Hemorragia Digestiva Alta.

Protocolo de diagnóstico y tratamiento.

Servicio de Gastroenterología y Hepatología

Y

Servicio de Endoscopía Digestiva

Hospital Central I.P.S.

1. Hemorragia Digestiva Alta sin repercusión hemodinámica.

Internar en Urgencias Dejar en observación en No internar

Urgencias por 6 a 12 Hs. Pte. > 50 años o < 50 años con

Enfermedad hepática, renal o cardio- Evidencias de sangrado Pte. < 50 años sin eviden-

pulmonar. reciente en < 50 años y sin cias de sangrado reciente.

coagulopatía, patología renal,

hepática o cardiopulmonar.

Indicaciones: Indicaciones: Indicaciones:

• Control P, PA c/ 4 a 6 Hs. Control P y PA c/ 4 a 6 Hs Prohibir AINEs.

• Control de diuresis c/ 12 Hs. Pedir de urgencia: Hemograma. Omeprazol VO 20 mg/12 Hs

• Pedir urgente: Hemograma, BUN Pedir EDA para hacer dentro de Pedir EDA programada y c/

creatinina, crasis sang., hepatograma las 12 horas de la internación. el resultado indicar consulta

• EDA p´ hacer dentro de las 24 Hs con gastroenterólogo.

• Dieta: Nada por boca hasta EDA.

2. HDA con repercusión hemodinámica.

2. A. Leve: hipotensión ortostática, palidez.

2. B. Moderada: taquicardia (FC: 100 a 120/min), hipotensión (PA: < 100 de sistólica), palidez, sudación fría, inquietud, oliguria.

2. C. Severa (Hemorragia grave o masiva): • Shock hipovolémico.• Anemia aguda: con Hto: < 30 %, GR: < 2.500.000• Necesidad de transfundir 2.000 cc de sangre en 24 hs. para mantener

hemodinamia. (PA Sistólica: > 100 mm Hg. y P: < 100/m).• Hipotensión (PA Sist. < 60 mm Hg.) y/o Taquicardia (FC: > 120/m).• Estupor, coma, palidez extrema, anuria.

2. A. y B. HDA con repercusión hemodinámica leve o moderada

Internación en el servicio de Urgencias. Vía venosa central o periférica. Nada por boca. S.N.G.: si hay náuseas o vómitos hemáticos

(Lavado suave con agua natural). Suero Fisiológico o Lactato Ringer. Goteo rápido hasta conseguir PA sist.

> 100 y FC: < 100, disminuyendo luego el goteo. Alternativa: Hemacel. Omeprazol 80 mg (E.T.) en bolo y luego 8 mg/hora x 72 Hs. Oxigenoterapia. Solicitar de urgencia: EDA; hemograma, BUN, creatin., tipificación, ECG. Control de PA y Pulso c/ 4 horas. Control de diuresis c/ 12 horas. Luego de la EDA según el resultado indicar internación en Cirugía o UTI.

2. C. HDA con repercusión hemodinámica severa (Hemorragia grave o masiva).

Evaluación inmediata del estado clínicoen particular del estado hemodinámico

Canalización Venosa (Vía Central o 2 Periféricas) Medición de PVC. Oxigenoterapia. Intubación orotraqueal: hematemesis continua, coma o Insuf. Respiratoria. Reposición de la Volemia. Examen clínico completo, ECG, Rx. tórax, tipificación sanguínea,

hemograma, BUN, Creatinina, hepatograma, gasometria, crasis sanguínea.

S.N.G. Lavado con agua natural

3. C. a. Detención 3. C. c. Sangrado del sangrado 3. C. b. Sangrado persistente incontrolable

3. C. a. Detención del sangrado.

EDA dentro de las 24 hs. Si se mantiene hemodinámicamente estable.

Sin lesión esofago-gastro-duodenal Varices esofágicas Úlcera

Tto. Médico según Dx. presuntivo. Ligadura o Forrest Forrest Hematemesis Solo melena Esclerosis II c - III II a - II b

Terapéutica Transito Intestina Colonoscopía Internación en Cirugía Endoscópica Enteroscopia de 3 a 5 días Tratamiento Médico No se constata Se constata causa de causa de Tto. Específico sangrado sangrado

3. C. b. Sangrado Persistente.EDA de Urgencia

Varices esofágicas Úlcera o Lesión Vascular Visón defectuosa

Esclerosis o No se consigue Forrest Ia - Ib F. IIc Internación en UTI Ligadura Esclerosar o ligar Forrest IIa IIb F. III Reanimación x 6 hs. Lesión Vascul.

Inter.Cirugia Balón Sangtaken Endoscopia Inter. Cirugía Terlipres. Terlip u Octreot Terapeutica 3 días Tto Med. Nueva EDA de 3 a 5 días

Inter. UTI o Intermedia Detención Se constata causa No se constata Desinflar Balón (12 hs) UTI o Intermedia 1 día Cirugía Arteriografía

No sangra Re-sangrado Cirugía x 2 días Re-sangrado EDA + Esclerosis

EDA + Esc/Lig Balón x 12 hs + Terlipresina x 5 días

Detiene Propanolol TIPS o Cirugía

3. C. c. Sangrado masivo o incontrolable

Internación en UTIReanimación x 6 hs.

E.D.A. Se constata causa No se constata de sangrado Tratamiento causa de sangrado Endoscópico

Cirugía con Arteriografía EDA en Quirófano

Dr. Néstor O. Gill PettaDr. Néstor O. Gill Petta

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Hemorragia Digestiva Baja.

Protocolo de diagnóstico y tratamiento.

Hospital Central I.P.S.

Hemorragia Digestiva Baja.

1. Sin repercusión hemodinámica.

2. Con repercusión hemodinámica.

No internar.

Edad < 50 años, sin coagulopatía, patología renal, cardiopulmonar o hepática conocida.

Internar en Urgencias. Edad > 50 años. Edad < 50 años con

patología cardiopulmonar, hepática o coagulopatía conocida.

Solicitar: Hemograma, BUN, creatinina, hepatograma, crasis sanguínea, tipificación, ECG, Colonoscopía.

1. Hemorragia Digestiva Baja sin repercusión hemodinámica

2. Hemorragia Digestiva Baja con repercusión hemodinámica.

Internar en Urgencias y seguir las siguientes Indicaciones: Nada por boca o dieta líquida según las condiciones del enfermo. Una Vía Venosa Central (VVC) o dos Periféricas (VP). Reposición de volemia con Suero Fisiológico o Lactato Ringer: igual que

para las HDA. Alternativa: Hemacel. Oxigenoterapia. Solicitar: Hemograma, BUN, creatinina, hepatograma, crasis y tipificación

sanguínea, gasometria, ECG. Control de PA y P c/ 4 hs. y Diuresis c/ 12 hs. Seguir el algoritmo diagnostico-terapéutico siguiente:

HDB

Reanimación y evaluaciónExam. Físico/ Ortostatismo

Hemograma/ELP/ Coag. /Grupo y Rh

Hemorragia masiva/ Angio TCEvaluar uso SNG

Aspirado (-) o no realizado Aspirado (+) o riesgo para EDA

Preparación oral (PEG)

EDA

EDA (+) ir a algoritmo HDA

Evaluación quirúrgica

Colonoscopia terapéutica

Hemorragia persistente

Colonoscopia

EDA (-)

Tratamiento exitoso

Observar Hemorragia rápida: Angiografía (>0,5ml/min)

Hemorragia persistente

Arteriografía exitosa (embolización o inyección intra-

arterial)

Observar Cirugía

Colonoscopia

Origen de hemorragia identificado

Visión endoscopica imposible por severidad de hemorragia

Terapia endoscopica Hemorragia detenida

Hemorragia Persistente recurrente

Angiografía

Se mantiene hemorragia

Cirugía

Cirugía electiva si: >4U GR/24hr o Hem. Diverticular previa

Hemorragia persistente o recurrente

Terapia endoscopicaAngiografía o cirugía

Hemorragia detenida

Hemorragia continúa

Hemorragia rápida: Angiografía (>0,5ml/min)

Hemorragia lenta: Cintigrafía (>0,1

ml/min)

Ver gráfico 1 Positivo Negativo

Se mantiene hemorragia

Localización preoperatoria

Cirugía

Considere repetir Colonoscopia

Eval. Intestino delgado, EDA,

considere repetir Colonoscopia

Hemorragia detenida

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