hemorragia digestiva alta en hospital san francisco...

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN HOSPITAL SAN FRANCISCO

2015 - 2016

TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO

AUTORA IZASKUN ARANA CANDELA

TUTOR DR. LUIS ALBERTO CHANTONG VILLACRES M. Sc.

GUAYAQUIL – ECUADOR

2017

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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: Hemorragia Digestiva Alta. Hospital Clínica San Francisco 2015-2016 AUTOR/ ES: Izaskun Arana Candela REVISORES: Dr. Luis Chantong

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas CARRERA:Medicina FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: PALABRAS CLAVES: Hemorragia Digestiva Alta , Varicial y no Varicial , esofagogastroduodenoscopia

1. RESUMEN: Objetivo: determinar la prevalencia de la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial, evidenciadas mediante la esofagogastroduodenoscopia, tanto en su función diagnostica como terapéutica, en el Hospital Clínica San Francisco periodo 2015-2016.Materiales y métodos: este trabajo se realizó con un enfoque descriptivo, de un diseño no experimental, de corte transversal, con el método observacional analítico y correlacional. Resultados: Se ingresaron al estudio 49 pacientes, que cumplieron con los criterios de inclusión, del Hospital Clínica San Francisco, demostrándose que la función terapéutica mayormente realizada es la ligadura de varices esofágicas, para las hemorragias de origen varicial. Siendo la esclerosis y la polipectomia casos aislados. Conclusiones: Se puede concluir que la VEDA en los pacientes con HDA tiene como principal función tener la capacidad diagnostica, ya que una vez realizado el diagnostico la gran mayoría de los casos se optó por un tratamiento medicamentoso (inhibidores de la bomba de protones) Dentro de la función diagnostica de la VEDA el segundo procedimiento mayormente realizado fue la toma de muestras de biopsia; y solo en un caso dio paso a la cirugía. Dentro de la función terapéutica de la VEDA, la ligadura de varices esofagicas es lo que mayormente se realiza, siendo la esclerosis y la polipectomia realizadas a penas en una sola ocasión cada una de ellas.Tanto en el sexo masculino como en el femenino el origen no varicial de la HDA es la causa de presentación más frecuente.A partir de los 50 años en adelante se presenta la mayor cantidad de casos con HDA, siendo el origen NO varicial lo más frecuente.

Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI X NO CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0958844805 E-mail: [email protected]

CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de Ciencias Médicas Teléfono: 0422390311 E-mail: http://www.ug.edu.ec

http://www.ug.edu.ec/

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Guayaquil, Mayo 2017

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrado LUIS ALBERTO CHANTONG VILLACRES, tutor del

trabajo de titulación HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN HOSPITAL

CLINICA SAN FRANCISCO 2015-2016 certifico que el presente trabajo de

titulación, elaborado por IZASKUN ARANA CANDELA con C.I.

No.1307329191, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la

obtención del título de MEDICO , en la Carrera de Medicina Facultad de Ciencias

Médicas , ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose

apto para su sustentación.

_______________________________

Dr. LUIS ALBERTO CHANTONG VILLACRES

C.I. 0913824207

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LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL

USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo, IZASKUN ARANA ACNDELA con C.I. No.1307329191, certifico que los contenidos

desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN HOSPITAL

CLINICA SAN FRANCISCO 2015-2016” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art.

114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,

CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva

para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de

Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente

__________________________________________

IZASKUN ARANA CANDELA C.I. No. 1307329191

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos

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III

DEDICATORIA

El presente trabajo producto de un gran esfuerzo se lo dedico especialmente al único ser

que motiva mi existencia Dios; también a mi familia que con su apoyo me han sabido

cobijar y alentar para la culminación de mis objetivos.

Mención destacada para todas aquellas personas que contribuyeron y siguen

contribuyendo en mi formación profesional, verdaderos maestros y docentes de la Escuela

de Medicina.

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IV

AGRADECIMIENTO

Absoluto y total agradecimiento a mi señor Padre que no está físicamente conmigo, que

con su formación de ser humano supo inculcarme el camino del bien.

Agradezco a los funcionarios del hospital Clínica San Francisco, por haberme dado la

oportunidad de cursar en sus instalaciones mi año de internado rotativo, y permitido

obtener la información necesaria para la realización del presente trabajo.

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Contenido INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 14

CAPITULO I ............................................................................................................................ 17

1. EL PROBLEMA. ............................................................................................................. 17

1.1. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ..................................................................... 17

1.2. LA FORMULACIÓN DEL PROBLEMA............................................................... 17

1.3. JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................... 17

1.4. OBJETO DE ESTUDIO ......................................................................................... 18

1.5. CAMPO DE INVESTIGACIÓN ......................................................................... 18

1.6. OBJETIVOS ......................................................................................................... 18

1.6.1 OBJETIVO DEL ESTUDIO .................................................................................. 18

1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. ................................................................................ 18

CAPITULO II .......................................................................................................................... 19

2. MARCO TEÓRICO. ....................................................................................................... 19

2.1. TEORÍAS GENERALES ......................................................................................... 19

CUADRO 1 ....................................................................................................................... 23

CUADRO 2 ....................................................................................................................... 24

CUADRO 3 ....................................................................................................................... 25

2.2. TEORIAS SUSTANTIVAS ...................................................................................... 26

2.2.1 TERAPIA DE INYECCION ................................................................................. 26

2.2.2 TERAPIA DE ABLACIÓN. ................................................................................... 27

2.2.3 TERAPIA MECÁNICA .......................................................................................... 28

2.2.4 HEMOSTASIA CON TERAPIA COMBINADA ................................................. 28

CAPÍTULO III ......................................................................................................................... 29

3. MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................................ 29

3.1 METODOLOGÍA ...................................................................................................... 29

3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .......................................... 29

3.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................... 30

3.4 RECURSOS A EMPLEAR ....................................................................................... 30

3.5 UNIVERSO................................................................................................................. 30

3.6 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS .............................. 30

3.7 VIABILIDAD ............................................................................................................. 31

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3.8. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ............................................... 32

CAPITULO IV ......................................................................................................................... 33

4.1 RESULTADOS Y ANALISIS DE DATOS. ................................................................. 33

CAPITULO V .......................................................................................................................... 52

5. DISCUSION. .................................................................................................................... 52

CAPITULO VI ......................................................................................................................... 54

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................................. 54

8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS............................................................................ 56

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INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS.

TABLAS:

Tabla 1 Clínica San Francisco 2015-2016 (Edad Años). ............................................................ 34 Tabla 2 Clínica San Francisco 2015-2016 (Edad por grupo Etario). .......................................... 35 Tabla 3 Clínica San Francisco 2015-2016 (Sexo). ..................................................................... 36 Tabla 4 Clínica San Francisco 2015-2016 (Procedencia). ......................................................... 37 Tabla 5 Clínica San Francisco 2015-2016 (Comorbilidades). .................................................... 38 Tabla 6 Clínica San Francisco 2015-2016 (Hemorragia Digestiva). .......................................... 39 Tabla 7 Clínica San Francisco 2015-2016 (V.E.D.A.). .............................................................. 40 Tabla 8 Clínica San Francisco 2015-2016 (HDA., varicial, no varicial). ................................... 41 Tabla 9 Clínica San Francisco 2015-2016 (Función Terapéutica, Terapia Medicamentos). ...... 42 Tabla 10 Clínica San francisco 2015-2016 (V.E.D.A. Función Terapéutica) ............................. 44 Tabla 11 Clínica San francisco 2015-2016 (Año de Ingreso). .................................................... 45 Tabla 12 Clínica San Francisco 2015-2016 (Tipo de Segura). ................................................... 46 Tabla 13 Clínica San Francisco 2015-2016 (Sexo, Hemorragia, Digestiva)............................... 47 Tabla 14 Clínica San Francisco 2015-2016 (HDA según grupo etario). .................................... 48 Tabla 15 Clínica San Francisco 2015-2016 (Comorbilidades asociadas a HDA). ...................... 50 Tabla 16 Clínica San Francisco 2015-2016 (Correlaciones, V.E.D.A. Función Terapéutica). .. 51 Tabla 17 Clínica San Francisco 2015-2016 (Correlaciones, Hemorragia digestiva, V.E.D.A.). . 51

GRAFICOS:

GRAFICO 1 EDAD. .................................................................................................................. 33 GRAFICO 2 EDAD POR GRUPO ETARIO. ............................................................................ 34 GRAFICO 3 SEXO. ................................................................................................................... 35 GRAFICO 4 PROCEDENCIA. ................................................................................................. 36 GRAFICO 5 COMORBILIDADES. .......................................................................................... 37 GRAFICO 6 HEMORRAGIA DIGESTIVA. ............................................................................ 38 GRAFICO 7 V.E.D.A. ............................................................................................................... 39 GRAFICO 8 HDA., VARICIAL, NO VARICIAL. ................................................................... 40 GRAFICO 9 FUNCIÓN DE LA V.E.D.A. ................................................................................ 42 GRAFICO 10 LIGADURA DE VARICES ESOFAGICAS ...................................................... 43 GRAFICO 11 AÑO DE INGRESO ........................................................................................... 45 GRAFICO 12 TIPO DE SEGURO ............................................................................................ 46 GRAFICO 13 HDA.VARICIAL Y NO VARICIAL SEGÚN SEXO ....................................... 47 GRAFICO 14 HDA SEGÚN GRUPO ETARIO. ....................................................................... 48 GRAFICO 15 COMORBILIDADES ASOCIADAS A HDA. ................................................... 49

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V

ABREVIATURAS.

HDA: Hemorragia digestiva alta

V.E.D.A.: Video endoscopia digestiva alta

EGDC: esofagogastroduodenoscopia

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VI GLOSARIO

Hemorragia Digestiva Alta: (HDA) es la pérdida sanguínea ocasionada por una lesión

ubicada en el tracto gastrointestinal, por encima del ángulo de Treitz.

Video endoscopia digestiva alta: es un procedimiento que se realiza a través de una

cámara tubular y permite visualizar la vía digestiva alta junto con su recubrimiento interno

abarcando la boca, esófago, estómago, dos primeras porciones de duodeno

Esofagogastroduodenoscopia: examen que se utiliza para inspeccionar el revestimiento

del esófago, estómago, y primera parte del intestino delgado

Hipertensión portal: se define como un conjunto de signos y síntomas , debido al

aumento de la presión hidrostática en el sistema venoso portal y la formación de

colaterales portosistemicas que derivan parte del flujo angio portal a la circulación

sistémica evitando el hígado

Ulcera péptica: se refiere a las lesiones ulcerativas del tracto gastrointestinal superior, ya

sea en la porción superior del duodeno o en estómago. Se define úlcera péptica como una

lesión que penetra la capa mucosa y en ocasiones la capa muscular del estómago o

duodeno, formando una cavidad con inflamación aguda y crónica a su alrededor, siendo

esta la principal causa de sangrado digestivo alto.

Síndrome de mallory weiss: desgarro de la unión gastroesofágica producido en los

pacientes vomitadores; se constituye hasta en el 15% de los casos

Angiodisplasia: anomalía vascular de la mucosa del tracto digestivo superior, se

convierte en una causa infrecuente.

Terapia de inyección para hemostasia: es usada para el sangrado ocasionado por la

enfermedad ulcera péptica, mallory weiss, y lesión por dieulafoy, y para el sagrado

después de la polipectomia endoscópica, resección endoscópica de la mucosa y en la

esfinterotomia.

Terapia de ablación: Este método consiste en poner en contacto sobre lesión un tubo

caliente o un electrocauterio bipolar.

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RESUMEN Autor: Izaskun Arana

Tutor: Dr. Luis Chantong

Objetivo: determinar la prevalencia de la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial,

evidenciadas mediante la esofagogastroduodenoscopia (EGDC), o video endoscopia

digestiva alta (VEDA) tanto en su función diagnostica como terapéutica, en el Hospital

Clínica San Francisco periodo 2015-2016.Materiales y métodos: este trabajo se realizó

con un enfoque descriptivo, de un diseño no experimental, de corte transversal, con el

método observacional analítico y correlacional. Resultados: Se ingresaron al estudio 49

pacientes, que cumplieron con los criterios de inclusión, del Hospital Clínica San

Francisco, demostrándose que la función terapéutica mayormente realizada es la ligadura

de varices esofágicas, para las hemorragias de origen varicial. Siendo la esclerosis y la

polipectomia casos aislados. Conclusiones: Se puede concluir que la VEDA en los

pacientes con HDA tiene como principal función tener la capacidad diagnostica, ya que

una vez realizado el diagnostico la gran mayoría de los casos se optó por un tratamiento

medicamentoso (inhibidores de la bomba de protones) Dentro de la función diagnostica

de la VEDA el segundo procedimiento mayormente realizado fue la toma de muestras de

biopsia; y solo en un caso dio paso a la cirugía.

Palabras claves: Hemorragia digestiva alta, varicial, no varicial.

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ABSTRACT

Author: Izaskun Arana

Advisor: Dr. Luis Chantong

Objective: To determine the prevalence of variceal and non-variceal upper

gastrointestinal bleeding, evidenced by esophagogastroduodenoscopy (EGDC), or video

digestive endoscopy (VEDA), both in its diagnostic and therapeutic role, in the Hospital

Clinic San Francisco, from 2015-2016. Materials and methods: This work was carried out

with a descriptive, non-experimental cross-sectional design, with the analytical and

correlational observational method. Results: A total of 49 patients, who met the inclusion

criteria of the Hospital Clinic San Francisco, were admitted to the study, demonstrating

that the main therapeutic function was the ligation of esophageal varices, for hemorrhages

of varicose origin. Sclerosis and polypectomy being isolated cases. Conclusions: It can

be concluded that the VEDA in patients with HDA has as main function to have the

diagnostic capacity, since once the diagnosis was made the vast majority of the cases were

chosen for a drug treatment (inhibitors of the proton pump) Within Of the diagnostic

function of VEDA, the second procedure was the biopsy specimens; And only in one case

gave way to surgery.

Keywords: Upper digestive hemorrhage, varicose, not varicose.

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INTRODUCCIÓN Una patología común de atención en las áreas de emergencias de nuestros hospitales es

la hemorragia digestiva alta, la misma que puede presentarse con o sin descompensación

hemodinámica, debido a la perdida de volemia, la misma que puede ser presentación

súbita o tener una instauración crónica; de la misma forma, la resucitación inicial

reponiendo volumen es vital, para conseguir la estabilización hemodinámica. Es por esta

razón que la meta en el abordaje inicial del paciente es identificar la severidad del

sangrado y concomitantemente tratar de establecer la posible causa, ya que con esta

información inicial, se utilizará para la toma de decisiones tendientes a elegir la

reanimación con líquidos, la terapia médica empírica y las pruebas de laboratorio a

solicitar.

En la perdida crónica de sangre, desde el tubo digestivo superior, evidenciada como

melena o como sangre oculta en las heces, así como en el caso de anemias crónicas o

anemia por deficiencia de hierro, la esófago-gastro-duodenoscopia (EGDC), también es

otra indicación de realizar este procedimiento.

Siendo la EGDC, el método de elección para el diagnóstico de la hemorragia digestiva

alta, también tiene la ventaja de ser terapéutico, ya que con el gastroscopio de fibra óptica,

se ha revolucionado en el tratamiento de esta patología, debido a que cuenta con una

amplia gama terapéutica, siendo curativo el procedimiento en la mayoría de los casos.

Esta capacidad terapéutica consta de cuatro procedimientos que se pueden realizar para

tratar la hemorragia digestiva alta, sea ésta, de etiología varicial o no, como son:

1.- La terapia de inyección (epinefrina, trombina, escleroterapia, cianoacrilato y fibrina)

2.- Terapia ablativa (métodos de contacto: termocoagulación, electrocoagulación y

crioterapia; Métodos sin contacto: fotocoagulación y coagulación con argón plasma.)

3.- Terapia mecánica (endoclips, liga desmontable, bandas, dispositivos de sutura)

4.- Dispositivos de terapia combinada (sonda de electrocauterio combinada con aguja de

inyección, y dispositivos que combinan electrocauterización con terapia mecánica).

Siendo el primero y el tercero los más utilizados en nuestro medio.

Al igual que con cualquier otro procedimiento médico, tiene contraindicaciones y estas

deben ser sopesadas entre los riesgos y beneficios del procedimiento. Se constituye una

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contraindicación, cuando el paciente está en incapacidad de cooperar con la realización

de la endoscopia, incluso con la sedo-anestesia, además la imposibilidad de contar con el

consentimiento informado para poder realizarlo; otra contraindicación es que se sospeche

de una víscera perforada.

Se conoce que esta patología ocasiona una mortalidad de aproximadamente treinta mil

defunciones por año, en américa del norte.

No se encontró ningún registro en el hospital clínica san francisco, de un estudio previo

sobre este tema, por lo que no existen antecedentes con los que se pueda comparar este

trabajo de investigación.

La pertinencia del trabajo se ve respaldada, en la frecuencia de presentación de esta

patología, que como se ha demostrado, representa 49 casos en el periodo de estudio,

además de la frecuencia, las implicaciones pronosticas que conlleva la hemorragia

digestiva alta, en cuanto a su pronto diagnóstico y control. Todo lo anterior, se sostiene

en la participación de la autora dentro de esta casa de salud, como integrante del personal

de salud, en el rol de interna rotativa de la escuela de medicina de la Facultad de Ciencias

Médicas de la Universidad de Guayaquil.

Esta entidad nosocomial, tiene un impacto trascendental en la salud de quien la padece,

tanto que es meritorio la internación u hospitalización, para su abordaje diagnóstico y

terapéutico, lo cual lleva implícito repercusiones en la economía de las familias de los

pacientes, así como también en las entidades que brindan cobertura de salud, ya sea esta

pública o privada. En consecuencia, las repercusiones económicas y sociales son de

importancia meritoria, para la realización de más estudios, que puedan demostrar con

amplitud, tales factores socio-económicos.

El propósito de este trabajo de investigación es demostrar, con qué frecuencia y

prevalencia se utiliza la capacidad de la función terapéutica de la V.E.D.A. o EGDC, en

sus diferentes modalidades o procedimientos. De la misma forma, conocer mediante la

capacidad diagnostica de esta, la frecuencia de las patologías causantes de la hemorragia

digestiva alta. Finalmente, indagar si existe alguna o algunas correlaciones entre las

diferentes variables a investigar.

16

La población de estudio, son todos los pacientes que ingresaron al hospital clínica san

francisco con el diagnóstico de hemorragia digestiva alta, en el periodo de 2015 a 2016.

Determinar la prevalencia de la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial, con las

frecuencias de uso de la V.E.D.A. o EGDC, tanto en su función diagnóstica y terapéutica,

en el hospital clínica San Francisco en el periodo 2015 – 2016.

1.- Definir las variables demográficas, y las comorbilidades de la población de estudio.

2.- Cuantificar el uso de la V.E.D.A. o EGDC, en la Clínica San Francisco para el control

de la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial, durante el periodo antes establecido

3.- Establecer los métodos más utilizados, en la población de estudio, para detener la

hemorragia digestiva alta varicial y no varicial

El presente trabajo de investigación cumple con las siguientes características: enfoque

descriptivo, diseño experimental, corte transversal, método observacional, analítico y

correlacionas

Áreas y líneas de investigación del MSP: 1.6 gastrointestinales 16.1 ulcera péptica 16.2

gastritis 16.9 cirrosis; ulcera péptica, gastritis; perfil epidemiológico

17

CAPITULO I

1. EL PROBLEMA. 1.1. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA

El presente trabajo se enfoca en establecer cuáles son los procedimientos más utilizados en el

control de la hemorragia digestiva alta, sea esta de origen varicial o no varicial, de tal forma que

se pueda establecer cuál es el método preferentemente usado en el control de esta patología, en el

hospital-clínica San Francisco en el periodo 2015-2016. La causa principal por la que se

desconoce del método preferencial en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta, es que no se

cuenta con un estudio previo sobre esta temática. En consecuencia, al lograr demostrar el o los

procedimientos más utilizados, se podrá establecer una apropiada protocolización, tanto en la

emergencia como en las áreas de hospitalización, para la optimización de los tiempos de atención

a los pacientes.

1.2. LA FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Podríamos abreviar el tiempo de atención y control de la hemorragia digestiva alta varicial y no

varicial, al establecer cuál o cuáles son, él o los métodos terapéuticos más utilizados en la

V.E.D.A. o EGDC, y así mismo esto, podría contribuir en la elaboración de un modelo de

atención al paciente con este tipo de patología?

1.3. JUSTIFICACIÓN

Al conocer cuáles son los métodos más utilizados para el control de esta patología, se podrá

reforzar y protocolizar la atención de los pacientes, de tal manera que se optimiza el tiempo de

diagnóstico y lo que es también importante, conseguir la estabilización hemodinámica, al usar

uno de los métodos anteriormente descritos para detener la hemorragia.

Al establecer cual o cuales son, el o los, métodos terapéuticos más utilizados por medio

de la esofagogastroduodenoscopia se podrían abreviar el tiempo de atención y control

de la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial. Así mismo se llegaría a constituir

este conocimiento en una herramienta útil y práctica a partir del cual elaborar un protocolo

de atención.

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1.4. OBJETO DE ESTUDIO

Es la propiedad diagnóstica y terapéutica de la esófagogastrodueodenoscopia.

Al poder visualizar mediante la endoscopia gastrointestinal superior la orofaringe, el esófago,

estómago, y el duodeno proximal; este procedimiento se convierte en el método de elección para

el diagnóstico y eventualmente en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta (update over vew

of upper gastrointestinal endoscopy).

Nos preguntamos en esta investigación, ¿cuál es la frecuencia con la que se utiliza la V.E.D.A. o

EGDC, en la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial, en el hospital-clínica San Francisco

en el periodo 2015 – 2016

1.5. CAMPO DE INVESTIGACIÓN

Principalmente la hemorragia digestiva alta se la puede catalogar dentro de dos grandes

grupos de acuerdo a su causa y estos son ocasionados por la presencia de varices

esofágicas y o gástricas, y la de origen no varicial. El campo de acción del presente trabajo

se centra en todos los pacientes con esta patología dentro del periodo 2015 – 2016 en el

hospital-clínica San Francisco, y como la esófago-gastro-duodenoscopia tiene la

propiedad diagnóstica y terapéutica.

1.6. OBJETIVOS

1.6.1 OBJETIVO DEL ESTUDIO

Determinar la prevalencia de la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial, con las

frecuencias de uso de la V.E.D.A. o EGDC, tanto en su función diagnóstica y

terapéutica, en el hospital clínica San Francisco en el periodo 2015 – 2016.

1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

1.- Definir las variables demográficas, y las comorbilidades de la población de estudio.

2.- Cuantificar el uso de la V.E.D.A. o EGDC, en la Clínica San Francisco para el

control de la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial, durante el periodo antes

establecido

3.- Establecer los métodos más utilizados, en la población de estudio, para detener la

hemorragia digestiva alta varicial y no varicial.

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CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO. 2.1. TEORÍAS GENERALES

La hemorragia digestiva alta en los pacientes adultos frecuentemente se presenta con

hematemesis, y o melena. Por lógicas razones, la perdida de la volemia se constituye en

el punto crítico más importante en la evaluación inicial del paciente, debido a las

inexorables repercusiones hemodinámicas que se presentan o se presentaran si esto no es

tratado eficiente y eficazmente. (2)

Se conoce que en estados unidos la incidencia anual de hospitalizaciones por esta

patología es aproximadamente 100 por cada 100.000 individuos, así como también ésta

es más común que la hemorragia digestiva baja (3)

Clásicamente la HDA se clasifica en p

atologías de presentación frecuente y de presentación infrecuente. Para este estudio se ha

agrupado las causas de origen varicial y no varicial; siendo la primera como consecuencia

del síndrome de hipertensión portal (pre-hepática, hepática y post-hepática); y siendo las

segundas: ulceras gástricas o duodenales, esofagitis erosiva severa, gastritis erosiva

severa, angiodisplasia, masas (pólipos /tumores), síndrome de mallory weiss.

La hipertensión portal se define como un conjunto de signos y síntomas , debido al

aumento de la presión hidrostática en el sistema venoso portal y la formación de

colaterales portosistemicas que derivan parte del flujo angio portal a la circulación

sistémica evitando el hígado ( 5).

Se estima hasta un 35% de los pacientes cirróticos presentan como complicación la

hemorragia digestiva alta por ruptura de varices esofágicas (5). Cuando la hipertensión

portal supera los 12 mmHg el riesgo de hemorragia se hace presente, este riesgo aumenta

significativamente si la presión venosa es de igual o menor a 20mmHg.

Bien se sabe que la hipertensión portal también puede estar presente en ausencia de

cirrosis, es decir hipertensión portal en paciente no cirrótico como por ejemplo: trombosis

de la vena portal, schistosomiasis, trombosis de vasos mesentéricos (3).

La esofagogastroduodenoscopia se convierte, en estos pacientes, en el método de

exploración de elección para evaluar la circulación colateral; y así mismo en el método

20

terapéutico de elección cuando las varices esofágicas son grandes (III/III); para realizar

esto se cuenta con dos modalidades terapéuticas: fármacos que disminuyen la

hipertensión portal (betabloquiantes no cardioselectivos) y ligadura endoscópica con

bandas elásticas (5).

Una terapia de rescate, que se convierte en una medida heroica en los pacientes con HDA

refractaria, recidivante o exanguinante, es el taponamiento esofágico con la sonda balón

de Sengstaken-Blakemore, que no es otra cosa al fin de cuenta que un procedimiento de

hemostasia con el afán de detener la hemorragia masiva; este procedimiento solo se lo

menciona y no se lo detalla.

Todo lo mencionado hasta este momento se convierte, por decirlo en dos palabras en

profilaxis primaria, mientras que como profilaxis secundaria de la hemorragia por varices

es la realización de nuevas esofagogastroduodenoscopia y también las técnicas

derivativas, es decir las técnicas quirúrgicas conocidas como derivación porto sistémica

percutánea intra hepática, la misma que logra un control de la hemorragia hasta en un

95% de los casos refractarios al tratamiento estándar (5).

Dentro de las causas de hemorragia de origen no varicial, una de las más relevantes es la

enfermedad ulcero péptica. A su vez, los mayores factores de riesgo de sangrado por esta

enfermedad son: infección por H. pilory, consumo de antiinflamatorios no esteroidales,

estress fisiológico y por ultimo exceso de ácido gástrico.

En consecuencia si se identifican estos factores de riesgo y se los elimina, la presencia y

recurrencia de sangrado disminuye o en su defecto desaparece. (3).

21

ESQUEMA A

ESQUEMA B

ESQUEMA C

22

• El esquema A muestra la inyección con catéter con una aguja retráctil, y en el

lugar de la aguja dentro de la base de una ulcera cercana a un vaso visible.

• En el esquema B se muestra la sonda termal siendo aplicada a un vaso visible en

la base de la ulcera.

• En el esquema C muestra clips cerrados en ambos lados del vaso visible en la

base de la ulcera y un clip abierto sobre el vaso visible.

El término ulcera péptica se refiere a las lesiones ulcerativas del tracto gastrointestinal

superior, ya sea en la porción superior del duodeno o en estómago. Se define úlcera

péptica como una lesión que penetra la capa mucosa y en ocasiones la capa muscular

del estómago o duodeno, formando una cavidad con inflamación aguda y crónica a su

alrededor, siendo esta la principal causa de sangrado digestivo alto.

En el síndrome de mallory weiss, siendo este el desgarro de la unión gastroesofágica

producido en los pacientes vomitadores; se constituye hasta en el 15% de los casos (6).

Otra causa es la angiodisplasia, que no es otra cosa que una anomalía vascular de la

mucosa del tracto digestivo superior, se convierte en una causa infrecuente (6). El

principal problema con esta causa es la alta tasa de recidiva.

Las tumoraciones (pólipos y masas) suelen presentarse como hemorragias en poca

cantidad, detectadas habitualmente con el examen de sangre oculta en heces y solo en

algunas ocasiones pueden ocasionar una hemorragia con repercusión hemodinámica.

(6).

23

CUADRO 1 TERAPIA ENDOSCÓPICA

• Terapia con inyección • epinefrina con solución salina • escleroterapia • trombina • sellante de fibrina • goma cianocrilato

• terapia ablativa • medios de contacto

• termocoagulacion • electrocoagulación • crioterapia

• métodos sin contacto • fotocoagulación • coagulación con argón plasma

• terapia mecánica • endoclips • lazo desmontable • bandas • dispositivo de sutura

• dispositivo de terapia combinada • combinación de electrocauterio con aguja de inyección • dispositivo que combina electrocauterio de terapia mecánica

Como vemos en el cuadro 1 mediante la EGDC se puede optar por varios métodos

terapéuticos, con la intención de detener la hemorragia digestiva alta.

Cuando se requiere urgentemente realizar la EGDC en la hemorragia digestiva alta no

varicial es lo ideal, aunque en algunas circunstancias no se ha demostrado una

disminución de la mortalidad al realizar tempranamente la EGDC. Sin embargo nos

puede ayudar a identificar estigmas de reciente sangrado (7).

24

CUADRO 2

LISTA DE COMPROBACION PARA LA REALIZACION DE LA

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA EN LOS PACIENTES CON

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

1.- Torre de equipo endoscopico

2.- Esofagogastroduodenoscopio de doble canal terapeutico.

3.- Endoscopio probado: comprobacion de todos los puertos y botones que

funcionen adecuadamente.

4.- Terapia endoscopica a realizar

• Sonda caliente, elctrocoagulacion bipolar, o disponibilidad de

coagulacion con argon plasma.

• Disponibilidad de dilucion de epinefrina.

• Disponibilidad de aguja para escleroterapia

• Equipo para ligadura o agente esclerosante para el tratamiento de varices

esofágicas

• Equipo de soporte

• Desfibrilador eléctrico cardiaco

• Laringoscopio con diferentes tamaños de hojas para intubación

endotraqueal

• Cateteres , venoclisis , cristaloides o coloides, y todo el equipo

necesario para canalizar vía periférica de emergencia.

• Contar con drogas vasoactivas para reanimación cardiovascular

avanzada.

25

CUADRO 3

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

PARA LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL SUPERIOR:

ESTADO DEL EQUIPO

1.- Equipo de endoscopia

2.- Endoscopio terapéutico de doble canal

3.- Endoscopio probado: comprobar que funcionen todos los puertos y

botones

4.- Terapia endoscópica

• Sonda caliente, sonda dorada, sonda de electrocoagulación

bipolar, coagulación con argón plasma.

• Disponibilidad de epinefrina diluida }

• Disponibilidad de aguja de escleroterapia

• Equipos de ligadura o disponibilidad de tratamiento esclerosante

para varices esofágicas.

5.- Disponibilidad de bomba de agua adecuada

• Disponibilidad de asistencia por enfermera entrenada en

endoscopia

6.- Otros equipos

• Equipo de emergencia

• Equipo completo con medicación para resucitación cardiaca.

• Desfibrilador eléctrico cardiaco

• Equipo de intubación endotraqueal y ventilación mecánica

manual.

26

2.2. TEORIAS SUSTANTIVAS

2.2.1 TERAPIA DE INYECCION

La terapia de inyección para hemostasia es usada para el sangrado ocasionado por la

enfermedad ulcera péptica, mallory weiss, y lesión por dieulafoy, y para el sagrado

después de la polipectomia endoscópica, resección endoscópica de la mucosa y en la

esfinterotomia. Múltiples inyecciones son aplicadas alrededor de la ulcera y también

directamente sobre el punto sangrante o el vaso visible dentro de la ulcera.

La epinefrina a una concentración de 1:10.000 es la dilución de elección en los Estados

Unidos. Ha demostrado ser muy efectivo para la hemostasia debido a la

vasoconstricción, taponamiento y agregación plaquetaria. Volúmenes grandes como por

ejemplo los que son mayores a 12 ml han demostrado ser más efectivos que cuando se

inyecta volúmenes pequeños, aunque pudiera producir teóricamente toxicidad

cardiovascular, ya que, los niveles de epinefrina séricos elevados pudieran estar

presentes 20 minutos después de la inyección(8)(9). La epinefrina no está recomendada

como monoterapia porque cerca del 20% de los pacientes resangran después de inyectar

solo epinefrina (10-11).

Se utiliza a menudo para limpiar el campo endoscópico antes de la terapia ablativa o

mecánica. Los factores de riesgo para la falla de esta terapia incluye sangrado activo,

ulceras grandes, ulceras gástricas proximales, ulceras en el bulbo duodenal posterior o

una importante coagulopatia. (12-13).

Algunos endocopistas inyectan la sustancias esclerosantes incluyendo el sulfato

tertradecilo de sodio, polidocanol o etanol. Estos agentes esclerosantes ocasionan una

gran trombosis vascular más que la epinefrina, pero inducen una gran inflamación del

tejido y pueden ser causa de ulceras yatrogenicas. Estas sustancias esclerosantes no se

las deben combinar con epinefrina debido a que ocasionan un incremento en el riesgo de

lesión en el tejido sin mejorar la eficacia de la hemostasia. (14).

Los pegamentos biológicos son raramente utilizados como terapia de inyección debido

a que su eficacia es limitada, los costos son altos y es potencialmente toxico. Los

sellantes de fibrina como la trombina y el fibrinógeno se combinan en una aguja que

posee dos canales de inyección. El uso de sellante de fibrina no es superior al uso d

epinefrina sola (15)

27

2.2.2 TERAPIA DE ABLACIÓN.

Este método consiste en poner en contacto sobre lesión un tubo caliente o un

electrocauterio bipolar. Los aparatos que realizan la electrocauterizacion bipolar

producen una injuria local en la pared donde se localiza la lesión a través de un circuito

eléctrico.

Es importante decir que la electrocauterizacion monopolar es usada solo en casos en que

se requiere realizar terapia de salvataje; esto es debido a que el circuito eléctrico

monopolar no localiza bien la lesión, es más difusa.

La coagulación con argón plasma reemplazo al laser Yag porque ha demostrado ser

superior en eficacia así como también ser de fácil aplicación, es de bajo costo y el

dispositivo es móvil.

La coagulación con argón plasma produce un lesión del tejido más superficial que el

láser Yag y causa menos complicaciones como son la perforación gastrointestinal y la

quemadura transmural; es por esta razón que la coagulación con argón plasma se lo

puede utilizar para tratamiento de lesiones difusas o extensas, tales como el estómago de

sandía.

La eficacia de estos procedimientos mencionados anteriormente (coagulación con argón

plasma, sonda caliente, y la electrocauterizacion bipolar) en la hemorragia

gastrointestinal superior no varicial tienen una eficacia similar. Esto hace que su

utilización dependa más de la experiencia del personal médico, el entrenamiento en

cada uno de ellos, de los costos, y de la disponibilidad.

Es necesario resaltar que la utilización de la terapia ablativa disminuye la necesidad de

hemoderivados, de cirugías y de morbilidad; aunque no ha demostrado disminuir la

mortalidad (16-17)

La terapia ablativa está cerca de la efectividad de la aplicación de epinefrina en el

sangrado de la enfermedad ulcero péptica, ya que se ha demostrado que la tasa de

resangrado oscila entre un 15 a 20% (18).

La falla de la terapia ablativa está relacionada a factores que atañen al paciente como

por ejemplo que padezca comorbilidades o coagulopatia; y también a factores que

tienen que ver con la ulcera como por ejemplo la extensión, que sea inaccesible

endoscópicamente o ulceras sangrantes muy activas.

28

2.2.3 TERAPIA MECÁNICA

Como es lógico de suponer en este tipo de terapia los vasos sangrantes son comprimidos

mecánicamente. En los pacientes con cirrosis, coagulopatia, trombocitopenia, este tipo

de terapia mantiene una ventaja teórica. Los clic metálicos (endoclics) es lo que se

utiliza para este tipo de terapia, aunque la utilización de los mismos puede ser

técnicamente difícil en la hemorragia digestiva no varicial porque se puede encontrar la

base de la ulcera fibrotica, una pobre visualización endoscópica. Por lo general, la falla

de esta técnica está relacionada a la edad del paciente, lesiones gástricas proximales y

lesiones duodenales. Así mismo los endoclics son útiles para marcar directamente sobre

alguna lesión que se encuentre angiograficamente (19), también son útiles en alguna

lesión yatrogenica después de realizar polipectomia o esfinterectomia, en algunas

ocasiones para varices esofágicas sangrantes o lesiones arteriales como la lesión de

Dieulafoy.

2.2.4 HEMOSTASIA CON TERAPIA COMBINADA

Como se mencionó anteriormente las terapias con inyección, ablación, y mecánicas

tiene una eficacia similar en las hemorragias gastrointestinales no variciales;

teóricamente al combinar algunas de ellas la eficacia en el control de la hemorragia seria

mayor. La evidencia aun no confirma esta teoría.

Aun así se conoce que más efectiva que la terapia de inyección sola, la terapia dual

ofrece pequeñas ventajas sobre la monoterapia ablativa o mecánica (20,21, 22, 23,24).

Al combinar la inyección de epinefrina con la termocoagulacion, usando una sonda

caliente o el electrocauterio bipolar, disminuye la tasa de resangrado del 5 al 15% e

incluso hasta el 20% comparada con la monoterapia de inyección (25).

La combinación de la inyección de epinefrina con los endoclics es más efectiva para

conseguir la hemostasia de las ulceras (26- 27).

29

CAPÍTULO III 3. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 METODOLOGÍA El presente trabajo de investigación cumple con las siguientes características:

• Enfoque: Descriptivo

• Diseño: No experimental

• Corte: Transversal

• Método: Observacional, analítico y correlacional.

3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO El presente estudio se realizará en el Hospital Clínica San Francisco de la Ciudad de

Guayaquil, ubicado en el Norte de la ciudad (Kennedy Norte: Andrade de Coello y Juan

Rolando).

El proyecto fue ejecutado en el Cantón de Guayaquil, Provincia del Guayas.

El Cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la Provincia del Guayas,

en la zona ecuatorial con un periodo lluvioso, húmedo y un periodo seco, a más de una

temperatura promedio de 25,5 grados centígrados, que consta de 6 parroquias. La

población actual es de 2350900 habitantes dedicados en su mayor parte a actividades

comerciales.

30

3.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN El estudio se realizó durante el lapso de un año, periodo 2015 - 2016.

3.4 RECURSOS A EMPLEAR Recursos humanos

• Interno de Medicina

• Tutor

• Revisor

• Gastroenterólogo de la Clínica- Hospital San Francisco.

Recursos físicos

• Base de datos estadístico del Hospital Clínica San Francisco

• Computadora , laptop HP , software estadístico SPSS versión 23

• Hojas A4

• Textos bibliográficos

• Información web

• Artículos de revista

3.5 UNIVERSO

Se empleará un universo caracterizado por pacientes con patología de hemorragia

digestiva alta, que llegaron al hospital durante el periodo de tiempo antes descrito, es

decir desde el año 2015 – 2016.

3.6 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS Para el análisis de los resultados se utilizara el programa estadístico SPSS versión 23.Se

recolectara la información obtenida en el programa de office mediante una hoja de

Microsoft Excel, en la que se llenará todas las variables dependientes e independientes,

así también como las variables resultantes, predictoras sean estas cuantitativas y

cualitativas, confusoras. Todo esto, posteriormente se exportará al programa estadístico

mencionado inicialmente. Se utilizará para todos los resultados que midan la fuerza de

asociación, un intervalo de confianza del 95%.

31

3.7 VIABILIDAD

El presente trabajo de titulación es un estudio viable por cuanto se cuenta con el aval

académico de la Universidad de Guayaquil y la Clínica San Francisco, ente que aprobó

la recolección de datos estadísticos. Dicho trabajo investigativo es de interés tanto por su

parte académica como para el área de salud pública de la ciudad de Guayaquil debido a

que es importante reconocer la conducta terapéutica de la EGDC en la hemorragia

digestiva alta varicial y no varicial . Cabe mencionar que para la ejecución del mismo, se

cuenta con la contribución del docente Dr. Nino Cassanello y Dr. Luis Chantong, quien

a su vez es el tutor de la tesis en mención.

32

3.8. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

Variable Definición Valores Tipo de variable

Edad Intervalo de tiempo transcurrido entre nacimiento y el estudio Años

Cuantitativa continua

Género Características sexuales primarias y secundarias.

Masculino Femenino

Cualitativa Dicotómica

Comorbilidades Patologías que se registran en los antecedentes patológicos personales

Diabetes M. Cirrosis Hepat. Hipertensión A. Dislipidemia Discrasias sang. Insufic. Renal C Hipotiroidismo P. Cardiopatias

Cualitativa Nominal

Hemorragia Digestiva alta

no Varicial

Pérdida de sangre a través del vomito o deposiciones, que no son ocasionadas por varices esofágicas

Ulcera gástrica Ulcera duodenal Malformaciones vasculares , pólipos

Cualitativa Nominal

Hemorragia Digestiva alta

Varicial

Pérdida de sangre a través del vomito o deposiciones ocasionadas por varices esofágicas o gastropatía portal

Varices esofágicas grado Gastropatía portal

Cualitativa Dicotómica

Terapéutica endoscópica

Es él o los métodos utilizados mediante la esofagogastroduode noscopia para el tratamiento de la hemorragia digestiva alta

Terapia de inyección Terapia ablativa Terapia mecánica Terapia combinada

Cualitativa nominal

33

CAPITULO IV

4.1 RESULTADOS Y ANALISIS DE DATOS. En los siguientes gráficos y tablas se evidencia que el más frecuente procedimiento

terapéutico en la Hemorragia Digestiva Alta de origen varicial es la ligadura de varices

esofágicas destacándose el mayor número de casos en el estadio II/III. También se puede

evidenciar en el gráfico y tabla 16 que existe correlación estadística entre el diagnóstico

de la VEDA y la función terapéutica de la misma demostrada a través de la correlación

de Pearson con un índice R de 0,616 lo que equivale a buena correlación.

En la tabla 17 se demuestra que existe muy buena correlación entre el tipo de hemorragia

digestiva alta y el diagnostico endoscópico debido a un índice R de 0,895

EDAD AÑOS

GRAFICO 1 EDAD.

En la gráfica número 1, podemos apreciar que la edad mínima, que se presentó fue de

15 años, siendo la máxima de 97 años. De un total de 49 pacientes, que cumplieron con

los criterios de inclusión del estudio.

0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00

MEDIA

ERROR ESTÁNDAR DE LA MEDIA

MEDIANA

MODA

DESVIACIÓN ESTÁNDAR

MÍNIMO

MÁXIMO

63,69

2,473

64,00

0

17,311

15

97

34

Tabla 1 Clínica San Francisco 2015-2016 (Edad Años).

EDAD (Años) Media 63,69 Error estándar de la media

2,473

Mediana 64,00

Moda 79a

Desviación estándar 17,311

Mínimo 15

Máximo 97

Fuente: Registro médico del Dr. Nino Cassanello Panchana

Departamento de estadística de la Clínica San Francisco

Elaborado: Izaskun Arana Candela

GRAFICO 2 EDAD POR GRUPO ETARIO.

En la gráfica número 2, en que se agrupan las edades de los pacientes por grupos etarios,

se puede observar que los grupos etarios donde están la mayoría de los pacientes son de:

50-59, 60-69 y de 70 a 79, aunque en el grupo etario de 80 años en adelante también se

encuentra un número importante de pacientes.

0

10

20

30

40

50

1 5 211 11 10 9

49

EDAD POR GRUPO ETARIO

35

Tabla 2 Clínica San Francisco 2015-2016 (Edad por grupo Etario).


Frecuencia 15-29 1

30-39 5 40-49 2 50-59 11 60-69 11 70-79 10

80 EN ADELANTE 9 Total 49




GRAFICO 3 SEXO.

En el grafico número 3, se observa que la predominancia se encuentra en el grupo

masculino con 27 pacientes, teniendo el grupo femenino 22 pacientes

22; 45%27; 55%

SEXO

FEMENINO

MASCULINO

36

Tabla 3 Clínica San Francisco 2015-2016 (Sexo).

SEXO

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido Porcentaje acumulado

FEMENINO 22 44,9 44,9 44,9 MASCULINO 27 55,1 55,1 100,0 Total 49 100,0 100,0




GRAFICO 4 PROCEDENCIA.

En el gráfico 4, se evidencia que la procedencia de los pacientes que ingresaron con HDA,

son en su gran mayoría de la provincia del guayas y únicamente de la ciudad de

Guayaquil, seguida en segundo lugar por la provincia de Manabí.

0

5

10

15

20

25

30 30

11

2 1 1 1 1 1 1

PROCEDENCIA

37

Tabla 4 Clínica San Francisco 2015-2016 (Procedencia).

PROCEDENCIA Frecuencia Porcentaje GUAYAQUIL 30 61,2 MANABI 11 22,4 LOS RIOS 2 4,1 ESMERALDAS 1 2 CHIMBORAZO 1 2 AZUAY 1 2 EL ORO 1 2 SANTA ELENA 1 2 EXTRANJERO 1 2 Total 49 100




GRAFICO 5 COMORBILIDADES.

En el gráfico 5, podemos observar que las comorbilidades que encabezan la lista son

hipertensión arterial, diabetes mellitus y cirrosis hepática. Así mismo se destaca que 9

pacientes del estudio, no se registró ninguna comorbilidad.

0 2 4 6 8 10 12

NINGUNAHTA

CIRROSIS HEPATICAULCERA GASTRICAGASTRITIS AGUDA

3 O MAS COMORBILIDADESDIABETES M

HEMORRAGIA D. PREVIAOTRAS

912

61

44

81

4

COMORBILIDADES

38

Tabla 5 Clínica San Francisco 2015-2016 (Comorbilidades).

COMORBILIDADES Frecuencia Porcentaje NINGUNA 9 18,4 HTA 12 24,5 CIRROSIS HEPATICA 6 12,2 ULCERA GASTRICA 1 2 GASTRITIS AGUDA 4 8,2 3 O MAS COMORBILIDADES 4 8,2 DIABETES M 8 16,3 HEMORRAGIA D. PREVIA 1 2 OTRAS 4 8,2 Total 49 100




GRAFICO 6 HEMORRAGIA DIGESTIVA.

En el gráfico 6, se observa que los pacientes con hemorragia digestiva no varicial son la

mayoría, con el 75.5 % es decir 37; mientras que los de hemorragia digestiva varicial

representan el 24.5%, esto es 12 pacientes.

12

37

HEMORRAGIA DIGESTIVA

HEMORRAGIA VARICIAL HEMORRAGIA NO VARICIAL

39

Tabla 6 Clínica San Francisco 2015-2016 (Hemorragia Digestiva).

HEMORRAGIA DIGESTIVA Frecuencia Porcentaje HEMORRAGIA VARICIAL 12 24,5 HEMORRAGIA NO VARICIAL 37 75,5 Total 49 100




GRAFICO 7 V.E.D.A.

En el grafico 7, se puede observar que la VEDA diagnostico con mayor frecuencia

gastropatía congestiva erosiva, en segundo lugar ulcera duodenal y ocupando el tercer

lugar se encuentra la ulcera antral y varices esofágicas II/III.

0 5 10 15 20

V A R I C E S E S O F A G I C A S I / I I I

V A R I C E S E S O F A G I C A S I I / I I I

V A R I C E S E S O F A G I C A S I I I / I I I

V A R I C E S Y U L C E R A

U L C E R A A N T R A L

U L C E R A D U O D E N A L

G A S T R O P A T I A C O N G E S T I V A - E R O S I V A

N E O P L A S I A G A S T R I C A

M A L F O R M A C I O N V A S C U L A R E N Y E Y U N O

VÁ

LID

O

28

2

18

917

1

1

V.E.D.A.

40

Tabla 7 Clínica San Francisco 2015-2016 (V.E.D.A.).

VEDA Frecuencia Porcentaje Válido VARICES ESOFAGICAS I/III 2 4,1 VARICES ESOFAGICAS II/III 8 16,3 VARICES ESOFAGICAS III/III 2 4,1 VARICES Y ULCERA 1 2 ULCERA ANTRAL 8 16,3 ULCERA DUODENAL 9 18,4 GASTROPATIA CONGESTIVA-EROSIVA 17 34,7 NEOPLASIA GASTRICA 1 2

MALFORMACION VASCULAR EN YEYUNO 1 2

Total 49 100




GRAFICO 8 HDA., VARICIAL, NO VARICIAL.

41

En el grafico 8 se observa que la hemorragia varicial se presentó en 12 pacientes mientras

que la hemorragia no varicial se presentó en 37 pacientes. En el primer caso la edad media

de presentación fue a los 61.42 años, mientras que para el segundo caso la edad media de

presentación fue a los 64.43 años.

Tabla 8 Clínica San Francisco 2015-2016 (HDA., varicial, no varicial).

HEMORRAGIA DIGESTIVA Estadístico Error

estándar EDAD (AÑOS)

HEMORRAGIA VARICIAL

Media 61,42 2,734 95% de intervalo de confianza para la media

Límite inferior 55,40

Límite superior 67,43

Media recortada al 5% 62,07 Mediana 62,00 Varianza 89,720 Desviación estándar 9,472 Mínimo 37 Máximo 74 Rango 37 Rango intercuartil 11 Asimetría -1,504 ,637 Curtosis 3,639 1,232

HEMORRAGIA NO VARICIAL

Media 64,43 3,162 95% de intervalo de confianza para la media

Límite inferior 58,02

Límite superior 70,84

Media recortada al 5% 65,14 Mediana 66,00 Varianza 369,863 Desviación estándar 19,232 Mínimo 15 Máximo 97 Rango 82 Rango intercuartil 29 Asimetría -,479 ,388 Curtosis -,281 ,759




42

GRAFICO 9 FUNCIÓN DE LA V.E.D.A.

En el grafico 9 observamos que en la mayoría de los casos de HDA sea esta varicial o no

varicial, la función diagnostica de la VEDA fue lo más frecuente; mientras que la función

terapéutica es principalmente para la realización de ligaduras de varices esofágicas.

Tabla 9 Clínica San Francisco 2015-2016 (Función Terapéutica, Terapia Medicamentos).

FUNCIÓN TERAPEUTICA Frecuencia Porcentaje Válido LIGADURA DE VARICES ESOFAGICAS 10 20,4 ESCLEROSIS DE ULCERA DUODENAL 1 2,04 POLIPECTOMIA 1 2,04 BIOPSIA 11 22,4 CIRUGIA 1 2,04 TERAPIA MEDICAMENTOSA 25 51,0 Total 49 100




0 5 10 15 20 25

TERAPIA MEDICAMENTOSA

CIRUGIA

BIOPSIA

POLIPECTOMIA

ESCLEROSIS DE ULCERA…

LIGADURA DE VARICES…

251

1111

10

FUNCIÓN DE LA V.E.D.A.

TERAPEUTIC DIAGNOSTI

43

GRAFICO 10 LIGADURA DE VARICES ESOFAGICAS

En el grafico 10 se observa que en el 80% de todos los casos de varices esofágicas, la

ligadura de las mismas se realizó en el grado II/III. En el 20% de los casos se realizó en

grado III/III. Y en ningún caso en el grado I/III.

00%

880%

220%

LIGADURA DE VARICES ESOFAGICAS

VARICES ESOFAGICAS I/III

VARICES ESOFAGICAS II/III

VARICES ESOFAGICAS III/III

44

Tabla 10 Clínica San francisco 2015-2016 (V.E.D.A. Función Terapéutica)

VEDA FUNCION TERAPEUTICA

Total

LIGADURA DE VARICES ESOFAGICA

S

ESCLEROSIS DE

ULCERA DUODENAL

POLIPEPCTOMIA

BIOPSIA

CIRUGIA

TERAPIA MEDICAMENTOS

A VARICES ESOFAGICAS I/III

0 0 0 0 0 2 2

VARICES ESOFAGICAS II/III

8 0 0 0 0 0 8

VARICES ESOFAGICAS III/III

2 0 0 0 0 0 2

VARICES Y ULCERA

0 0 0 0 0 1 1

ULCERA ANTRAL

0 0 1 1 0 6 8

ULCERA DUODENAL

0 1 0 6 0 2 9

GASTROPATIA CONGESTIVA-EROSIVA

0 0 0 3 0 14 17

NEOPLASIA GASTRICA

0 0 0 1 0 0 1

MALFORMACION VASCULAR EN YEYUNO

0 0 0 0 1 0 1

TOTAL 10 1 1 11 1 25 49




45

GRAFICO 11 AÑO DE INGRESO

En el grafico número 11, se observa que la que la mayoría de los pacientes que

ingresaron con esta patología, fue en el año 2016, con 67% de los pacientes, mientras

que el año 2015 fue el 16% de los mismos.

Tabla 11 Clínica San francisco 2015-2016 (Año de Ingreso).

AÑO DE INGRESO

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

2015 16 32,7 32,7 32,7 2016 33 67,3 67,3 100 Total 49 100 100




16; 33%

33; 67%

AÑO DE INGRESO

2015 2016

46

GRAFICO 12 TIPO DE SEGURO

En el gráfico número 12, se observa que la mayoría de los pacientes ingresados, tienen

cobertura de salud por medio del instituto ecuatoriano de seguridad social, con 91.8% de

los pacientes, mientras los que tienen cobertura médica privada representan el 8.2% de

los pacientes.

Tabla 12 Clínica San Francisco 2015-2016 (Tipo de Segura).

TIPO DE SEGURO Frecuencia Porcentaje IESS 45 91,8 PRIVADO 4 8,2

Total 49 100




45

4

TIPO DE SEGURO

IESS PRIVADO

47

GRAFICO 13 HDA.VARICIAL Y NO VARICIAL SEGÚN SEXO

En el grafico numero 13 podemos observar que en el sexo femenino de los 22 pacientes

con hemorragia digestiva alta 15 de ellos fueron no varicial, mientras que 7 tenían origen

varicial. En cambio en el sexo masculino de los 27 pacientes 22 de ellos la hemorragia

fue no varicial y 5 de ellos varicial.

Tabla 13 Clínica San Francisco 2015-2016 (Sexo, Hemorragia, Digestiva).

Tabla cruzada SEXO*HEMORRAGIA DIGESTIVA

Recuento


Total HEMORRAGIA VARICIAL HEMORRAGIA NO

VARICIAL SEXO FEMENINO 7 15 22

MASCULINO 5 22 27 Total 12 37 49




7 5 121522

37

2227

49

0

10

20

30

40

50

60

FEMENINO MASCULINO

SEXO Total

HDA VARICIAL Y NO VARICIAL SEGÚN SEXO

HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA VARICIALHEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA NO VARICIALTotal

48

GRAFICO 14 HDA SEGÚN GRUPO ETARIO.

En el grafico 14 se observa que existe 4 grupos hectáreas en donde predomina la HDA;

en el grupo de 50 a 59 años 11casos, de 60ª 69 años 11 casos, en el grupo de 70 a 79

con 10 casos, y en el grupo de 80 años en adelante 9 casos. Es de resaltar que en este

último grupo hectareo la causa de HDA fue no varicial exclusivamente

Tabla 14 Clínica San Francisco 2015-2016 (HDA según grupo etario).

Tabla cruzada EDAD POR GRUPO ETARIO*HEMORRAGIA DIGESTIVA

Recuento


Total HEMORRAGIA

VARICIAL HEMORRAGIA NO VARICIAL


15-29 0 1 1 30-39 1 4 5 40-49 0 2 2 50-59 3 8 11 60-69 6 5 11 70-79 2 8 10

80 EN ADELANTE 0 9 9 Total 12 37 49




0 1 0 3 6 2 012

1 4 2 8 5 8 9

37

1 5 211 11 10 9

49

15-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 EN ADELANTE

H.D.A SEGÚN GRUPO ETARIO

VARICIALNO VARICIAL

49

GRAFICO 15 COMORBILIDADES ASOCIADAS A HDA.

En el grafico 15 se observa que la comorbilidad asociada a HDA más frecuente fue

hipertensión arterial, con 12 casos. La comorbilidad que ocupa el segundo caso asociada

a HDA fue la Diabetes Mellitus con 8 casos. En ambas comorbilidades es más frecuente

el origen NO varicial. Se destaca también que 9 casos no se registró ninguna

comorbilidad.

1

2

5

0

0

2

2

0

0

12

8

10

1

1

4

2

6

1

4

37

9

12

6

1

4

4

8

1

4

49

0 10 20 30 40 50 60

NINGUNA

HTA

CIRROSIS HEPATICA

ULCERA GASTRICA

GASTRITIS AGUDA

3 O MASCOMORBILIDADES

DIABETES M

HEMORRAGIA D. PREVIA

OTRAS

COMORBILIDADES ASOCIADAS A H.D.A.

Total

HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA NO VARICIAL

HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA VARICIAL

50

Tabla 15 Clínica San Francisco 2015-2016 (Comorbilidades asociadas a HDA).

Tabla cruzada COMORBILIDADES*HEMORRAGIA DIGESTIVA

Recuento


Total HEMORRAGIA

VARICIAL HEMORRAGIA NO

VARICIAL COMORBILIDADES NINGUNA 1 8 9

HTA 2 10 12 CIRROSIS HEPATICA

5 1 6

ULCERA GASTRICA 0 1 1

GASTRITIS AGUDA 0 4 4

3 O MAS COMORBILIDADES

2 2 4

DIABETES M 2 6 8 HEMORRAGIA D. PREVIA

0 1 1

OTRAS 0 4 4 Total 12 37 49




51

Tabla 16 Clínica San Francisco 2015-2016 (Correlaciones, V.E.D.A. Función Terapéutica).

Tabla 17 Clínica San Francisco 2015-2016 (Correlaciones, Hemorragia digestiva, V.E.D.A.).




Correlaciones

VEDA

FUNCIÓN

TERAPEUTICA

VEDA Correlación de Pearson 1 ,616**

Sig. (bilateral) ,000

N 49 49

FUNCIÓN TERAPEUTICA Correlación de Pearson ,616** 1


N 49 49




Correlaciones

HEMORRAGIA

DIGESTIVA VEDA

HEMORRAGIA DIGESTIVA Correlación de Pearson 1 ,895**


N 49 49

V.E.D.A. Correlación de Pearson ,895** 1


N 49 49

52

CAPITULO V 5. DISCUSION.

1. Como se puede observar en la mayoría de los pacientes proceden de la ciudad de

Guayaquil, y en segundo lugar de la provincia de Manabí. Es de hacer notar que

el resto de las provincias mencionadas ocupan entre todas un tercer lugar según

el registro de ingreso, debido a que tienen un registro de procedencia de uno por

cada provincia que consta en el estudio.

En cuanto a la frecuencia de comorbilidades, la hipertensión arterial, diabetes

mellitus y cirrosis hepática ocupan los primeros lugares. En la codificación de tres

o más comorbilidades se incluyen a cuatro pacientes que poseen una combinación

de diabetes mellitus más cirrosis, hipertensión arterial y gastritis.

Con el nombre de otras comorbilidades se encontró a cuatro pacientes con

patologías diversas, como artrosis, hipertrofia prostática benigna, estenosis aortica

y encefalitis.

Como se puede observar en el gráfico 13 de las comorbilidades asociadas a HDA

la causa varicial constituye el origen más frecuente en los pacientes con cirrosis

hepática. Lo que es muy parecido a lo que se reporta a nivel mundial (3).

2. Como podemos observar en el grafico 5 y 8, la hemorragia de origen varicial que

mayormente se diagnosticó y se procedió a realizar la ligadura de varices

esofágicas fue en el grado II/III. Esto es prácticamente similar a lo que se reporta

en la bibliografía (4).

3. Como podemos apreciar en el grafico número 7 la función terapéutica más

frecuente de la V.E.D.A o EGDC es la ligadura de varices esofágicas, para las

causas de origen varicial, mientras que la esclerosis y polipectomia es una minoría

de los casos con un paciente cada uno en las hemorragias de origen NO varicial.

En cuanto, a la función diagnostica de la V.E.D.A o EGDC se evidencia que en

la mayoría de los casos, el control de la hemorragia es mediante la implementación

de la terapia medicamentosa, es decir inhibidor de la bomba de protones y fluido

terapia. Esto último se diferencia de lo registrado en la literatura revisada debido

53

a que en este estudio no se evidencio el uso de vasopresina, somatostatina o sus

análogos (terlipresina y octreotide).

Dentro de la función diagnostica, la realización de biopsia ocupa el segundo

lugar, y en un solo caso la V.E.D.A o EGDC dio paso a la cirugía para el control

de la hemorragia digestiva alta.

54

CAPITULO VI 6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES.

1. Se puede concluir que la V.E.D.A. o EGDC en los pacientes con HDA tiene como

principal función tener la capacidad diagnostica , ya que una vez realizado el

diagnostico la gran mayoría de los casos se optó por un tratamiento

medicamentoso (inhibidores de la bomba de protones)

2. Dentro de la función diagnostica de la V.E.D.A. o EGDC el segundo

procedimiento mayormente realizado fue la toma de muestras de biopsia; y solo

en un caso dio paso a la cirugía.

3. Dentro de la función terapéutica de la V.E.D.A. o EGDC, la ligadura de varices

esofágicas es lo que mayormente se realiza, siendo la esclerosis y la polipectomia

realizadas apenas en una sola ocasión cada una de ellas. Por lo tanto la terapia

mecánica con la colocación de ligas o bandas es lo que frecuentemente se realiza

en las HDA de origen varicial.

4. Tanto en el sexo masculino como en el femenino el origen no varicial de la HDA

es la causa de presentación más frecuente.

5. A partir de los 50 años en adelante se presenta la mayor cantidad de casos con

HDA, siendo el origen NO varicial lo más frecuente.

6. Finalmente se concluye que la terapia ablativa, en sus diferentes métodos, no se

evidencio en ningún caso en este estudio, así como tampoco la terapia combinada.

55

RECOMENDACIONES:

1. En base a los resultados se puede recomendar que la oportuna realización de la

V.E.D.A o EGDC en los casos de HDA orienta rápida y efectivamente en el

control de esta patología.

2. Siendo la ligadura de varices esofágicas el procedimiento terapéutico más

frecuente en la hemorragia digestiva alta de origen varicial, se recomienda la

realización de una nueva V.E.D.A. o EGDC de control posterior al control de la

hemorragia.

3. En base a los resultados de este estudio se recomienda que los pacientes

diabéticos que no han tenido un adecuado control, así como también a los

cirróticos; plantear la realización de la V.E.D.A o EGDC oportunamente antes

de la presentación de un evento hemorrágico. Debido a que la diabetes mellitus y

la cirrosis comparten vías patogénicas.

4. Considerar la implementación de la terapia con inyección con sus diferentes

métodos y la terapia mecánica como por ejemplo el uso de endoclips en los

casos que amerite para el control de la hemorragia digestiva alta.

56

8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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