com pli ca tions. Radiographics 2000; 20:795-817.

20. Ferrucci JT (1994) Liver tu mour im ag ing. Cur rentcon cepts. Radiol Clin North Am 32:39–54.

21. Yamashita Y, Mitsuzaki K, Yi T (1996) Smallhepatocellular car ci noma in pa tients with chronic liverdam age: pro spec tive com par i son of de tec tion with dy -namic MR im ag ing and he li cal CT of whole liver. Ra di -ol ogy 200:79–84.

22. Ward J, Rob in son PJ (2002) How to de tecthepatocellular car ci noma in cir rho sis. Eur Radiol12:2258–2272.

23. Sica GT, Hoon J, Ros PR (2000) CT and MR im ag -ing of hepatic metastases. AJR 174:691–698.

58 D. Basariæ i sar. ACI Vol.