HEMORROID29/08/2011BAB IPENDAHULUAN1.1 LATAR BELAKANGHemorrhoid atau wasir adalah dilatasi varikosus vena dari pleksus hemorrhoidal inferior atau superior, akibat dari peningkatan tekanan vena yang persisten. Survey di negara barat menyebutkan bahwa setengah dari populasi berumur diatas 40 tahun menderita penyakit ini dengan insidensi tertinggi antara 45 sampai 65 tahun dan ditemukan seimbang antara pria dan wanita. Penyakit ini bisa disertai gejala mulai dari ringan hingga berat. Walaupun penyakit ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman dan diperlukan tindakan.Hemorrhoid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik vena hemoroidalis. Beberapa faktor risiko terjadinya hemorrhoid adalah faktor kerusakan dari tonus sphincter atau defisiensi sphincter ani, hereditas, obstruksi vena, kebiasaan defekasi dan akibat langsung prolaps dari lapisan pembuluh darah. Yang mengakibatkan obstruksi vena yaitu kehamilan, asites, tumor pelvis, sirosis hepatis dan hemorrhoid dengan akibat langsung prolaps dari lapisan pembuluh darah dapat terjadi karena faktor endokrin, umur, kehamilan, konstipasi dan juga tegangan yang lama saat defekasi.Prevalensi penyakit ini rendah pada negara berkembang dibandingkan negara maju. Beberapa pustaka menyebutkan bahawa salah satu faktor yang mempengaruhi hal ini adalah pola makan yang berbeda, yaitu diet tinggi serat di negara berkembang dan tinggi lemak pada negara maju. Hal ini menjelaskan hubungan sebab akibat dimana populasi dengan diet serat yang tinggi, maka angka kejadian hemorrhoidnya akan rendah.1.2 BATASAN MASALAHLaporan Kasus ini berisi tentang Anamnesa, pemeriksaan fisik, gejala pasien, serta penatalaksanaan Hemorrhoid. Laporan ini juga membahas sedikit mengenai Hemorrhoid secara umum.1.3 TUJUAN PENULISANPenulisan Laporan Kasus ini bertujuan untuk: Melaporkan pasien dengan diagnose Hemorrhoid. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran. Memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang RSUD Kanjuruhan Kepanjen Malang.BAB IILAPORAN KASUS2.1 IDENTITASNama : Tn.SUmur : 51 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Sumber PucungPekerjaan : PetaniPendidikan : tamat SDAgama : IslamSt.Perkawinan : MenikahSuku : JawaTgl. Berobat : 08 Juni 2011No. Register : 1752802.2 ANAMNESA2.2.1 KELUHAN UTAMABenjolan yang keluar dari anus2.2.2 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke poli bedah RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan benjolan yang keluar dari anus. Keluhan Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu, mula mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat masuk kembali sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus. Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh benjolan tersebut sudah tidak bisa dimasukkan lagi dengan bantuan jari tangannya. Pasien merasa tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Menurut pasien benjolan tersebut teraba lunak saat diraba dan tidak berbenjol-benjol pasien. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang terasa gatal disekitar anus dan keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan fesesnya.Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga tidak meminum obat apapun untuk mengobati keluhan tersebut. Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di toilet dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien juga tidak mengeluh perutnya kembung atau mules, nyeri didaerah perut, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, maupun berat badan turun. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses.2.2.3 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Diabetes Melitus : disangkal Hipertensi : disangkal Alergi : disangkal Batuk lama : disangkal Sembelit : (+)2.2.4 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat sakit dengan gejala serupa : Tidak diketahui Diabetes Melitus : Tidak diketahui Hipertensi : Tidak diketahui Alergi : Tidak diketahui2.2.5 RIWAYAT KEBIASAAN Makan :3 x sehari dengan lauk: tahu, tempe, ikan, telur. jarang mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran. Sering makan makanan yang pedas. Minum :Minum air putih sekitar 3-4 gelas/hari. Sering minum kopi kental 3 gelas/hari. Rokok : (+) 16-20 batang/hari. Alkohol : (-) Obat-obatan : (-) Jamu : (+) Olahraga : (-) BAB : 1tahun ini 1x/2hari (sulit BAB). BAK : teratur 5x/hari2.3 PEMERIKSAAN FISIK2.3.1 KEADAAN UMUMTidak tampak sakit, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6)Tanda VitalTensi : 130/80 mmHgNadi : 80 x/menit, isi cukupPernafasan : 18 x/menit, regular, Kusmaull (-), Cheyne-Stokes (-)Suhu : 36,7oC2.3.2 STATUS GENERALIS KepalaBentuk : normocephaliRambut : warna putih beruban, distribusi merata MataSklera Ikterik : -/-Conjuctiva Anemis : -/- TelingaBentuk : normotiaSecret : -/- HidungDeviasi septum : -/-Sekret : -/- Mulut dan tenggorokanBibir : tidak kering dan tidak cyanosisTonsil : T1/T1Pharing : tidak hiperemi LeherTrakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB ParuSuara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/- JantungAuskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) AbdomenInspeksi : abdomen datar, tidak tampak adanya massaPalpasi : teraba lemas, tidak ada defence muskularPerkusi : timpani.Auskultasi : bising usus (+) normal2.3.3 STATUS LOKALISATARegio anus terlihat adanya benjolan dengan diameter kira-kira 3 cm yang keluar dari anus yang dilapisi oleh mukosa. Pada rektal touch benjolan berada pada arah jam 7, pasien mengeluh nyeri, ada lendir, tonus sphincter ani baik, ampula tidak collaps, tidak teraba adanya massa padat, pada sarung tangan tidak ada feces, tidak ada darah.2.4 RESUMEPasien Tn.S umur 51 tahun datang ke poli bedah RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan benjolan yang keluar dari anus. Keluhan Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu, mula mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat masuk kembali sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus. Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh benjolan tersebut sudah tidak bisa dimasukkan lagi dengan bantuan jari tangannya. Menurut pasien benjolan tersebut teraba lunak saat diraba dan pasien merasa tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan fesesnya.Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga tidak meminum obat apapun untuk mengobati keluhan tersebut. Pasien adalah seorang petani yang pekerjaannya banyak berdiri daripada duduk dan sering mengangkat barang-barang yang berat. Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di toilet dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien juga tidak mengeluh perutnya kembung atau mules, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, maupun berat badan turun. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses.Pada pemeriksaan lokalisata Regio anus terlihat adanya benjolan dengan diameter kira-kira 3 cm yang keluar dari anus yang dilapisi oleh mukosa. Pada rektal touche teraba benjolan searah jam 7, pasien mengeluh nyeri, ada lendir, tonus sphincter ani baik, ampula tidak collaps, tidak teraba adanya massa, pada sarung tangan tidak ada feces, tidak ada darah.2.5 DIAGNOSIS2.5.1 DIAGNOSIS KERJAHemorrhoid Interna Grade IV2.5.2 DIAGNOSIS BANDING Karsinoma kolorektum Penyakit divertikel Polip2.6 DISKUSI2.6.1 DASAR DIAGNOSIS1. Identitas:Usia pasien 51 tahun, Pekerjaan sebagai petani, Pendidikan tamat SD.2. Anamnesa:Keluhan benjolan yang keluar dari anus. Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh benjolan tersebut sudah tidak bisa dimasukkan lagi dengan bantuan jari tangannya. BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang terasa gatal disekitar anus dan keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan fesesnya. Seringkali dalam seminggu BAB tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di toilet dan harus mengejan karena BAB nya keras. Tidak ada keluhan perut kembung atau mules, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, maupun berat badan turun. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses.3. Pada pemeriksaan lokalisataTampak regio anus terlihat adanya benjolan dengan diameter kira-kira 3 cm yang keluar dari anus yang dilapisi oleh mukosa. Pada rektal touche pasien mengeluh nyeri, ada lendir, tonus sphincter ani baik, ampula tidak collaps, tidak teraba adanya massa, pada sarung tangan tidak ada feces, tidak ada darah.2.6.2. DIAGNOSIS BANDING1. Karsinoma kolorektumKarsinoma rectum dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan yang keluar dari anus. Pemeriksaan penunjang seperti kolonoskopi maupun anuskopi dapat dilakukan untuk mengetahui letak benjolan tersebut. Diagnose Karsinoma kolorekti ini disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal touch tidak teraba massa padat yang berbenjol-benjol serta pada anamnesa tidak ditemukan darah bercampur dengan kotoran, feses seperti kotaran kambing, tidak terjadi penurunan berat badan, tidak ada keluhan nyeri didaerah umbilicus maupun di epigastrium.2. Penyakit Divertikel KolonPenyakit divertikel dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan yang keluar dari anus. Namun pada kasus ini diagnosis tersebut disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal touch tidak ditemukan massa yang padat / keras, tidak ada keluhan diare, serangan akut, maupun nyeri tekan local.3. PolipPolip dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan yang keluar dari anus. Diagnosis ini disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal touche tidak ditemukannya bentukan tangkai yang khas pada polip.2.6.3 TERAPITerapi bedah dapat dilakukan dengan teknik Milligan-Morgan. Hal ini berdasarkan pemilihan modalitas terapi hemorrhoid: Hemorroid derajat 1 : Terapi medik Bila kurang baik diganti dengan cara minimal invasive Hemorroid derajat 2 : Terapi dengan cara minimal invasive Bila pasen tidak mau dapat dicoba terapi medik Bila gagal dengan minimal invasive ganti dengan operasi Hemorriod derajat 3 : Terapi dengan minimal invasive atau operasi Hemorroid derajat 4 : Operasi2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANGUsulan pemeriksaan: Sigmoideskopi Foto barium kolon Kolonoskopi2.5 PENATALAKSANAAN2.5.1 NON OPERATIFNon medikamentosaKIE :Pengaturan gaya hidup yang meliputi, olah raga, minum air putih, konsumsi sayur dan buah-buahan, sikap dan lama duduk waktu BAB, menjaga makanan (mengurangi makanan yang pedas/makanan yang menyebabkan sulit BAB)MedikamentosaPer oralKonsumsi obat untuk memudahkan BAB maupun mengurangi nyeri, contoh: Bisacodyl (Dulcolax), Lactulose (Dulcolactol), Flavonoid yang dimurnikan (Ardium), ekstrak tumbuh-tumbuhan (Ambeven).Per analEkstrak tumbuh-tumbuhan yang ditambahkan antiinflamasi, analgesic, antibiotic (Borraginolsupp, Faktuzalf).2.5.2 OPERATIFPro operasiBAB IIIPEMBAHASAN HEMORRHOID3.1 DEFINISIHemorrhoid berasal dari bahasa Yunani, Haima (darah) dan rheo (mengalir). Hemoroid adalah bantalan yang terspesialisasi, memiliki banyak vaskular didalam anal kanal pada ruang submukosa. Bantalan vaskular ini merupakan struktur anatomi normal dari anal kanal. Hemorrhoid adalah pelebaran vena didalam pleksus Hemorrhoidalis dan merupakan istilah penyakit hemoroid ditujukan pada vena-vena disekitar anus atau rektum bagian bawah mengalami pembengkakan, perdarahan, penonjolan (prolapse), nyeri, trombosis,mucousdischarge, dan pruritus.3.2 ANATOMI dan FISIOLOGISBantalan anal (anal cushion) terdiri dari pembuluh darah, otot polos (Treitzs muscle), dan jaringan ikat elastis di submukosa. Bantalan ini berlokasi dianal kanal bagian atas, dari linea dentata menuju cincin anorektal (otot puborektal). Ada tiga bantalan anal, masing-masing terletak di lateral kiri, anterolateral kanan, dan posterolateral kanan. Otot polos (Treitzs muscle) berasal dari otot longitudinal yang bersatu. Serat otot polos ini melalui sfingter internal dan menempelkan diri ke submukosa dan berkontribusi terhadap bagian terbesar dari hemoroid.Rektum panjangnya 15 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula mula mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka timbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. Batas atas kanalis analis adalah garis anorektum/ garis mukokuatan/ linea pektinata/linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat teraba saat melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas sfingter interna dan eksterna. Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm,sedangkan rektum berasal dari entoderm. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng pada kulit luar. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai oleh perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsang nyeri. Mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap rangsang nyeri. Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limfe sepanjang pembuluh hemorrhoidalis superior ke arah kelenjar limfe paraaorta melalui kelenjar limfe iliaka interna, sedangkan limfe yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar limfe inguinal.Vascularisasi terdiri dari arteri hemoroidalis superior yang merupakan cabang langsung a. mesenterica inferior. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a. ilica interna. Arteri hemoroidalis inferior adalah cabang dari a. pudenda interna. Perdarahan di plexus hemorroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemorroid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan bukan darh vena warna kebiruan.Kembalinya darah dari anal kanal melalui dua sistem, yaitu melalui portal dan sistemik. Hubungan antara kedua sistem ini terjadi pada linea dentata. Pleksus vena dan sinusoid di bawah linea dentata membentuk hemoroid eksterna, mengalirkan darah melalui vena rektal inferior menuju vena pudendal yang merupakan cabang dari vena iliaka internal. Jaringan pada hemoroid eksterna ini sensitif terhadap nyeri, panas, regangan, dan suhu karena diinervasi secara somatik. Pembuluh darah subepitelial dan sinus-sinus di atas linea dentata membentuk hemoroid interna, dialiri darah dari vena rektal media menuju ke vena iliaka interna. Bantalan vaskular di dalam anal kanal berkontribusi terhadap kontinensi anal dan berfungsi melindungi sfingter anal. Bantalan ini juga membantu penutupan lengkap dari anus, yang lebih jauh akan membantu dalam kontinensia. Saat seseorang batuk, bersin, atau mengedan, bantalan ini akan mengembang dan menutupi anal kanal untuk mencegah kebocoran feses saat terjadi peningkatan tekanan intrarektal. Bantalan vaskular ini memberikan informasi sensoris yang memungkinkan seseorang membedakan cairan, benda padat, dan gas.3.3 ETIOLOGI dan PATOFISIOLOGIDarah yang berasal dari pleksus Hemorrhoidalis akan dialirkan ke vena mesenterika inferior, kemudian ke vena porta masuk ke hepar. Hemorrhoid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena Hemorrhoidalis. Beberapa penyebab terjadinya pelebaran pleksus Hemorrhoidalis antara lain, yaitu:1. Karena bendungan sirkulasi portal akibat kelainan organik: Hepar pada sirosis hepatisFibrosis jaringan akan meningkatkan resistensi aliran vena ke hepar sehingga terjadi hipertensi portal, maka akan terbentuk kolateral antara lain ke esofagus dan pleksus Hemorrhoidalis. Bendungan vena porta, misal akibat trombosis. Tumor intra abdomen, terutama di daerah pelvis yang menekan vena sehingga aliran terganggu, misal tumor ovarium, tumor rektum, dan sebagainya.1. Idiopatik, tidak jelas asalnya kelainan organik, hanya ada faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya Hemorrhoid, antara lain : Keturunan / herediterDalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding pembuluh darah dan bukan Hemorrhoidnya. AnatomiVena di daerah anorektal dan pleksus Hemorrhoidalis kurang mendapat sokongan otot dan fasia di sekitarnya sehingga darah mudah kembali, menyebabkan tekanan di pleksus Hemorrhoidalis. PekerjaanOrang yang pekerjaannya banyak berdiri atau duduk lama atau harus mengangkat barang berat, gaya gravitasi akan mempengaruhi timbulnya Hemorrhoid, misalnya polosi lalu lintas, ahli bedah, dan lain-lain. UmurPada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh juga otot spingter menjadi tipis dan atonis. EndokrinMisal pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus.3.4 GEJALA KLINISPerdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemorroid akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses sampai perdarahan terlihat menetes atau kadang megalir deras. Perdarahan hemorroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia.Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemorroid interna, jika timbul nyeri pada hemorroid interna berarti ada peradangan. Rasa nyeri biasanya hanya timbul ada hemorroid externa degan trombosis. Hemorroid yang membesar secara perlahan-lahan akan menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan sesudah selesai defeksi. Pada tahap lanjut hemorroid perlu didorong kembali setelah defekasi dan pada akhinya menjadi bentuk yang mengaami prolaps menetap. Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri hemorroid yang mengalami prolaps menetap.Hemorroid eksterna terlihat berupa penonjolan berkulit epitel berkeratin (skin tags), dapat mengganggu higiene perianal, dan menyebabkan gejala gejala seperti pruritus ani dan ekskoriasi serta trombosis yang nyeri. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal. Hal ini disebabkan oleh kelembaban yang terus-menerus dan rangsangan mukus. Selain itu penderita hemorroid sering mengeluh adanya rasa mengganjal setelah BAB, sehingga menimbulkan kesan proses BAB belum berakhir, sehingga membuat seseorang mengejan lebih kuat yang justru akan memperparah hemorroid.3.5 KLASIFIKASIHemoroid dapat diklasifikasikan menurut letaknya terhadap linea dentata, garis yang membatasi transisi dari epitel skuamosa di bawahnya dengan epitel kolumnar di atasnya.Hemoroid internal berada di atas linea dentata, ditutupi oleh epitel trasisional dan kolumnar. Sedangkan hemoroid eksternal berada di bawah linea dentata, ditutupi oleh epitel skuamosa. Karena jaringan yang menutupi hemorroid interna ini dipersarafi oleh saraf visera, jaringan ini tidak sensitive terhadap nyeri, suhu, atau sentuhan yang membuat lebih mudah untuk dilakukan prosedur pemeriksaan fisik.1.HemorrhoidEksternaHemorrhoid ekterna merupakan pelebaran dan penonjolan fleksus Hemorrhoid inferior terdapat disebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan dibawah epitel anus.Merupakan Hemorrhoid yang timbul pada daerah yang dinamakananal verge, yaitu daerah ujung dari anal kanal (anus). Hemorrhoid jenis ini dapat terlihat dari luar tanpa menggunakan alat apa-apa. Biasanya akan menimbulkan keluhan nyeri. Dapat terjadi pembengkakan dan iritasi. Jika terjadi iritasi, gejala yang ditimbulkan adalah berupa gatal. Hemorrhoid jenis ini rentan terhadap trombosis (penggumpalan darah). Jika pembuluh darah vena pecah yang mengalami kelainan pecah, maka penggumpalan darah akan terjadi sehingga akan menimbulkan keluhan nyeri yang lebih hebat.2.HemorrhoidInternaHemorrhoid interna adalah pleksus vena Hemorrhoidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemorrhoid interna ini merupakan bantalan vascular di dalam jaringan submukosa pada rectum sebelah bawah. Sering Hemorrhoid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan, kanan belakang, dan kiri lateral.Hemorrhoid interna merupakan Hemorrhoid yang muncul didalam rektum. Biasanya Hemorrhoid jenis ini tidak nyeri. Jadi kebanyakan orang tidak menyadari jika mempunyai Hemorrhoid ini. Perdarahan dapat timbul jika mengalami iritasi. Perdarahan yang terjadi bersifat menetes. Jika Hemorrhoid jenis ini tidak ditangani, maka akan menjadiprolapsed and strangulated hemorrhoids. Prolapsed hemorrhoidadalah Hemorrhoid yang muncul keluar dari rektum. Strangulated hemorrhoidmerupakan suatu keadaan terjepitnyaprolapsed hemorrhoidkarena otot disekitar anus berkontraksi. Hal ini menyebabkan terperangkapnya Hemorrhoid dan terhentinya pasokan darah, yang pada akhirnya akan menimbulkan kematian jaringan yang dapat terasa nyeri sekali.Hemorrhoid interna dapat dikelompokkan menjadi : Grade I:Hemorrhoid tidak keluar dari rektum. Grade II :Hemorrhoid prolaps (keluar dari rektum) pada saat mengedan, namun dapat masuk kembali secara spontan. Grade III :Hemorrhoid prolaps saat mengedan, namun tidak dapat masuk kembali secara spontan, harus secara manual (didorong kembali dengan tangan). Grade IV:Hemorrhoid mengalami prolaps namun tidak dapat dimasukkan kembali.Gambar:Derajat Hemorrhoid internaa). Derajat I b). Derajat II c). Derajat III dan IV3.6 PENATALAKSANAANTujuan terapi yaitu memotong lingkaran patogenesis hemorroid dengan berbagai cara:1. Mengurangi kongesti: Manipulasi diit dan mengatur kebiasaan Obat antiinflammasi Obat flebotonik Dilatasi anus Sfinkterotomi2. Fiksasi mukosa pada lapisan otot: Skleroterapi Koagulasi infra merah Diatermi bipolar3. Mengurangi ukuran/vaskularisasi dari pleksus hemorroidalis: Ligasi Eksisi3.6.1 TERAPI NON MEDIKAMENTOSAManipulasi diit dan mengatur kebiasaan. Diit tinggi serat,bila perlu diberikan supplemen serat, atau obat yang memperlunak feses(bulk forming cathartic).Menghindarkan mengedan berlama-lama pada saat defekasi. Menghindarkan diare karena akan menimbulkan iritasi mukosa yang mungkin menimbulkan ekaserbasi penyakit. Defekasi yang lama, baik karena konstipasi atau diare akan mengakibatkan terjadinya hemoroid. Oleh karena itu, tujuan utama terapi hemoroid adalah meminimalisir mengerasnya feses dan mengurangi mengejan saat defekasi. Ini biasanya dapat dicapai dengan menambah jumlah cairan dan serat pada makanan sehari-hari.Direkomendasikan untuk mengkonsumsi serat tidak larut sebanyak 25-30 gram per hari. Terapi konservatif ditujukan pada hemoroid derajat I dan II. Hemoroid yang sudah mengalami prolaps membutuhkan intervensi bedah, tetapi semua pasien seharusnya dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen serat. Suplemen serat menurunkan kejadian perdarahan dan mengurangi rasa tidak nyaman pada pasien dengan hemoroid internal tetapi tidak memperbaiki prolaps yang sudah terjadi. Suplemen serat juga dapat mengurangi keluhan hemoroid non-prolaps tetapi ini membutuhkan waktu enam minggu untuk mendapatkan hasil yang signifikan. Pasien juga disarankan untuk mengurangi kebiasaan sering mengejan dan membaca di toilet.Sitz bath merupakan metode mandi di mana pinggul dan pantat direndam di dalam air hangat dengan suhu 40oC untuk mendapatkan efek terapeutik uap hangat pada perianal dan anal. Tidak perlu menambahkan apapun pada air hangat yang digunakan. Isi bak mandi dengan air hangat lalu duduk berendam selama 10- 15 menit, ulangi sesering mungkin. Jangan menggunakan air panas karena dapat menimbulkan luka pada jaringan perianal dan anal. Metode sitz bath ini digunakan untuk anal hygiene dan untuk merelaksasikan otot dasar panggul yang spastik untuk meredakan nyeri.3.6.2 TERAPI MEDIKAMENTOSATerapi medik diberikan pada penderita hemorroid derajat 1 atau 2. Obat antiinflammasi seperti steroid topikal jangka pendek dapat diberikan untuk mengurangi udem jaringan karena inflammasi. Antiinflammasi ini biasanya digabungkan dengan anestesi lokal, vasokonstriktor, lubricant, emollient dan zat pembersih perianal. Obat-obat ini tidak akan berpengaruh terhadap hemorroidnya sendiri, tetapi akan mengurangi inflammasi, rasa nyeri/tidak enak dan rasa gatal.Penggunaan steroid ini bermanfaat pada saat ekaserbasi akut dari hemorroid karena bekerja sebagai antiinflammasi, antipruritus dan vasokonstriktor. Walaupun demikian pemakaian jangka panjang malah menjadi tidak baik karena menimbulkan atrofi kulit perianal yang merupakan predisposisi terjadinya infeksi. Demikian pula obat yang mengandung anestesi lokal perlu diberikan secara hati-hati karena sering menimbulkan reaksi buruk terhadap kulit/mukosa.Obat flebotonik seperti Daflon atau preparat rutacea dapat meningkatkan tonus vena sehingga mengurangi kongesti. Daflon merupakan obat yang dapat meningkatkan dan memperlama efek noradrenalin pada pembuluh darah.3.6.3 TERAPI NON OPERATIFPenatalaksanaan minimal invasive dilakukan bila pengobatan non farmakologis, farmakologis tidak berhasil atau penderita yang belum mau dilakukan operasi. Paling optimal cara ini dilakukan pada penderita hemorroid derajat 2 atau 3.1. 1. Scleroteraphy (Injeksi phenol oil , phenogloban, aectocxy sclerol)Skeloterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang. Misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke sub mukosa di dalam jaringan aerolar yang longgar di bawah Hemorrhoid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotic dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan disebelah atsa garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak akan menimbulkan rasa nyeri.1. 2. Rubber Band Ligation ( Ligasi dengan karet ) menurut BarronDengan bantuan anoskop, mukosa diatas Hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik ata diisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus Hemorrhoidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia akan terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri.1. 3. Infra Red Coagulation (IRC)Inframerah Coagulasi (IRC) adalah pengobatan yang paling banyak digunakan untuk Hemorrhoid dan lebih disukai dari pada metode lain karena cepat, baik ditoleransi oleh pasien, dan hampir bebas masalah. Sebuah probe kecil dikontakan pada Hemorrhoid. Kemudian cahaya Infrared di expos pada jaringan tersebut selama sekitar satu detik. Pembuluh darah ini akan menggumpal dan menyebabkan Hemorrhoid tersebut menyusut. Pasien mungkin merasakan sensasi panas yang sangat singkat, tetapi umumnya tidak menyakitkan. Oleh karena itu anestesi biasanya tidak diperlukan.4. Krioterapi / Bedah BekuSebagian dari mukosa anus dibekukan dengan nitrogen cair,dalam beberapa hari terjadi nekrosis,kemudian sklerosis dan fiksasi mukosa pada lapisan otot.5. Bipolar Coagulation / Diatermi BipolarPrinsip dari cara-cara ini hampir sama yaitu nekrosis lokal karena panas,terjadi nekrosis, fibrosis/sklerosis dan fiksasi mukosa pada jaringan otot dibawahnya.6. Hemorrhoidolysis / Galvanic ElectrotherapyMerupakan tindakan pemotongan wasir dengan menggunakan arus listrik.3.6.4 TERAPI OPERATIF1. Hemorrhoidektomi Konvensionala). Teknik Milligan Morgan (Hemorroidektomi terbuka)Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya.Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.b). Teknik WhiteheadTeknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.c). Teknik LangenbeckPada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.2. Hemorrhoidektomi StaplerCara lain mengatasi penyakit hemoroid adalah dengan penggunaan alat stapler. Cara ini tidak mengganggu jaringan hemoroid dengan cara hemorrhoidopexy longo diciptakan suatu anastomosis mukosa ke mukosa dengan mengeksisi submukosa di proksimal Linea Dentata. Oleh karena eksisi ini dilakukan di atas Linea Dentata, maka tidak terjadi nyeri seperti nyeri yang ditimbulkan oleh eksisi jaringan hemoroid konvensional di anodem yang diliputi syarafsomatis. Saat ini, PPH belum menggeser peranan hemoroidektomi konvensional ataupun rubber band lagition, hal ini terutama dikarenakan biaya alat yang mahal.3. Hemorroidektomi LaserTehnik hemoroidektomi dengan menggunakan Laser CO2. Secara umum, keuntungan penggunaan Laser adalah tidak terjadinya asap, uap air, atau bunga api yang akan mengganggu pandangan operator pembedahan; Laser memotong dengan menimbulkan perdarahan yang minimal (ini adalah keuntungan Laser yang paling utama); Laser juga menimbulkan kerusakan minimal terhadap jaringan di sekitarnya, hingga luka lebih mudah sembuh dibandingkan bila dipotong dengan kauter.3.7 KOMPLIKASI Inkontinensia. Retensio urine. Nyeri luka operasi. Stenosisani. Perdarahan fistula & abses. Operasi: Infeksi dan edema pada luka bekas sayatan yang dapat menyebabkan fibrosis. Non Operasi: Bila mempergunakan obat-obat flebodinamik dan sklerotika dapat menyebabkan striktur ani.3.8 PERAWATAN PASCA BEDAH dan FOLLOW UP Bila terjadi rasa nyeri yang hebat, bisa diberikan analgetika yang berat seperti petidin. Obat pencahar ringan diberikan selama 2-3 hari pertama pasca operasi, untuk melunakkan feses. Rendam duduk hangat dapat dilakukan setelah hari ke-2 (2x sehari), pemeriksaan colok dubur dilakukan pada hari ke-5 atau 6 pasca operasi. Diulang setiap minggu hingga minggu ke 3-4, untuk memastikan penyembuhan luka dan adanya spasme sfingter ani interna.3.9 PROGNOSAPrognosa hemorrhoid tergantung dari jenis hemorrhoid itu sendiri. Pada dasarnya prognosanya adalah baik. Hemorrhoid interna grade I dan II dengan terapi perubahan gaya hidup dan medikamentosa pada umumnya baik. Untuk hemorrhoid interna grade III dan IV dengan perubahan gaya hidup, medikamentosa, dan operatif juga memberikan prognosa yang baik.BAB IVPENUTUP4.1 KESIMPULANPasien Tn.S umur 51 tahun datang ke poli bedah RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan benjolan yang keluar dari anus. Keluhan Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu, mula mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat masuk kembali sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus. Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh benjolan tersebut sudah tidak bisa dimasukkan lagi dengan bantuan jari tangannya. Menurut pasien benjolan tersebut teraba lunak saat diraba dan pasien merasa tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan fesesnya.Pasien juga tidak mengeluh perutnya kembung atau mules, nyeri didaerah perut, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, maupun berat badan turun. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses.Pada pemeriksaan lokalisata Regio anus terlihat adanya benjolan dengan diameter kira-kira 3 cm yang keluar dari anus yang dilapisi oleh mukosa. Pada rektal touche pasien ditemukan benjolan searah jam 7, pasien mengeluh nyeri, ada lendir, tonus sphincter ani baik, ampula tidak collaps, tidak teraba adanya massa, pada sarung tangan tidak ada feces, tidak ada darah.Berdasarkan data tersebut diagnose pasien adalah Hemorhoid interna grade IV dengan diagnose banding Karsinoma kolorektum, Penyakit divertikel, Polip.4.2 SARAN1. Perubahan gaya hidup dengan berolahraga, minum air putih, konsumsi sayur dan buah-buahan, bila ada luka di dubur maka rendam dengan kalium permanganat, menghindari sikap dan lama duduk waktu BAB.2. Untuk hemorrhoid pada pasien ini disarankan melakukan operasi dengan menggunakan tekhnik hemorrhoidektomi konvensional Milligan Morgan (Hemorroidektomi terbuka).DAFTAR PUSTAKA1. Jong WD. 2005. Usus halus, appendiks, colon, dan rectum. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2: 672-675. Jakarta : EGC.2. Jusi D & Dahlan M. 1995. Ilmu Bedah FKUI / RSCM Hemorrhoid SubBab Bedah Vaskuler Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah: 226-271. Jakarta : Binarupa Aksara3. Dr.dr. IDA BAGUS METRIA,SpBKBD. 2006. Kuliah Bedah UNISMA Penanganan Hemorrhoid / Wasir . FK UNS/RSUD Dr. Moewardi4. Acheson GA. 2008. Scholefield JH. Management of Hemorrhoid. BJM: 336, 380-3835. Dardjat M.T & Achijkat A.K. 1997. Hemorrhoid SubBab Bedah Digestif, DalamKumpulan Kuliah Bedah Khusus: 5-10. Jakarta: Aksara Medisina.1. Kapita selekta Kedokteran Jilid 2:321-323. 2000. Jakarta: Media Aesculapius FKUI.2. Grace P.,Borley N. 2005. At a glance Ilmu Bedah Edisi ketiga hal 114-115. Jakarta: Penerbit Erlangga.