MODULO 2

HEMATIMETRIA Y FSP

OBJETIVO ESPECIFICO:

Actualizar los conocimientos en hematología básica, revalorizando el hemograma como punto de partida para el diagnóstico oportuno de un gran número de enfermedades, tanto hematológicas como no hematológicas, e interpretando adecuadamente cada uno de los parámetros que lo constituyen; adicionalmente se busca la evaluación y correcta estandarización del reporte de frotis de sangre periférica como complemento indispensable de todo tipo hemograma teniendo en cuenta las diferentes variables morfológicas observadas en las tres líneas celulares (eritrocitos, leucocitos y plaquetas).

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TABLA DE CONTENIDO

1. IMPORTANCIA DEL HEMOGRAMA EN EL DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO 3

1.1. TOMA DE MUESTRA 31.2. ANTICOAGULANTES 41.3. ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE DE LA MUESTRA 41.4. PARÁMETROS DEL HEMOGRAMA 51.4.1. ERITROGRAMA 51.4.2 LEUCOGRAMA: 101.4.3 PLAQUETOGRAMA 11

2. INTERPRETACIÓN Y UTILIDAD DEL FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA 14

2.1 GLÓBULO ROJO Ó ERITROCITO: 162.1.1 ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DE LOS ERITROCITOS 172.1.1.1 Anisocitosis ó Variación en el Tamaño: 182.1.1.2 Variaciones en el contenido de hemoglobina. 192.1.1.3 Inclusiones Eritrocitarias: 202.1.1.4 Poiquilocitosis ó Variación en la forma: 212.1.1.5 Variaciones en la distribución: 242.2 GLÓBULOS BLANCOS Ó LEUCOCITOS 242.2.1. LÍNEA GRANULOCÍTICA 262.2.2 LINEA MONOCÍTICA 272.2.3 LINEA LINFOIDE 282.2.4. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DE LOS LEUCOCITOS 282.2.4.1 Alteraciones Cuantitativas: 282.2.4.2 Alteraciones Cualitativas 282.3. PLAQUETAS 302.3.1. ALTERACIONES CUANTITATIVAS 312.3.1.1 Trombocitopenia. 312.3.1.2. Trombocitosis 322.3.1.3. Seudotrombocitopenia 332.3.1.4. Seudotrombocitosis 342.3.2. VARIACIONES MORFOLÓGICAS 34ANEXO 1. VALORES DE REFERENCIA PARA EL CUADRO HEMATICO 36ANEXO 2. PARAMETROS PARA REVISIÓN MICROSCÓPICA MANUAL 37ANEXO 3. PARÁMETROS GENERALES PARA REVISIÓN DE LÁMINA POR HEMATOPATOLOGÍA 38ANEXO 4. VALORES CRÍTICOS EN EL HEMOGRAMA Y FSP 39

BIBLIOGRAFIA 41

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1. Importancia del Hemograma en el Diagnóstico hematológico

El hemograma realizado tanto por métodos manuales como automatizados, constituye uno de los análisis básicos para el diagnóstico clínico y hematológico y su validación requiere el conocimiento de todas las fases del procedimiento (pre – analítico, analítico y post- analítico) que incluye desde la extracción de sangre hasta la entrega del resultado.

Como factores fundamentales para el mejoramiento de la fase pre analítica y analítica se incluye utilizar los productos y equipos adecuados, condiciones basales del paciente previo a la extracción, realizar una pequeña anamnesis en la que conste edad, sexo, embarazo(indicar edad gestacional), patologías de base, ingesta de medicamentos, tipo de alimentación, contacto con tóxicos, quimioterapia, radioterapia o transfusiones previas, peso al nacer (neonatos), lugar de vivienda habitual, si es ambulatorio u hospitalizado y en este último caso si recibe alimentación parenteral.

Debe mantenerse las condiciones estándares sobre la forma de extracción de la muestra, ya sea venosa, arterial o capilar, el tipo de anticoagulante y la relación muestra/anticoagulante, aun, cuando la muestra haya sido remitida de un laboratorio externo. En todos los casos la muestra debe estar correctamente rotulada a fin de identificar correctamente al paciente.

Previo al análisis del hemograma se debe constatar el volumen adecuado de muestra, ausencia de coágulos ó microcoágulos, hemólisis ó crioaglutinación.

Para la interpretación correcta del hemograma es necesario conocer los valores de referencia para la población en estudio. Dichos valores para nuestro laboratorio se encuadran en el anexo 1. Lo mismo que los parámetros establecidos por el Comité de Standardización en Hematología (ICSH) para la revisión microscópica del Frotis de Sangre Periférica, anexo 2 y los criterios establecidos por el área de Hematopatología para su revisión, anexo 3. La comparación de los datos obtenidos con los valores de referencia nos permite inferir si se trata de un hemograma normal para la edad y sexo del paciente ó si bien nos encontramos frente a una patología. Adicionalmente tener en cuenta los valores críticos establecidos por el laboratorio para la respectiva notificación al paciente o medico tratante, Anexo 4.

1.1. Toma de Muestra

Puede utilizarse sangre venosa o sangre capilar, además de considerar las condiciones del paciente, selección del material (tipo y cantidad), estandarización del procedimiento de obtención de la muestra y seguridad durante la realización.Actualmente existe diversidad en materiales listos para ser utilizados, fabricados con los estándares de calidad que garantizan su buen funcionamiento y diseñados para minimizar los riesgos hacia el personal y garantizar la calidad de la muestra obtenida.Una forma de realizar mejora continua de los procedimientos es mediante la revisión de actualizaciones de los estándares internacionales que nos ayuda de manera eficaz a minimizar los errores de la fase pre –analítica y con esto se mejora la calidad de análisis de los resultados.

Hemograma capilar. Preferiblemente dactilar, puede tomarse también del talón, lóbulo de la oreja ó dedo gordo del pie (especialmente en niños). Nunca debe hacerse la punción en zonas cianóticas, edematosas, congestionadas dado que introduce error en los resultados. Debe punzarse con precisión con una lanceta desechable las cuales ya están

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en el mercado, la sangre debe fluir libremente, sin presionar mucho la zona debido a que pasaría mucho liquido tisular y provocaría hemodilución. Si la muestra se saca del talón conviene calentar previamente la zona de lo contrario suelen obtenerse valores mas altos que el venoso.

Hemograma venoso: Generalmente se extrae de la vena del pliegue del codo, en la zona antecubital o de las venas de la cara dorsal de la mano o pie.

En un hemograma capilar el recuento de glóbulos blancos puede estar ligeramente aumentado debido a la marginación periférica de los mismos, las plaquetas pueden estar ligeramente disminuidas debido a la adhesión y agregación de las en la zona lesionada.En cuanto a GR, HB y HTO no existen diferencias significativas.

1.2. Anticoagulantes

La muestra ideal para el análisis en el laboratorio de hematología es la sangre total, obtenida mediante la extracción de sangre del paciente y la adición de un anticoagulante específico para conservarla lo más cercano a su estado in vivo. el EDTA (sales de sodio y potasio del ácido etilen-diamino-tetra-acético) es el anticoagulante más utilizado actualmente y de acuerdo con el Internacional Council for Standardization in Hematology (ICSH), y el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), es el recomendado para el área de hematología, debido a que preserva los componentes y la morfología celular.

Existen tres tipos de sal: di sódica, di potásica y tri potásica, su acción quelante impide que el calcio presente en el plasma participe de manera activa en el proceso de coagulación.La concentración recomendada para la sal di potásica (EDTA K2) es de 1.5 – 2.0 mg / ml (optima 1.8 mg/ml) la cual presenta ciertas ventajas sobre la sal EDTA K3, siendo más compatible con los tubos de plástico. El exceso de EDTA afecta los GR, GB, si se emplea concentraciones superiores a 2.0 mg/ml de EDTA puede producirse una disminución importante del Hto y por lo tanto del VCM e incremento en la CHCM.

Otro anticoagulante como la HEPARINA, no afecta el tamaño de los GR y, en comparación con el EDTA, es menos probable que cause hemólisis. Puede usarse en concentración de 15 a 20 UI/ml de sangre, sin embargo, no debe utilizarse para preparar extendidos de sangre por que colorea el fondo de azul claro, ni para recuentos de leucocitos por que tiende a hacer que estos se aglutinen.

La relación adecuada de la muestra con el anticoagulante es uno de los puntos básicos y que generalmente no se respeta, cuando se tiene menor volumen de sangre en relación a la cantidad de anticoagulante EDTA puede inducir un recuento bajo de GR, GB, producir encogimiento de las células con cambios degenerativos en su morfología y alteraciones en la coloración. Por el contrario un sobrellenado del tubo puede ocasionar una mala homogenización de la muestra y dar como resultado formación de coágulos y agregados plaquetarios.

1.3. Almacenamiento y Transporte de la muestra

El procesamiento de la muestra idealmente debe ser no más de 2 horas posteriores a la toma, sin embargo si se conserva a temperatura ambiente los conteos celulares son aceptables durante las primeras 6 horas en muestras por venopunción y 4 horas para las obtenidas por punción

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capilar; si es conservada a 4ºC, este tiempo puede extenderse hasta 24 horas, es necesario dejar que tome temperatura ambiente y mezclarla muy bien antes de efectuar el análisis.

Para el Frotis de Sangre Periférica es importante tener en cuenta que los extendidos preparados con sangre con EDTA que ha permanecido hasta 1 hora a temperatura ambiente, presentan pocos cambios en comparación los que han permanecido 3 horas que pueden ser discernibles y más de 8 horas, sorprendentes, como vacuolas, cambios nucleares degenerativos e inicio de crenación de los glóbulos rojos. Si una muestra se ha excedido las 8 horas a temperatura ambiente y en el frotis vemos estos cambios es importante correlacionar su presencia con el tiempo para no incurrir en informar alteraciones morfológicas generadas por la demora en el análisis.

También otros parámetros presentan alteraciones, como aumento del hematocrito, disminución de la velocidad de sedimentación y se reducen los recuentos de glóbulos blancos y plaquetas. La hemoglobina permanece inalterada durante varios días, si la muestra no está contaminada.

El recuento de reticulocitos comienza a disminuir a partir de las 6 horas y los glóbulos rojos nucleados desaparecen de la muestra de sangre en 24 a 48 horas.

1.4. Parámetros del Hemograma

Aunque el hemograma por métodos manuales posee un margen de error superior al de los métodos automáticos, para fines clínicos los resultados manuales son suficientes para efectuar una correcta interpretación y permite además el cálculo de los índices eritrocitarios.Los analizadores automáticos cada vez incluyen mayor número de parámetros para aumentar la eficiencia y cada serie y modelo de analizador cuenta con un programa diferente para finalmente expresar un resultado tanto numérico como gráfico de los diferentes parámetros celulares. El hemograma consta de varias determinaciones independientes, que luego se interpretan como un todo, en general un histograma puede reportar lo siguiente:

1.4.1. EritrogramaEs la evaluación numérica y descriptiva de los glóbulos rojos, las alteraciones pueden ser cuantitativas, cualitativas o las dos.

Recuento de glóbulos rojos (RBC). La concentración normal de eritrocitos varía de acuerdo a la edad, sexo y ubicación geográfica. Durante el nacimiento y los siguientes días el RBC es alto, después de la primera semana la cuenta disminuye y se mantiene baja hasta el segundo mes, después existe una gradual elevación hasta alcanzar concentraciones de adulto que se logra aproximadamente hacia la pubertad, 15-17 años de edad donde las concentraciones de los hombres es mas alta que en las mujeres, debido a que la hormona masculina (testosterona) estimula la eritropoyesis. Las personas que viven en altitudes elevadas tienen concentraciones promedio más altas que aquellas que viven a nivel del mar.La masa corporal total de RBC es muy constante durante toda la vida del adulto por lo tanto la presencia de anemia por leve que sea siempre se debe buscar la causa etiológica. La disminución de RBC se debe básicamente a 3 mecanismos posibles:

Falla en producción en la Médula ósea (anemia arregenerativa). Perdida de sangre por sangrado agudo o crónico. Destrucción de los glóbulos rojos por algún mecanismo hemolítico.

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En estos casos el examen que orienta es el recuento de reticulocitos. Disminuidos: insuficiencia medular Aumentados: signo de que la disminución de RBC se origina en un problema hemorrágico

o hemolítico.

Medición de Hemoglobina (HB) La hemoglobina es una proteína eritrocitaria intracelular responsable de realizar el transporte gaseoso, en estados anémicos, las células pueden contener menos cantidad de hemoglobina afectando la capacidad transportadora de oxígeno en la sangre. Cuando está disminuida en más de 2 SD respecto a la media se habla de anemia.La OMS, establece unos valores por debajo de los cuales la anemia es probable.Recién Nacidos (sangre de cordón) <14 gr/dl Embarazadas <11 gr/dlMujeres <12 gr/dlHombres <13 gr/dl Para su medición se lisan los glóbulos rojos y liberan su contenido cuya concentración es medida. Al igual que los glóbulos rojos la hemoglobina varia con la edad y el sexo apreciando el valor normal más alto al nacer el cual disminuye hacia los dos meses y aumenta de manera gradual hacia la pubertad.

Medición de Hematocrito (HTO).Representa el volumen de eritrocitos en relación con el volumen de sangre total expresado en porcentaje y equivale aproximadamente a tres veces la concentración de hemoglobina. El hematocrito difiere de acuerdo con la edad, sexo y localización geográfica de la misma forma de los eritrocitos y la hemoglobina.Existen ciertas situaciones clínicas que elevan falsamente el hematocrito como la hiperglicemia y la hipernatremia debido a que ocasionan hinchazón del eritrocito y elevan el volumen (VCM) y por lo tanto el hematocrito.

Índices corpusculares:

MCV ó VGM: Se obtiene de relacionar HTO/RBCX10 y representa el tamaño promedio de todas las células contadas además del concepto de normocítico, microcítico y macrocítico.Sin embargo se debe tener en cuenta que al momento de observar el frotis de sangre periférica el VCM es una valoración de volumen y el tamaño de las células observadas en el frotis es una valoración de diámetro, como en casos de esferocitos que tienen volumen normal (VCM) pero en el frotis se ven más pequeños ó los dianocitos cuyo volumen también normal pueden verse mas grandes. Normal 80-100 fL

MCH ó HGM: Se obtiene de relacionar HB/RBCX10 y representa la cantidad de hemoglobina contenida en cada eritrocito. Cuando evaluamos el glóbulo rojo en relación con el contenido de hemoglobina se debe considerar siempre el tamaño de la célula ó VCM y correlacionar con el MCHC. Valores menores a 27 pg se observan en anemias microcíticas, mientras que valores mayores a 35 pg son típicos de anemias macrocíticas. Normal 28-33 pg

MCHC ó CMHbG: Se obtiene de relacionar HB/HTOX100 y representa la concentración de hemoglobina expresada en gr/dl de los glóbulos rojos. Es un índice de color dando origen a los términos normocrómico, hipocrómico ó hipercrómico. Normal 32-36 gr/dl

Estos parámetros además de indicarnos el verdadero estado del eritrocito, no solo nos sirve como un elemento más de diagnóstico sino también en la clasificación de las anemias.

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Para clasificar una anemia como microcitica, macrocitica, normocrómica o hipocrómica siempre debemos correlacionar los tres parámetros ya que las células pequeñas tienen menos contenido de hemoglobina y la célula grande mayor, pero en algunas anemias la disminución o aumento de tamaño (MCV) se relaciona con la disminución ó aumento proporcional de hemoglobina (MCH) con un MCHC normal, pero en otras la disminución de hemoglobina es mayor que el tamaño y entonces la célula es hipocrómica, MCHC disminuido.

Ejemplos:

1. Glóbulos Rojos= 4.6Hemoglobina=13. 6 Hematocrito=41MCV=90MCH=31MCMC=33

Análisis: Glóbulos rojos normales en número, tamaño y contenido de hemoglobina. Normocíticos Normocromicos

1 Glóbulos Rojos=4.6Hemoglobina=11.3Hematocrito=39MCV=89MCH=25MCMC=29

Análisis: Glóbulos rojos normales en número, tamaño y el contenido de hemoglobina está disminuido. Normocíticos Hipocrómicos.2 Glóbulos Rojos=4.6

Hemoglobina=10.2Hematocrito=33MCV=70MCH=22MCHC=33

Análisis: Glóbulos rojos normales en número, tamaño pequeño y el contenido de hemoglobina está disminuido pero de acuerdo a su tamaño por que el MCHC está normal. Microcíticos normocrómicos.3 Glóbulos Rojos =5.55 Hemoglobina = 10.9

Hematocrito= 37.4MCV = 67.4MCH = 19.6MCHC= 29.1

Análisis: Glóbulos rojos normales en número, tamaño pequeño y contenido de hemoglobina más disminuida en relación a su tamaño ya que el MCHC está disminuido. Microcíticos hipocrómicos, característico de las ferropenias.5 Glóbulos Rojos=2.3

Hemoglobina=7.6Hematocrito=26MCV=115MCH=34MCMC = 32

Análisis: Glóbulos rojos disminuidos en número, tamaño más grande de lo normal y el contenido de hemoglobina está aumentado de acuerdo a su tamaño, el MCHC es normal. Macrociticos

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normocrómicos, cambio típico de las anemias megaloblásticas por deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico.

Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE ó RDW)

Representa el coeficiente de variación del tamaño de los eritrocitos expresado en porcentaje. Es un indicador de anisocitosis, que determina si la población eritroide es homogénea o heterogénea, de ésta forma un RDW alto indica un aumento en la heterogeneidad del tamaño de los eritrocitos y uno normal o bajo indica una población de eritrocitos uniforme en tamaño. Al conocer el grado de heterogeneidad de los GR es un dato importante en la clasificación de las anemias.

La interpretación del RDW es importante ya que por ser un reflejo de la relación entre la desviación estándar y la media del MVC del tamaño de las células podemos encontrar que en una población heterogénea con SD alta y MVC alto el RDW es normal y en poblaciones homogéneas con SD bajo y MCV bajo el RDW es alto. Y es el histograma de rojos y el frotis de sangre periférica que darán la información acerca de la precisión del RDW, cuando hay una variabilidad verdadera del tamaño de los eritrocitos con una SD aumentada la base del histograma sobre el eje X será más amplia de lo normal.

El RDW se expresa como coeficiente de variación (CV), calculo matemático en el cual el analizador localiza la posición donde el 50% del área bajo la curva cae a cada lado de la mediana, pero también puede ser expresado como desviación estándar (SD) que es la distribución aritmética del ancho del histograma de rojos medido a 20% alrededor de la línea de base.Normal 10-15% 35-55 SD

El histograma es la representación gráfica de los valores obtenidos numéricamente en los diferentes parámetros proporcionando una imagen de distribución de frecuencias.

La población eritroide entre 50-130 fL simboliza el cuerpo y representa la mayor población del histograma, un desplazamiento entre 130-185 fL a la derecha representa eritrocitos aglutinados, reticulocitos, artefactos o población macrocitica, hacia la izquierda indica población microcitica, fragmentos celulares, macroplaquetas o megacariocitosEn algunos casos podemos encontrar histogramas con distribución bimodal que corresponde a dos tipos de población eritroide como en el caso de anemia dimórfica, anemia ferropénica o megaloblástica con respuesta celular positiva al tratamiento, en pacientes recién transfundidos ó en una mielodisplasia.

En las siguientes figuras se puede observar la distribución de diferentes poblaciones eritroides:

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20%

100% CV%

SD

N

Histograma Histograma de glóbulos rojos normal. No se observa desplazamiento de la curva

Histograma de Glóbulos rojos con MCV disminuido: se observa desplazamiento de la curva hacia la izquierda, lo que indica predominio de microcitos.

Histograma de glóbulos rojos con MCV aumentado. Se observa desplazamiento de la curva hacia la derecha, con predominio de macrocitos y adicionalmente la base de la curva es amplia y el valor del RDW –SD >60 sugiere Anisocitosis en la población.

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Curva Bimodal: Se presenta cuando existen dos poblaciones celulares, cada una hace su media y se interceptan en las coincidencias de tamaños; se pueden apreciar los dos picos. Se observan en: Ej. Transfusión de sangre, en anemias carenciales una vez iniciado el tratamiento y la consecuente respuesta medular

1.4.2 Leucograma: Los analizadores cuentan partículas mayores a 35 fL como leucocitos y el histograma consta de tres partes que permite visualizar las subpoblaciones celulares, su tamaño en relación con el resto de las poblaciones y su número relativo. El diagrama de dispersión o dispersograma reflejan una matriz de información tridimensional basado en el volumen de la célula, conductividad y grado de dispersión, el número de células se identifica con un código de colores.En los niños tanto el número de leucocitos con el porcentaje varían con la edad y sus modificaciones se producen frente a distintos cambios fisiológicos y causas patológicas. La respuesta es poco específica y rápidamente variable por que hay que interpretar en relación con el cuadro clínico.

Recuento leucocitario diferencial.Se basa principalmente en un sistema de flujo continuo que permite analizar rápidamente miles de células y reducir significativamente el error estadístico del recuento. Los resultados de las cinco poblaciones leucocitarias se expresan en porcentaje y en concentraciones absolutas: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos y monocitos.El análisis diferencial de leucocitos es una herramienta de diagnóstico clínico importante para la identificación de anormalidades morfológicas

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Cél , Pequeñas LINFOCITOS

Cél Medianas MIXTAS

Cél Grandes NEUTROFILOS

En los siguientes dispersogramas, se puede apreciar la distribución de las diferentes poblaciones celulares. (Citometría de flujo)

1.4.3 Plaquetograma

Incluye Recuento de plaquetas por mm3 de sangre, se caracteriza por su alto grado de precisión, de ésta forma el recuento en lámina es solo una verificación indirecta del recuento automatizado o para evidenciar artefactos que pueden alterar el recuento real de plaquetas.Se realiza mediante un análisis bidimensional midiendo el volumen y la densidad de cada célula (de esta manera se eliminan las interferencias que pueden provocar algunos elementos, tales como fragmentos celulares y microcitos). La mayor exactitud en el recuento de plaquetas por el método bidimensional se debe a la mejor discriminación entre plaquetas y otras partículas, lo cual permite además el recuento de plaquetas cuyo volumen se encuentre en el rango de 1 a 60 fL. Esto tiene importancia, por ejemplo en un síndrome de Bernard-Soulier, un trastorno hemorrágico con tiempo de sangría prolongado, trombocitopenia y plaquetas muy grandes, que en otro método no permitiría el reconocimiento de las plaquetas gigantes.

Volumen medio plaquetario: (MPV)Este índice tiene una relación inversamente proporcional no lineal con el número de plaquetas. El MPV está aumentando en enfermedades mieloproliferativas, talasemias heterocigotas alfa y beta, coagulación intravascular diseminada, procesos microangiopáticos, trombocitopenia por destrucción periférica. Disminuye en pacientes con anemia aplásica, anemia megaloblástica, quimioterapia antitumoral, trombocitopenia por hipoplasia medular. El MPV es normal en pacientes ferropénicos, por ello junto con el RDW y el MCV se utiliza para diferenciar sideropenia de talasemia heterocigota.Normal 7.5 – 20 fL.

Amplitud de distribución plaquetaria: Representa el coeficiente de variación en el tamaño o anisocitosis plaquetaria.

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En el histograma de plaquetas un pico a la izquierda denota presencia de fragmentos citoplasmáticos si se sitúa a la derecha significa presencia de microcitos ó plaquetas gigantes.

Concentración media de Plaquetas: (MPC)Es un indicador del estado de activación plaquetaria y sería así un indicador clínico útil en pacientes con riesgo de trombosis (dializados, diabéticos, fumadores, angina inestable, mujeres embarazadas). Las plaquetas son fundamentales en el proceso de coagulación que se inicia con el daño vascular o, incluso, por arterosclerosis de los vasos sanguíneos

Un aspecto importante a tener en cuenta para una correcta interpretación del histograma son las diferentes causas que pueden generar resultados erróneos en los histogramas procesados en los analizadores automatizados, lo cuales se condensan en el siguiente cuadro

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CAUSAS DE RESULTADOS ERRONEOS DE HISTOGRAMAS EN LOS ANALIZADORES AUTOMATICOS

Parametro Aumento Disminución

esquistocitos y microcitosAglutininas frias,

Autoaglutinaciónfragmentos de globulos

rojos

Post-transfusiones por poblacion dimorfica

Aglutininas frías, como macrocitos que aumentan

el MCV

CrioaglutiniasHiperglicemia severa (glucosa >600 mg/dl)Leucocitos mayores a

50,000 xmm3

HiperlipidemiaCrioaglutinias

Dilucion de la muestra por incremento de líquido intersticial

en venopunción dificil.Aglutininas frias,

esquistocitos y esferocitos

Condiciones patológicas como recuentos de

leucocitos mayores a 50,000 x mm3 y plaquetas mayores a 700,000 X MM3

Lipemia severa o proteinemia ocasionan interferencia causando una sobre estimación del valor de la concentración de HbCrioaglutininas

Células rojas nucleadasAgragados plaquetarios ya que son identificados como

leucocitos.Células rojas no lisadas

Crioglobulinas

Crioglobulinas y criofibrinógenos

Satelitismo plaquetario

CrioglobulinasPresencia de coagulos o

microcoágulos

Microcitosis severatrombocitopenia EDTA

dependiente

Fragmentación de leucocitos (núcleos y

citoplasmas)

Plaquetas

Hemoglobina

Cuando se utiliza EDTA K3 (líquido) debido a la dilución que

puede presntar la muestra de sangre

LeucocitosCoágulos, siendo una causa de

rechazo de la muestraMacroplaquetas

RDW

Hematocrito

Hemoconcentración por un prolongado tiempo de

estasis vascularExceso de EDTA ocasiona

encogecimiento de las células y

MCHCLeucocitos mayores a 50,000

xmm3

MCV

MCH

Hiperlipidemia, por incremento en la turbidez del plasma da resultados

erróneos de hemoglobinas altas

Eritrocitos

HiperlipidemiaCoágulos, siendo una causa de

rechazo de la muestra

Hemólisis por uso de agujas de calibre pequeñoHiperbilirrubinemia

Deshidratación

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2. Interpretación y utilidad del Frotis de Sangre Periférica

Una vez realizado el Hemograma es imprescindible examinar el frotis de sangre periférica cada vez que los resultados de los analizadores automatizados sean inesperados o ameriten su validación ó cuando el médico lo ordena (ver TABLA 1), permitiendo una integración global con el hemograma.

Tabla 1. Cuándo se solicita el estudio de frotis de sangre periférica?

Muchas veces el frotis de sangre periférica logra un diagnóstico definitivo tanto en enfermedades hematológicas como no hematológicas, aunque la mayoría de las veces es una herramienta importante para proveer pistas diagnósticas que orientan hacia la solicitud de nuevos exámenes ó para vigilar la respuesta a un tratamiento instaurado. Por todo esto el FSP puede proveer la única evidencia primaria de un diagnóstico específico por lo que si es posible, debe ser considerado como parte de la historia clínica del paciente y se guarde por un largo periodo (1 mes para nuestro laboratorio) ya que puede ser importante en la evaluación posterior del paciente.

Aunque un diagnóstico puede estar sujeto a los datos obtenidos por los analizadores, algunas enfermedades pueden tener recuento normal pero morfología celular anormal que requiere revisión microscópica, y sin embargo, esta valoración microscópica depende de la calidad de un buen extendido y técnica de la coloración además que el profesional debe estar familiarizado con la morfología de las diferentes células normales y patológicas para que sea debidamente interpretado y tenga utilidad clínica para el médico.

El extendido de sangre periférica debe iniciar en objetivo de 10X con el reconocimiento de la calidad de la extensión en función a su espesor y la calidad de la tinción (ácida, básica, con precipitados). Este rastreo me ayuda a asegurar una distribución regular de leucocitos, hacer un scanner de

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elementos celulares anormales como blastos o células rojas nucleadas, presencia de agregados plaquetarios ó patrones anormales de distribución de eritrocitos como pilas de monedas o autoaglutinación. Adicionalmente me permite reconocer las diferentes partes del extendido (cabeza, cuerpo y cola) y hacer un estimado de leucocitos, contando 5-10 campos visuales, determinar el número promedio y multiplicar por 200. Posteriormente para observar en detalle la morfología celular es necesario utilizar el objetivo de inmersión o 100X. En el cual se evalúa la morfología plaquetaria y obtener un estimado al contar en 5-10 campos visuales, determinar número promedio y multiplicar por 20.000.

La morfología del eritrocito se evalúa de acuerdo a las variaciones en su tamaño, forma, contenido de hemoglobina y presencia de inclusiones.El área óptima del extendido para una valoración morfológica de las células es donde los eritrocitos están juntos pero no sobrepuestos como tampoco muy extendidos o separados por que incrementa la presencia de artificios. De manera que el cuerpo o zona media (H en el esquema) se convierte en el área óptima para el estudio de la morfología eritroide.

El recuento diferencial ó fórmula leucocitaria se realiza al contar 100 células por preparación según el esquema ó método de “muralla” de modo que se clasifiquen tanto células pequeñas (linfocitos y basófilos) como células grandes (granulocitos, monocitos, blastos, etc.). Esto permite además, una gran reproducibilidad en los recuentos cuando son realizados por distintos operadores. Al realizar el diferencial cada leucocito encontrado debe identificarse y colocarse en la categoría correspondiente, las células distorsionadas sólo deben contarse si son claramente identificadas, cuando el recuento de leucocitos es muy bajo puede realizarse el diferencial en 50 células pero debe registrarse la aclaración. En caso que se encuentre eritroblastos ó normoblastos, no se incluyen en el diferencial, estos deben informarse como Nº de normoblastos por 100 leucocitos contados.

En caso de contarse más de 10 normoblastos es necesario efectuar la corrección en el recuento de los leucocitos.Ej. Si en 100 leucocitos clasificados contamos 20 normoblastos. En total 120 células clasificadas.

100 leucocitos contados -------------------- 120 células clasificadas X --------------------- Nº de leucocitos contados

Nº leucocitos contados x 100 leucocitos clasificados X = ------------------------------------------------------------------------- 120 células clasificadas ó (Nº de normoblastos + 100)

X= Nº de Leucocitos corregidos /mm3

También se informa la morfología leucocitaria observada que puede ser asociada al núcleo como hipo ó hipersegmentacion y asociadas al citoplasma como granulaciones toxicas ó vacuolas entre otras.

H

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Hay alteraciones morfológicas que pueden aparecer por exceso de anticoagulante o preparaciones realizadas después de 6 horas de tomada la muestra como vacuolizacion citoplasmática, degranulación, fragmentación de la cromatina, cariólisis y cambios en la forma nuclear que deben tenerse en cuenta al momento de hacer la revisión microscópica..

Pueden existir diferentes métodos para realizar el informe de morfología celular y cada laboratorio selecciona el suyo. En general estas variaciones se gradúan por cruces en una escala semicuantitativa de 1-4 + teniendo en cuenta la cantidad de las células con determina característica ó en porcentaje de la misma, como también, puede utilizarse adverbios de cantidad como ligero ó escaso, moderado, marcado ó abundante, sin embargo se recomienda un método combinado.Los parámetros de tamaño y forma por cruces, contenido de hemoglobina y policromatofilia e inclusiones con adverbios de cantidad, los términos de anisocitosis y poiquilocitosis son genéricos y debe tenerse en cuenta las variaciones ó tipos de células que los generan al igual que la cantidad de cada uno.

El eritrocito normal se describe morfológicamente como “Normocítico Normocrómico”, no obstante estos dos términos hacen referencia a tamaño y contenido de hemoglobina normales sin incluir poiquilocitosis o inclusiones eritrocitarias por lo que se recomienda informar “Morfología Normal” ó reservar la frase para aquellos extendidos en los cuales no se encuentra ninguna patología.

2.1 Glóbulo Rojo ó Eritrocito:

Generalidades:

Los eritrocitos representan alrededor del 45% del total de volumen de la sangre, en su forma madura es como un paquete lleno de hemoglobina que no contiene ningún organelo celular habitual los cuales han sido expulsados de la célula durante el curso de su desarrollo y su síntesis proteica que realiza durante el proceso de maduración y finaliza antes de salir a circulación. Por lo tanto, el eritrocito no puede crecer ni dividirse, la única vía posible de fabricar más eritrocitos es a partir de las células madre en la médula ósea mediante mitosis ó multiplicación celular y maduración, que culmina con la formación del eritrocito maduro. Para ello se requieren estimuladores como:

Hormonas: Principalmente la Eritropoyetina y otras complementarias como Andrógenos, TSH y ACTH.

Sintetizadores de DNA como Vitamina B12 y ácido fólico que ayudan a la síntesis de ácidos nucleicos.

Sintetizadores de Hemoglobina como aminoácidos esenciales para la molécula de globina, glicina y P-piridoxal para el HEM y hierro en estado ferroso.

El siguiente es un esquema general del proceso de eritropoyesis.

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IL-3FEC-GM

IL-3 IL-4EPOFEC-GM

figura tomada de http://www.iqb.es/hematologia/atlas/eritropoyesis.htm

Los eritrocitos maduros tienen una vida media de 120 días, luego son fagocitados y digeridos por los macrófagos del hígado y del bazo, tienen una forma bicóncava flexible que les permite atravesar capilares con la mitad de su diámetro, su membrana celular es altamente resistente, constituida por proteínas, lípidos y carbohidratos componentes que se involucran en funciones de transporte, flexibilidad y antigenicidad.

Microscópicamente el glóbulo rojo normal en frotis de sangre periférica tiene forma de disco con un diámetro que oscila entre 7 -9 μ y un Volumen de 80-100 fL, color rosado ó acidófilo y una zona de palidez central que ocupa la tercera parte del diámetro de la célula

2.1.1 Alteraciones morfológicas de los Eritrocitos

Las alteraciones morfológicas de los eritrocitos se pueden presentar por trastornos patológicos intrínsecos (congénitas) o extrínsecos (adquiridas) de las células y están relacionadas con variaciones en el tamaño (anisocitosis), forma (poiquilocitosis), contenido de hemoglobina (hipocromía – policromatofilia), presencia de inclusiones citoplasmáticas y variación en su distribución como fenómeno de Rouleaux y autoaglutinación.Adicionalmente existen dos términos que nos causan confusión, Anisocromía ó anisocromasia y Dimorfismo ó población dimórfica. El primero se refiere a la variabilidad en el grado de hemoglobinizacion de los eritrocitos observando en el frotis de sangre en un mismo campo visual tanto células hipocrómicas como normocrómicas y puede aparecer después de haber iniciado un tratamiento para anemia ferropénica; en algunos analizadores automáticos se expresa con el HDW ó

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grado de distribución de la hemoglobina. El segundo término describe la presencia en el frotis de sangre de dos líneas celulares diferentes, por ejemplo una población normocitica normocrómica y otra microcitica hipocrómica y que al igual que el primero se expresa en los analizadores automáticos en el histograma de rojos mediante dos picos también llamada curva bimodal.

2.1.1.1 Anisocitosis ó Variación en el Tamaño:

La anisocitosis es la variación en el tamaño de las células y se logra detectar con la revisión del MCV, el RDW y al examinar el frotis de sangre periférica.Cuando hay variación significativa en el tamaño, el VCM suele ser normal debido a que es el promedio del tamaño celular, en estos casos el RDW es de utilidad y nos indica que los eritrocitos son de tamaño heterogéneo. Para evaluar de microscópicamente el tamaño del eritrocito, se compara con el núcleo de un pequeño linfocito normal.Se informa como ligera, moderada ó marcada especificando siempre a expensas de que está dada, cuando hay macrocitos y microcitos el resultado es la sumatoria de los dos.

NORMAL LIGERA (+) MODERADA(++) MARCADA(+++)Células por campo 0-5 6-15 16-30 >30

RDW Hasta 15,5 16-18 18-20 >20Anisocitosis de acuerdo al RDW.

Microcitos:

Son eritrocitos con un diámetro inferior a 6 μ y un VCM <80 y por lo general suele ser hipocrómica pero también puede ser normocrómica y se relacionan con un defecto en la formación de los eritrocitos por alteraciones en la producción de la hemoglobina ya sea por deficiencia en la producción de HEM o de GLOBINA como sucede en la talasemia, anemia sideroblástica, hemoglobinopatías, por deficiencia de hierro ó anemias secundarias a procesos inflamatorios crónicos.La correlación de los índices corpusculares con el FSP son de gran ayuda, pero debemos tener cuidado en los casos donde hay presencia de esferocitos y Esquistocitos (células fragmentadas) ya que nos van a disminuir el VCM sin que realmente exista una patología asociada a microcitosis.

Macrocitos:

Son eritrocitos con diámetro superior a 8 μ y un VCM >100 y suelen contener una cantidad adecuada de hemoglobina dando como resultado un HCMC normal. Se asocian con alteraciones en la síntesis de DNA como enfermedades hepáticas, anemia aplásica, endocrinopatías, y mielodisplasia. También en eritropoyesis megaloblástica por deficiencia de vitamina B12 ó acido fólico que con frecuencia se acompaña de ovalocitos y en los recién nacidos como hallazgo normal. Al igual que en microcitos es importante manejar los índices eritrocitarios con criterio ya que la policromatofilia nos aumenta el VCM.

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NORMAL LIGERA(+) MODERADA(++) MARCADA(+++)

Células por campo 0-5 6-15 16-30 >30

MACROCITOS MCV fL 80-100 100-108 109-120 >120

MICROCITOS MCV fL 80-100 75-80 66-75 <65

Anisocitosis de acuerdo al MCV

2.1.1.2 Variaciones en el contenido de hemoglobina.

Hipocromía:

Los términos hipocromía, normocromía e hipercromía se refieren a la cantidad de hemoglobina que tiene el eritrocito en relación con el volumen y no a la cantidad de hemoglobina total en cada una de estas células por lo que la manera de obtener un dato más exacto es el MCHC. En el frotis de sangre periférica las células hipocrómicas son eritrocitos poco hemoglobinizados y presentan un área central de palidez mayor a la tercera parte del diámetro de la célula. En la mayoría de los casos donde hay hipocromía se debe a una deficiencia de hierro y típicamente suelen ser microcitosis en comparación con las otras patologías asociadas a microcitosis donde el grado de hipocromía es menor. Para evaluar la hipocromía se deben contar 10 campos y sacar promedio de los glóbulos rojos hipocrómicos.

NORMAL LIGERA(+) MODERADA(++) MARCADA(+++)

Células por campo 0-5 6 - 15. 16-30 >30

MCHC 32-36 30-31 29-30 <29Hipocromía de acuerdo al MCHC

Policromatofilia:Los glóbulos rojos policromáticos suelen ser más grandes que las células normales y presentar una coloración azulosa en el frotis de sangre como resultado de la combinación entre la afinidad de la hemoglobina para colorantes ácidos y la afinidad del RNA para colorantes básicos característico de la presencia de RNA residual en el citoplasma que usualmente corresponde a reticulocitos. La policromatofilia es el reflejo de una médula ósea respondedora ó en stress y se presenta en varias situaciones clínicas como en las anemias hemolíticas, en estados poshemorrágicos o en anemias carenciales en respuesta al tratamiento.Para informar la policromatofilia se deben contar 10 campos visuales sacar promedio y comparar con la siguiente tabla.

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NORMAL LIGERA(+) MODERADA(++) MARCADA(+++)Células por campo 0-1 1-2 3-5 >6

Reticulocitos% 0,5-1,5 2-4 5-6 >6

Policromatofilia de a acuerdo con el recuento de reticulocitos

2.1.1.3 Inclusiones Eritrocitarias:

Punteado Basófilo: Se caracteriza por la presencia dentro del eritrocito de gránulos basófilos de color gris azuloso, irregulares que varían en tamaño y número. Están distribuidos por todo el citoplasma y corresponde a agregados ribosómicos. Se asocia con enfermedades tanto heredadas como adquiridas, en donde característicamente hay inadecuada eritropoyesis ó diseritropoyesis. Dentro de las enfermedades heredadas se presenta en Síndromes talasémicos y hemoglobinopatías inestables. En las adquiridas en intoxicaciones por plomo ó arsénico, anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12, ácido fólico e incluida la anemia perniciosa, Anemia sideroblástica, síndromes dismielopoyéticos y leucemias.

Cuerpos de Howell-jolly: Aparecen como inclusiones esféricas y excéntricas con un tamaño de 1-2 micras, generalmente se presentan como gránulo único, pocas veces más de dos por célula y se tiñen intensamente con los colorantes convencionales de color morado o violeta oscuro. Están compuestos por cromatina nuclear picnótica (DNA) que resulta de la expulsión incompleta del núcleo del normoblasto ortocromático en su fase final y representa una anormalidad en la maduración nuclear. Son el reflejo de la función del bazo Se presentan en anemias megaloblástica, Anemia hemolítica, A. diseritropoyética, eritoblastosis fetal, después de esplenectomía ó en la asplenia funcional.Su presencia en sangre periférica puede elevar falsamente el recuento de reticulocitos cuando se realiza automáticamente.

Anillos de Cabot: Son estructuras finas en forma de ocho ó anillo formados por dos o más líneas concéntricas de color rosado ó violeta rojizo. Son restos de membrana nuclear eritroblástica o de microtúbulos que quedan después de una mitosis anormal y los podemos encontrar acompañado de punteado basófilo u otras inclusiones. Se presentan en anemia perniciosa, intoxicaciones por plomo, y otros trastornos en la eritropoyesis.

Cuerpos de Pappenheimer: Son inclusiones intraeritrocitarias que contienen hierro y proteína en asociación con mitocondrias y restos ribosomales; raramente se encuentran en sangre periférica. Con los colorantes de azul de Prusia y Wright se observan como inclusiones basófilas redondeadas de tamaño irregular azul negruzco, por lo general asociadas en grupos de dos, cuatro o pequeños agregados que tienden a ubicarse hacia la periferia de la célula, con la primera coloración permite observar los cuerpos tiñendo la porción de hierro del gránulo mientras que con la segunda tiñe la matriz proteica del gránulo.Se presentan en alteraciones de la eritropoyesis especialmente en anemias sideroblásticas, talasemias, alcoholismo grave y postesplenectomía.

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Cuerpos de Heinz: No se tiñen con colorantes de Romanowsky es decir no son visibles en frotis de sangre teñidos con Wright pero se pueden observar en tinciones supravitales ó con microscopio de fase. Están conformados por hemoglobina desnaturalizada agregada y se observan como masas redondas de 2-3 μ cerca de la membrana celular y fija a ésta. Se presentan anemias hemolíticas por enzimopatías, hemoglobinopatías inestables, después de esplenectomía, toxinas ó fármacos que afectan la hemoglobina.

Parásitos intracelulares: Se pueden observar Hemoparasitos al interior de los glóbulos rojos o algunas formas extracelulares. Básicamente se presentan formas de Plasmodium vivax y falciparum en nuestro medio pero pueden verse también Babesias y tripanosomiasis.

NORMAL LIGERA(+) MODERADA(++) MARCADA(+++)Inclusiones

Eritrocitarias 0 1-2 3-5 >6Informe de cualquier tipo de inclusiones eritrocitarias

2.1.1.4 Poiquilocitosis ó Variación en la forma:

Es la alteración de la forma eritrocitaria, se informa como ligera, moderada o marcada de acuerdo al número de formas anormales que se observen y la poiquilocitosis total es la suma de la media por campo de cada forma individual.

Eliptocitos: Son células que han perdido su forma bicóncava y son de aspecto alargado, conserva la palidez central con la hemoglobina concentrada a ambos extremos, tienen permeabilidad anormal de la membrana debido a un defecto de carácter hereditario como en la eliptocitosis hereditaria donde se involucran proteínas de la membrana como la espectrina y donde los eliptocitos pueden llegar a ser mas del 30% de las células, pero también puede observarse en menor proporción en la anemia megaloblástica, ferropénica y mielofibrosis con metaplasia mieloide.

Esferocitos: Son células que han perdido su forma bicóncava y han tomado una forma de esfera como su nombre lo dice, presentan diámetro menor que el normal por perdida de la relación superficie volumen y carecen de palidez en la zona central, al contrario es el único eritrocito que se logra clasificar como hipercrómico debido a un aumento en el CHCM. Muestran un aumento en la fragilidad en solución salina hipotónica y se forma cuando hay un defecto en la función de la membrana y están presentes en esferocitosis hereditaria, A. hemolítica adquirida, intoxicación por toxina de C. welchii, A hemolítica del recién nacido.

Codocitos-Dianocitos: Son eritrocitos más delgados de lo normal que muestran un reborde periférico de Hb. con una zona oscura central que contiene Hb. Tienen forma de diana, de ahí su nombre, con una relación de superficie a volumen aumentada por lo que tienen disminuida la fragilidad osmótica ó por aumento de los lípidos de la membrana. El dianocitos puede ser microcítico, normocítico ó macrocítico. Se presentan en hemoglobinopatías en especial en S y C, en talasemias, ferropenias, y en enfermedades asociadas con aumento en los lípidos de la membrana como enfermedades hepáticas,

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deficiencia hereditaria de lecitin-colesterol acil transferasa, después de esplenectomía y en enfermedades renales.

Esquistocitos: Son células que han sufrido procesos de fragmentación por daño mecánico de la membrana del eritrocito, resultan particularmente características las formas en casco, triangulo y coma al igual que los filamentos que se presentan en pacientes con anemia falciforme. Usualmente son el resultado de de la interacción de los eritrocitos con el endotelio dañado o con los depósitos de fibrina donde el eritrocito se fragmenta al deslizarse sobre las redes de fibrina.Se presentan en A. hemolíticas microangiopaticas, coagulación intravascular diseminada, quemaduras extensas y rechazo a transplante renal, púrpura trombótica trombocitopénica, Síndrome hemolítico urémico entre otros e indican la presencia de hemólisis, alteraciones de los pequeños vasos sanguíneos o presencia de fibrina en ellos.

Acantocitos: Son eritrocitos espiculados, esferoidales y exhiben múltiples proyecciones irregulares. Se presentan como resultado de una alteración de la composición de los lípidos de la membrana. Se presenta en Abetalipoproteinemias, hepatopatias crónicas asociadas a alcoholismo crónico, quemaduras extensas, cirrosis, esplenectomía.

Drepanocitos: Son eritrocitos delgados con extremos puntiagudos ó espiculados que semejan una hoz, también llamado célula falciforme, media luna o sickle cell. Son el resultado de la polimerización de la hemoglobina anormal cuando hay tensión disminuida de oxigeno o reducción de Ph transformándose primero en una forma de hoja de acero y luego en forma de hoz siendo irreversible en la anemia falciforme.Se presenta en hemoglobinopatías S, C especialmente en estado homocigoto de hemoglobina S y en cualquier combinación de ésta con las otras hemoglobinas. Es importante que siempre que se observen estas formas en sangre periférica se confirme con un test de ciclaje y una electroforesis de hemoglobina.

Dacriocitos: Son eritrocitos en forma de lágrima, raqueta o pera. Usualmente se presenta cuando hay infiltración benigna o maligna de la médula ósea y se produce cuando la célula debe pasar a través del tejido infiltrado. Se presenta en enfermedades mieloproliferativas, mielofibrosis idiopática, y en metaplasia mieloide agnogénica, Trombocitosis esencial, Policitemia rubra vera, LMC, siempre relacionando el grado de mielofibrosis y hematopoyesis extramedular.

Ovalocitos: Son células ovales mucho más consistentes que los eliptocitos, por lo general se asocian con anemias macrocíticas megaloblásticas.

Estomatocitos: Es un disco uniconcavo que posee zona de palidez central similar a una hendidura, en el frotis de sangre periférica le da un aspecto morfológico de boca o estoma y representa un estado transicional de discolito a esferocito y es el resultado de la expansión de la membrana por alteración en la composición de los lípidos ocasionando un aumento de la permeabilidad pasiva de la membrana la sodio, puede ser un desorden congénito o adquirido. Se presentan en estomatocitosis hereditaria, cirrosis hepática, hepatopatía alcohólica, anemias hemolíticas autoinmunes y con el uso de ciertos medicamentos utilizados en psiquiatría, antineoplásicos o quimioterapia.

Leptocitos:

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Son eritrocitos muy elongados, planos y con diámetros hasta de 10-11 micras es decir mayor al normal, sin embargo el VCM suele estar disminuido, tiene una relación de superficie a volumen aumentada también llamadas células en cigarro. Se presentan en enfermedades hepáticas y en A. hipocromicas severas como ferropénica y talasemia.

Eccentrocitos: Son eritrocitos que presentan una distribución anormal de la hemoglobina dando la apariencia que está concentrada hacia un extremo de la célula la cual es usualmente más pequeña, representa un daño oxidativo del eritrocito induciendo entrecruzamiento de las proteínas de la membrana. Se presenta en A. hemolíticas por deficiencia de G6PDH, hemólisis oxidativa por productos químicos.

Keratocitos: Son eritrocitos que presentan dos elongaciones a manera de cachos, que se forman por fragmentación. Se presentan en hemangiomas y en A. hemolíticas debido a válvulas cardiacas.

Equinocitos: Son eritrocitos que muestran prolongaciones cortas y regulares no espinosas que se forman en la superficie total de la célula. Se presentan en deficiencia de Piruvato kinasa, ulcera péptica, insuficiencia renal crónica, y hepatopatía.

Célula en Champiñón: Son eritrocitos que han perdido la palidez central y toman forma de hongo. Solo se presenta en esferocitosis hereditaria cuando se debe a una deficiencia de la banda 3 en la membrana del eritrocito.

Knizocito: Es un eritrocito con más de dos concavaciones y se observa como una banda oscura de hemoglobina en el centro, que deja una zona hipocrómica a cada lado. Se observan generalmente en anemias hemolíticas particularmente en esferocitosis hereditaria y en algunas hemoglobinopatías. En pacientes con cirrosis o con estomatocitosis adquirida por hepatopatía alcohólica

Anulocitos: También son denominadas células en anillo. Presentan un halo de hemoglobina muy delgado regular o irregular. Se considera una forma extrema de hipocromía especialmente en las anemias ferropénicas donde la CHCM se ha reducido a tal grado que bajo el microscopio sólo aparece visible la periferia de la célula con un borde muy estrecho.

NORMAL LIGERA(+) MODERADA(++) MARCADA(+++)

Poiquilocitosis 0-1 2-5 6-15 >15Reporte de poiquilocitosis de acuerdo a la suma total de todas las formas observadas

2.1.1.5 Variaciones en la distribución:

Como se dijo anteriormente al iniciar la revisión del frotis de sangre periférica y ubicar el área ideal para observar la morfología celular es también importante identificar algunas variaciones que orientar a un diagnóstico no sospechado como son el fenómeno da rouleaux y al hemoaglutinación.

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Fenómeno de Rouleaux: Fenómeno también llamado de pilas de monedas. Consiste en la alineación de unos eritrocitos sobre otros.Pueden aparecer en ciertos estados patológicos que se acompañan de elevación de fibrinógeno y globulinas plasmáticas provocando el amontonamiento de las células y aumento en la velocidad de sedimentación, debido a un cambio en el potencial z de los glóbulos rojos en este caso se observan con facilidad hasta en los bordes del extendido. Como en pacientes con mieloma múltiple o gamapatías policlonales y monoclonales, enfermedades inflamatorias crónicas y hepáticas severas.También se puede observar como un artefacto en el extendido especialmente en extendido muy gruesos ó se observa en la cabeza del mismo, por lo tanto se debe observar cuidadosamente en los diferentes campos o puede inhibirse cuando los eritrocitos son suspendidos en solución salina.

Fenómeno de autoaglutinación: Son acúmulos irregulares de eritrocitos por reacción antígeno anticuerpo especialmente tipo IgM ó aglutininas frías que generan una forma de anemia conocida como anemia hemolítica por anticuerpos fríos que usualmente es secundaria a un gran número de enfermedades.

Como su nombre lo dice es una aglutinación de los eritrocitos que se evidencia en sangre periférica ocasionando errores en el recuento de eritrocitos hacia una falsa disminución de los mismos afectando la determinación cuantitativa de HB y HTO pues se pierde la relación 3:1 lo mismo que un aumento en el MCV. Esto se debe a que en los sistemas basados en impedancia cuando existen crioaglutininas o presencia de anticuerpos fríos circulantes, los eritrocitos se aglutinan y pasan varios a la vez por el orificio capilar, lo que reduce el recuento y aumenta el MCV. En estos casos se debe calentar la muestra a 37ºC por 30 minutos volviéndola a analizar realizando lámina para visualizar mejor la morfología de los rojos sin aglutinación. Se debe informar como ligera, moderada o marcada autoaglutinación de acuerdo a lo observado en la lámina inicial.

La autoaglutinación se diferencia del fenómeno de rouleaux por sus conformaciones irregulares.

2.2 Glóbulos Blancos ó Leucocitos

Generalidades.Son células altamente especializadas cuyo principal enfoque es participar activamente en los mecanismos de defensa del cuerpo, mediante dos tipos de respuesta Celular y Humoral pero ninguno de los diferentes tipos de leucocitos cumplen su función en la sangre, solamente la utilizan como medio de transporte. Su vida media varia dependiendo de su actividad específica, las células de la línea mieloide 6-8 horas, en cambio los linfocitos su vida es más prolongada y de hecho algunos pueden sobrevivir toda la vida.Su producción está mediada por un proceso llamado leucopoyesis, se da a partir de células pluripotenciales que bajo la estimulación de algunas interleuquinas se diseminan, maduran y se convierten en células diferenciadas según las necesidades del organismo en Neutrófilos, Eosinófilos, Basófilos, Monocitos o Linfocitos.

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Hematopoyesis normal: Hematopoyesis en los diferentes compartimentos: médula ósea, sangre periférica y tejido hetopoyétic. HSC: célula madre hematopoyética; CMP: célula progenitora Mieloide común; CLP: célula progenitora linfoide común (Medicina & Laboratorio, Vol.14 No.9-10, 2008)

La granulopoyesis da como resultado la formación de granulocitos que se inicia cuando la Interleuquina estimula a la célula pluripotencial hacia una unidad formadora de colonias granulomonocítica (UFC-GM) y a partir de ésta se realiza la diferenciación a mieloblasto. En general, el proceso de granulopoyesis, desde mieloblasto a segmentado, demora aproximadamente entre siete y once días. La granulopoyesis se produce según la siguiente secuencia:

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C FU -S

C FU -G

M ieloblasto

P rom ielocito

M ielocito

M etam ielocito

C ayado

S egm entado

Las células granulocíticas de la médula ósea se distribuyen en dos grandes compartimentos: 1). Mitótico o proliferativo que va desde el mieloblasto hasta el mielocito y 2). Maduración y almacenamiento que va desde metamielocito hasta el polimorfonuclear neutrófilo, basófilo o eosinófilo.

El CFU-GM es el precursor bipotencial que puede desarrollar CFU-G para dar granulocitos y CFU-M para dar monocitos. La monocitopoyesis tiene también origen medular y sus elementos celulares son: monoblasto que origina luego el promonocito reconocible en médula ósea y luego se transforma a monocito que finalmente se encuentra en sangre periférica y luego migra hacia los tejidos originando los histiocitos y macrófagos.

El desarrollo de las células linfoides o linfocitos es diferente al de las células mieloides, en esta línea no se observan cambios tan drásticos sino leves entre célula y célula. La secuencia de maduración es: linfoblasto, prolinfocito y linfocito.

Los linfocitos que se observan en la sangre periférica corresponden principalmente a tres tipos de células: 1). Los linfocitos B que se derivan de una célula madre de la médula ósea y maduran allí hasta convertirse en células plasmáticas que secretan anticuerpos, representan entre el 20 y 45% de los linfocitos circulantes; 2). Los linfocitos T, que se forman cuando las células madre linfoides migran de la médula ósea hacia el timo, de ahí su nombre T, en donde se dividen y maduran; aprenden a diferenciar lo propio de lo extraño y cuando están maduras abandonan este órgano y van al sistema linfático (ganglios principalmente) en donde cumplen su función inmune, ellos representan del 50 al 70% de los linfocitos circulantes y 3). Los linfocitos NK (natural killer) o células asesinas que morfológicamente son más grandes, y representan entre el 5 y 10% de los linfocitos circulantes.

Una vez conocemos el valor de normalidad o anormalidad de los leucocitos, deberá efectuarse el diferencial ó formula leucocitaria según el caso, para observar con detenimiento su morfología en el frotis de Sangre periférica a fin de descartar la presencia de células inmaduras. Para esto es necesario conocer muy bien la morfología normal y que podamos diferenciarlas y clasificarlas según sus características particulares:

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2.2.1. Línea Granulocítica

Mieloblasto: Célula de gran tamaño aproximadamente entre 15- 20 µ. Posee escaso citoplasma de color azul oscuro, cromatina laxa y 1 o 2 nucleolos visibles.Promielocito: Tiene un ligero tamaño más grande que su precursor, más o menos de 15 a 25µ. Su forma es redonda u ovalada, su núcleo es excéntrico con cromatina un poco menos laxa y ocasionalmente presenta nucleolos. Posee gránulos tanto en núcleo como citoplasma.Mielocito: Es la última célula con capacidad mitótica, posee núcleo redondo con cromatina más compacta, citoplasma rosado con gránulos tanto primarios como secundarios con los que se puede diferenciar ya qué tipo de célula será: eosinófilo, basófilo o neutrófilo.Metamielocito: Es de tamaño y morfología similar a su predecesor, su citoplasma y gránulos cumplen las mismas características del mielocito y su núcleo conserva las mismas características de inmadurez y aunque ya no tiene nucleolos visibles se reduce su tamaño y presenta una muesca que le da forma arriñonada con la parte convexa situada en la periferia celular y con la cóncava dirigida hacia el centrosoma.Banda o cayado: Al progresar en su maduración el metamielocito estrecha su núcleo y se convierte en cayado. Puede adoptar varias formas pero es importante que no presente ni siquiera indicios de lobulación. Las características del citoplasma son similares a la anterior.Granulocitos segmentados: Se originan a partir de los cayados por segmentación nuclear. Son los elementos más maduros de la granulopoyesis y circulan por la sangre periférica donde ejercen sus funciones de fagocitosis y lisis bacteriana. Según el tipo granulación específica, se identifican los neutrófilos, los eosinófilos y los basófilos.Neutrófilos: Son los leucocitos predominantes en la sangre periférica, su tamaño oscila entre 12 y 14µ, posee un núcleo con una cromatina compacta segmentada en 2 o 5 lóbulos conectados con puentes cromatínicos. Su citoplasma está lleno de gránulos tanto primarios como secundarios que se observan de color púrpura en las coloraciones de Romanowsky.

La vida media de los neutrófilos, desde sus precursores en M. ósea hasta su muerte oscila entre 10 y 14 días, de los cuales aproximadamente la mitad está en sangre periférica, debido a que la función de los neutrófilos se realiza en los tejidos. Su función principal es la defensa del organismo contra las infecciones mediante el proceso de la fagocitosis; cuando ésta célula migra a tejido, no pasa nuevamente a circulación sino que allí es fagocitada por el sistema mononuclear fagocítico (SMF) cuando muere.

En sangre periférica el neutrófilo es el leucocito más abundante (55-60%), en el momento del nacimiento encontramos más o menos un 60% de ellos, hacia los 4 o 6 meses de vida bajan cerca de un 30% y luego de los cuatro años su concentración aumenta de manera gradual hasta los valores de adultos.Eosinófilos: Es una célula de tamaño entre 12 y 17µ, presenta un núcleo en forma de anteojos o bilobulado, con cromatina densa. Su citoplasma es recubierto de gránulos acidófilos relativamente grandes de color naranja brillante.

La vida media de los eosinófilos en sangre periférica es similar a la de los neutrófilos. La función primordial de estas células es la actividad fagocítica aunque en menor grado que los neutrófilos. Tienen un papel muy importante en las parasitosis donde el contenido de los gránulos rico en enzimas como la mieloperoxidasa degrada a los parásitos. También es encargado de modular las reacciones alérgicas y anafilácticas porque inactivan los mediadores libreadas por las células cebadas y basófilos (histamina, serotonina, etc.)La concentración de los eosinófilos en sangre periférica es baja, aproximadamente de 1-3% durante toda la vida.

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Basófilos: Son los granulocitos de tamaño más pequeño en sangre periférica. Poseen núcleo bilobulado que generalmente está oculto por la gran cantidad de gránulos burdos que lo recubren. Estos gránulos se observan de color negro-morado con coloraciones habituales. Son ricos en peroxidada, glucógeno e histamina.

Los basófilos luego de su maduración en la médula ósea pasan a periferia donde realizan su función que es actuar como mediadores en las respuestas inflamatorias especialmente las de hipersensibilidad. Son los leucocitos menos abundantes en la sangre están de 0 a 1% y se pueden no encontrar en el momento de la realización del FSP.

2.2.2 Linea monocítica

Monoblasto: Son células redondeadas de gran tamaño con núcleo muy grande, cromatina bastante laxa y presencia de 2 hasta 5 nucleolos, ocasionalmente se puede observar un pliegue de la cromatina.Promonocito: Es identificable en médula ósea, de tamaño mediano a grande, alta relación núcleo citoplasmática, su núcleo puede estar con nucleolos visibles, cromatina un poco más madura que el monoblasto y presenta pliegues o muescas tenues. Su citoplasma es basófilo.Monocito: Son las células más grandes en sangre periférica, su tamaño oscila entre 15 y 30µ, el núcleo es voluminoso pero tiene partes plegadas o abigarradas en hendidura, no presenta nucleolos y su cromatina es fina. Su citoplasma se observa de color azul plomizo algunas veces con gránulos o vacuolas.

Los monocitos tienen una vida media corta en sangre periférica, luego pasan a los tejidos para convertirse en macrófagos y cumplir su función: 1). Fagocitosis de bacterias, parásitos, células dañadas, complejos antígeno-anticuerpo, etc. además de factores de coagulación activados para limitar el proceso de la coagulación y 2). Presentación de partículas antigénicas procesadas a los linfocitos T y B.

Suelen constituir de 4 al 10% de los leucocitos totales

2.2.3 Linea Linfoide

Linfoblasto: Es una célula de tamaño pequeño a mediano, tiene un citoplasma escaso intensamente azul con existencia de halo perinuclear. Su núcleo es grande con cromatina laxa y presencia de nucleolos.Prolinfocito: Es de tamaño similar al linfoblasto, mide entre 11 y 15µ de diámetro, Su cromatina es un poco más condensada aunque puede haber un nucleolo visible. Su citoplasma es más amplio, pierde basofilia y de esta manera se observa un poco más claro.Linfocito: Es una célula de gran variedad de tamaño, oscila entre 7 y 16µ de diámetro, podemos encontrar linfocitos pequeños, medianos y grandes pero las características son muy similares. Presentan núcleo con cromatina intensamente condensada en grumos, que se tiñe de morado intenso, usualmente sin presencia de nucleolos. Esta célula puede presentar gránulos en el citoplasma, éste último se tiñe de color azul claro y puede tener borde irregular.

Los linfocitos son las principales células implicadas en la respuesta inmunitaria, ya que reconocen con sus receptores de membrana los determinantes antigénicos respectivos, se encargan de la producción de anticuerpos y modulan la respuesta inmunológica.

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Célula plasmática: Es una célula ovalada que presenta núcleo excéntrico de color morado con cromatina muy condensada, sin evidencia de nucleolos, su citoplasma es intensamente azul y presenta una zona más clara alrededor del núcleo.

2.2.4. Alteraciones morfológicas de los Leucocitos

Dentro de las alteraciones de los glóbulos blancos se pueden encontrar tanto alteraciones cuantitativas como alteraciones cualitativas y dentro de estas últimas asociadas al núcleo ó al citoplasma. En el frotis de sangre periférica se informan como escasa, moderada o marcada presencia de la alteración morfológica observada.

2.2.4.1 Alteraciones Cuantitativas:

Las principales variaciones en el número hacen referencia a si el recuento total leucocitario está disminuido o aumentado y en segundo lugar al tipo de leucocito. En referencia a éste último es importante observar tanto el número relativo como absoluto de esa célula en relación con el número total de leucocitos. En la alteración cuantitativa se incluyen las respuestas ante agentes infecciosos como respuestas inmunes ante otros agentes como alergenos, tumores, y neoplasias entre otros; los cuales profundizaremos en un modulo más adelante.

2.2.4.2 Alteraciones Cualitativas

Desviación a la izquierda: Característicamente hay aumento de bandas y otras formas menos maduras como metamielocitos, mielocitos y promielocitos. Se asocia habitualmente a infecciones severas, sepsis, tuberculosis, neoplasias y hasta Síndrome de Down.Macropolicitos: También llamados pleocariocitos ó hipersegmentados. Son granulocitos que se encuentran hipersegmentados presentando 5 o más lobulaciones en su núcleo. Generalmente son de mayor tamaño que un neutrófilo normal. Obedecen a procesos megaloblásticos por déficit de Vitamina B12 o A. fólico o también a Síndromes mielodisplasicos.Granulaciones tóxicas: Consisten en un aumento del tamaño y de la intensidad de coloración de los gránulos del neutrófilo. Aparecen en algunas infecciones bacterianas y cuando hay leucocitosis reactivas.Vacuolas tóxicas: Se pueden encontrar tanto en neutrófilos como en monocitos. Son espacios redondeados y no coloreados en los citoplasmas de éstos.Cuerpos de Döhle: Son inclusiones redondas que se observan de color azul en la periferia del citoplasma de los neutrófilos, monocitos, eosinófilos y basófilos. Por su color basófilo es más fácil identificarlos en citoplasma de neutrófilos y pasar inadvertidos en las otras células. Pueden presentarse en quemaduras, tumores e infecciones y exposiciones a drogas citotóxicas.Restos celulares: Son pedazos de leucocitos destruidos. Generalmente se observan en Leucemias Linfoides Crónicas en las que los linfocitos son muy frágiles y se rompen fácilmente. Son llamados también células en canasta ó sombras de Gumprech.Neutrófilos necrobióticos: Corresponden a neutrófilos apoptóticos o muertos. Se pueden observar en procesos infecciosos o en pacientes con Leucemia Mieloide Aguda, Síndromes mielodisplásicos.

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Agregación de neutrófilos: Se produce in Vitro por interacción de la sangre con el anticoagulante EDTA, parece ser un fenómeno dependiente del tiempo por lo que se aconseja procesar las muestras en el menor tiempo posible. Se puede observar también en pacientes con mononucleosis infecciosa, enfermedades autoinmunes y en algunos pacientes con anticuerpos al frío.Cuerpos de Auer: Son gránulos azurófilos condensados, en forma de bastón, que se encuentran en el citoplasma de mieloblastos, promielocitos y monoblastos. Se observan en leucemia mieloide aguda, síndromes mielodisplásicos con exceso de blastos o en la crisis blástica de la Leucemia Mieloide Crónica. Anomalía de Pelger-Huet: Es un defecto de la lobulación del núcleo de los granulocitos que se encuentran hiposegmentados. Se habla de Pelger-Huet cuando todos los granulocitos están hiposegmentados y de seudo Pelger-Huet cuando algunos presentan su segmentación normal.Anomalía de Alder-Reilly: Es una alteración hereditaria en la que se observan gránulos grandes azurófilos agrupados en forma de racimo en el citoplasma de granulocitos, monocitos y linfocitos. Se ha asociado a Síndrome de Hunter y enanismo polidistrófico, además presente en Síndrome mielodisplasico o algunas leucemias agudas.Anomalía de May- Hegglin: Es un desorden hereditario raro. Se caracteriza por presencia de inclusiones basofílicas bien definidas (constituidas por ARN), en el citoplasma de neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Se asocia con hemorragias leves, macroplaquetas hipogranulares y trombocitopenia. En su forma son muy parecidos a los cuerpos de Döhle aunque no están hacia la periferia sino distribuidos en el citoplasma de toda la célula.Anomalía de Chediak-Higashi: Se caracteriza por la presencia de granulocitos carentes de gránulos azurófilos primarios y presencia de gránulos pleomórficos anormales y afuncionales Chediak- Higashi. Se encuentran en granulocitos y en monocitos y en los linfocitos se presentan como únicos y muy llamativos. Se asocian con albinismo y alta frecuencia de infecciones recurrentes.Cuerpos de Auer: Son gránulos azurófilos condensados, en forma de bastón, que se encuentran en el citoplasma de mieloblastos, promielocitos y monoblastos. Se observan en leucemia mieloide aguda, síndromes mielodisplásicos con exceso de blastos o en la crisis blástica de la Leucemia Mieloide Crónica. Cromatina de Barr: Algunos neutrófilos de mujeres tiene un apéndice conocido como cuerpo de Barr o cromatina sexual, de más o menos 1,5 µm de diámetro que está unido al resto de núcleo por un pequeño filamento que representa el cromosoma X inactivo de la mujer.Linfocitos atípicos y/o reactivos: Se caracterizan por su basofilia en el citoplasma, Suelen tener varios sinónimos como son: célula de Turk, linfocitos atípicos, reactivos, plasmocitoides, pero no es importante diferenciarlos ya que ninguna enfermedad cursa con ellos de forma específica. Tan solo son linfocitos respondiendo a diversos estímulos inmunológicos.

2.3. Plaquetas

Generalidades

Las plaquetas son células producidas por los megacariocitos en la médula ósea mediante el proceso de fragmentación citoplasmática, poseen propiedades adhesivas, hemostáticas y pro-inflamatorias, en condiciones normales circulan por la sangre sin interaccionar con la pared vascular ya que el endotelio intacto es troborresistente. Una vez se presenta injuria del vaso sanguíneo genera el tapón

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hemostático primario, cataliza la formación de fibrina y aporta tanto factores solubles como unidos a la membrana plaquetaria que promueven la cicatrización.Son células sin núcleo que circulan en forma de disco biconvexo de aproximadamente 3 mm de diámetro, un volumen medio plaquetario de 8,3 a 11,6 fL y 10 pg de peso, con una vida media de 7 a 10 días y su concentración oscila entre 150.000 y 450.000 / mm3. Si bien es una célula de tamaño pequeño y sencilla en su estructura utiliza complejos sistemas moleculares para regular una gran cantidad de funciones biológicas. Una plaqueta en reposo, de afuera hacia adentro se puede encontrar: Membrana Externa, Citoplasma, citoesqueleto, Gel contráctil, sistema canalicular abierto, sistema tubular denso, gránulos alfa y gránulos densos.

Membrana ExternaSe Constituye de una bicapa lipoproteica con glicoproteínas que funcionan como receptores de los agonistas fisiológicos de las plaquetas (ADP, TXA2, trombina), proteínas adhesivas (fibrinógeno, fibronectina, laminina, trombospondina, vitronectina, factor de von Willebrand y para ligandos fibrosos como el colágeno, además, posee enzimas importantes para el funcionamiento celular y fosfolípidos, es responsable de la interacción de la célula con el medio circundante a través de receptores entre las que figuran las integrinas.CitoplasmaContiene partículas de glucógeno diseminadas o aglomeradas que constituyen la fuente energética, Contiene ribosomas en muy pocas cantidades, Soporta, además, los microtúbulos que mantienen la forma discoide de la célula y garantizan su resistencia a la deformación.CitoesqueletoEs un gel viscoelástico que contiene filamentos de actina entrecruzados, que junto con los microtúbulos estabiliza la forma discoide de la plaquetaGel contráctilConstituye el cuerpo de los organelos celulares, los cuales se desplazan hacia el centro de la célula a consecuencia de la contracción del gel.Sistema Canalicular AbiertoEstá formado por canales ramificados, participa en la entrada y salida de sustancias de la plaqueta. A través de este sistema se transportan las GPIIb/IIIa y la GP1b hacia los gránulos.Sistema Tubular DensoEs un sistema de membranas que aparece en la vecindad de los microtúbulos y rodea los organelos. Regula la activación plaquetaria mediante el secuestro o liberación de calcio.Gránulos AlfaConstituyen un 15 % del volumen total de la célula, participan en la interacción con otras células a través de la liberación de su contenido.Gránulos DensosContienen moléculas no proteícas como calcio, serotonina, ADP, ATP y pirofosfato.

La participación de las plaquetas en los procesos de hemostasia y trombosis depende de la ocurrencia de 3 eventos: el enlace plaqueta -superficie o adhesión plaquetaria; el cambio de forma y el enlace plaqueta- plaqueta o agregación plaquetaria. Las petequias, epistaxis, hemorragia gastrointestinal, hemorragia excesiva de heridas superficiales, cortaduras o por extracción dental, y la diátesis hemorrágica son las principales manifestaciones clínicas relacionadas con los trastornos plaquetarios.

2.3.1. Alteraciones cuantitativas

Las alteraciones en el número de plaquetas así como en su tamaño pueden ser clave del diagnóstico. Hay una gran variación en el rango normal del recuento de plaquetas. En desviaciones de cualquiera de los parámetros plaquetarios y alarmas relacionadas con las plaquetas como

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presencia de Macroplaquetas y agregados de plaquetas entre otros se debe realizar estudio de plaquetas en extendido de sangre periférica. Y algo de gran importancia descartar en todos los casos una seudotrombocitopenia o una seudotrombocitosis que pueden tener nefastas consecuencias en el paciente.

La disminución en el número de plaquetas (por debajo del límite menor normal) se denomina trombocitopenia y el aumento en el número de las mismas (superior al límite normal más alto) se llama trombocitosis.

2.3.1.1 Trombocitopenia.

Termino utilizado para indicar la disminución de la plaquetas con relación al valor mínimo esperado 150.000/ mm3. Son muchas las causas que median una trombocitopenia pero vale la pena enfatizar en la mediada inmunologicamente por la infección por Helicobacter pylori, que explica hasta el 84% de las trombocitopenias inmunológicas en Colombia y hasta el 54% en el mundo, como lo demuestra el seguimiento de mas de 1.500 pacientes en donde la erradicación de la infección, puede revertir la trombocitopenia.

Trombocitopenia inducida por fármacos: Es una reacción mediada por mecanismos inmunitarios que disminuye el número de plaquetas circulantes durante los primeros 7 ó más días desde el comienzo del tratamiento con un nuevo fármaco, o bien durante los 2 - 3 primeros días tras la reanudación de un tratamiento medicamentoso. El fármaco que desencadena con mayor frecuencia este proceso es la heparina no fraccionada. Los anticuerpos activan las plaquetas eliminándolas de la circulación. Si la trombocitopenia inducida por heparina no se identifica y trata rápidamente, se puede producir una agregación plaquetaria intravascular con rápido desarrollo de trombosis arterial y venosa. El uso de heparina de bajo peso molecular reduce este riesgo. La quinina, la quinidina y las sulfamidas pueden destruir las plaquetas por lisis mediadas por el complemento. Hay más fármacos que pueden reducir la producción plaquetaria, como los compuestos utilizados en quimioterapia. La interrupción de la administración del fármaco resuelve el problema.

Púrpura trombocitopénica idiopática: Se debe a un trastorno auto inmunitario que da lugar a la formación de anticuerpos antiplaquetarios, de manera que las plaquetas muestran una susceptibilidad mayor frente a la fagocitosis y la destrucción en el bazo.

Púrpura trombótica trombocitopénica: Es un trastorno relativamente raro que afecta en el común de los casos a mujeres de entre 20 y 30 años. Puede deberse a una lesión endotelial con liberación de sustancias procoagulantes de las células del endotelio. Por esto la formación diseminada de trombos en las arteriolas y capilares de la microcirculación puede inducir una trombocitopenia potencialmente mortal con anemia hemolítica, insuficiencia renal y alteraciones neurológicas

Cuando existe una trombocitopenia aislada, la causa más común es la destrucción inmune, pero existen trombocitopenias asociadas a un gran número de otras enfermedades como son:

Coagulación intravascular diseminada (CID)Anemia hemolítica microangiopáticaHiperesplenismo (exceso de función del bazo)Disminución de la producción en el caso de anemia aplástica,Invasión de la médula ósea por enfermedades malignas como leucemias, neuroblastoma, linfoma.Quimioterapia por cáncer

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Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)LeucemiaPrótesis de válvula coronariaTransfusión de sangreChoque anafilácticoAlgunas infecciones que producen hemorragias (púrpuras con trombocitopenia), en las que se hallan muy disminuidas.

2.3.1.2. Trombocitosis

La trombocitemia esencial es un trastorno caracterizado por aumento del número de plaquetas, hiperplasia megacariocítica y tendencia hemorrágica o trombótica. Suele aparecer entre los 50 y los 70 años y afecta con igual frecuencia a hombres y mujeres.

En pacientes ancianos con enfermedad vascular degenerativa, el aumento del numero de plaquetas puede desencadenar hemorragias o trombosis graves.

Cuando el conteo de plaquetas excede 600,000 por microlitro de sangre se puede decir que hay presencia de trombocitosis esencial. Los signos y síntomas varían desde ninguno, hasta coágulos y sangrado anormal a infartos.

Las causas son desconocidas, sin embargo existen muchas otras enfermedades que se asocian a trombocitosis como son: Anemia por déficit de hierro, Enfermedad de Kawasaki, síndrome nefrótico, síndrome post-esplenectomía (tras extraer el bazo), traumatismos, tumores, trombocitosis primaria.

2.3.1.3. Seudotrombocitopenia

Termino utilizado para indicar una falsa disminución en el recuento de plaquetas. Antes de definir que un paciente tiene trombocitopenia se debe seguir un protocolo que la verifique o excluya partiendo del extendido de sangre periférica.

La seudotrombocitopenia es un fenómeno in vitro que se presenta en la población general en una proporción de una por cada 1.000 individuos y hasta 1.9 % de los pacientes graves. Es importante enfatizar que hasta el 15.3% de los paciente ambulatorios con recuento de plaquetas bajos tiene una seudotrombocitopenia, razón mas para sospecharla y descartarla en todos los casos antes de informar los resultados del laboratorio.

Una de las causas más comunes se explica por la presencia de anticuerpos contra el EDTA (ácido etilendiaminotetracético), anticoagulante mas utilizado para los hemogramas electrónicos en la cual se produce una agregación plaquetaria progresiva por efecto de la acción de anticuerpos fríos. Se puede presentar como agregados plaquetarios, satelitismo plaquetario o por la presencia de macrotrombocitos en la muestra.

El satelitismo plaquetario. Se observa como plaquetas adheridas a otras células circulantes, incluidas otras plaquetas de tamaño mayor.

Además de las seudotrombocitopenias debidas al EDTA también se puede deber a engaños cuando las plaquetas por su tamaño, grandes, o cuando siendo normales se agrupan dos o tres para formar una células mas grande, son interpretadas erróneamente como eritrocitos, ocurrido en los casos donde se presentan aglutinación de las plaquetas, plaquetas grandes ( síndrome Bernard- Soulier ) y

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en las otras formas de macrotrombocitopenias hereditarias entre otras, que usualmente se resuelven al realizar el estudio microscópico del extendido de sangre periférica.Otra causa de falsa trombocitopenia es en pacientes con recuento de eritrocitos superiores a 6.5 x 1012/L pues la gran cantidad de glóbulos rojos enmascaran las plaquetas. Para esto se recomienda realizar una dilución 1:2 de la muestra con solución salina o cellpack (diluyente para analizadores Sysmex) y multiplicar por el factor de dilución.

El protocolo para aclarar el diagnóstico de una seudo trombocitopenia dependiente de EDTA descrito en nuestro laboratorio es, después de identificar una trombocitopenia EDTA dependiente en la cual observamos grandes acúmulos plaquetarios en el frotis de sangre periférica se bebe tomar una nueva muestra con citrato de sodio y el resultado multiplicarlo por 1.1 ya que el factor de dilución es diferente. En el caso del satelitismo plaquetario se debe hacer un recuento indirecto en lámina e informar la presencia del satelitismo plaquetario en la cantidad observada. Existe adicionalmente otra trombocitopenia resultado de una mezcla inadecuada de la muestra en la fase preanalítica que se evidencia en el frotis como agregados aislados pequeños que pueden ser eliminados en algunos casos por un proceso de Vortex de la muestra ó la presencia de coágulos o microcoágulos en los cuales se debe definitivamente solicitar nueva muestra.

2.3.1.4. Seudotrombocitosis

Termino que indica un falso aumento en el recuento de plaquetas, en todos los casos se deben hacer todos los procedimientos que las verifiquen o la excluyan en los extendidos de sangre periférico. Usualmente se presenta asociada a una enfermedad, pacientes con crioglubulinemias, neoplasias asociadas con la fragmentación de células, leucemias de células peludas, quemaduras severas entre otras, como la presencia de inclusiones de eritrocitos, fragmentos eritrociticos ó parásitos del paludismo que son contados como plaquetas en los analizadores. La evidencia y reporte de estos hallazgos en el frotis de sangre periférica son de gran valor.

2.3.2. Variaciones morfológicas

Dentro de las variaciones morfológicas de las plaquetas se encuentran: variaciones en el tamaño, forma y en el contenido citoplasmático. TamañoEl tamaño de las plaquetas puede ser valorado comparándolas con los eritrocitos o idealmente, midiéndolas con un micrómetro ocular cuando se hace por métodos manuales. En el caso de los analizadores automatizados especialmente de ultima generación, el tamaño se determina electrónicamente bajo el parámetro volumen medio plaquetario dado en fl.Las plaquetas grandes de más de 4 m de diámetro se denominan macroplaquetas y pueden llegar a tener un tamaño similar al de un eritrocito o un linfocito. Desde el punto de vista práctico el tamaño de las plaquetas se evalúa en conjunto con el volumen medio plaquetario y se verifica en el extendido de sangre periférica.

El síndrome de Bernard- Soulier también conocido como distrofia trombocitaria hemorragipara congénita se caracteriza por presencia de trombocitopenia, plaquetas gigantes y tiempo de sangría prolongado y es el mas representativo de los casos de macrotrombocitos.

FormaLos términos de anisocitosis y poiquilocitosis plaquetaria determinan las diferencias en los tamaños y formas, se correlacionan con el volumen medio plaquetario y el ancho de distribución de las plaquetas y la morfología de las plaquetas en los extendidos de sangre periférica.

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Contenido CitoplasmáticoCuando las plaquetas pierden o no tienen los gránulos alfa se ven pálidos o “grises” dando lugar al cuadro clínico conocido como síndrome plaqueta gris. Ocasionalmente el EDTA inhibe la coloración de las plaquetas en el extendido de sangre periférica que puede llevar a un falso diagnostico de síndrome de plaqueta gris, y así como en el caso de la seudotrombocitopenia nuevas muestras tomadas con otros anticoagulantes citrato o heparina pueden aclarar el diagnostico, Plaquetas agranulares se pueden observar en pacientes con flebotomías traumáticas, debido a que durante el procedimiento se presente una degranulación de las mismas como respuesta al trauma, y en algunos casos en pacientes con enfermedades cardiovasculares con bypass cardiopulmonar.

Esta revisión fue elaborada por Bacteriólogas de la Sección de Hematología del Laboratorio Central de Referencia.

Dra. Lupe Jazmín Villanueva VeraDra. Adriana Lozano GaitánDra. Paola Liliana Beltrán

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ANEXO 1. VALORES DE REFERENCIA PARA EL CUADRO HEMATICO

LI LS LI LS LI LS LI LS LI LS LI LS LI LSLE U C O C IT O S (W B C ) 9,40 34,00 5,00 21,00 5,00 19,50 6,00 17,50 4,50 12,00 4,50 11,30 4,50 11,30N E U T R O FILO S # 1,50 10,00 1,50 10,00 1,00 9,00 1,10 8,50 1,50 8,00 1,50 6,60 1,50 6,60LIN FO C IT O S # 2,50 17,00 2,50 17,00 2,50 16,50 3,00 13,50 1,00 7,00 1,50 3,50 1,50 3,50M O N O C IT O S # 0,10 2,10 0,10 2,10 0,00 1,10 0,00 0,60 0,00 1,00 0,00 1,00 0,00 1,00E O S IN O FILO S # 0,00 0,40 0,00 0,40 0,00 0,50 0,00 0,30 0,00 0,70 0,00 0,70 0,00 0,70B AS O FILO S # 0,00 1,00 0,00 1,00 0,00 0,10 0,00 0,10 0,00 0,10 0,00 0,10 0,00 0,10N E U T R O FILO S % 23 75 23 75 23 72 31 51 31 51 45 65 45 65LIN FO C IT O S % 41 61 41 61 41 61 38 50 38 50 30 40 30 40M O N O C IT O S % 3 7 3 7 0 10 0 10 0 10 0 10 0 10E O S IN O FILO S % 0,7 1 0,7 1 2 5 0 5 0 5 0 5 0 5B AS O FILO S % 0,2 1 0,2 1 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2

R O JO S (R B C ) 4,30 6,30 4,10 6,70 3,20 5,60 3,80 5,30 3,80 5,30 4,20 6,20 4,10 5,40H E M O G LO B IN A 15,20 23,60 15,00 22,00 10,30 17,90 10,50 14,40 11,50 15,50 14,00 17,50 12,00 16,00H E M AT O C R IT O 44 72 44 66 31 59 32 43 34 45 40 52 35 47M C V 98 122 98 150 84 128 72 90 72 90 80 100 80 100M C H 33 41 29 45 26 38 24 33 24 33 28 33 28 33M C H C 31 35 28 36 25 37 28 36 31 37 33 36 33 36R D W - S DR D W - C V 13 18 13 18 13 18 11,5 16 11,5 16 12 15 12 15

P LAQ U E T AS (P LT ) 217 553 217 553 217 553 217 553 181 521 150 450 150 450M P V 7 11 7 11 7 11 7 11 7 11 7 11 7 11

LI: Lím ite inferior LS :Lím ite superior Laboratorio C línico E nero de 2009

H em atologia c línic a,S hirlyn B . M cK enz ie 2ª E dic iónR eferenc e R anges for A dults and C hildren P re-A naly tical C onsiderations 2004 W .H eil, R .K oberstein, B . ZawtaP ediatric R eference R anges: S teven H J , C arlo B rugnara; Jocely n M . H icks 3th ed. 1999

Am bos sexos

G R U P O 2 G R U P O 4 G R U P O 6G R U P O 1 G R U P O 3 G R U P O 5

H om bresHasta una Semana De 1 Semana a 1 M es De 1 M es a 1 Año De 1 Año a 11 Años De 12 Años a 110 Años De 12 Años a 110 Años

P AR AM E T R O S

VALORES DE REFERENCIA PARA EL CUADRO HEMATICO POR LÍMITES DE EDAD

M ujeresAm bos S exos Am bos S exos Am bos S exos Am bos S exos

G R U P O 7UN DIA

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ANEXO 2. PARAMETROS PARA REVISIÓN MICROSCÓPICA MANUAL

RDW SD RDW CV MCV MCHC HBG RBC PLT # % WBC

ANISOCITOSIS >60 fL >15,5 fLMICROCITOSIS <75 fLMACROCITOSIS >105 fLHIPOCROMIA <27 gr/dlANEMIA <10,5 gr/dlERITROCITOSIS >6,1 X 10

6 / ul

TROMBOCITOPENIA <149 X 103 /ul

TROMBOCITOSIS >501 X 103 /ul

NEUTROPENIA <1,5 X 103 /ul <36

NEUTROFILIA >9,8X 103 /ul >81

LINFOPENIA <0,4X 103 /ul <14

LINFOCITOSIS- adultos >5,0 X 103 /ul >46

LINFOCITOSIS- niños >7,0 X103 /ul >46

MONOCITOSIS - adultos >1,5 X103/ul >12,6

>3,0X 103/ ul >12,6

EOSINOFILIA >2,0 X103/ul >16

BASOFILIA >5,0 X 103/ul >2,6

LEUCOCITOPENIA <3,4 X 103/ul

LEUCOCITOSIS >12,5 X 103/ul

DATOS CUALITATIVOS

Bibliografía: Son datos actualizados según publicación reciente de la ICSH.

DATOS NUMERICOS

ALARMA DE PLAQUETASGRANULOCITOS INMADUROS

MONOCITOSIS - niños

GLOBULOS ROJOS NUCLEADOS (NORMOBLASTOS O ERITROBLASTOS)FRAGMENTOS DE GLOBULOS ROJOS (ESQUISTOCITOS)DIMORFISMOS DE GLOBULOS ROJOS (DOS POBLACIONES CELULARES O CURVA BIMODAL)

LINFOCITOS ATIPICOSALARMA DE BLASTOS

CARACTESISTICAS CLINICASINDICACIONES CLINICAS

ANEMIAHEMOLISISTROMBOCITOPENIANEUTROPENIALEUCEMIADESORDENES LINFOPROLIFERATIVOSDESORDENES MIELOPROLIFERATIVOSCIDMALARIAMONONUCLEOSIS INFECCIOSAENFERMEDAD DE CELULAS FALCIFORMES

PALIDEZ SEVERA

PETEQUIASICTERICIA

INESPERADA - INFECCION SEVERADOS O MAS CARACTERISTICAS ANTERIORESLINFOADENOPATIAHEPATOESPLENOMEGALIA - PLETORA - PRURITO - PERDIDA DE PESOSANGRADOFIEBRE - SINTOMAS DE RESFRIADO - VIAJES RECIENTESFIEBRE - FARINGITISDACTILITIS - CRISIS DE DOLOR

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ANEXO 3. PARÁMETROS GENERALES PARA REVISIÓN DE LÁMINA POR HEMATOPATOLOGÍA

1 Pacientes con diagnóstico y en seguimiento de Neoplasias Hemotolinfoides, excepto en pacientes conocidos con diagnóstico de LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA.

2 Disminución de 1 ó 2 ó 3 líneas celulares con históricos normales

WBC HBG PLT

<3,4 X103/ul

<10,5 gr/dl <100 X103/ul

Excepto con clínica no asociada a Neoplasias Hematolinfoides

3 Presencia de Blastos

4 Leucocitosis >12,5 X 103/ul y/o Anemia y/o Trombocitopenia asociadaSin históricos y clínica de cuadros infecciosos

5 Eritrocitosis, sin históricos o clínica asociada a EPOC

HBG HTO

Hombres 18,5 55,5

Mujeres 16,5 49,5

6 Trombocitosis, sin históricos

PLT

Niños >600 X103/ul

Adultos >1000 X103/ul

7 Los parámetros con valores críticos se pueden validar con nota de "pendiente revisión por Hematopatología", dejando pendiente la revisión microscópica.

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ANEXO 4. VALORES CRÍTICOS EN EL HEMOGRAMA Y FSP

VALORES CRÍTICOS PARA EXAMENES DE LABORATORIO CLINICO HEMATOLOGIA

ParámetrosNeonatos Niños Adultos

L.inferiorL.

superior L.inferiorL.

superior L.inferiorL.

superiorHematocrito % 33 71 20 62 18 61Hemoglobina g/dL 9,5 22,3 6,9 20,8 6,6 19,9

Plaquetas x mm3

    53000 916000

50000 Sin Histórico 40000 Con Histórico 910000

Leucocitos x mm3    2100 42900 2000 37000

FSP

Presencia de Blastos y/o evidencia de diagnóstico de leucemia en pacientes sin antecedentes previos

Presencia de células falciformes

Presencia de parásitos de Malaria y otros.

39

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BIBLIOGRAFIA

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