PERİFERİK KÖK HÜCREKORD KANI

Şerife KoçubabaDr. A.Y.Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Kök Hücre Nakli Ünitesi

HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE TOPLAMA

SUNUM KAPSAMI

KÖK HÜCRE

MOBİLİZASYON

KORDON KANI

PERİFERİK KÖK HÜCRE

KRİYOPREZERVASYON

KÖK HÜCRE NEDİR?

• Kendini yenileyebilen (Self-Renewal)

• Farklı hücrelere yönlenebilen (Differentiation)

• Yamalanma yapabilen (Engrafment)

HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NASIL TESPİT EDİLİR ?

Kök hücreler yüzeyinde belirli protein eksprese ederler

CD 34+ kök hücre belirteci olarak kullanılmakta

CD 34 + hücreler akım sitometri kullanılarak ölçülebilir

CD34 + kök hücrelerin oranı / tüm çekirdekli hücrelerin

* kemik iliğinde % 3- % 5

* periferik kanda % 0.03- % 0.05

MOBİLİZASYON

Kemik iliğinde bulunan hematopoetik kök hücrelerin çevre kanına geçişini sağlayan metod

Periferik kanda CD34+ hücrelerin bazal seviyesi mobilizasyon metodu ile yaklaşık 16-22 misli artmaktadır

Hematopoetik yapılanmanın desteklenmesi ve transplant sonrası iyileşmenin hızlı olması için

HH

OPTİMAL MOBİLİZASYON

MİNİMAL AFEREZ İŞLEMİ İLE

YETERLİ KÖK HÜCRE TOPLANMASI

Başarılı bir engrafmanın sağlanabilmesi için yeterli sayıda canlı kök hücrenin

infüze edilmesi gereklidir

OKHN ve kemik iliği kaynaklı AKHN için minimum kök hücre dozu:

2x106 CD34+ hücre/kg

AKHN ideal kök hücre dozu6.4 - 8.3 x 106 CD34+ hücre/kg

MOBİLİZASYON AKIŞ ŞEMASI

Harwesting

G-CSF 10 µg /kg / gün + Plerixafor 0.24 mg / kg / gün

KT + G-CSF 10 µg / kg /gün

G-CSF 10 µg / kg / gün 5-7 gün

AKHN DONÖRLERİ İÇİN PERİFERİK KÖK HÜCRE MOBİLİZASYON

PROTOKOLÜ

D:-8 D:-7 D:-5D:-6 D:-2D:-3D:-4 D:-1

D: 0

DONÖR’e

G-CSF 2x5 µg / kg gün SC.

HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE KAYNAKLARI

• Özellikle aplastik anemi ve hemoglobinopatilerde

• 18 yaş altı çocuk donörlerKEMİK İLİĞİ

• Transplantasyon sonrası relapsriskinin yüksek olduğu yetişkin hastalar

PERİFERİK KAN

• Aile içi uygun donör olmayan ve kemik iliği kayıt sistemlerinden uygun akraba dışı verici bulunamayan hastalar için önemli bir kök hücre kaynağı

KORD KANI

KORD KANI

YETİŞKİN KEMİK İLİĞİNE GÖRE DAHA İMMATÜR HÜCRELER

SİTOKİN YANITI DÜŞÜKLENFOSİTLERİN ALLOREAKTİF ORANI DAHA AZ

GvHH OLASILIĞI DÜŞÜK MİSMATCH NAKİL YAPILABİLİR

Çekirdekli hücrelerin % 0.3

KORDON KANIKÖK HÜCRE TOPLAMA

• Bilgilendirilmiş onam formu alınması

• KK toplanmadan önce annenin infeksiyöz ve genetik hastalıklar açısından sorgulanması

• Gerekli testlerin yapılması

• Kordon kanı plasenta uterusta iken veya doğumdan sonra elde edilir

• Bebek doğduktan sonra kord klemplenir• Umblikal kord antiseptik solüsyon ile silinir• Plasenta ve umbilikal kordta kalan 40-100 ml kan

alınır• Toplama işlemi 2-4 dakika sürmektedir

• Toplanan kord kanından kültür için örnek alınır• Anne kanından:

HIV,HBV,HCV,CMV,sifiliz,toksoplazma ve diğer prevalansı yüksek hastalık testleri

• Kordon kanından:Genetik testler ve HLA doku grupları

Ürün etiketlenip, kriyoprotektan ilave edilir

Kademeli dondurucuda dondurulup -196°C de sıvı azot tankına aktarılır

PERİFERİK HKH TOPLAMAÇekirdekli hücrelerin %0.03-0.05

Aferez cihazlarının çekiş hızı genellikle erişkinde 60-150 ml/dk

Bu nedenle yüksek debili akıma izin veren,sürekliliği olan damar yoluna ihtiyaç var

HASTA / DONÖR DAMAR YOLU DEĞERLENDİRİLMELİ

Periferik VenlerMedyan kübital venMedyan sefalik venBasilik venSefalik ven

Santral Venöz YerleşimSubklavyan venİnternal juguler venFemoral ven

Plazma tabakası

Buffy coattabakası

Eritrosit tabakası

AFEREZ İŞLEMİ NASIL GERÇEKLEŞİR?

SANTRİFÜJ ÇÖKME DEDEKTÖRLE AYRIŞTIRILMA

PERİFERİK KÖK HÜCRE AFEREZİNDE İŞLENEN KANIN HACMİ NE KADAR OLMALIDIR?

• Ekstrakorporeal dolaşımdaki kan miktarı hastanın /donörün toplam kan hacminin % 15’ini aşmamalıdır

• İşlem gören kan miktarı total kan hacminin ≈ 2-2.5 katıdır

AFEREZDE ANTİKOAGULAN KULLANIMI

• SİTRAT • HEPARİN

• EKSTRAVASKÜLER SİSTEMDE DOLAŞIM SIRASINDA KANIN PIHTILAŞMASINI

ENGELLEMEK İÇİN EN SIK KULLANILAN ANTİKOAGÜLAN

Hastanın / donör : cinsiyet, boy, kilo, wbc, hctbilgileri cihaza kayıt edilir

Deri yüzeyinden kontaminasyon riski nedeniyle ilk 2-3 ml kan örnek torbasına alınır

Dakikada 40-80 ml kan akım hızı ile ≈ 10-12 L kan işlemden geçerAferez süresi 2-4 saat sürmektedir

Laminar air flow kabinde elde edilen periferik kök hücre ürünü etiketlenir

Kültür ve CD34+ sayımı için örnek alınır

Periferik kök hücre ürünü santrifüj edilir

Ürünü konsantre etmek için ekstraktörleplazması ayrılır

Santrifüj edilen ürün 50 cc’lik enjektörlere çekilir

5 yollu musluk sistemine ürün torbası, plazma torbası, kriyoprotektan torbası ve cryobag steril olarak bağlanır.Vana sistemi ile enjektördeki ürün soğutulmuş cryobag içine konur

Ürünü dilüe etmek için plazma ilave edilir

Yaklaşık 90-100 ml ürün elde edilir

Kullanılacak krioprotektan ajan (%10 DMSO veya %5 DMSO + %6 HES) plazma ile karıştırılarak yavaş yavaş ilave edilir

Hazırlanan cryobag içindeki hava plazma ekstraktörü ile sıkıştırılıp musluk sistemindeki enjektör yardımı ile çıkarılır

İstenirse kontaminasyon için kültür örneği alınır

4 ̊ C soğutulmuş alüminyum plakalar arasına konup programlı dondurucuya konur

HKH SAKLAMA SÜRESİ

• Krioprotektan ilave edilmemiş ürün + 4°C ‘liksoğutucuda 72 saat stabildir

Kök hücreleri için en uygun ısı nedir?• -80 °C ile - 196 °C arasıdır.• -80 °C’nin üzerinde 5 sene kadar

saklanabileceği, • -196 °C ‘de sonsuza dek saklanabileceği

düşünülmektedir.

KAYNAK: 1) 4. ULUSAL HEMAFEREZ KONGRESİ KİTAPÇIĞI.20092) 5. ULUSAL HEMAFEREZ KONGRESİ KİTAPÇIĞI.20103) 6. ULUSAL HEMAFEREZ KONGRESİ KİTAPÇIĞI.2011

TEŞEKKÜRLER

HKH mobilizasyonu üzerine etkili risk faktörleri

Yaş (> 60)Cinsiyet (Kadın dezavantaj)Daha önce aldığı KT dize ve sayısı (Lenfoma tedavisinde her KT siklusunda ≈ 0.2 x 106 /kg CD34 + kök hücre kaybı olur)Kök hücreye toksik tedaviler almış olması : alkilleyiciler, purin analogları (Busulfan,Karmustin,Fludarabin,Melfelan, Lenalidomid Sisplatin, Siklofosfamid, )Geniş alan RT (kemik iliği toksisitesi)Periferik kanda bazal CD34+ hücre < 2/mm³Primer hastalığa bağlı kemik iliği infiltrasyonu / fibrozuNHL > AML > ALLTrombosit sayısı < 100.000/mm³Normal sınırı aşan LDHRemisyon durumu

G-CSF İLE MOBİLİZASYONFilgrastim / Lenograstim

Kemik iliğinde proteaz salınımını arttırması,reseptör-ligand ilişkisinin bozulması sonucu

granülosit aktivasyonu sağlanır2x5µg/kg gün SC.

5 ' ci gün CD34+ saydırMaximum CD34+ hücre 5-7 gün

CD 34 + hücrelerde 22 kat artış

KT+ G-CSF İLE MOBİLİZASYON(CY, Etoposid,ICE,DHAP,ESHAP)

Kemik iliği supresyonu sonrası kök hücreler uyarılır CD 34+

- Transplant öncesi sitoredüksiyon ve mobilizasyon birlikte sağlanır

- İnvivo tümör yükü azaltılarak aferez ürününde tümör hücre kontaminasyonu en aza indirgenir

- İnfeksiyon ve morbidite oranı- Hastanede yatış süresi - Antibiyotik ve kan transfüzyon ihtiyacı vardır

KEMOTERAPİ İLE MOBİLİZASYONDA

G-CSG ne zaman başlanır?

Kemoterapiden 24 st sonra + G-CSF 2x5µg/kg gün

WBC: KT sonrası en alt seviyeye indikten sonraWBC > 1000 mm³ olduğunda CD34 + saydır

Maximum CD34+ hücre 11-18 günler arasındadır

PLERİXAFOR ETKİ MEKANİZMASI

Plerixafor

SDF-1α ve CXCR4 kök hücre trafiğinde ve kök hücrelerin kemik iliğinde tutunmasında anahtar düzenleyici rol oynamaktadır

Plerixafor CXCR4/SDF-1α etkileşimini bloke etmektedir.Bu ilişkinin bozulması sonucu kemik iliği nişlerinde tutunmuş olan kök hücreler dolaşıma salınır

PKH MOBİLİZASYONU İÇİN PLERİXAFOR

DOZU VE SÜRE NEDİR?G-CSF 2x5µg/kg gün SC. ile birlikte

1-4 gün süre ile Mozobil 0.24 mg/kg/gün SC.4'cü gün akşam Mozobil uygulamasından

10 saat sonra aferez işlemi yapılırUygulamadan 24 st sonra ilacın %70’i idrarla atılırRenal yetmezlikte kreatin klirensi < 50ml/dk ise doz 0.16mg/kg

MOBİLİZASYON BAŞARISIZLIĞI NEDİR?

OKHN için 10µg/kg/gün G-CSF kullanılmasına rağmen

5 Aferez işleminde < 2x106 CD 34 + hücre/kg

AKHN için 10µg/kg/gün G-CSF kullanılmasına rağmen

2 Aferez işleminde < 3x106 CD 34 + hücre/kghücre toplanmasıdır

HKH KAYNAĞI SEÇİMİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

• Primer hastalık tipi(bening hast:Kİ,yüksek riskli hastalarda PKH kronik GvHH GvTM• Hastalık evresi (ileri evre PKH )

• Hasta yaşı (çocuk hastalarda KK)

• Nakil işleminin zamanlaması;elektif-acil(akraba verici olmadığı durumlarda,Unrelated HKHN için zaman ,KK hazır kaynak)

• Alıcı-verici arasındaki HLA uyumu( KK daha az 4/6 HLA uyumu ile HKHN yapılabilir)

• Kök hücre miktarı (yetişkin hastalar için KK kök hücre miktarı az)

• Naklin yapılacağı merkezin deneyimi

HKH KAYNAKLARI KARŞILAŞTIRILMASIKORDON KANI PK/Kİ

Donör için risk Yok VarArama süresi (ay) ≤ 1 3-6 Graft yerleşimini sınırlayan faktör

Hücre sayısı HLA uygunluğu

Sonucu etkileyen ana faktör

Graft yerleşmemesi Gecikmiş immün düzelme

GvHH

HLA Uygunluk en az 4/6 akraba : 5-6/6 akraba dışı : 9/10

GvHH riski Az YüksekDLİ Yok OlasıKHT sonrası infeksiyon

Daha yüksek Yüksek

KORD KANIKordon kanındaki kök hücreler yetişkin kemik

iliğindeki kök hücrelere göre daha immatürdür

Sitokin yanıtlarının düşük olması nedeniyle lenfositlerin alloreaktif yanıt oranı daha az olup

GvHH olasılığı ile mismatch nakillere izin verir

Kord kanındaki kök hücre miktarı yetişkindeki kemik iliğine göre daha azdır ve engrafman daha geç olmaktadır

Bu nedenle 2-3 kordon kanından kök hücre nakli yapma eğilimi artmaktadır

KEMİK İLİĞİ KAYNAKLI HKH TOPLAMA AVANTAJ / DEZAVANTAJ

☺ Kateter gereksinimi olmaması☺ Kronik GvHH daha nadir☺ G-CSF’nin yan etkileri yoktur

• Anestezi gerekliliği• Hastaneye yatırılma gerekliliği • Kan transfüzyonu gerekliliği(Otolog donasyon)• Tekrarlayan kemik iliği aspirasyonu yapılması

gerektiğinden yaklaşık 2 hafta süren lokal ağrı

PERİFERİK KÖK HÜCRE AVANTAJLAR

• Genel anestezi gerektirmiyor

• Hastaneye yatırılmadan, ayaktan yapılabilir

• Daha az travmatik ve ağrısız

• Transplant sonrası daha hızlı engrafman

• Morbidite ve mortalite oranını daha düşük

PERİFERİK KÖK HÜCRE DEZAVANTAJLAR

• Sitokin veya aferez işlemine bağlı komplikasyonlar

• Toplama işlemini birkaç seans sürebilir

• % 5-20 SVK gerektirir (kadınlarda % 17,erkeklerde %4 )

• Mobilizasyon protokolü gerekli

• Dondurulmuş ürünün infüzyonu sırasında görülebilecek yan etkiler (DMSO)

• PKH içeriğinin Kİ’ne göre yaklaşık 10 kat daha fazla T-lenfosit içermesi

GvHH riskini arttırabilir

– Akut GvHH gelişimine etkisi yok

– Kronik GvHH insidansını arttırabilir

AFEREZ İŞLEMİ NASIL GERÇEKLEŞİR?

• Periferik kanın sanrifüj edilmesi• Hücrelerin yer çekimi etkisiyle çökmesi

PLAZMA LÖKOSİT TABAKASI ERİTROSİT

• Eritrositlerin üzerinde kalan lökosit tabakasının dedektör tarafından tespiti ve ayrı torbaya toplanması