hemoptizia modificat[1]

Download Hemoptizia modificat[1]

Post on 24-Nov-2015

51 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • HemoptiziaProf. Dr. Daniela Barto

  • Definiie Hemoptizia este o expectoratie de sange, a carui provenienta este la nivelul cailor aeriene subglotice.

    Daca este in cantitate mare, hemoptizia poate avea prognostic vital nefavorabil, ea necesitand tratament de urgenta.

    Daca este in cantitate minima, ea nu trebuie neglijata, deoarece poate recidiva intr-o forma grava sau poate ascunde o patologie pulmonara.

  • Anatomie Arterele bronsice iau nastere din aorta toracica descendenta la nivelul T4-T8. Numarul lor este variabil, cel mai adesea fiind o artera bronsica dreapta si 2 artere bronsice stangi, existand posibilitatea unor numeroase variante anatomice.Poate exista si o artera bronsica ectopica, care ia nastere din alte ramuri ale aortei, cel mai adesea mamara interna, subclavie, tiroidiana inferioara.Calibrul arterelor bronsice este intre 0.5-2mm.Arterele bronsice se pot anastomoza intre ele.

  • Fiziopatologie Hemoptizia se poate produce prin mai multe mecanisme:

    Ruptura vasculara este rara, ea fiind la originea hemoptiziilor masive. se observa in anevrismele arterio-venoase pulmonarein caz de cancer care a erodat peretii unei arteremai rar in caz de tuberculoza (pseudo-anevrism Rasmunsen in apropierea unei caverne)Extravazat sanguin din capilarele pulmonare in alveole. Prin acest mecanism se explica hemoptizia din edemul pulmonar acut si partial pe cea din procesele infectioase acute.Alterarea membranei bazale alveolare prin procese imunologice (sdr. Goodpasture) duce la cresterea permeabilitatii si posibilitatea extravazarii sanguine

  • FiziopatologieModificarea circulatiei capilare cu hiper-vascularizatie sistemica. Acest mecanism se observa in:Procesele inflamatorii sau infectioase acute (pneumonie, abces, tuberculoza) In procesele sechelare (dilatatii ale bronhiilor bronsiectazii) sau in aspergiloame.In procesele angiomatoase difuze

  • Diagnostic

    Semnele clinice ale hemoptiziei sunt evidente: eliminarea in cursul unui efort de tuse a unei cantitati de sange rosu, aerat

    Pot exista prodroamecaldura retrosternalanelinisteo senzatie de gadilat in gatlipotimie

  • DiagnosticDupa cantitate hemoptizia poate fi:Fudroaianta: ducand la moarte in cateva minute prin spoliere sanguina si asfixie prin inundarea cailor respiratoriiMasiva, abundenta a carei cantitate este de peste 500ml. Se insoteste de semne de anemie acuta (paloare, tahicardie, scadere tensionala sau soc hemoragic, tulburari de constienta). Necesita masuri terapeutice de urgenta.NB: aceiasi semnificatie clinica o au si hemoptiziile repetate in care singerarea este egala sau mai mare de 500ml/24h sau a carui debit este de peste 150ml/ora

  • DiagnosticMedie: cantitate de 300-400ml. Ea poate fi o urgenta terapeutica, datorita riscului de a se repeta cu o gravitate inprevizibilaMinima: cel mai adesea reducandu-se la cateva cheaguri de sange sau expectoratie cu striuri sanguinolente. Ea este o urgenta diagnostica in primul rand.Examenul clinic respirator in caz de hemoptizie nu poate decela decat elemente de mica valoare: raluri bronsice si subcrepitante raluri crepitante in caz de pneumonie.

  • Diagnostic diferential Hemoptizia trebuie diferentiata in primul rand de:HematemezaEliminare dupa efort de varsaturaSange inchis la culoare, amestecat cu resturi alimentarePoate apare in context durerea gastrica sau a unui ulcer cunoscutTuseu rectal eventual melenaEndoscopia gastrica utila pentru diagnosticul unei cauze de singerare eso-gastro-duodenale

  • Singerari din caile aeriene superioare: EpistaxisGingivoragiiPolip, cancer ORLVarice faringo-laringieneExamenul ORL pune diagnosticul

  • Atitudinea medicala in fata hemoptiziilor Hemoptizie masiva pune o problema terapeutica imediataPozitionarea bolnavului in pozitie TrendelenburgDegajarea bronhiilor de sange prin intubare si aspiratieOxiegenoterapieCompensarea pierderilor sanguineAdministrarea de substante vasoconstrictoareInternarea intr-un serviciu de terapie intensivaDupa ce aceste masuri au fost realizate se va face:Bronhoscopie pentru evidentierea sediului sangerariiArteriografie bronsica in ideea unei embolizari

  • Hemoptizia medie si minima Situatiile cele mai frecvente clinic, ele necesitand initial efectuarea unui examen de bilant

    Anamneza pt a decela o eventuala afectiune cardio-vasculara sau respiratorie, sau anumite tratamente (anticoagulante)Ex. clinic complet hemoptizia poate fi o complicatie evolutiva a unei boli respiratorii cunoscute sau poate fi vorba despre o hemoptizie izolataRx pulmonar fata + profil. Poate fi normala sau sa releve anumite elemente care sa explice hemoptizia (tumori, TBC)Bronhoscopia indispensabila pentru diagnostic. Poate arata sediul sangerarii sau o anumita afectiune (tumora)

  • Hemoptizia medie si minimaCT toracic poate decela leziuni care nu s-au vazut pe radiografia toracica si poate vizualiza cu precizie raporturile vasculare cu o anumita leziune. De asemenea poate pune diagnosticul in cazul trombembolismului pulmonar.Examen complementare:HemogramaVSHCoagulogramaEx sputa pt BKEKGScintigrafie pulmonara daca exista suspiciunea de embolie pulmonaraArteriografie bronsica in caz de hemoptizii repetate, in ideea unei embolizari terapeutice

  • Hemoptizia medie si minimaUneori cauza unei hemoptizii nu este evidenta, ea survenind in cursul:

    Unui traumatism toracic chiar minim: fractura costala, hematom pulmonarUnui traumatism barometricDupa inhalare de gaze toxice (vapori caustici)Dupa bronhoscopieIn alte cazuri hemoptizia poate fi un sindrom revelator pentru o anumita afectiune, fie o complicatie in cadrul unei patologii deja cunoscute.

  • Hemoptizia - cauze

  • Hemoptizia medie si minima etiologii posibile -

    Afectiuni bronho-pulmonareTuberculozahemoptizia poate fi revelatoare pentru un proces bacilar, traducand existenta unor forme ulcero-nodularedg. se pune pe semne clinice: alterarea starii generale, febra, tuse si rgf. pulmonara care evidentiaza aspecte variabile: nodulare, infiltrative sau cavitare. Dg este confirmat de prezenta BK in sputa fie la examenul direct fie in culturahemoptizia poate surveni in contextul unui TBC cunoscut si tratat. Aceasta constituie un semnal de alarma fiind vorba de o rezistenta la tratament, fie de un tratament incorect aplicat. Daca este vorba de un pacient tratat corect, hemoptizia este semn de gravitate.

  • Hemoptizia medie si minima etiologii posibile -

    hemoptizia aparuta la un bolnav care a avut tuberculoza tratata poate insemna:

    o reactivare a unui focar TBC (rgf pulmonare se modifica si apare BK in sputa)bronsiectazii datorita modificarilor structurale fibroase (ex CT sugereaza diagnosticul)grefa de aspergilom intr-o cavitate restanta (imunoelectroforeza sugereaza diagnosticul)un cancer bronho-pulmonar

  • Hemoptizia medie si minima etiologii posibile -

    Cancer bronho-pulmonarhemoptizia poate fi revelatoare si este minima, se repeta si este capricioasa. apare la un fumator, cu semne clinice asociate: tuse rebela, dureri toracice, alterarea starii generale. Rx pulmonar si CT pulmonar arata imagini tumorale hilare sau parahilare. Este obligatorie bronhoscopia chiar daca Rx pulmonar este normal.hemoptizia poate apare la un bolnav cunoscut cu cancer bronhopulmonar. Ea poate fi fudroaianta prin erodarea peretelui unui vas din vecinatatea tumoriisa apara la distanta dupa interventia chirurgicala, insemnand o posibila recidiva locala, ceea ce impune o noua bronhoscopiesa apara in cursul radioterapiei si atunci se impune intreruperea tratamentului

  • Hemoptizia medie si minima etiologii posibile -

    Bronsiectaziehemoptizia revelatoare: apare cel mai adesea in contextul unui bolnav cu bronhoree purulenta. Dg se pune pe Rx pulmonar si pe CT toracic in cupe fine la care se evidentiaza imagini caracteristicehemoptizia poate complica evolutia unui bolnav cu bronsiectazii cunoscute. Este necesar sa se faca un bilant al bolnavului, privind evolutivitatea leziunilor si o intensificare a tratamentului medical (antibiotice adaptate suprainfectiei)

  • Hemoptizia medie si minima etiologii posibile -Bronsita cronicahemoptizia poate apare doar legat de episoadele suprainfectiei. Trebuie de asemenea cautat daca nu se asociaza si un cancer bronsicPneumopatii acutetoate formele pot fi la originea unei hemoptizii. Cele care se asociaza cel mai frecvent sunt pneumonia gripala, cu Klebsiella pn. si cu stafilococ. In aceste cazuri este obligatorie bronhoscopia pentru a exclude un cancer bronhopulmonar si examenul sistematic al sputei pentru BKAbcesul pulmonarse poate asocia cu hemoptizie mai ales cel determinat de Klebsiella pn. si stafilococ

  • Hemoptizia medie si minima etiologii posibile -Afectiuni cardio-vasculare

    Insuficienta mitrala sau stenoza mitrala

    survine la efort sau in ultimele trei luni de sarcina la o bolnava necunoscuta cu valvulopatie

    Embolie pulmonara

    hemoptizia poate constitui singurul semn de boalatrebuie cautate si celelalte semne sugestive ca ar putea favoriza o embolie pulmonara (tromboza venoasa profunda) sau afectiuni asociate (BPOC, malignitate)

  • Hemoptizia medie si minima etiologii posibile -

    hemoptizia mai poate surveni si in caz de:

    Edem pulmonarInsuficienta cardiacaIMACardiopatii congenitaleCPCAnevrism de aorta rupt

  • Hemoptizia medie si minima etiologii posibile -

    Parazitoze si micoze pulmonare

    Chistul hidatic fisurat sau rupt, se poate insoti de hemotpizie . Rx pulmonar si testele cutanate pot da diagnosticulAspergiloza fie forma de aspergilom care se grefeaza in general pe o cavitate veche, tuberculoasa, fie aspergiloza bronsica alergica cu infiltrate pulmonare fugace, bronhoree cronica si astmAmibiaza sau alte micoz