hematurie: praktische aanpak c 14u30... · 2019. 10. 22. · • acute focale glomerulonefritis,...
TRANSCRIPT
HEMATURIE: PRAKTISCHE AANPAKDR. CAROLINE MAES, UROLOGIE LIER
• KLEUR URINE: GEEL: UROCHROOM ZORGT VOOR DEGRADATIE VAN HEMOGLOBINE
ROOD/ROODBRUIN: ERYTROCYTEN, HEMOGLOBINE, MYOGLOBINE, PIGMENTEN
URINAIRE HEMATURIE: ROOD TOT PAARS
GLOMERULAIRE HEMATURIE: BRUIN TOT COLA KLEUR
DAAR VERLENGDE TRANSIT TIJD DOORHEEN HET NEFRON EN ZURE PH VORMING VAN METHEMOGLOBINE KAN GEVEN
• TROEBELHEID: FOSFATURIE, PYURIE, CHYLURIE, BACTERIURIE
• URINESTAAL ZO VERS MOGELIJK
• MAN: VOORHUID NAAR ACHTER, PROPERE MEATUS, MIDSTREAM
• VROUW: SPREIDEN LABIAE, ONSTMETTEN MEATUS, MIDSTREAM/ SONDAGE
• KIND: ONTSMETTEN, STERIEL ZAKJE/ SONDAGE OF SUPRAPUBISCHE PUNCTIE
• DIPSTICK ANALYSE: REAGEERT OP HEMOGLOBINE IN RBC, VRIJ HEMOGLOBINE, MYOGLOBINE!
DETECTEERT REEDS 1 TOT 2 RBC/VELD, MAAR GEEFT VEEL VALS POSITIEVE RESULTATEN
DIPSTICK MICROSCOPIE
• ERYTROCYTURIE + +
• MYOGLOBINURIE + -
• HEMOGLOBINURIE + -
• PIGMENTURIE - -
• SEMEN + -
• ALCALISCHE URINE MET PH>9 + -
• OXIDERENDE AGENTIA VOOR DESINFECTIE + -
• GROTE INNAME VAN VIT C - +
AFWIJKENDE DIPSTICK: MICROSCOPIE
CENTRIFUGATIE MET SCHEIDEN VAN SUPERNATANT EN SEDIMENT: WAARIN ZIT DE RODE/BRUINE KLEUR?
HEMATURIE: KLEUR ZIT IN SEDIMENT (UITZ: LYSIS RBC BIJ UITGESPROKEN HEMATURIE OF STERKE DILUTIE URINE: DIPSTICK +, MICROSCOPIE -)
RODE SUPERNATANT: CONTROLEER OP HEMOGLOBINE, MYOGLOBINE: NIERPATHOLOGIE
OF PIGMENT: BIETEN, PORFYRIE, UROPYRINE (FENAZOPYRIDINE)
• RBC: MAKKELIJK HERKENBAAR, UNIFORM EN ROND, CUT OFF MEESTAL VANAF 3 RBC PER VELD
RENALE OORZAAK: RBC CILINDERS: CYLINDRISCHE HOOPJES IN DE VORM VAN RENALE TUBULI OF DUCTI COLLIGENTES
DYSMORFE RBC
• WBC: INFLAMMATIE, >5 WBC PER VELD
WBC CILINDERS: RENALE OORSPRONG
• SQUAMEUS EPITHEEL: CONTAMINATIE?, EVENTUEEL GESONDEERD STAAL
• RENALE TUBULAIRE CELLEN
• KRISTALLEN: CALCIUMOXALAAT, URINEZUUR, TRIPLE FOSFAAT EN STRUVIET, CYSTINE
• BACTERIËN EN ANDERE ORGANISMES
HEMATURIE• VAAK ZONDER DUIDELIJKE OORZAAK EN DAN VAAK BIJ JONGE PATIËNT TRANSIENT
• VANAF LEEFTIJD 35 JAAR MEER KANS OP MALIGNITEIT
• ERNST HEMATURIE HANGT NIET SAMEN MET ERNST ONDERLIGGENDE OORZAAK: KAN ALTIJD TEKEN ZIJN VAN EEN ERNSTIGE ZIEKTE,
TOT TEGENDEEL BEWEZEN
• MACROSCOPISCH: ZICHTBAAR MET BLOTE OOG, REEDS 1 ML BLOED IN 1 LITER URINE GEEFT DUIDELIJK KLEURVERSCHIL
MICROSCOPISCH: ENKEL ZICHTBAAR ONDER DE MICROSCOOP, VANAF 3 RBC PER VELD
• INITIEEL: DISTAAL VAN EXTERNE SFINCTER
TERMINAAL: BLAASHALS EN PROXIMALE URETER
TOTAAL: HOGERE URINAIRE TRACTUS OF BLAAS
• VALSE HEMATURIE: KLEUREN VAN URINE DOOR VOEDINGSSTOFFEN, HEMOGLOBINE, MYOLOBINE OF MEDICATIE
KUNSTMATIGE HEMATURIE: ZELF RBC TOEVOEGEN AAN URINE
CONTAMINATIE: MENSTRUATIE, ATROFIE MUCOSAE
• URINAIR/ GLOMERULAIR, RENAAL/ HEMATOLOGISCH/ IDIOPATHISCH
GESLACHT EN LEEFTIJD
• KINDEREN: ACUTE GLOMERULONEFRITIS
URINEWEGINFECTIE
WILMS TUMOR
• MAN BOVEN 60 JAAR: CARCINOMA BLAAS OF NIER
BENIGNE PROSTAATHYPERTROFIE, MET EVENTUEEL INFECTIE
• JONGE VROUW: CYSTITIS
HEMATURIE IS MEESTAL NIET ACUUT GEVAARLIJK, BEHALVE BIJ UITGESPROKEN BLOEDVERLIES MET
RISICO OP HEMATURIE OF BIJ KLONTERVORMING EN OPTREDEN VAN OBSTRUCTIE
SCREENING IS NIET AANGERADEN
AFWIJKENDE DIPSTICK: MICROSCOPIE MET BEVESTIGING RBC
• URINECULTUUR, UITSLUITEN INFECTIE: INDIEN POSITIEF, BEHANDELEN,
HERHALEN ANALYSE NA 6 WEKEN, INDIEN VERDWIJNEN HEMATURIE GEEN VERDERE OPVOLGING
PYURIE EN DYSURIE: URINEWEGINFECTIE OF MALIGNITEIT!
• UNILATERALE FLANKPIJN SUGGESTIEF VOOR KOLIEK: STARTEN MET BLANCO CT/ ECHOGRAFIE EN OVERZICHTSRADIOGRAFIE
• UITGESPROKEN HEMATURIE MET KLONTERS: DRINGENDE CT MET CONTRAST EN CONTACT UROLOOG
• MICROSCOPISCH EN MACROSCOPISCH: CT SCAN MET CONTRAST EN CYSTOSCOPIE
MICROSCOPISCHE HEMATURIE EN ONDER 35 JAAR, ZONDER GEKENDE UROLOGISCHE PATHOLOGIE:
BLANCO CT SCAN: LITHIASE?
BIJ AANSLEPEN MICROSCOPISCHE HEMATURIE: ADVIES NEFROLOGIE
CT SCAN ZONDER EN MET CONTRAST
• EERST ZONDER CONTRAST, MET NADIEN CONTRAST: BEELDEN VAN RENALE PARENCHYMALE
FASE EN 7 TOT 10 MINUTEN NA TOEDIENING BEELDEN TIJDENS EXCRETOIRE FASE
UITZ: ONDER DE LEEFTIJD VAN 35 JAAR EERST ZONDER CONTRAST VOOR UITSLUITEN LITHIASE
• PERFORMANTER DAN ECHO EN IVP, VWB STENEN, MALIGNITEIT
• CONTRASTALLERGIE: BIJ MILDE ALLERGIE VOORBEREIDING
ZWARE ALLERGIE: CT ZONDER CONTRAST: LITHIASE
ECHOGRAFIE
NMR ZONDER CONTRAST
RETROGRADE URETERO-PYELOGRAFIE
• NIERINSUFFICIËNTIE: EGFR <30: CT ZONDER CONTRAST, ECHOGRAFIE, NMR ZONDER CONTRAST, RETROGRADE URETERO-PYELOGRAFIE
• ZWANGER: ECHOGRAFIE: STUWING?, NMR ZONDER CONTRAST
VERDERE EVALUATIE BEST NA BEVALLING
CYSTO-URETHROSCOPIE
• OP RAADPLEGING MEESTAL MET FLEXIEBELE CYSTOSCOOP: INDIEN ONVOLDOENDE ZICHT
RIGIEDE
• BIJ ACUTE BLOEDING OM PLAATS VAN BLOEDING TE ZIEN
• BIOPTIE VAN SUSPECTE ZONE
• EVENTUEEL + RETROGRADE OF URETEROSCOPIE MET CYTOLOGIE/ BRUSH/ BIOPTIENAME
CYTOLOGIE: VARIABELE SENSITIVITEIT EN SPECIFICITEIT
• MOEILIJK INTERPRETEERBAAR INDIEN VEEL RBC
• LAGERE SENSITIVITEIT BIJ LOW GRADE TUMOREN, HOGERE SENSITIVITEIT BIJ HIGH GRADE OF
CARCINOMA IN SITU
RENAAL• TRAUMA THV DE NIER: DISTENTIE VAN RENALE TUBULI DOOR INTRATUBULAIRE RBC, TRAUMA TUBULAIRE CELLEN DOOR ACUTE
TUBULAIRE NECROSE
• INDIEN EEN DUIDELIJKE NEFROGENE HEMATURIE, IS EVENTUEEL EEN URINAIRE CHECK UP TOCH NIET NODIG
!! OPTREDEN VAN HEMATURIE BIJ GEKENDE NEFROPATHIE HEEFT VERDERE DIAGNOSE NODIG
• RBC CILINDERS, DYSMORFE RBC, >500 MG PROTEINEN IN URINE/24 UUR
DYSMORF: HOBBELIG, VERLIES VAN MEMBRAAN, VERSCHILLEN IN VORM EN AFNAME IN GROOTTE
DOOR: TRAUMA BIJ PASSAGE VAN RBC DOORHEEN HET GLOMERULAIR BASEMENT MEMBRAAN
OSMOTISCH TRAUMA BIJ BEWEGING DOORHEEN HET NEFRON
! JE HEBT EEN FASE CONTRAST MICROSCOOP NODIG EN EXPERTISE !
HET IDENTIFICIËREN VAN DYSMORFISME IS SUBJECTIEF
HET IS NIET ZO DAT BIJ AFWEZIGHEID VAN DYSMORFISME ER SOWIESO GEEN RENALE PATHOLOGIE IS
KIJK OOK NAAR PROTEINURIE (MEER SPECIFIEK ALBUMINURIE)
RENAAL
• KINDEREN EN HEMATURIE: 1/3 RENAAL
• ACUTE POSTSTREPTOCOCCEN GLOMERULONEFRITIS• ANTILICHAAM- ANTIGEN COMPLEXEN RAKEN VAST IN DE GLOMERULI
• VAAK BIJ KINDEREN TUSSEN 3 EN 10 JAAR NA STREPTOCOCCEN FARYNGITIS OF IMPETIGO
• TYPISCH 2 WEKEN LATER, KOORTS, HOOFDPIJN, MILDE HYPERTENSIE
• BENIGNE ESSENTIËLE HEMATURIE (ZIEKTE VAN BERGER)• ACUTE FOCALE GLOMERULONEFRITIS, VOORAL MANNEN 12-55 JAAR
• NEERSLAG IG A EN IG G IN HET GLOMERULAIR MESANGIUM
• 1 TOT 3 DGAEN NA LUCHTWEGINFECTIE OF ANDERE VIRALE AANDOENING
• HERHAALT ZICH VAAK EN GEEFT VAAK BLIJVENDE MICROSCOPISCHE HEMATURIE
• KAN ACHTERUITGANG NIERFUNCTIE GEVEN, ER BESTAAT GEEN BEHANDELING
• BENIGNE FAMILIALE HEMATURIE (THIN BASEMENT MEMBRANE DISEASE)• KINDEREN MET IDIOPATISCHE HEMATURIE BLIJKEN IDEM FAMILIELEDEN TE HEBBEN
• GEEFT GEEN NIERINSUFFICIËNTIE
• SYNDROOM VAN ALPORT (HEREDITARY NEPHRITIS)• FAMILIAAL NIERFALEN EN DOOFHEID, VOORAL JONGE MANNEN
• SYNDROOM VAN GOODPASTURE• ANTILICHAMEN TEGEN GLOMERULAIR BASEMENT MEMBRAAN IN GLOMERULI EN LONG
• INTENSIEVE ARBEID/ SPORT
• DIAGNOSE VAN EXCLUSIE NA VOLLEDIGE WORK UP
• URINE HERCONTROLEREN NA 4 TOT 6 WEKEN
• KOORTS: HERCONTROLEREN
• TRAUMA NIER: URINE HERCONTROLEREN NA 6 WEKEN
• HEMORRAGISCHE INFECTIE: HERCONTROLEREN NA 4 TOT 6 WEKEN
• RADIOCYSTITIS: NA PELVISCHE RADIATIE, TYPISCH NA TWEETAL JAAR
• SICKLE CELL ANEMIE
• CONGENITAAL
• HEMOGLOBINE A WORDT VERVANGEN DOOR HEMOGLOBINE S MET POLYMERISATIE (SICKLING) BIJ HOGE ZUURSTOFGRAAD EN/ OF LAGE PH
• TOT 10% VAN DE AFRO AMERIKANEN, MAAR OOK BIJ BLANKEN
• HEMATURIE BIJ ANTICOAGULATIE
• ZELFS BIJ CORRECTE THERAPEUTISCHE ONTSTOLLING
• HEEFT IDEM OF ZELFS GROTERE NOODZAAK TOT VOLLEDIGE WORK UP
• BLIJK VAN COAGULOPATHIE
MOGELIJKE AANWIJZINGEN
• PYURIE EN DYSURIE: URINEWEGINFECTIE OF MALIGNITEIT
• RECENTE RESPIRATOIRE AANDOENING: NEFROGEEN
• POSITIEVE FAMILIALE ANAMNESE: NEFROGEEN, SICKLE CELL ANEMIE
• FLANKPIJN: OBSTRUCTIE DOOR LITHIASE OF KLONTER, MALIGNITEIT, IG A NEFROPATIE
• BENIGNE PROSTAATHYPERTROFIE: DOOR FRAGILITEIT NEOVASCULARISATIE, DOOR INFECTIE
• TRAUMA
• INTENSIEVE ARBEID
• VROEGERE STOLLINGSPROBLEMEN OF BLOEDINGEN OP VERSCHILLENDE PLAATSEN: UROLOGISCHE CHECK UP NODIG
• CYCLISCHE HEMATURIE BIJ VROUWEN, TIJDENS EN KORT NA MENSES: ENDOMETRIOSE URINAIRE TRACTUS
• MEDICATIE MET UITLOKKEN NEFRITIS OF COAGULOPATIE
• ZWARTEN: SICKLE CELL
• VAKANTIE: SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM, TUBERCULOSE
• STERIELE PYURIE: RENALE TBC, ANALGETISCHE NEFROPATIE, TOXISCHE NEFROPATIE, INTERSTITIËLE AANDOENINGEN
• BLOEDING UIT 1 OSTIUM: ANGIOGRAFIE OF URETEROSCOPIE
• KINDEREN:
• URINEWEGINFECTIE
• RENAAL
• WILMS TUMOR
• IDIOPATISCHE HEMATURIE ZONDER PROTEINURIE:
• TOT 35% HEEFT HYPERCALCIURIE
• TOT 20% HEEFT HYPERURICOSURIE
• HIERBIJ VAAK FAMILIALE VOORGESCHIEDENIS VAN LITHIASEN
• VERHOOGD RISICO OP LITHIASEN
• THIAZIDE DIURETICA
• PURINE VERMIJDEN IN DIEET, INNAME ALLOPURINOL
• BLOEDKLONTERS:
VAAK URINAIR, WANT:
• IN DE GLOMERULI EN TUBULI BEVINDT ZICH UROKINASE EN WEEFSELTYPE PLASMINOGEEN ACTIVATOREN
• EEN GLOMERULAIRE BLOEDING IS TYPISCH EEN DIFFUUS CAPILAIR PROCES MET VRIJKOMEN KLEINE HOEVEELHEDEN VAN
BLOED IN EEN RELATIEF GROOT VOLUME VAN GLOMERULAIR FILTRAAT
• PROTEÏNURIE:
VAAK NEFROGEEN, WANT:
• MICROSCOPISCHE HEMATURIE OP ZICH GEEFT GEEN DUIDELIJKE PROTEINURIE~EEN POSITIEVE DIPSTICK VOOR PROTEÏNE
WIJST MEESTAL OP EEN GLOMERULAIRE PATHOLOGIE
• UITZ: ENKEL UITGESPROKEN MACROSCOPISCHE HEMATURIE GEEFT OP ZICH DUIDELIJKE TOENAME IN PROTEÏNURIE
GEEN TE VINDEN OORZAAK
• TRANSIËNTE MICROSCOPISCHE HEMATURIE KOMT VAAK VOOR EN IS VAAK BENIGNE,
MAAR OPGEPAST VANAF DE LEEFTIJD VAN 35 JAAR!
HERHALEN VAN CT EN CYSTOSCOPIE ~ TRANSIENT OF PERSISTEREND, RISICO OP MALIGNITEIT
1 EPISODE VAN HEMATURIE EN RISICO OP MALIGNITEIT:
JAARLIJKSE URINE ANALYSE, BIJ 2X NEGATIEF: STOP
RECIDIEF MACROSCOPISCHE HEMATURIE: COMPLETE WORK UP
PERSISTERENDE MICROSCOPISCHE HEMATURIE: MEESTAL DOOR MILDE GLOMERULOPATHIE EN PREDISPOSITIE TOT STEENVORMING
URINE ANALYSE EN CYTOLOGIE OM DE 6 MAANDEN
JAARLIJKSE URINE ANALYSE, NA 3 TOT 5 JAAR COMPLETE WORK UP
BIJ HOOG RISICO PATIËNT, NA 1 JAAR COMPLETE WORK UP
RECIDIEF MACROSCOPISCHE HEMATURIE:
HERHALEN COMPLETE WORK UP
BESLUIT
• POSITIEVE DIPSTICK OF RODE OF BRUINE URINE: MICROSCOPISCHE ANALYSE
• MICROSCOPISCHE HEMATURIE TIJDENS MENSEN OF BIJ TRAUMA OF NA ZWARE ARBEID: HERHALEN VAN ANALYSE
• INDIEN INFECTIE: CONTROLE URINE ZES WEKEN NA BEHANDELING
• UNILATERALE FLANKPIJN: START MET BLANCO CT (OF ECHOGRAFIE EN OVERZICHTSRADIOGRAFIE)
• MICROSCOPISCHE HEMATURIE: URINAIRE WORK UP: CT SCAN
CYSTOSCOPIE ENKEL BIJ RISICO MALIGNITEIT? (AUA: OOK ONDER 35 JAAR)
NEFROLOGISCHE WORK UP
• MACROSCOPISCHE HEMATURIE: HEVIG OF MET KLONTERS: DRINGENDE CT EN CYSTOSCOPIE
URINAIRE WORK UP
NEFROLOGISCHE WORK UP
• CT SCAN IS VOORKEURSBEELDVORMING: JONGER DAN 35 JAAR EN GEEN RISICO OP MALIGNITEIT: START BLANCO
INDIEN GEEN LITHIASE: MET CONTRAST
ZWANGERE/ CONTRASTALLERGIE/ NIERINSUFFICIËNTIE: ECHO, NMR