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HEMORRAGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJADIGESTIVA BAJA
PACE-MD; www.pacemd.orgSan Miguel de Allende, México
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• Se hace referencia a la sangre procedente de los segmentos intestinales situados por debajo del ángulo de Treitz ( ángulo duodenoyeyunal).
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• Se define como el sangrado intraluminal producido por una lesión situada distalmente al ligamento de Treitz.
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Ligamento de Treitz
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• Su etiología incluye todas las lesiones de intestino delgado, de colon y de recto que sean suceptibles de producir una hemorragia.
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AnatomAnatomíía y Fisiologa y Fisiologííaa
INTESTINO DELGADO
• Organo Absortivo y Secretor
• Area de superficie de absorción de 2 000 000 cm2.
• Función inmunologíca: IgA e IgG
• MotilidadArch Intern Med 1999
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INTESTINO DELGADOINTESTINO DELGADO
Irrigación:
Arteria mesentérica superior
Arch Intern Med 1999
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INTESTINO GRUESOINTESTINO GRUESO
• Absorción: – área de 900 cm2, – 2.7 ml / min
• Secreción de moco
• Motilidad
•Transporte
•Defecación
•Continencia
Arch Intern Med 1999
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INTESTINO GRUESOINTESTINO GRUESO
Irrigación:
•Arteria mesentérica superior
•Arteria mesentérica inferior
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CANAL ANALCANAL ANAL
VALVULAS DE VALVULAS DE HOUSTONHOUSTON
COLUMNAS DE COLUMNAS DE MORGAGNIMORGAGNI
HEMORROIDES HEMORROIDES INTERNASINTERNAS
HEMORROIDES HEMORROIDES EXTERNASEXTERNAS
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IrrigaciIrrigacióón n
• Arterias hemorroidales media e inferior
Arch Intern Med 1999
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IrrigaciIrrigacióónn
Sistema Venoso hemorroidal
Arch Intern Med 1999
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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• Incidencia anual estimada de 20.5 a 27 casos por 100 000 habitantes adultos
• Edad promedio con HDB es de 63 a 77 años
• La mortalidad varia del 2 al 4%.
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ETIOLOGIA EN RELACION CON ETIOLOGIA EN RELACION CON LA EDADLA EDAD
• LACTANTES Y NIÑOS :
– Divertículo de Meckel– Pólipos– Cólitis ulcerosa– Duplicaciones intestinales
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ADOLESCENTES Y ADULTOS :ADOLESCENTES Y ADULTOS :
– Divertículo de Meckel– Enfermedad inflamatoria intestinal– Pólipos juveniles e inflamatorios adenomatoso– Telangiectasia hereditaria– Cólitis de origen infeccioso– Hemorroides– Ulcera rectal solitaria y fisura anal
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HASTA 60 AHASTA 60 AÑÑOSOS
– Enfermedad diverticular
– Enfermedad inflamatoria intestinal
– Pólipos
– Malformaciones arteriovenosas congénitas
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MAYORES DE 60 AMAYORES DE 60 AÑÑOS:OS:
– Displasias vasculares
– Diverticulosis
– Carcinoma
– Proctitis radiogena
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ORIGEN DE LA HDBORIGEN DE LA HDB
• Causas Mecánicas:– Enfermedad Diverticular
• Causas Sistémicas:– Discrasias sanguíneas– Colagenopatías– Sindrome urémico
• Anomalia congénita:– Diverticulo de Meckel
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Causas InflamatoriasCausas Inflamatorias
• Cólitis ulcerosa• Diverticulitis• Enfermedad de Crohn• Tuberculosis intestinal• Enterocolitis por radiación• Enterocolitis infecciosa• Enterocolitis tóxica
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Causas NeoplCausas Neopláásicassicas
– Carcinoma– Pólipos:
*Adenomatoso y velloso*Poliposis familiar*Peutz-Jeghers
– Leiomioma– Sarcoma– Lipoma– Metástasis ( melanoma )
Gastroenterology Clinics of North Am 2001
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Causas VascularesCausas Vasculares
• Hemorroides• Angiodisplasias• Trombosis mesentérica• Telangiectasia hemorrágica• Hemangioma• Fístula aortoduodenal• Aneurisma aórtico
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• La hemorragía digestiva baja puede hacerse patente como:
– Rectorragia
– Hematoquecia
– Melena Arch Intern Med 1999
Gastroenterology Clinics of North Am 2001
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• RECTORRAGIA:
– Emisión de sangre roja brillante por el recto y ano.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• HEMATOQUECIA:
– Emisión de sangre mezclada con heces, no digerida de color rojo vinoso.
Arch Intern Med 1999
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• MELENA :
– Emisión de sangre en las heces, de color negro alquitranado, pastosa y maloliente.
Arch Intern Med 1999Gastroenterology Clinics of North Am 2001
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• Factores que determinan el aspecto de las heces durante una HDB :
– Velocidad del tránsito intestinal
– Volumen de extravasación sanguínea
– Acción de las bacterias mediante sus sistemas enzimáticos
Postgraduate Medicine 2000
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• Formas de presentación :
– Sangrado oculto
– Sangrado lento
– Sangrado rápido
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DiagnDiagnóósticostico
• Adecuado interrogatorio
• Exploración física
• Estimación de la perdida sanguínea
• Exámenes de laboratorio
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DiagnDiagnóósticostico
• Interrogatorio :– Historia clínica detallada :
• Episodios anteriores de hemorragía• Caracteristicas macroscópicas de la perdida
sanguínea• Antecedentes de enfermedad grave• Ingesta de AAS y AINE´s
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SSííntomas acompantomas acompaññantesantes
– Dolor Abdominal :
• Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, rotura de aneurisma aórtico.
– Hemorragía sin dolor :
• Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertículo de Meckel.
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SSííntomas acompantomas acompaññantesantes
–Diarrea :–Enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones.
–Dolor rectal :–Fisuras anales, hemorroides
–Estreñimiento :–Neoplasias
Gastroenterology Clinics of North Am 2000
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DiagnDiagnóósticostico
• Exploración física :
– Exploración general completa.
– Sígnos vitales.
– Exploración detallada de la región anorrectal, con tacto rectal.
Postgraduate Medicine 2000
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DiagnDiagnóósticostico
• Exámenes de laboratorio :
– Biometría hemática completa.– Química sanguínea.– Pruebas de coagulación completas– Pruebas de tipo de sangre y pruebas
cruzadasPostgraduate Medicine 2000
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ExExáámenes Instrumentales y de menes Instrumentales y de GabineteGabinete
• ANOSCOPIA :
– Permite la visualización completa del canal anal, y puede aportar datos sobre la presencia de hemorroides, fisuras, estenosis, neoplasias y fístulas.
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Rectosigmoidoscopia rRectosigmoidoscopia ríígida y gida y fibrosigmoidoscopiafibrosigmoidoscopia
• Permite la exploración del recto, la unión rectosigmoidea y colon izquierdo.
Gastroenterology Clinics of North Am 2001
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Rectosigmoidoscopia rRectosigmoidoscopia ríígida y gida y fibrosigmoidoscopiafibrosigmoidoscopia
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Estudios de colon con barioEstudios de colon con bario
• Estudios con material de contraste (enema de bario ) no tienen cabida en la evaluación de un enfermo con hemorragía activa y han pasado a segundo plano.
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Estudios de colon con barioEstudios de colon con bario
Ann of Surgery 2000
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ColonoscopiaColonoscopia
• La fibrocolonoscopia revolucionó el diagnóstico de las enfermedades del colon, y ahora es el procedimiento de elección en los enfermos con HDB.
• Método más directo para observar la mucosa colónica, aun en enfermos con sangrado activo, siempre y cuando la hemorragía no sea masiva
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ColonoscopiaColonoscopia
• También es una medida terapéutica, mediante el uso de inyección de agentes esclerosantes, electrocuagulación, terapia térmica y polipectomía, que permite además la toma de biopsias.
Ann of Surgery 2000
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AngiografAngiografííaa
• Es de utilidad en el enfermo con hemorragía masiva, para localizar el sitio de sangrado.
• Permite la infusión de sustancias vasoconstrictoras ( vasopresina ) o la embolización selectiva de diversos materiales, que ayudaran en el cese de la hemorragía.
Arch Intern Med 1999
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AngiografAngiografííaa
• Se requiere una pérdida de sangre de 0.5ml/min para localizar el sitio de la hemorragía.
Gastroenterology Clinics of North Am 2000
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Estudios con radionEstudios con radionúúclidosclidos
• La gamagrafía se utiliza cada vez con mayor frecuencia para detectar la extravasación y concentración de radiofármacos en hemorragías activas menores.
• Tiene una sensibilidad 10 veces mayor que la angiografía, ya que detecta hemorragía de 0.05 ml / min.
Arch Intern Med 1999
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Estudios con radionEstudios con radionúúclidosclidos
Eritrocitos marcados con tecnecio-99
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• Las dos causas más frecuentes de HDB aguda son diverticulosis y angiodisplasia.
• Las principales causas de hemorragía crónica son hemorroides y neoplasias colónicas.
Gastroenterology Clinics of North Am 2001
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• La enfermedad inflamatoria intestinal y el divertículo de Meckel son más comunes en pacientes jovenes.
• En aproximadamente 5 a 10% de todos los enfermos no se encuentra la causa.
Ann of Surgery 2000Gastroenterology Clinics of North Am 2001
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DIVERTICULOSISDIVERTICULOSIS
• Los divertículos del colon están formados por protrusiones de la mucosa que atraviesan las paredes musculares del colon.
Postgraduate Medicine 2000
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DIVERTICULOSISDIVERTICULOSIS
Postgraduate Medicine 2000
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DIVERTICULOSISDIVERTICULOSIS
• El recto no se afecta.• Sigmoides afectado en más del 90%• Colon descendente afectado en casi 50%• Colon transverso en menos del 25%• Colon ascendente aproximadamente en
10%, sin embargo presenta hemorragía más frecuentemente.
Gastroenterology Clinics of North Am 2001
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HemorragHemorragíía por Diverticulosisa por Diverticulosis
• Clinicamente el paciente refiere :
– Dolor abdominal en cuadrantes bajos– Urgencia para defecar – Expulsión de una gran cantidad de sangre de
color rojo brillante con o sin coágulos o hematoquecia
Gastroenterology Clinics of North Am 2000
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DIVERTICULOSISDIVERTICULOSIS
• En el 60% de los casos la hemorragía cede y no recidiva.
• En un 20% cede y regresa durante la hospitalización.
• Un 15 a 20% se presenta hemorragía activa, requiriendose angiografía para localizar el sitio de sangrado.
Postgraduate Medicine 2000
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HemorragHemorragíía por Diverticulosisa por Diverticulosis
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ANGIODISPLASIASANGIODISPLASIAS
• Son un proceso degenerativo vascular también denominado “ectasia vascular“ del colon.
• Se presenta en enfermos de edad avanzada.
Postgraduate Medicine 2000Gastroenterology Clinics of North Am 2001
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ANGIODISPLASIASANGIODISPLASIAS
• Se desconoce el mecánismo de formación.
• Suele localizarse en el colon derecho ( ciego y colon ascendente).
• Son múltiples.Ann of Surgery 2000
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ANGIODISPLASIASANGIODISPLASIAS
• Representan alrededor del 75% de todas las anomalias vasculares en el tubo digestivo.
• Histologicamente se observan lesiones angiodisplasicas de 0.1 a 1 cm de dilatación de venas submucosas, venúlas o capilares y tienen la caracteristica de ser tortuosas.
Postgraduate Medicine 2000
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ANGIODISPLASIASANGIODISPLASIAS
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ANGIODISPLASIASANGIODISPLASIAS
• El sangrado es de origen venoso, y en ocaciones recurrente.
• Hasta en un 15% de los pacientes la hemorragía es masiva.
• Se puede presentar en forma de hematoquecia, melena o sangre oculta en heces.
Gastroenterology Clinics of North Am 2001
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ANGIODISPLASIASANGIODISPLASIAS
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POLIPOSPOLIPOS
• Cualquier proyección de tejido desde la superficie de la mucosa en la luz recibe la denominación patológica de POLIPO, independientemente de la forma, tamaño o composición de tejido.
Gastroenterology Clinics of North Am 2000
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Tipos de PTipos de Póóliposlipos
• Adenomatoso• Hiperplásico• Harmartomatosos• Inflamatorios
Constituyen el 90%
Ann of Surgery 2000
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POLIPOSPOLIPOS
• Son poco frecuentes en edades inferiores a los 40 años a excepción de los Sindromes familiares.
• La mayoría se encuentra en la parte izquierda del colon :
» Recto 5 a 10%» Colon descendente y sigmoides 50 al 70%» Colon transverso 10%» Colon ascendente de 10 al 30%
Ann of Surgery 2000
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• La hemorragía rectal es el signo más frecuente.
• La gran mayoría de las veces el sangrado es escaso.
• El Dx se establece por procedimientos endoscópicos y la confirmación anatomopatológica se hace mediante la toma de biopsia.
POLIPOSPOLIPOS
Gastroenterology Clinics of North Am 2000
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POLIPOSPOLIPOS
Ann of Surgery 2000
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HEMORROIDESHEMORROIDES
• Las hemorroides son la dilatación de todos o parte de los plexos venosos de los rodetes anales y la mucosa subyacente.
• Las venas dilatadas pueden estar trombosadas o simplemente dar lugar a una hemorragía recurrente.
• Las hemorroides pueden ser externas o internas.
Ann of Surgery 2000
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Hemorroides ExternasHemorroides Externas
• La complicación más frecuente es la TROMBOSIS INTRAVASCULAR.
• La hemorroide trombosada es palpable y produce un dolor intenso.
Gastroenterology Clinics of North Am 2001
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Hemorroides InternasHemorroides Internas
• La forma más común de presentación es la hemorragía rectal de sangre roja brillante, no suelen ser dolorosas.
• En ocaciones se produce prolapso, estrangulamiento o incluso hacerse irreductibles.
Gastroenterology Clinics of North Am 2000
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ClasificaciClasificacióón de Hemorroides Internasn de Hemorroides InternasGRADOGRADO DESCRIPCIONDESCRIPCION SINTOMASSINTOMAS
11 SIN PROLAPSO HEMORRAGIA MINIMA
22 PROLAPSO CON REDUCCION ESPONTANEA
HEMORRAGIA, PRURITO Y MOLESTIA AL PROLAPSO
33 PROLAPSO Y REQUIERE REDUCCION MANUAL
HEMORRAGIA, PRURITO Y MOLESTIA AL PROLAPSO
44 NO PUEDE SER REDUCIDA
HEMORRAGIA, PRURITO Y MOLESTIA AL PROLAPSO
Gastroenterology Clinics of North Am 2001
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Hemorroides InternasHemorroides Internas
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HEMORROIDESHEMORROIDES
• En la mayoría de los casos la hemorragía es intermitente y autolimitada.
• El tratamiento es conservador :– Dieta con residuo– Laxantes de volumen– Sediluvios– Supositorios lubricantes– Analgésicos
Gastroenterology Clinics of North Am 2001
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HEMORROIDESHEMORROIDES
• Métodos de tratamiento alternativo :
– Escleroterapia– Fotocoagulación, electrocoagulación y
criocirugía– Ligadura con ligas de goma– Hemorroidectomía
Ann of Surgery 2000
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DivertDivertíículo de Meckelculo de Meckel
• Es una lesión del intestino delgado distal en la que puede producirse hemorragía, la sangre caracteristicamente roja.
• Resultado de ulceración de la mucosa ileal adyacente a mucosa gástrica ectópica.
• A menudo indolora y usualmente en niños menores de dos años de edad
Gastroenterology Clinics of North Am 2001
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DivertDivertíículo de Meckelculo de Meckel
• El Dx suele establecerse por arteriografía selectiva o mediante gamagrafía con tecnecio e incluso ocacionalmente sólo mediante laparotomía.
Ann of Surgery 2000
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO• Aproximadamente el 80% de los casos de
HDB ceden espontáneamente, el 25% de estos son recidivantes.
• Determinar si el estado del paciente es estable o inestable hemodinamicamente.
• Determinar si el sangrado está activo o no.
Postgraduate Medicine 2000Gastroenterology Clinics of North Am 2001
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• Manejo del estado de choque.
• Monitoreo de :
– PVC– Diuresis– Signos Vitales
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Gastroenterology Clinics of North Am 2001
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO• Una vez lograda la estabilidad hemodinámica,
se continúa con la terapia específica o incluso cirugía.
• Se valorara la utilización de vasopresina a dosis de 0.2 a 0.3 UI / min en forma continua a dosis decreciente durante 24 a 36 horas a través de un catéter mesentérico.
Ann of Surgery 2000Gastroenterology Clinics of North Am 2001
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DR. PETER SAFARDR. PETER SAFAR
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GRACIAS .....GRACIAS .....
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