hemofili bireyselletirilmi yakla ±m±n - tphd.org.tr .hipotetik olarak; 36 saat...

Download Hemofili Bireyselletirilmi Yakla ±m±n - tphd.org.tr .Hipotetik olarak; 36 saat yar±

Post on 25-Jul-2019

215 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • HemofiliTedavisindeBireyselletirilmiYaklamn

    nemi

    Dr.CanBALKANEgeniversitesiTpFakltesi

    ocukHematolojiB.D.

  • Prophylaxis isthe "gold standard therapy"inpatients with severehemophilia

    WFH,1994

  • Birprofilaksirejiminioluturmakfarklyollarlayaplabilir

    ExpertRev.Hematol.8(2),237246(2015)

    Standart protokol:Kilobazldozlama

    Fenotipe baldozayarlamas:Kanamapaterninegredozayarlama

    Bireyselletirilmi yaklam:Tmhastabilgileriniiindebarndrandozlama

    1

    3

    2

  • Standartprofilaksinin amac:

    FVIIIinfusion

    nfusion ofthenext FVIIIdoseFV

    IIIlevel(%)

    Time hours

  • Profilaksi kanamasaysnazaltr

    MancoJohnsonMJ,etal. NEngl JMed 2007;357:535544MancoJohnsonMJ,etal.JThromb Haemost 2013;11:111927

    Tran DQ,Haemophilia Report 2014;1(1):610

  • JOINTOUTCOMESTUDY

    SONU: FVIIIileyaplanprofilaksi eklemkanamalarn veartropati

    geliiminiazaltr /nler

    MRIile Epizodik grupprofilaksi grubunagre

    6.1 katartmrisk

    Radyografiile

    5.2katartmrisk

    MancoJohnsonM,etal.NEngl JMed 2007;357:535544

  • Soru.1: almaktaolduunuzklinikteprofilaksi yaklamnzaadakilerdenhangisinedahayakndr?

    A.KlasikyksekdozsveModeli

    B.OrtadozHollandaModeli

    C.Tailored Profilaksi KanadaModeli

    D.Farmakokinetik esaslprofilaksi modeli

  • Profilaksinin yaygnlamasnndekiennemlibariyer

    Yksekmaliyet

  • Profilaksi pahalbirtedaviyntemidir

    MancoJohnsonMJ,etal. NEngl JMed 2007;357:535544

  • HEMOFL ve MALYET

    Avrupada1hemofilihastasiin; Yllkort. medikalmaliyet 117.000 Euro Yaamboyuort. medikalmaliyet 7.8milyon Euro

    Fizikselproblemvarl %75

    Anksiyete Erikinde%43Yaknlarnda%54

    Kodra Y,etal.BloodTransfus 2014;12(3):56775Henrard Setal.Orphanet JRare Dis 2014;9(39):19

  • Profilaksi hastalar 6.000 IU/kg/yl Epizodik hastalar 2.500 IU/kg/yl

    1IUrFVIII 1$ 50kghastamaliyeti 300.000 $/yl

    Blanchette VS,etal.Haemophilia 2003;9:1926

    PROFLAKS ve MALYET

    Profilaksi rejimialanarhemofiliklerde Kanamaatabana 8.132 17.675$ kazan

    Saxena K,etal.JBloodMed 2013;4:4956Lippert B,etal.BloodCoagul Fibrinolysis 2005;16(7):477485

  • Maliyetanalizi

    Birtedavininmaliyetinideerlendirirkenhanginoktalarelealacaz?

    Maliyetetkililik? Kazanlanyaamyl?

    Hayatta=1 Hayattadeil=0

    1=1?

  • 13 AdBoardMaster_Sept14,2010

    KANAMA

    Cerrahigereksinimi

    Faktraktivitesi

    Faktreulalabilirlik

    nhibitrvarl

    Farmakokinetik zellikler

    Psikososyalsorunlar

    Artropati dzeyi

    Tedaviyeuyum

    Fizikselaktivite

    Genetikmutasyon

    Herhemofiliolgusufarklhastalkzelliklerineve

    farklriskfaktrlerinesahiptir

  • Soru.2:Sizegrehemofiliklerin tedaviyeuyumunuetkileyenennemlifaktrhangisidir?

    A.Damaryolusorunu

    B.Hastalreddetmeolay

    C.Zamankstll

    D.Yeterlimiktardafaktreulaamama

  • Petrini P,etal. Expert Rev Hematol 2015;38(2):237246

  • HemofiliveBireyselletirilmiTedavi

    GlobalHemostasis

    Jointstatus

    Activity

    PK

    Bleedingpatterns

    Faktrdozu/ukurfaktrdzeyi Hedefeklemvarl Fizikselaktivite/yaamtarz Hastannya Tedaviyeuyum Farmakokinetik

    Yarmr nvivo toparlanma(IVR)

    Protrombotik zemin? Ekhastalklar?

  • Profilaksi yaparkenyantaranansorular

    Kanamakliniinietkileyendurumlar?

    Profilaksi kaeklemkanamasnaizinvermeli?

    ukurfaktrdzeyikaolmal?

    Yarmr nekadardikkatealnmal?

    Yan nemivarm?

    Farmakokinetik buiinneresinde?

  • Soru.3:Biryllkperiyottagerekleecekkaeklemkanamasklinikdeerlendirmeskorlarndabozulmayayolamaz?

    A.3

    B.4

    C.5

    D.7

  • Biryldakakanamaeklemlerdehasarayolamaz?

    Gringeri A,etal. Haemophilia 2014;20:459463

  • KanadaTailored Primer Profilaksi modeliiletedaviedilenarHAtanlocuklardaeklemlerinklinikveMRIiledeerlendirilmesi

    24arHA median 1.6ya Deerlendirmeya 8.8 ya ndekseklemler Diz, Dirsek, Ayakbilei MRIile:

    "Bleed free hemosiderin depozisyonu"

    Eklemlerin %26 Ayakbilei %63 Dirsek %16 Diz %12

    Craft J,etal.JThromb Haemost 2012;10:24942502

    CanadianTPPmodeli,"MRIiletespitedilebilenyapsaleklemdeiiklikleribakmndan" hastalartamamenkorumamaktadr.Uzundnemsonular

  • BirAlmanalmasnda

    26 ocukhastann5ayakbileiekleminde

    Yeterlidozdaprofilaksi almalarna

    Klinikolarakasemptomatik olmalarna

    lgilieklemlerdekanamayksolmamasnaramen

    MRIilesaptanabilen

    "erkenmorfolojikdeiikliklertespitedilmitir"

    Olivieri M,etal.Haemophilia 2012;18:369374

  • Hemartroz veeklemhasarngstermedeUSGnin yeri

    HAveHBtanl62hastada Toplam83eklem 50 Diz

    12 Dirsek21 Ayakbilei

    Sonu: Eklemdekikemikvekkrdakdeiikliklerinsaptanmasnda Sinovit varlntanmlamada Asemptomatik eklemlerdekanamavarlngstermede Pratikvegvenilir biryntemdir

    Melchiorre D,etal.Haemophilia 2011;17:112117

  • FVIII

  • ukurfaktrdzeyikaolmal?

    ukurfaktr>%1 olduuhalde4yllkizlemde%7oranndahemartroz gelienhastavar**

    nerilendozlardaprofilaksi herbireydekanamayengelleyemiyor

    *Ahnstrm J,etal.Haemophilia 2004;10:68997**MancoJohnsonMJ,etal. NEngl JMed 2007;357:535544

    Hedefukurfaktrdzeyiherhemofilikte aynmolmaldr?

  • ukur 3 ??

    ukur >%3 ?Pik %4050 ?

    ukur >%5 ?Pik %5070 ?

    Kanamalarengellemekiinhangiukurdeer?

    29

  • Soru.4:Sizcesfrkanama hedefiiinolmasgerekenukurFVIIIdeerineolmaldr?

    A.%3

    B.%5

    C.%8

    D.%12

  • 12%

    DenUijl,IEM etal.Haemophilia 2011; 17(6):84953

    Severe moderate mildhemophilian=182 n=73 n=122

    Hikanamaolmamasiinsnrneolmal?

    FVIIIaktivitesi >12%zerindeolanhastalardaeklemkanamasolmamaktadr.

  • Farmakokinetik deerlendirme

    ISTHklavuzunagre;

    HAtanlerikinlerde

    3gnlkwashout periyodu

    lkrnek Faktrvermedennce

    Faktrsonras10rnek:

    15,30,1.3.6.12.24.28.32.ve48.h

    Kkocuklarda 10yerine5kanrnei

    HBtanlhastalarda

    Washout periyodu5gn

    Kanrnekleri72.saatekadartoplam7adet

    50IU/kgFVIIIinfzyonu

    LeeM, etal.ScientificandStandardizationCommittee /ISTH

  • 0 6 12 18 24 30 36 42 48 saat

    20

    80

    60

    40

    100

    01

    FVIII(%

    )Populasyona aitPKerisi

    Hastayaaitlmler

    HastayaaitngrlenPK erisi

    http://www.rxkinetics.com/pktutorial/

    Bayesian yaklam

  • BireyselPKzellikleregreFVIIItedavisineyant

    Bjrkman S,etal.2012;119(2):6128

    Erikin 100ocuk 52

    rnek 2035

  • Adaptedfrom:CollinsPWetal.Haemophilia. 2011;17:210

    Farmakokinetik esaslprofilaksi nedennemlidir?

    FVIII < 1%risk of bleed!

    110hourstotroughlevel=1%Halflife=15.4 hours

    Adolescents/adults1065yearsold;30IU/kg ofthesameFVIIIproduct

    59 hours of uncertainty

    ~2.5 days

    Time (hours)

    51hourstotroughlevel=1%Halflife=8.8 hours

    FVIII

    leve

    l (%

    )

    51 1101%

    0

  • PKzellikleryailedeiirmi?

    3 74ya t FVIII 6 25h

    YaarttkaFVIIIklirensi azalrken,yarmratmaktadr.

    Erikinlereaynukurdeerlerieldeetmekiindahadkdozlar

    yeterliolmaktadr

    Gnarprofilakside;

    ocuk 25 IU/kg

    Erikin 12 IU/kg

    Collins PW,etal.Haemophilia 2011;17:210Bjrkman S,etal.Eur JClin Pharmacol 2009;65:98998

  • BroderickCRetal. JAMA 2012;308(14): 145259

    Monday Wednesdaytime

    FVIIIlevel(%)

    60

    50

    40

    30

    20

    10

    Tuesday Thursday

    1 1%

    Gniindekanamalarngrlmezamanlar

  • Peak

    Trough

    Areaunder thecurve

    Monday FridayWednesday

    Peak:max.level reached after FVIIIinfusion

    Trough: importanttopreventspontaneousbleeds

    AUC: important to prevent all subclinicalbleeds

    Reducedbleedingriskzone: importanttopreventactivityand traumarelated

    FVIIIlevel(%)

    CollinsPW:Plenarylecture"PersonalizedProphylaxis" WFHCongress, July,102012Berntorp E,etal. Lancet 2012; 379(9824): 144756

    Reducedbleedingriskzone

    Sunday

    Farmakokinetikte nemliolantanmlar

    1215%

  • FVIII< %1 geenzaman

    Artmkanamariski

    1%

    1%

    FVIII(%

    )FV

    III(%)

    Ortalama yarlanmamrolanhasta(25IU/kggnar)

    Ksa yarlanmamrolanhasta(25IU/kggnar)

    Standart profilaksi herkesiinuygunmudur?

    FischerK,etal.Haemophilia 2011; 17: 4338

  • ValentinoLA,etal. PB4.391posterISTH 2013

    All B

    leed

    Rat

    e pe

    r Yea

    r

    0

    5

    10

    15

    20

    Average Peak [IU/dL]

    20 40 60 80 100 120 140 160 180

    1 ABR

    "Dkpikdeerlerdekanamariskiartmaktadr"

    Profilakside pikdzeylerile kanama riskiarasndakiiliki

  • Mon WedsTues Thurs Fri SunSat Mon

    Mon WedsTues Thurs Fri SunSat Mon

    Standart profilaksi modellerivekstlaycynleri

    Collins PW,etal.Haemophilia 2011;17:210

    2.750 11.000

    FVIIIlevel%

  • Profilaksi rejimlerivefarmakokinetik

    Adapted from Collins PW,etal.Haemophilia 2012;18(4):1315

    "dkFVIIIdozlarnnhergn uygulanmas"

  • "Haftada3gn" veya "gnar" tedavi

    Mon WedsTues Thurs Fri SunSat Mon

    Mon WedsTues Thurs Fri SunSat Mon Tues

    Herhaftaayngnyadafarklgnlerdedkseviyeler

  • Adapted from Collins PW,etal.Haemophilia 2012;18(4):1315

    Gelecek: UzunEtkiliFaktrKonsantreleri

    Hipotetikolarak;36saatyarmrlEHL 612gnde %1

    KlasikFVIII

    EHLFVIII

  • 1 6yagrubunda 30IU/kgFVIIIverildiktensonra ukurdeer

  • Soru.5:%1ukurdeerinzerindekalmayhedefleyenaadakiprofilaksi rejimlerindenhangisindeyllkFVIIItk