HEMŞİRELERİN KARAR ALMA SÜREÇLERİNE KATILMADAKİ ESNEKLİĞİ

Uzm. Hem. Birsen Erkuş KayaAcıbadem Taksim Hastanesi

Hemşirelik Hizmetleri Müdürü

11 Mayıs 2016 tarihinde Acıbadem Üniversitesi’nde yapılan ASG XVI. Hemşirelik Haftası Etkinliklerinde sunulmuştur.

Hemşirelerin dahil olmadığı süreçler çözüm için tekrar başa dönecektir.

Hemşirenin kararlara katılması

Bilim, teknoloji ve tıp alanında hızlı gelişmelerin yaşandığıçağımızda, hemşirelik gibi hızlı ve doğru kararların alınmasını

gerektiren meslek dallarında akılcı kararların alınması birzorunluluk haline gelmiştir.

Azak A. , Taşçı S. (2009) Klinik Karar Verme ve Hemşirelik Turkiye Klinikleri J Med Ethics ;17(3):176-83

• Karar verme hemşirenin önemli mesleki becerilerindendir ve hemşirenin klinikte kaliteli ve güvenli bir hasta bakımı için uygun ve doğru kararlar verme sorumluluğu vardır.

• Hasta bakımı ile ilgili kurumsal durumlar/ olaylar ve birçok mesleki konular, hemşirelerin günlük uygulamalarında çok sık karar verme durumlarını gerektirir.

Ramnarayan. P., Britto J. (2002) Paediatric clinical decision support systems. Arch Dis Child; 87: 361-362.

Thompson C and Dowding D. Decision making and judgement in nursing – an introduction. http:// books.google.com.tr/books, Churchill livingstone ; 48-52.

Hemşirelerin karar verme

sürecinde hangi kanıtı hangihastada kullanmasıgerektiği konusunda bilinçliolmaları gerekmektedir.

Azak A. , Taşçı S. (2009) Klinik Karar Verme ve Hemşirelik Turkiye Klinikleri J Med Ethics ;17(3):176-83

• İngilterede 11 hemşire ile yapılan çalışmada 2 saatlik servis

ziyaretinde, hemşirelerin 18 farklı karar verdiği, yani her 20 dk da 3 kez karar verdiği belirlenmiştir.

• 108 hemşire tarafından yapılan başka bir çalışmaya göre

hemşirelerin; müdahale/etkililik, zamanlama, iletişim, servis organizasyonu, kaynakların dağıtımı veyönetimi konularında karar verdiği tanımlanmıştır.

Azak A. , Taşçı S. (2009) Klinik Karar Verme ve Hemşirelik Turkiye Klinikleri J Med Ethics ;17(3):176-83

Hemşirelerin karar vermesi gereken konular

Literatüre göre;

• hastaların takip süreci,

• hemşirelerin işe alınması ve işten çıkarılması,

• bütçe hesabının yapılması,

• etik komitelere katılma,

• kendi ve meslektaşlarını değerlendirme gibi alt başlıklar da bulunmaktadır.

Baykara Z. , Şahinoğlu S. (2013) Hemşırelıkte Mesleki Özerklik Kavraminin İncelenmesi Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi16:3

Sağlık Kalite Standartları

• Magnet hospital

• Institute of Medicine’nin Hemşireliğingeleceği raporu ,

• JCI Standartları,

Hemşire liderlere hastaneye kılavuzluketmesi amaçlanan bir dizi sorumluluk yükler.

Huber L. D. (2014) Leadership And Nursing Care Management, Elsevier, Iowa Universty , Sf: 65-82 JCI Akreditasyon standartları(2014), ABD

Hemşireler ;

Hasta bakımını iyileştirmek, sağlık sistemlerini geliştirmek için

yapılan danışma komiteleri, komisyonlar ve kurullardaaktif olarak hizmet etmelidir.

Committee on the Robert Wood Johnson Foundation Initiative on the Future of Nursing, at the Institute of Medicine; (2011)

Washington D.C.

Amerikan Hemşireler Birliği ve Amerikan YöneticiHemşireler Birliği

Hemşire yöneticileri için;

• hemşireler geniş bir bilgi havuzunu işleyebilmeli vesentezleyebilmeli,

• eleştirel düşünmeyi ve hasta bakım hizmetlerine ilişkin kararverme yeteneklerini kullanmayı sağlamalı,

• kompleks sağlık hizmetlerinde meydana gelen komplekssorunları çözebilmeli

Huber L. D. (2014) Leadership And Nursing Care Management, Elsevier, Iowa Universty , Sf: 65-82

İyi Bir Karar Nasıl Olmalıdır?

• Karar etkili olmalıdır.

• Karar verimli olmalıdır.

• Karar uygulanabilir olmalıdır.

• Karar zamanında alınmıs

olmalıdır.

Sağır. C. (2006) Karar Verme Sürecını Etkıleyen Faktörler Ve Karar Verme Sürecınde E�ğın Önemı: Uygulamalı Bır Araştırma . Yüksek Lisans Tezi. Trakya Üniversitesi Soysal Bilimler Ens�tüsu. Edirne. Sucu G., Aklime D. , Saka O.( 2012) Hemşirelikte Klinik Karar Verme, Etkileyen Etmenler Ve Karar Verme Modelleri, Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi; 9 (1): 52-60

Kararlara Katılımın Artması

• Hemşire kaynaklı hasta çıktılarında da olumlu etki

• Hemşire bakım kalitesinin yükselmesi,

• Hasta mortalitesinin azalması ve komplikasyonların azalması,

• Daha kısa kalış süreleri, • Yoğun bakımların daha az gün kullanılması,

• Daha az hasta ve hasta ailesi-yakını şikayeti sayılabilir.

• Daha az psikosomatik ve fiziksel şikayet ve yetersizlikler ile ilişkilendirilmektedir

Krairiksh M, Anthony MK. Benefits and outcomes of staff nurses’ participation ın decision making. JONA, 2001;31(1): 16-23Havens DS, Vasey J. The staff nurse decisional involment scale: report of psychometric assessment. Nursing Research, November/December: 6, 2005; 376-383. Weston MJ. Strategies for enhancing autonomy and control over nursing practice. The Online Journal of Issues In Nursing. 2010; Vol:15.

Hemşirelerin, hemşirelik mesleğini neden bıraktıklarına ilişkin yapılan araştırmada;

Birincil nedeninin hemşirelerin, otonomilerini ve kendi klinik alanlarındaki otoritelerini kısıtlayan çalışma şartları olduğunu ortaya koymuştur.

Uzun dönem stratejisi olarak, klinik hemşirelerinin karar verme sürecine katılımını teşvik edilmelidir.

Havens DS, Vasey J. The staff nurse decisional involment scale: report of psychometric assessment. Nursing Research, November/December: 6, 2005; 376-383. Weston MJ. Strategies for enhancing autonomy and control over nursing practice. The Online Journal of Issues In Nursing. 2010; Vol:15.

Yapılan bir araştırma, hemşirelerin neredeyse %50 sininetik kararlar nedeni ile görev yerlerinden uzaklaştığınıgöstermiştir.

Bilgilendirilen, cesur ve etik karar verme süreçlerine katılanhemşirelerin, işlerinden daha fazla memnuniyet duyduklarını vebu nedenle hastanın yanında kaldıklarını bilmekteyiz.

Alpar E., Bahçeçik N. , Karabacak Ü., (2013) Çağdaş Hemşirelikte Etik , İstanbul Tıp Kitabevi, 3. Basım, İstanbul sf 116- 144.

Hemşirelerin Kararlara Katılımı

Hemşireler• Hasta bakımı • Diğer bölümlerle ve hekimlerle ilişkilerde, • Çalışma çizelgelerinin hazırlanmasında• Birim yöneticisinin seçiminde, • Yeni personel alımında• Bütçenin oluşturulmasında

yönetimle eşit düzeyde kararlara katılmayı istemektedirler.

Ancak karar eylemini çoğunlukla yönetimin gerçekleştirdiği, hemşirelerin tek başlarına karar aldıkları bir uygulama olmadığı belirlenmiştir.

Vatan F., Argon G., Engin M. D., Binbir H., Çiçek A. Hemşirelerin Yönetsel Kararlara Katılımlarının İncelenmesi Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi 28 (3) : 13-24, 2012

Hemşirelikte Klinik Karar VermeyiEtkileyen Faktörler

Hemşirelerin eleştirel düşünme beceri ve eğilimleri ile klinik

karar verme süreçleri; onların yaş, cinsiyet, kültürelözellikler gibi değişkenlerin yanı sıra, mesleki deneyimsüresi ve eğitim süreçleri gibi faktörlerden etkilenmektedir.

Azak A. , Taşçı S. (2009) Klinik Karar Verme ve Hemşirelik Turkiye Klinikleri J Med Ethics ;17(3):176-83 (Yıldırım A. ,Taşcı S.(2013) Eleştirel düşünmenin Kritik karar vermeye etkisi, Balikesir Sağlik Bilimleri Dergisi Cilt:2 Sayı:3, Balıkesir )

Yapılan çalışmalar yeni mezun hemşirelerin daha çok kurallar ve çözümleyici yöntemler ile karar verdiklerini,

deneyimli hemşirelerin ise sezgilerini kullanıp karar verdiklerini ortaya koymaktadır.

Acıbozlar Ö. (2006) Yönetici Hemşirelerin Karar Verme Stratejileri ve Yaratıcılık Düzeyleri, Yüksek Lisans Tezi,MarmaraÜniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, , İstanbulAzak A. , Taşçı S. (2009) Klinik Karar Verme ve Hemşirelik Turkiye Klinikleri J Med Ethics ;17(3):176-83

Uzman hemşirelerin karar verirken deneyimsiz hemşirelerden daha fazla sayıda ve daha farklı ipucu topladıkları , İpuçlarına dayalı hastanın problemini belirleyerek daha hızlı karar aldıkları belirtilmiştir.

Temel teorik bilgisi sınırlı olan hemşireler doğru hipotezi oluşturamazlar ve doğru kararı veremezler.

Uygulama bilgisi sınırlı olan hemşireler ise karmaşık

sorunlarda çok kısa sürede çok fazla veriyi analiz ederek karar vermek zorunda kaldıklarında hata yapma eğilimleri artar.

Hemşirelerin doğru klinik karar vermeleri için temel teorik ve uygulama bilgisinin yeterli olması gerekir

Hemşirenin kişisel özelliklerinin etkili karar veren bireyin kişisel özelliklerine benzer olası gerekir.

Bunlar;• Atılganlık,• Kendine güvenme,• Avantaj ve dezavantajları ayırabilme,• Soruna odaklanabilme,• Sorumluluk alabilme,• İnsanları etkileyebilmedir.

Lipe S.,Beasley S. (2004). Critical Thinking in Nursing A Cognitive Skills Workbook. Lıppıncott Wıllıams &Wılkıns United States of America, 7, 58.

Klinik Karar Verme

• çalışılan ortamın fizikselözellikleri,

• akran etkileşimleri,

• yönetici desteği

• öğrenme ortamınıngeliştirilmesi

• malzeme eksikliği

klinik karar vermeyi etkiler

Ülkemizde hemşirelik en fazla gereksinim duyulan mesleklerden biridir ve çoğu kez hemşireler çalışmak istedikleri bölümü

seçmede özgür davranamamakta ve yöneticinin yönlendirdiği bölümde çalışmak zorunda kalabilmektedir.

Deniz. ME. (2002) Üniversite Öğrencilerinin Karar Verme Stratejileri ve Sosyal Beceri Düzeylerinin TA-Baskın Ben Durumları ve Bazı Özlük Niteliklerine Göre Karşılaştırmalı Olarak İncelenmesi. Doktora Tezi, T.C. Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Eğitim Bilimleri Anabilim Dalı, Konya.

• Sağlıklı/hasta birey ile daha fazla bir arada olan ve bireyin durumundaki değişiklikleri ilk önce belirleme fırsatına sahip olan hemşireler, sağlık ekibinin karar verme sürecinde güçlü bir destek oluşturabilmektedir

• Hemşirelerin, sağlık bakımı sisteminde meslek özelliklerini taşıyan bir sağlık disiplini üyesi olarak rol alabilmeleri ve hizmet verdikleri bireylere kapsamlı ve etkin bakım sunabilmeleri için kararlarında bağımsız olmaları gerekmektedir.

• Hemşirenin özerkliğini ortaya koyabildiği bir ortam karar vermeye katılımını arttırdığı gibi iş doyumunuda arttırmaktadır.

Azak A. , Taşçı S. (2009) Klinik Karar Verme ve Hemşirelik Turkiye Klinikleri J Med Ethics ;17(3):176-83 Kaya N, Kaya H, Ayık SE, Uygur E. (2010) Bir Devlet Hastanesinde Çalışan Hemşirelerde Tükenmişlik. Uluslararası İnsan Bilimleri Dergisi 7: 401-419. Baykara Z. , Şahinoğlu S. (2013) Hemşırelıkte Meslekı Özerklik Kavraminin İncelenmesi Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi 16:3

• Deneyim, • Bilgi, • Eleştirel düşünme becerisi, • Bireysel özellikler, • Görevin karmaşıklığı ve niteliği, • Karar verilen ortamın özellikleri • Stres

Radwin LE (1998). Empirically generated attributes of experience in nursing. Journal of Advanced Nursing ;27(3):590-95.Hagbaghery AM, Salsali M, Ahmadi F. (2004) The factors facilitating and inhibiting effective clinical decision-making in nursing: A qualitative study. BioMed Central Nursing;3(2):1-11.Hedberg B, Larsson US. (2004) Environmental elements affecting the decisionmaking process in nursing practice. Journal of Clinical Nursing ;13(3):316-324.

• Hemşirenin ön yargısı, • mevcut durum ile ilgili yetersizliği, • sabırsızlığı, • öncelikleri oluşturamama• çözüm seçeneklerini ortaya koyamaması • hemşirenin kendi kültürünü, hastane kültürünü,

hastaların kültürünü birleştirmede sıkıntılar olabiliyor..

Yıldırım B., Özkahraman Ş. (2012) Hemşirelikte Karar Verme Süreci , Electronic Journal Of Vocational Colleges

Daha İyi Kararlar İçin

• Hemşirelerin mesleki otonomlarının sağlanması,

• Görev yetki ve sorumluluklarının kesin sınırlarla belirlenmesi

ve yasalarla güvence altına alınması,

• Ekip çalışmalarının desteklenmesi,

• Hemşirelerin mesleki bilgi ve beceri yönünden donanımlarını

arttırıcı seminer ve konferanslar düzenlenmesi,

• Hemşirelerde iş ve çalışan arasındaki uyumun sağlanması ve

çalışma ortamında zor işlerin eşit dağıtılması, iş yükünün

eşitliği ve dönüşümlü rotasyonların uygulanması,

Hemşirelik Kararları ve Teknoloji

Sağlık bilişiminin/teknolojinin de hasta verilerinin toplanmasında

doğru verilerin elde edilmesinde zaman kazandırdığı vedoğru kararların alınmasını desteklediği saptanmıştır.

Klinik anımsatma ve uyarı sistemleri hekim vehemşireleri, yanıt vermedeki gecikmelerin kritik olabileceği olasıciddi durumlara karşı uyarmak için geliştirilmiş sistemlerdir.

Azak A. , Taşçı S. (2009) Klinik Karar Verme ve Hemşirelik Turkiye Klinikleri J Med Ethics ; 17(3):176-83

Bir çalışmada mekanik ventilasyondaki hastaların başyüksekliğinin ayarlanmasına yönelik bir KDS tasarlanmıştır.

Açı 45 derece nin altında olduğunda ekranda bir açılırpencere belirmekte ve hemşireyi uyarmaktadır. Kontraendikasyon var ise nedenlerinden birini seçmesi için

hemşire yönlendirilmektedir. Çalışmanın sonunda yatakbaşı açısının 30 derece ve daha yüksek olmasınınsağlandığı belirtilmektedir.

Yılmaz A. (2014) Kanser hastalarının Bakımına Yönelik Klinik Karar Destek Sisteminin Uygulanması ve Hemşirelerin Görüşleri, DoktoraTezi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara

Klinik Kararlarda Hemşirelik

Sonuç olarak hastanın ,• Yaşam bulguları, ağrı değerlendirmesi• Beslenme alışkanlıkları• Hijyen gereksinimi• Mobilizasyon gereksinimi• Duygu durumu• Stres faktörleri• Tedaviye uyumu• Yakınları ile iletişimi• Refakatçisinin desteği• Sosyo-ekonomik durumu

Tüm değerlendirmelerde hemşire yer almalıdır, kararlara katılmalıdır.

Hastanedeki kurul ve komitelerde yer alma• Her düzeyde kişinin kurullarda görevlendirmelerinin

yapılması• Alınan kararların takip edilebilmesi• Uygulamaların sonuçlarının değerlendirilmesi• Komitelere öneriler geliştirilebilmesi• Devam eden sorunların nedenlerinin belirlenebilmesi• Değişimin yönetilmesi• Yeni uygulamaların yaygınlaştırılması

• Hemşirelik için avantaj ve dezavantajların ifade edilmesi

Doğru kişinin doğru yerde çalışması;

• Kişilerin niteliklerine uygun yerlerde çalışması,

• Her çalışana fırsat verilmesi

• Her bölümün çalışanının yedeklenmesi,

Farklı bir departmanda işin çıktısı beklenen düzeyde değilse işi yapmak çözüm değildir. Hemşirelikte en yaygın iş yapma şeklidir.

Çalışanlarda ücret dağılımı, prim tanımlaması, ödüllendirme, performansa dayalı ücretlendirme, terfi süreçleri vs…

Yönetici hemşireler bu değerlendirme süreçlerinde yer almalıdır birinci derece değerlendirici ve karar verici olmalıdır.

Yönetici hemşirelerin ve ek görevlendirmelerin planlanması

• Tüm ekibin kararı göz önünde bulundurulmalı

• Ortak kültür

• Değişimin yönetimi

Kadro planlama • Hastanenin dikey yada yatay hastane olması• Hastane projesinde yer alan birimlerin büyüklüğü,• Hangi branşlarda hizmet verileceği,• Hasta bağımlılık düzeyi,• Yapılacak cerrahi girişimlerin çeşitliliği,• Ameliyat salon sayısı, Doğum masası sayısı,• Poliklinik sayısı• Yatak sayısı, • Yoğunbakım seviyelendirme derecesi• Branşların hastane içerisindeki dağılımı • Yıllık izin, haftalık izin kullanımları, rapor, doğum, süt izinleri ile

olabilecek iş gücü kayıpları göz önünde bulundurulmalıdır.

Tıbbi servislerdeki branş dağılımı,• Fiziki koşullar (oda sayısı, servis konumu, bankonun yerleşimi

vs..)

• Tıbbi cihaz donanımı

• Hemşire yetkinliği

• Hemşire sayısı

• Hekim talepleri göz önünde bulundurularak karar verilir

Operasyondan örnekler

Hastanenizde elektrik kesintisi yapılacak;

Elektrik kesintisinde kaldığı yerden devam etmeyen bir çok işlem hastaların beklemesine, ameliyatların uzamasına, hastanın fazla anestezi almasına sebep olacaktır.

Biyomedikal cihazların dağılımının yapılması

Planlama önceden yapılsada

• Branş dağılımı

• Hasta profili

• Hemşire yeterliliği

• Hasta sayısı

• İşlem sayıları

• Kullanım sıklığı ve nedenleri

• Cihazın finansal getirilerinin takibi

dağılımınızı yeniden şekillendirecektir.

Herhangi bir cihazın farklı bir yere gönderilmesi

• O cihazın kullanılacağı vaka var mı?

• Hekim cihaza göre hasta çağırmış mı?

• Yakın zamanda bir denetim planı var mı?

• Cihaza ihtiyacım olursa en yakın nereden temin edebilirim?