hemodynamické rescue postupy · • inotropika - katecholaminy (adrenalin, dopamin, dobutamin,...

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

www.karim-vfn.cz

Hemodynamické rescue postupy

Michal Pořízka

www.karim-vfn.cz

Deklaruji, že nejsem v

žádném konfliktu zájmů.

2

www.karim-vfn.cz

Cirkulační šok

Hypovolemický šok

3

Obstrukční šok

Kardiogenní šok

Distributivní šok

Refraktérní

šok

www.karim-vfn.cz

Refrakterní šok

• Nejednotná definice…v literatuře 0,5-1 ug/kg/min noradrenalinu

Mortalita 50-94%

• Etiologie: - ↑ exprese inducibilní NO-syntázy (↑ produkce NO)

- aktivace ATP sensitivních K+ kanálů

- relativní kortikosteroidová insuficience

- nízká koncentrace endogenního vasopressinu

- ↑ oxidace a degradace katacholaminů

- zánětem navozená srdeční dysfunkce

4Bassi E. Therapeutic Strategies for High-Dose Vasopressor-Dependent Shock. Critical Care

Research and Practice, 2013.

www.karim-vfn.cz

Refrakterní šok – terapeutické možnosti

• Preload – zhodnocení fluid responzivity/volumoterapie

• Kontraktilita – inotropní podpora/mechanické srdeční podpory

• Afterload – noradrenalin, vasopressin/terlipressin, methylenová modř

• Obstrukce – drenáž perikardiálního výpotku, fluidothoraxu,

pneumothoraxu

• Srdeční frekvence/rytmus – kardiostimulace, EKV, antiarytmika

5

www.karim-vfn.cz

Diagnostika

• Invazivní hemodynamický monitoring

- intra-arteriální katétr, CŽK

- plicnicový katétr

- analýza tepové křivky (Vigileo, PiCCO, LiDCO)

• Ultrazvukové techniky

- transthorakální echokardiografie

(protokoly FATE, FEEL, REAL)

- jícnová echokardiografie

- ultrazvuk hrudníku

- jícnový doppler

6

www.karim-vfn.cz

Hodnocení preload – fluid responzivita

7

Méně než 50% kriticky nemocných reaguje pozitivně na tekutiny

Více než 50% kriticky nemocných je neadekvátně tekutinově

resuscitováno. (Michard F et. Al, Chest 2002)

www.karim-vfn.cz

Pozitivní reakce na podání tekutin …výšení srdečního výdeje ≥ 15%

+

Responders

-

Non-responders


www.karim-vfn.cz

Spontánní ventilace Umělá plicní ventilace

Statické DynamickéStatickéDynamické

CVP, PAOP

EDA, EDV

CVP, PAOP

EDA, EDV

Passive leg

raise (PLR)

Kolapsibilita VCI

Variance aortálního

průtoku

SVV, PPV, PLR


www.karim-vfn.czMandeville, JC et al, Can transthoracic echocardiography be used to predict fluid responsiveness in the

critically ill patient? A systematic review. Crit Care Res Pract. 2012;2012:513480

Hodnocení preload – dynamické parametry

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22400109

www.karim-vfn.cz

Limitace resp. variability (SVV, PPV)

• Malé dechové objemy při UPV (4-5 ml/kg)

• Vysoká dechová frekvence (nad 40/min) De Backer D, 2009

• Spontánní dechová aktivita (variabilní dechový objem)

• Nízká plicní compliance (pod 30 ml/cmH2O) Monnet X, 2012

• Otevřený hrudník

• Arytmie, fibrilace síní

• Těžká systolická dysfunkce LK/PK (Mahjoub Y, 2009)

• Vysoký intrabdominální tlak Tavernier B, 2011

www.karim-vfn.cz

Hodnocení preload - tekutinová výzva

• Passive leg raise maneuver (PLR)

- objemová výzva bez rizika hypervolémie

- použitelné i na spont. ventilace, u arytmií

• End-expirační okluzní test

- 15 sec okluze na konci expiria

- 5% vzestup PP nebo CO predikuje fluid responzivitu

(Monnet X, 2009)

• Mini-fluid challenge

- podání 100 ml koloidu během 1 min

- 10% vzestup VTI v LVOT predikuje fluid responzivitu (Muller L,

2011)

www.karim-vfn.cz

Kontraktilita myokardu

• Etiologie kontraktilní dysfunkce myokardu

- ICHS, dekompenzovaná chlopenní vada

- kardiomyopatie (stresová/Taka-Tsubo, dilatační, hypertrofická)

- septická kardiomyopatie

- dysfunkce PK (plicní embolie, plicní hypertenze při plicním on.)

• Diagnostika

- echokardiografie transthorakální/jícnová

• Inotropika - katecholaminy (adrenalin, dopamin, dobutamin, milrinon)

- kalciové sensitéry (levosimendan)

13

www.karim-vfn.cz

Kontraktilita - inotropika

• Dobutamin - inotropikum první volby dle Surviving Sepsis

• Milrinon - ve všeobecné intenzivní péči minimum evidence

• Adrenalin - omezení splanchnické perfuze ??? (Levy B, 1997)

- myokardiální ischemie, arytmie ??? (Hollenber S, 2004)

- hyperlaktatémie, mírná metabolická acidóza

↑ aerobní glykolýza v kosterním svalstvu (Levy B, 2005)

14

www.karim-vfn.cz

Kontraktilita - adrenalin

• Annane D. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone

for management of septic shock: a randomised trial. Lancet 2007

- RCT, 330 pacientů, Adrenalin vs. Dobutamin + Noradrenalin

- žádný rozdíl v mortalitě, incidenci arytmií či orgánových dysfunkcí

• Mahmoud K. Norepinephrine supplemented with dobutamine or

epinephrine for the cardiovascular support of patients with septic shock.

Indian J Crit Care 2012

- RCT, 60 pacientů, Nor + Dobutamin vs. Nor + Adrenalin

- žádný rozdíl v mortalitě, incidenci arytmií či orgánových dysfunkcí

- výraznější hemodynamická odpověď ve skupnině s adrenalinem

15

www.karim-vfn.cz

Levosimendan

16

Levin R. Preoperative levosimendan decreases mortality and the development of low cardiac

output in high-risk patients with severe left ventricular dysfunction

undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass. 2012

www.karim-vfn.cz

Levosimendan - EBM

Koster G. Effects of levosimendan for low cardiac output syndrome in critically ill

patients: systematic review with meta-analysis and trial sequential Analysis Intensive

Care Med (2015) 41:203–221

- 49 RCT (6688 pacientů)

- použita metodologie The Cochrane Cllaboration

- hodnocen vliv levosimendanu na mortalitu u kriticky nemocných s LCO v

intenzivní péči a kardiochirurgii

- vysoký stupeň BIAS u většiny studií (pouze 1 studie s nízkým stupněm a 9 studií

s nižším stupněm)

17

www.karim-vfn.cz

Meta-analýzy

Koster G. Effects of levosimendan for low cardiac output syndrome in critically ill

patients: systematic review with meta-analysis and trial sequential Analysis Intensive

Care Med (2015) 41:203–221

Intenzivní péče

- levosimendan vs. placebo NS (RR 0.7 - 95%CI 0.49-1.00)

- levosimendan vs. jiné inotropikum…. ↓ mortality (RR 0.73, 95 % CI 0.61–0.88)

- subanalýza prokázala efekt jen u „high-risk of bias“ studií (806 pts)

- u „low risk of bias“ studií (1530 pts) bez efektu

- bez efektu na incidenci infarktu myokardu

18

www.karim-vfn.cz

Selhání pravé komory

• Inhalační léčba – snížení plicní hypertenze

- oxid dusnatý (NO), iloprost, prostacyklin, milrinon, sildenafil

- zlepšení funkce PK, snížení plicní vaskulární rezistence (PVR)

- malá evidence ze studií v kardiochirurgii (transplantace, vrozené

vady)

- ekvivalence účinku NO a iloprostu (Oz M, 2004)

• Ventilační strategie

- plicní hyperinflace, ↑ PEEP ↑ PVR (Fisher L, 2003)

- hypoxie, hyperkapnie, acidóza ↑ PVR

19

www.karim-vfn.cz

Distributivní šok - vasopresory

• Noradrenalin - vasopresor první volby

• Adrenalin - vasopresor druhé volby

• Dopamin - ↑ mortalita a riziko arytmií (DeBacker D, Crit Care Med, 2012)

• Alternativní vasopresory - vasopressin

- methylenová modř

- phenylefrin

20

www.karim-vfn.cz

Distributivní šok - Metylénová modř

21

• Mechanismus účinku…blokáda signální cesty NO-cGMP

• Indikace…refrakterní distributivní šok

…anafylaxe

…post-kardiotomický SIRS šok

…septický šok

…otrava blokátory kalciového kanálu (dihydropyridiny)

www.karim-vfn.cz

Distributivní šok

22Jang D. Methylene Blue for Distributive Shock: A Potential New Use of an Old Antidote.

J. Med. Toxicol. (2013) 9:242–249.

www.karim-vfn.cz

Distributivní šok - Metylénová modř

23

• Dávkování…bolus 1-2 mg/kg

…opakovaný bolus dle hemodynamické odpovědi

…bolus + kont. Infuze (0.25 mg/kg/hod)

• Nežádoucí účinky…dušnost, křeče zvracení

…Serotoninový syndrom (tachykardie, hypertenze,

hypertermie)

• Toxická dávka…˃ 7 mg/kg

…paradoxní methemoglobinémie, akutní

hemolytická anémie, plicní dysfunkce

www.karim-vfn.cz

Metylénová modř - anafylaxe

24Jang D. Methylene Blue for Distributive Shock: A Potential New Use of an Old Antidote.

J. Med. Toxicol. (2013) 9:242–249.

• Etiopatogeneze – mediátory….Histamin, leukotrieny

• Inhibice guanylyl cyklázy (nikoliv NO-syntetázy)

• nepočetné zmínky v literatuře (case series)

www.karim-vfn.cz

Distributivní šok - Vasopressin

• Peptid uvolňovaný hypofýzou (syntetizovaný v hypothalamu)

• Osmotická a oběhová (hypotenze, hypovolémie) regulace

• Receptory ….V1 (vasokonstrikce)

….V2 (antidiuretický efekt)

….V3 (hypofyzární, zvyšuje sekreci ACTH)

• Blokáda K-ATP kanálů v myocytech cév

• Normální koncentrace - pod 4 pg/ml

• Bifazické uvolňování po inzultu….časná fáze 200-1000 pg/l

….pozdní fáze 2-10 pg/l

25Holmes C. Physiology of Vasopressin Relevant to Management of Septic Shock, Chest 2007

.

www.karim-vfn.cz

Distributivní šok - Vasopressin

Klinické výhody ??? :

• Potenciace efektu katecholaminových konstriktorů

• Menší vasokonstrikce mesenteriální, cerebrální, koronární (???)

• V nízkých konc. vasodilatace cerebrální a plicní (zvířecí modely)

• Zvýšení diurézy u pacientů v sepsi a srdečním selhání (dilatace

aferentní arterioly)

• Zvýšení koncentrace kortisolu

Nežádoucí účinky:

• Mesenteriální ischemie (???)

• Koronární ischemie, bradykardie, pokles srdečního výdeje (vysoké

dáky)

• Kožní nekrózy

26Delmas A. Clinical review: Vasopressin and terlipressin in septic shock

Patients. Critical Care 2005.

.

www.karim-vfn.cz

Vasopressin

27

Russel J. Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients

with Septic Shock. N Engl J Med 2008 (VASST)

• Multicentrický RCT, 778 pacientů v septickém šoku

• Vasopresin (0.01-0.03 IU/h) vs. Noradrenalin (0.5-0.15 ug/min)

• 28-denní mortalita 35.4% vs. 39.3% (P = 0.26)

90-denní mortalita 43.9% and 49.6% ( P = 0.1)

www.karim-vfn.cz

Distributivní šok - Non-adrenergní vasopresory

• Meta-analýza, 20 studií, 1608 pacientů

• Hodnocen vasopressin, terlipresin, methylenová modř

• 50% pacienti v sepsi, 35% kardiochirurgie, 15% ostatní

• Neselektivní celková analýza: snížení mortality u non-adr. vasopresorů

34.3% vs. 38.7% (RR = 0.88, 95% CI = 0.79 to 0.98, p = 0.02)

28Belletti A. Non-Adrenergic Vasopressors in Patients with or at Risk for Vasodilatory Shock. A

Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. PLOS ONE 2015.

www.karim-vfn.cz




www.karim-vfn.cz




Závěr:

• snížení dávky vasopresorů

• nedochází ke snížení srdečního výdeje a dodávky kyslíku

• trend ke snížení mortality u pacientů v septickém šoku (???)

www.karim-vfn.cz

Distributivní šok – nízkodávkované kortikoidy

• Relativní adrenální insuficience v septickém šoku

Annane D. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone

and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. 2002

- snížení mortality (53% vs. 63% placebo, p=0.04)

- bez vedlejších nežádoucích účinků

Sprung C. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. 2008

- bez snížení mortality (39.2% vs. 36.1% placebo, p=0.69)

- ve skupině s kortikoidy rychlejší zvrat šoku, ale vyšší výskyt infekcí

- kortikotropinový test bez užitku na léčbu

Vs.

www.karim-vfn.cz

Distributivní šok – nízkodávkované kortikoidy

• Relativní adrenální insuficience v septickém šoku

Surviving sepsis guidelines. 2012

www.karim-vfn.cz

Distributivní šok - normotermie

Schortgen F. Fever control using external cooling in septic shock.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2012

• RCT, 101 pacientů s externím chlazením (36.5-37 st.C na 48 hod)

vs. 99 pacientů nechlazených (febrilních)

• 50% pokles dávky vasopresorů….54% vs. 20%

• Ústup šoku………………………....86% vs. 73%

• 14-denní mortalita………………....19% vs. 34%

34

www.karim-vfn.cz

Nové alternativy

• VA ECMO

• High-volume CVVH

• CPFA (coupled plasma filtration adsorption)

• Korekce hypokalcémie, hypofosfatémie

35

www.karim-vfn.cz

Závěr

• Vždy nutná znalost aktuální fluid responzivity

• Noradrenalin jako vasopresor první volby

• Kortikoidy, vasopresin a methylenová modř jako rescue léčba

distributivního šoku

• Neexistuje spolehlivý důkaz o superioritě některých inotropik

• Při neúčinné inotropní léčbě včasné zvážení mechanické srdeční

podpory (IABK, V-A ECMO)

36

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

www.karim-vfn.cz

Děkujeme za pozornost.

Klinika anesteziologie, resuscitace

a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK

a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

T: +420 224 967 126

F: +420 224 967 125

E: [email protected]

www.karim-vfn.cz

hemodynamické rescue postupy · • inotropika - katecholaminy (adrenalin, dopamin, dobutamin,...

Documents