hemodinamia basica.pdf
TRANSCRIPT
![Page 1: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/1.jpg)
CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR
(CATÉTER DE SWAN-GANZ)
Dr. Xavier Peris
Unitat Postoperatòria de Cirurgia Cardíaca
Hospital General Universitari de la Vall d’Hebron
Barcelona
![Page 2: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/3.jpg)
INTRODUCCIÓN.
INSERCIÓN DEL CATETER.
INTERPRETACIÓN DE TRAZOS Y VARIABLES.
COMPLICACIONES DEL CAP.
INDICACIONES DE LA MONITORIZACIÓN CON
CAP
Dr. Xavier Peris
![Page 4: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/4.jpg)
APORTE TISULAR DE OXÍGENO
Debemos garantizar un aporte adecuado de O2 a los tejidos
para:
• P mitO2 >1 mmHg.
• Buen funcionamiento de la cadena de fosforilación
oxidativa para la síntesis de ATP.
• Si se produce desequilibrio entre transporte y consumo
de oxígeno (desoxia celular):
Aumenta O2ER. Disminuye SvcO2 y SvO2. DO2 crítico
(4-8 mL/kg/min). VO2 dependiente de DO2.
Hiperlactacidemia.Dr. Xavier Peris
![Page 5: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/5.jpg)
APORTE TISULAR DE OXÍGENOEl aporte de O2 a los tejidos depende de:
1/ Adecuada presión de perfusión tisular (PAM)
2/ Transporte de oxígeno adecuado (DO2).
TA = GC x RVS
DO2 = GC x CaO2
GC = VS x FC
CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)
VS = VTD - VTS
(VS depende de la precarga, postcarga y contractilidad miocárdica)
Dr. Xavier Peris
![Page 6: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/6.jpg)
GASTO CARDÍACOMétodos invasivos:
Termodilución transcardíaca.
Métodos mínimamente invasivos:
Termodilución transpulmonar.
Litiodilución transpulmonar.
Análisis de la curva de presión arterial (análisis del contorno del pulso sistólico o análisis de la potencia de pulso):
Sistema PICCO ® (calibración manual).
LIDCO ® (calibración manual).
FloTrac/Vigileo ® (no precisa calibración manual).
Monitorización mínimamente invasiva con eco-Doppler esofágico.
Métodos no invasivos:
Sistema NICO ® (IPPV; FicK/CO2).
Bioimpedancia-biorrreactancia eléctrica torácica.
Ecocardiografía:
Tecnología Doppler (transtorácico o transesofágico; Doppler pulsado en TSVI).
Métodos volumétricos. Dr. Xavier Peris
![Page 7: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/7.jpg)
Swan HJ, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D. Catheterization of the heart in man with the use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Engl J Med 1970; 283: 447 - 51
![Page 8: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/8.jpg)
INSERCIÓN DEL CATÉTER
Personal necesario (médico/s, enfermería; 120 minutos desde la decisión de CAP e inicio tratamiento guiado)
Equipo:
Catéter (comprobar permeabilidad, purgado luces, fugas balón)
Transductor de presión (calibración, posición)
Equipo RCP.
Sistema de marcapasos (en caso de BRIHH preexistente): electrocatétertransvenoso o MCP externo / transtorácico.
Equipo ecocardiografía.
Equipo de fluoroscopia.
Seleccionar acceso vascular (vena subclavia izquierda, vena yugular interna derecha, evitar acceso venoso femoral).
Posición del paciente.
Esterilizar el campo (lavado de manos, mecanismos de barrera, desinfección de la piel).
Analgesia y sedación (anestésico local, midazolam, alfentanilo). Dr. Xavier Peris
![Page 9: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/9.jpg)
Position of pulmonary artery catheter pressure system
![Page 10: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/10.jpg)
INSERCIÓN DEL CATÉTER
Se inserta introductor en el acceso venoso escogido, según técnica de Seldinger modificada.
Orientar curva del CAP y conectar luz distal al transductor de presión.
Conocer distancia estimada desde acceso venoso a AD, donde inflaremos el balón para continuar avanzando.
Volumen máximo inflado balón de 1,5 mL. Resistencia al inflado ni excesiva ni mínima.
Balón completamente inflado al avanzar y completamente desinflado al retirar. El balón completamente inflado protege al endocardio de daño causado por la punta del catéter.
Dr. Xavier Peris
![Page 11: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/12.jpg)
INSERCIÓN DEL CATÉTER
Recordar la regla de los 10 - 15 cm.
Punta en VD: aumenta presión sistólica. Arritmias. Avanzar sin demora.
Punta en AP: aumenta presión diastólica y aparece onda dícrota (“dicroticnotch”).
Avanzar hasta obtener el trazado de PCP.
Al desinflar balón reaparece curva PAP, y si no es así, retirar lentamente CAP hasta que aparezca curva PAP.
Si existen dudas:
Registro ECG simultáneo (pico sistólico en AP aparece antes que onda T; onda “v” en PCP aparece después de onda T).
Análisis muestra de sangre de la luz distal con balón inflado:
PcO2 > 19 mmHg a PaO2
PcCO2 < 11 mmHg a PaCO2
pHc > 0,008 a pHaDr. Xavier Peris
![Page 13: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/15.jpg)
INSERCIÓN DEL CATÉTERPosición final:
Curva PCP con 75 - 100% de 1,5 mL (volumen máximo de inflado balón).
Si < 1 mL punta demasiado distal.
Si no se consigue PCP con 1,5 mL o tarda 2-3 s. Punta demasiado proximal.
Adecuada sujeción. Apósito estéril. Anotar distancia.
Control radiológico inmediato y diario.
Dr. Xavier Peris
![Page 16: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/16.jpg)
Dr. Xavier Peris
![Page 17: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/17.jpg)
Dr. Xavier Peris
![Page 18: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/18.jpg)
INSERCION DEL CATÉTEREn resumen:
1 / Una vez tomada la decisión: reclutar personal, conseguir equipamiento necesario, seleccionar acceso venoso, adecuada posición del paciente, esterilizar campo y analgesia / sedación.
2/ Insertar introductor (técnica Seldinger).
3/ Monitorizar presión en la punta del CAP (luz distal). Inflar balón cuando la punta se encuentre en AD. Balón inflado al avanzar y desinflado al retroceder.
4/ Aumenta presión sistólica en VD. No demorarse en VD.
5/ Aumenta presión diastólica y aparece onda dícrota en AP.
6/ Disminuye presión y cambia la curva (ondas “a” y “v”, descensos “x” e “y”) si avanzamos hasta enclavar (PCP).
7/ Posición final tal que se obtenga PCP con 75 a 100% del volumen máximo de inflado del balón (1,5 mL).
Dr. Xavier Peris
![Page 19: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/19.jpg)
INTEPRETACIÓN DE TRAZADOS Y VARIABLES HEMODINÁMICAS
El CAP o catéter de Swan-Ganz permite:
Medir directamente la presión en AD, VD y AP.
Estimar la presión en AI mediante la medición de PCP (o PAOP o PCWP).
Obtener muestras de sangre venosa mixta.
Calcular variables hemodinámicas mediante termodilución transcardíaca (GC, VS, RVP y RVS).
Dr. Xavier Peris
![Page 20: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/20.jpg)
PRESIÓN AURÍCULA DERECHA (PAP)PVC = PAD = PTDVD.
Tres picos u ondas (“a”, “c” y “v”) y dos valles o descensos (“x” e “y”).
Onda “a”: Sístole auricular.
Onda “c”: Contracción isovolumétrica ventricular / cierre válvula tricúspide.
Descenso “x”: Colapso sistólico del pulso venoso. Diástole auricular. Coincide con la fase de eyección sistólica ventricular.
Onda “v”: Última fase del retorno venoso a AD (válvula tricúspide cerrada).
Descenso “y”: Colapso diastólico del pulso venoso. Vaciado auricular. Diástole ventricular. Válvula tricúspide abierta.
Correlación electrocardiográfica (retraso 80 - 100 ms entre ondas de presión y cambios ECG).
Dr. Xavier Peris
![Page 21: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/21.jpg)
Right atrial pressure tracing
![Page 22: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/22.jpg)
PRESIÓN AURÍCULA DERECHA Presión normal AD: 2 - 7 mmHg.
Aumenta PAD en:
Infarto VD / disfunción sistólica VD.
Hipertensión pulmonar.
Estenosis valvular pulmonar.
Shunts intracardíacos izquierda a derecha.
Valvulopatía tricuspídea.
Taponamiento cardíaco.
Constricción pericárdica.
Cardiomiopatías restrictivas.
Hipervolemia.Dr. Xavier Peris
![Page 23: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/23.jpg)
PRESIÓN AURÍCULA DERECHA
Características específicas de la curva de presión en AD:
Onda “v” prominente en IT.
PAD, PTDVD y PCP igualadas en el taponamiento cardíaco, constricción pericárdica y cardiomiopatía restrictiva.
Ausencia onda “a” en fibrilación auricular.
Ondas en “dientes de sierra” en flutter auricular.
Ondas “a cañón” en disociación A - V (taquicardia ventricular “pacing” ventricular, BAV completo) o TPSV.
Dr. Xavier Peris
![Page 24: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/24.jpg)
Tricuspid regurgitation
![Page 25: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/25.jpg)
Pressure tracings in constrictive pericarditis
![Page 26: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/26.jpg)
Cannon “a” waves caused by ventricular pacing
![Page 27: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/27.jpg)
PRESIÓN VENTRICULAR DERECHA (PVD) Durante la inserción del CAP se miden PSVD y PTDVD
PSVD 15 - 25 mmHg.
PTDVD 3 - 12 mmHg.
Aumenta PSVD en:
Hipertensión pulmonar.
Estenosis valvular pulmonar (gradiente de presión entre VD y AP).
Embolia pulmonar (hallazgos hemodinámicos difieren según se trate de un sujeto con o sin antecedentes cardiopulmonares).
Aumenta PTDVD en:
Isquemia o infarto VD.
Constricción pericárdica.
Taponamiento cardíaco.
Cardiomiopatías infiltrativas / restrictivas.Dr. Xavier Peris
![Page 28: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/28.jpg)
Right ventricular pressure tracing
![Page 29: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/29.jpg)
PRESIÓN ARTERIAL PULMONAR (PAP)
Pico sistólico no varía, aumenta presión diastólica, aparece onda dícrota.
Presión sistólica 15 - 30 mmHg.
Presión siastólica 6 - 15 mmHg.
Aumenta PAP en:
Hipervolemia.
Insuficiencia cardíaca izquierda de cualquier origen.
Valvulopatía mitral.
Cualquier forma de enfermedad pulmonar primaria (cor pulmonale crónico).
Embolia pulmonar (cor pulmonale agudo; PAP sistólica, igual que ocurre con PSVD, rara vez excede 40 - 50 mmHg.).
Vasoconstricción pulmonar hipóxica.
Hipertensión pulmonar primaria.
Shunts intracardíacos izquierda a derecha. Dr. Xavier Peris
![Page 30: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/30.jpg)
Pulmonary artery pressure tracing
![Page 31: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/31.jpg)
PRESIÓN ARTERIAL PULMONAR
PAPD permite estimar PCP, PAI y PTDVI.
Falta correlación PAPD y presiones de llenado izquierdas en:
Elevación RVP.
Frecuencia cardíaca > 120 lpm.
(Gradiente de presión arterio-capilar; PAP - PCP > 10 mmHg)
PAPD = PCP # PTDVI. (p.ej. estenosis valvular mitral, disminución compliancia ventricular izquierda, insuficiencia valvular aórtica severa).
Dr. Xavier Peris
![Page 32: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/32.jpg)
PRESIÓN CAPILAR PULMONAR (PCP)
Columna estática de sangre entre la punta del catéter y la AI.
PCP = PAI = PTDVI (zona 3 de West).
PCP media 6 - 12 mmHg (habitual 8 - 9 mmHg.)
Curva similar a la de PAD.
Aumento onda “a” en: Estenosis valvular mitral , en aumento
de la resistencia al llenado ventricular izquierdo (disfunción
diastólica), ondas “a” cañón (TV, BAV, pacing ventricular, TSVP).
Aumento onda “v” en: Insuficiencia valvular mitral o en sobre-
carga aguda volumen AI (CIV).
Dr. Xavier Peris
![Page 33: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/33.jpg)
Pulmonary artery wedge pressure tracing
![Page 34: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/34.jpg)
Prominent “v” waves in acute mitral valve insufficiency
![Page 35: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/35.jpg)
PRESIÓN CAPILAR PULMONAR
PCP no mide directamente VTDVI.
Precarga izquierda depende del VTDVI.
Presión y volumen no son equivalentes
PTD depende del VTD pero también de la compliancia o distensibilidad ventricular.
Dr. Xavier Peris
![Page 36: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/36.jpg)
PRESIÓN CAPILAR PULMONAR
Falta correlación entre PCP y PTDVI en:
Enfermedad venooclusiva pulmonar (PCP # PAI > PTDVI).
Trombosis o estenosis en vena pulmonar.
Gran trombo o mixoma AI (PCP # PAI > PTDVI).
Estenosis valvular mitral (PCP > PTDVI).
Disminución de la compliancia ventricular izquierda (PCP > PTDVI).
Insuficiencia valvular aórtica (PCP > PTDVI).
Dr. Xavier Peris
![Page 37: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/37.jpg)
ZONAS DE WEST
Distribución ápico-basal de la circulación pulmonar por efecto de la gravedad.
Zona 1 (la menos declive)
PA > Pa > Pc
Si la punta del CAP se halla en zona 1, al enclavar medimos PA y no PCP. Oscilaciones respiratorias pero ausencia de ondas “a” y “v”.
Zona 2 (zona media)
Pa > PA > Pc
Dificultades de interpretación de PCP como en zona 1.
Zona 3 (la más declive)
Flujo sanguíneo máximo
Pa > Pc > PA
PCP = PAI = PTDVI Dr. Xavier Peris
![Page 38: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/38.jpg)
Effect of lung zones on pulmonary artery catheter monitoring
![Page 39: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/39.jpg)
PRESIÓN CAPILAR PULMONAR
Indicadores de que punta del CAP no está en zona 3 de West:
Posición anormal en la radiología de tórax (perfil en decúbito dorsal).
Marcada variación respiratoria en el trazado de PCP.
Ausencia de ondas “a” y “v” en el trazado de PCP.
Aumento desproporcionado en PCP al aplicar PEEP.
Análisis gasométrico de una muestra de sangre obtenida de la luz distal con balón hinchado (Pc) y deshinchado (Pap):
zona 3 PcO2 > PapO2
PcCO2 < PapCO2
zonas 1 y 2 PcO2 < PapO2
PcCO2 > PapCO2
La distribución de las zonas de West no es fija (shock hipovolémico o cardiogénico, atrapamiento aéreo severo, ventilación mecánica con PEEP > 15 cm H2O, desplazamiento de la punta del catéter).
Dr. Xavier Peris
![Page 40: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/40.jpg)
EFECTOS RESPIRATORIOS
Durante la ventilación espontánea, la presión pleural y alveolar disminuyen durante la inspiración y aumentan durante la espiración. Durante la IPPV ocurre al contrario.
PCP debe medirse al final de la espiración, cuando todas las presiones intratorácicas se igualan a la presión atmosférica, independientemente del modo de ventilación.
Medir PCP sistólica en caso de ventilación espontánea.
Medir PCP diastólica en caso de IPPV.Dr. Xavier Peris
![Page 41: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/41.jpg)
PRESIÓN TELE-ESPIRATORIA POSITIVA (PEEP)
Presión transmural (Ptm) = Presión intravascular (Piv) - Presión extramural (Pem).
Taponamiento cardíaco y ventilación mecánica con aplicación de PEEP.
PEEP provoca:
Aumento de la presión alveolar (PA)
Descenso del retorno venoso a AD.
Aumento de la postcarga del VD.
Aumento de las zonas 1 y 2 de West (donde PA > Pc).
Pero los efectos de la PEEP sobre PCP varian en función de la complianciapulmonar. Efectos insignificantes en pulmones con compliancia reducida.
Si compliancia pulmonar normal: PCP estimada = PCP medida - PEEP /2
Si compliancia pulmonar reducida: PCP estimada = PCP medida - PEEP / 4
No suprimir PEEP para medir PCP.Dr. Xavier Peris
![Page 42: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/42.jpg)
Effect of PEEP on pulmonary hemodynamics
![Page 43: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/43.jpg)
MEDICIÓN DEL GASTO CARDÍACO
Termodilución transcardíaca (“Gold standard”).
Indicador térmico en AD (5 -10 mL SF ó SG 5% a 0 - 5ºC).
Termistor en extremo distal del CAP que registra cambio de temperatura en función del tiempo.
Cálculo del área bajo la curva de termodilución (ecuación de Stewart - Hamilton).
Dr. Xavier Peris
![Page 44: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/44.jpg)
MEDICIÓN DEL GASTO CARDÍACO
Fuentes de error:
Cambios cíclicos en precarga y postcarga por oscilaciones en presiones intratorácicas durante la ventilación mecánica.
Bolo frío puede afectar actividad del NS.
Infusión simultánea de soluciones intravenosas (infraestima el GC; “prolonged washout” ).
Insuficiencia tricuspídea (infraestima GC; “attenuatedpeak”; “prolonged washout”).
Shunts intracardíacos, tanto izquierda a derecha como derecha a izquierda (sobreestiman GC).
CAP muy introducido / migración distal (sobreestima el GC).
Dr. Xavier Peris
![Page 45: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/45.jpg)
MEDICIÓN CONTÍNUA DEL GC POR TERMODILUCIÓN
Filamento que genera pulsos térmicos de baja energía calórica en VD.
Termistor distal de respuesta rápida.
Relación señal / ruido más baja.
Resultados promedidos en lugar de resultados individuales.
Sistema de fibra óptica para monitorización contínua SvO2.
London MJ, Moritz TE, Henderson WG, et al. Estandar versus fiberoptic pulmonary artery catheterizacion for cardiac surgery in the Department of Veterans Affairs: a prospective, observational, multicenter analysis. Anesthesiology 2002; 96: 860 - 867.
Dr. Xavier Peris
![Page 46: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/46.jpg)
MÉTODO DE FICK
GC =VO2 / 10 x (CaO2 - CvO2)
VO2 se obtiene por análisis de gas espirado o se estima a partir de un normograma basado en edad, sexo, altura y peso.
Hb y SaO2 se miden directamente.
SvO2 se mide directamente en una muestra de sangre de la luz distal del CAP.
Dr. Xavier Peris
![Page 47: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/47.jpg)
Calculation of AV oxygen difference and cardiac output using the Fick method
![Page 48: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/48.jpg)
VARIABLES HEMODINÁMICAS DERIVADAS
Resistencia vascular sistémica (RVS).
Resistencia vascular pulmonar (RVP)
Volumen sistólico (“Stroke volume”)
Trabajo sistólico del VI (TSVI)
Trabajo sistólico del VD (TSVD)
Todos los parámetros pueden mostrarse indexados por el área de superficie corporal (ASC).
Dr. Xavier Peris
![Page 49: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/49.jpg)
Calculation of systemic and pulmonary vascular resistance
![Page 50: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/50.jpg)
VARIABLES DE LA CINÉTICA DEL O2
Contenido de O2 arterial (CaO2 ) o venoso mixto CvO2)
Diferencia o gradiente arterio-venoso de O2 (CaO2 - CvO2).
Transporte de oxígeno (DO2 = GC x CaO2).
Consumo de oxígeno (VO2 = GC x [CaO2 - CvO2] )
Coeficiente de extracción tisular de O2 (O2ER = VO2 / DO2 x 100 ó CaO-CvO2 / CaO2 x100)
Saturación de O2 en sangre venosa mixta o mezclada (SvO2)
Dr. Xavier Peris
![Page 51: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/51.jpg)
DETECCIÓN DE SHUNTS IZQUIERDA A DERECHA
Análisis oximétrico de muestras de sangre obtenidas durante la inserción del CAP en diferentes puntos de VCI, VCS, AD, VD, y AP.
“Salto oximétrico” (elevación de la SO2 > 10% entre cámaras; p.ej. entre AD y VD o AP en CI aguda post-IAM).
Precaución a la hora de interpretar la SO2 en AD (sangre de VCS, VCI y seno coronario, y sangre del VD en caso de IT asociada)
Qp / Qs = SaO2 - SvO2 / SvpO2 - SapO2 (SvO2 hace referencia a la saturación de sangre mezclada en AD, no a la saturación venosa mixta que se mide en arteria pulmonar; se puede estimar utilizando la fórmula de Flamm: 3 VCS + 1 VCI / 4).
Si Qp / Qs > 2.0 el shunt es importante.
Dr. Xavier Peris
![Page 52: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/52.jpg)
Calculation of systemic flow, pulmonary flow, and shunt fraction
Qs (systemic flow; L/min) = Oxygen consumption / 10 x 1.34 x [Hb] x (SaO2 - SvO2)
Qp (pulmonary flow; L/min) = Oxygen consumption / 10 x 1.34 x [Hb] x (SvpO2 - SapO2)
Qp/Qs (Shunt fraction) = (SaO2 - SvO2) / SvpO2 - SapO2
![Page 53: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/53.jpg)
OTRAS UTILIDADES
Citología microvascular pulmonar (linfangitis carcinomatosa).
Ayuda en el diagnóstico de síndrome de embolia grasa.
Dr. Xavier Peris
![Page 54: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/54.jpg)
COMPLICACIONES DEL CAP
Complicaciones generales de la punción y canulación venosa central.
Lesiones endocárdicas en cámaras y válvulas.
Nudos (“Knotting”)
Trastornos del ritmo y la conducción (taquicardia ventricular, bloqueo de rama derecha, bloqueo completo).
Rotura del balón.
Infarto pulmonar.
Complicaciones tromboembólicas.
Perforación o rotura de arteria pulmonar.
Infecciones.
Mala adquisición o interpretación de los datos hemodinámicos.
Miscelánea.Dr. Xavier Peris
![Page 55: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/55.jpg)
Dr. Xavier Peris
![Page 56: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/56.jpg)
Dr. Xavier Peris
![Page 57: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/57.jpg)
Dr. Xavier Peris
![Page 58: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/58.jpg)
Dr. Xavier Peris
![Page 59: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/59.jpg)
Dr. Xavier Peris
![Page 60: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/60.jpg)
INDICACIONES
remi. unitet. edu. marzo 2009. Dr. F. Baigorri
Técnica dependiente de la meticulosidad en la obtención e interpretación de datos.
Sustituir PVC por sus limitaciones para estimar precarga izquierda en pacientes con complicaciones del IAM.
Difícil extrapolar al resto de paciente críticos: Fallo cardíaco izquierdo aislado excepcional. IPPV. Aumento PIA. Alteración distensibilidad ventricular en SRIS.
Ecocardiografía a pie de cama.Dr. Xavier Peris
![Page 61: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/61.jpg)
INDICACIONES
1/ Correcta medida de la variables hemodinámicas
Calibración del sistema, meticulosidad en la medición de PCP y GC, repetir las mediciones sin establecer “horarios fijos”.
2/ Correcta interpretación de los datos obtenidos.
Integrar al información obtenida en el contexto clínico específico. Revisar los conocimientos sobre hemodinámica.
3/ Correcta aplicación de la información obtenida.
Interacción entre variables es compleja y difícil de protocolizar.
No debe buscarse la “normalidad” en contra de lo “adecuado”.
Fijar objetivos de reanimación hemodinámica.
Proyecto PACEP de formación “on line” (pacep.org)
Dr. Xavier Peris
![Page 62: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/62.jpg)
INDICACIONES
Connors FS, Sperff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE, Wagner D, et al. The effectivenessof right heart catheterization in the initial careof critically ill patients. SUPPORT investigators. JAMA 1996; 276: 889 - 897.
Wiener RS, Welch Hg. Trends in the use of thepulmonary artery catheter in the United States, 1993 - 2004. JAMA 2007; 298: 423 - 429.
Dr. Xavier Peris
![Page 63: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/63.jpg)
INDICACIONES
Rhodes A, Cusack RJ, Newman PJ, et al. A randomized, controlled trial of the pulmonary artery catheter in critically illpatients. Intensive Care Med 2002; 28: 256 - 264.
Richard C, Warszawski J, Anguel N, et al. Early use of thepulmonary artery catheter and outcornes in patients with shock an acute respiratory distress syndrome: a randomized controlledtrial. JAMA 2003; 290: 2713 - 2720.
Harvey S, Harrison DA, Singer M, et al. Assesment of theclinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 472 - 477.
Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, et al. Pulmonary -artery central venous catheter to guide treatment of acute lunginjury. N Engl J Med 2006; 354: 2213 - 2224.
Dr. Xavier Peris
![Page 64: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/64.jpg)
INDICACIONES
Balk E, Raman E, Chung M, Cepeda S,Trikalinos T Chew P, et al. Evaluation of the Evidence on Benefits and Harms of Pulmonary Artery Catheter Use in Critical Care Settings. Agency for Healtcare Research and Quality 2009.
Dr. Xavier Peris
![Page 65: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/65.jpg)
INDICACIONES
Utilidad del CAP en manejo perioperatorio de pacientes de alto riesgo.
Sandham JD, Hull RD, Brand RF, et al. A randomized, controlled trial on the use of pulmonary - artery catheters in high - risk surgical patients . N Engl J Med 2003; 348: 5 - 17.
2000 pacientes (ASA clase III o IV) de edad > 60 años, sometidos a cirugía cardíaca, vascular u ortopédica. Manejo perioperatorio con o sin CAP.
No diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria (7,8 vs 7,7%) ni en la mortalidad a 1 año (17 vs 16%).¿Valor clínico de medición PVC?, ¿ASA III o IV?.
Dr. Xavier Peris
![Page 66: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/66.jpg)
INDICACIONES
Se basan en la experiencia clínica.
Evaluar relación riesgo - beneficio para cada paciente concreto.
Pacientes inestables en los que no se puede conocer el patrón hemodinámico de otra manera.
Conocer el patrón hemodinámico puede resultar en un cambio de actitud terapéutica.
Dr. Xavier Peris
![Page 67: HEMODINAMIA BASICA.pdf](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082214/563db970550346aa9a9d578f/html5/thumbnails/67.jpg)
CONCLUSIONES
JL Vincent. The pulmonary artery catheter: In medio virtus. Point of View. Crit Care Med 2008; 36: 3093 - 3096
“ If a properly trained physician believes that invasive hemodynamicdata are necessary for the management of a specific patient, then theuse of the PAC is justified in that patient. Thus, let us concentrate ourefforts on the training of such doctors to utilize PACs more wisely. In USA that PAC use is highest in teaching hospitals suggesting that thismessage is still being heard ”.
“ It is sometimes difficult in medicine to know whether we are embarking on a new era or just witnessing the swing of a pendulum “.
“ The pulmonary artery catheter is still a valuable tool forhemodynamic monitoring when used in selected patients and byphysicians adequately trained to correctly interpret and apply the data provided “.
Dr. Xavier Peris