The Hematopoietic and Lymphoid Systemsdr. Maria Sugeng

KELAINAN SEL DARAH MERAH1. Anemia akibat kehilangan darah: PerdarahanPeningkatan penghancuran/anemia hemolitik2. Anemia akibat berkurangnya produksi sel darah merah/erythropoiesis3.Polycythemia

Kehilangan darah/PerdarahanAkut:traumaKronik:Lesi gastrointestinalGangguan ginekologi

Anemia Hemolitik/PenghancuranSel Darah MerahKelainan intrinsik (intracorpuscuscular)Hereditary AcquiredKelainan ekstrinsik (extracorpuscular)Antibody mediatedMechanical trauma to red cells

Kelainan Herediter intrinsik (intracorpuscuscular)

Kelainan membran:Spherocytosis, elliptocytosisKekurangan enzym:Pyruvat kinase, Glucose-6-phosphate dehydrogenaseGangguan pembentukan hemoglobinThalassemia, Sickle cell anemia

Gangguan proliferasi dan maturasi erythroblas

1. Defek pada sintesa DNA:Anemia megaloblastik (akibat kekurangan/ gangguan penyerapan vitamin B12 dan asam folat)2. Defek pada sintesa Hb:Anemia defisiensi besi, thalassemia, anemia pada gagal ginjal3. Unknown:Anemia pada penyakit kronik, sindroma myelodisplastik

Morfologi AnemiaMikrositik:Anemia defisiensi besi, thalassemiaMakrositik:Anemia defisiensi asam folat atau vit.B12Normositik dangan kelainan bentukSpherocytosis, Sickle Cell anemia

Gejala Klinik AnemiaAkut:Sesak nafas, shock, gagal organKronik:Pd hemolisis: kelainanbentuk tulang akibat sumsum tulang melebar, growth retardation, jaundice dan batu empeduPd gangguan erythropoiesis: kelebihan besi, gagal jantung dan endokrin

SpherocytosisAutosomal dominanKelainan herediter membran SDM berbentuk bulat seperti bola dihancurkan oleh limpa/spleen anemia hemolisis dan jaundiceTerjadi splenomegali

Sickle Cell AnemiaAutosomal recessiveMutasi genetik pada rantai globin menghasilkan Hb sickle (Hb S) SDM yg berbentuk bulan sabit.Umur SDM hanya 20 hari anemia hemolisisSDM mudah melekat satu sama lain dan pada dinding PD yg meradang oklusi mikro vaskular iskemi dan infark.Moderate splenomegali

ThalassemiaAutosomal dominanmutasi pada rantai atau globin gene sintesa Hb mikrositik, hipokromik anemiaDibedakan menjadi Thalassemia (mayor dan minor) dan Thalassemia (mayor dan minor)

Gejala KlinisThalassemia (Mayor)Akibat ineffective erythropoiesis mikrositik hipokromik SDM dihancurkan di limpa anemia hemolisis erythropoietin marrow expansion skletal deformityExtramedullary hematopoiesis dan hyperplasi mononuclear phagocyte splenomegali, hepatomegaly, lymphadenopathyTranfusi darah systemic iron overload (jantung dan liver)

Glucose 6-Phospate Dehydrogenase (G6PD) DeficiencyX-linked disorderEnzim G6PD membantu menjaga SDM dari oksidasi endogen dan eksogen yg bisa mengakibatkan anemia hemolisis.Tidak ada gejala kecuali bila terekspose oleh infeksi atau obat2 seperti anti malaria, sulfa, nitrofurantoin, phenacetin, aspirin (dosis tinggi) dan vitamin K.Gejala penurunan Hb terlihat setelah 2-3 hari.

Anemia defisiensi besiAkibat diet yang salah, malabsorpsi, pengaruh kehamilan/laktasi, chronic blood loss (from gastrointestinal tract or female genital tract) serum ferritin dan cadangan iron di bone marrow serum iron serum iron-binding capacity anemia mikrositik dan hipokromik.Gejala asimptomatik/non spesifik : lemah, pucat, kuku berbentuk sendok, kelainan prilaku (Pica)

Anemia Megaloblastik1. Anemia defisiensi folat (sayur dan buah segar)2. Anemia defisiensi vitamin B12 (telor dan produk susu)/ anemia pernisiosa

Akibat: intake kurang, gangguan penyerapan Terjadi gangguan sintesa DNA

Anemia aplastikAkibat kegagalan bone marrow untuk memproduksi sel darah (pancytopenia).Penyebab: reaksi idiosinkratik terhadap obat/ virus, myelotoxic agent (chemotherapy, radiasi, benzene, chloramphenicol)Bone marrow hypocellularJuga terjadi thrombocytopenia dan granulocytopenia

Kelainan Sel Darah Putih1. Non neoplastikLeukopeniaReactive LeukositosisReactive Limfadenitis2. Neoplastik

Leukopenia1. LimfopeniaHIV, pengobatan dg kortikosteroid2. NeutropeniaSevere: agranulocytosis

Patofisiolgi NeutropeniaIneffective granulopoiesis : Anemia aplastik, chemoterapi

Percepatan penghancuran : Splenomegali, infeksi hebat bakteri, jamur atau riketsia

Reactive LeukositosisNeutrophilic leukositosisEosinophilic leukositosis (eosinofilia)Basophilic leukositosis (basofilia)MonositosisLimfositosis

Neutrophilic leukositosisPenyebab:1. infeksi bakteri akut (pyogenik)2. sterile inflammation: tissue necrosis (infark myocard, luka bakar/burns)

EosinofiliaPenyebab:1. alergi2. infestasi parasit3. reaksi obat4. limfoma5. collagen vascular disease

BasofiliaJarangPenyebab: Myeloproliperatif disease (contoh:Chronic Myelogenous Leukemia)

MonositosisPenyebab: Infeksi kronik sepertiTBBacterial endokarditisMalariaCollagen vascular diseaseInflammatory bowel disease

LimfositosisPenyebab:Infeksi kronik : TBViral infection: hepatitis A, cytomegalovirus/CMV, Epstein-Barr virus/ infectious mononucleosis

Reactive LimfadenitisInfeksi dan keradangan menyebabkan leukositosis dan reaksi dari kelenjar getah bening yang kadang2 bisa membesar (limfadenitis).Dibedakan menjadi:Acute non specific : infeksi pyogenikChronic non specific : rheumatoid arthritis, toxoplasma, viral inf (EBV)

Proliferasi Neoplastik Leukosit1. Lymphoid Neoplasma2. Myeloid Neoplasma3. Histiocytic neoplasma

Lymphoid NeoplasmaDiklasifikasikan berdasarkan asal sel dan derajat diferensiasi.Leukemia: tumor primer pada bone marrow dengan sedikit sel neoplastik pada peredaran darah perifer.Limfoma: tumor dg pembesaran kelenjar getah bening.

Klasifikasi WHO pd Lymphoid neoplasmaNon Hodgkin LymphomaPrecursor B-cell NeoplasmaMature/Peripheral B-cell NeoplasmaPrecursor T-cell NeoplasmaMature/Peripheral T/NK cell NeoplasmaHodgkin Lymphoma

Non Hodgkin LymphomaPrecursor B-cell Neoplasma: B cell lymphoblastic lymphoma (B cell ALL)Mature/Peripheral B-cell Neoplasma:Follicular lymphoma, Small lymphocytic lymphoma, Burkitts lymphoma, Mantle cell lymphoma, Hairy cell leukemia, CLL, plasma cell myelomaPrecursor T-cell Neoplasma:T cell lymphoblastic lymphoma(T cell ALL)Mature/Peripheral T/NK cell Neoplasma:Anaplastic T cell lymphoma

Non Hodgkin LymphomaKanker dari sel2 limfosit yang heterogen.Gejala Klinis bervariasi dari ringan sampai progresifBiasanya berupa pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri isolated atau widespread.Bisa disertai demam, keringat malam, BB dan bone marrow involvement.

Gambar CLL

Clinical Staging of Hodgkin and Non Hodgkin Lymphoma (Ann Arbor Classification)

I. Involvement of a single lymph node region or a single extra lymph organ (IE)II. Involvement of 2 or more lymph node regions on the same side of diaphragm aloneIII. Involvement of lymph node regions on both sides of diaphragm, include spleen (III S)IV. Multiple or disseminated foci of involvement

Perbedaan Gejala KlinisHodgkin>pada single axial group of nodes (cervical, mediastinal paraaorta)Menyebar secara contiguityExtranodal, Mesenteric nodes, Waldeyer ring jarang terkenaNon Hodgkin >multiple peripheral nodesMenyebar secara non contiguous Extranodal, Mesenteric nodes, Waldeyer ring sering terkena

Gejala Klinis Leukemia AkutGejala klinis tiba2 berat dalam waktu 3 blnGejala berkaitan dengan penekanan fungsi bone marrow (lelah, demam, perdarahan), nyeri tulang (akibat ekspansi bone marrow dan infiltrasi ke subperiosteum)General limfadenopati, splenomegali dan hepatomegali.

Gejala Klinis Leukemia AkutGejala CNS : sakit kepala, muntah nerve palsy karena penyebaran ke selaput otak (meningeal spread). Pada anak2> dan tipe ALL>

Hasil Laboratorium Leukemia AkutDitemukan sel2 blast pada pembuluh darah tepi dan bone marrow.Leukosit bervariasi dari 100.000 cell/mm.AnemiaThrombosit

Multiple MyelomaKeganasan dari sel plasma, median age 65 tahun Multiple lytic bone lesions pathologic fractures (back/ribs)dan hypercalcemiaReplacement of bone marrow, supression humoral immunity anemia general bone marrow failureMalignant plasma cell para protein hyperviscosity renal failure

Hodgkin LymphomaKanker kelenjar getah bening dengan sel2 Reed-Sternberg giant cell (owl-eye appearance)/sel lacunar yang bercampur dengan sel2 radang lain yg reaktif dan tdk ganas.Sel2 ganas berasal dari limfosit B dari germinal center.Distribusi umur binodal, umur 20 thn an dan 50 thn an.

Hodgkin LymphomaGejala klinis berupa benjolan kelenjar getah bening pada leher yang tidak sakitBisa disertai demam, keringat malam, BB dan bone marrow involvement.5 subtipe:Nodular sclerosis, mixed cellularity, lymphocyte predominance, lymphocyte rich dan lymphocyte depletion.

Gambar Reed-Sternberg cells

Myeloid NeoplasmaBerasal dari hematopoietic stem cell yang berproliferasi dan menggantikan sel2 bone marrow yg normal.Biasanya mengenai orang dewasaDibedakan menjadi 3 grup:Acute Myelogenous Leukemia (AML)Chronic Myeloproliferative DisorderMyelodysplastic Syndrome

Gangguan PerdarahanGangguan perdarahan ditandai dengan perdarahan yang abnormal baik spontan atau sesudah adanya trauma/operasi.Bisa disebabkan oleh gangguan pada dinding pembuluh darah, platelet, faktor pembekuan darah.

Pemeriksaan LaboratoriumWaktu Perdarahan/Bleeding Time:Waktu dari mulai perdarahan (dg ditusuk jarum) sampai perdarahan berhenti.Sekitar 2-9 menitDipengaruhi oleh jumlah dan fungsi platelet

Pemeriksaan LaboratoriumHitung Thrombosit:150.000-450.000 cell/mmDihitung menggunakan electronic particle counter pada darah yg sudah diberi anti koagulan.Disertai dengan inspeksi visual pada hapusan darah tepi

Prothrombin Time(PT) :

Untuk mengetahui faktor ekstrinsik dan common coagulation pathwaysMerupakan waktu yang diperlukan plasma untuk membentuk clot pada darah yg sudah ditambah tissue thromboplastin (mis: brain extract) dan ion Ca.Perpanjangan PT akibat kurangnya faktor V, VII, atauX, prothrombin atau fibrinogen.

Partial Thromboplastin Time (PTT):

Waktu yang diperlukan plasma untuk membentuk clot dengan penambahan kaolin (aktivasi faktor XII), cephalin(pengganti platelet phospholipid) dan kalsium.Untuk mengukur integritas faktor intrinsik dan common clotting pathwaysPerpanjangan PTT bisa disebabkan oleh kekurangan faktor V,VIII,IX,X,XI atauXII atau prothrombin atau fibrinogen

Kelainan pembuluh darah

Penyebab fragility pembuluh darah:Kekurangan vit.C yg berat (scurvy)Systemic amyloidosisPenggunaan kronik glucocorticoid Kelainan herediter jaringan konektifInfeksi meningococcemia, infective endocarditis, ricketsial disease, typhoid dan Henoch-Schonlein purpura

ThrombocytopeniaDitandai adanya perdarahan spontan.Bleeding Time memanjang, PT dan PTT normal.Jumlah thrombosit < 100.000 cell/mmJumlah thrombosit 20.000 - 50.000 cell/mm resiko post traumatic bleedingJumlah thrombosit < 20.000 cell/mm resiko spontaneous bleeding

Penyebab ThrombocytopeniaPenurunan produksi plateletGangguan pd bone marrow: Anemia aplastik, leukemia, cancer metastase.Drug induced: alcohol, thiazide, cytotoxic drugInfeksi : measle, HIVPenurunan daya tahan platelet/ survivalImmunologic destruction: ITP, SLE, Inf. Mononucleosis, CMV.Nonimmunologic destruction : DICPenghancuran platelet : splenomegali/hypersplenism

Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP)Disebut juga Idiopathic Thrombocytopenic PurpuraThrombocytopenia, sel darah yg lain normal, bone marrow normal atau megakaryocyteTdk ada penyakit sistemikTdk ada splenomegaliDitemukan antiplatelet antibody

Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP)Chronic ITP:< wanita dewasa(2:1), usia 20 40 tahunAcute ITP :

Gangguan Faktor Pembekuan DarahGangguan faktor pembekuan darah bisa akibat kelainan herediter atau didapat.Akibat kelainan herediter:Hemophilia A (defisiensi faktor VIII)Hemophilia B (defisiensi faktor IX)Von Willebrand disease (defisiensi faktor von Willebrand, carrier untuk faktor VIII )

Gangguan Faktor Pembekuan DarahAkibat kelainan yg didapat:Defisiensi vitamin K (diperlukan untuk sintesa faktor VII, IX dan X)Parenchymal diseases of the liver

Hemophilia A/ Classic hemophiliaX-linked disorder faktor VIII severe bleeding after trauma (soft tissue, joints), spontaneous bleedingTerutama mengenai pria , terutama dg family history +Permanjangan PTT

Hemophilia B/Christmas diseaseX-linked disorderLebih jarang dibanding hemophilia A faktor IXPemanjangan PTTGejala klinis mirip dengan hemophilia A

*