Hipertansif Hastaya Yaklaşım

Dr. Şehsuvar Ertürk

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Hedef

• Arteriyel kan basıncı ve hipertansiyon ile ilişkili kavramları öğrenmek.

• Hipertansiyonlu hastanın tanısal değerlendirilmesini bilmek.

Plan

• Hipertansiyon tanım ve epidemiyolojisi

• Hipertansif bireyin klinik değerlendirilmesi

Tanı

Ayırıcı tanı

Eşlik eden risk faktörleri

Hedef organ hasarını saptama

Hipertansiyon - tanımlar

• Hipertansiyon, arteriyel kan basıncının hedef organ hasarı oluşma riskini arttıran düzeylere yükselmesidir.

• Riski arttıran düzey her bireyde farklı olabilirse de, genel toplum ele alındığında; Sistolik Kan Basıncının 140 mmHgDiyastolik Kan Basıncının 90 mmHg ve üzerinde olması hipertansiyon olarak tanımlanmaktadır.

Hipertansiyon - tanımlar

Kategori SKB (mmHg)

DKB (mmHg)

NORMAL <120 ve <80

PREHİPERTANSİYON 120-139 veya 80-89

HİPERTANSİYON

Evre 1

Evre 2140-159

≥160

veya

veya

90-99

≥100

JNC 7. JAMA 289, 2003

Hipertansiyon - tanımlar

Kategori SKB (mmHg)

DKB (mmHg)

OPTİMAL <120 ve <80

NORMAL 120-129 ve/veya 80-84

YÜKSEK NORMAL 130-139 ve/veya 85-89

HİPERTANSİYON

Evre 1

Evre 2

Evre 3

140-159

160-179

≥180

ve/veya 90-99

100-109

≥110

ESH-ESC. J Hypertens 25:1105, 2007.

• İzole Sistolik Hipertansiyon:

SKB≥140 ve DKB<90 mmHg

Hipertansiyon - tanımlar

• Primer (Esansiyel) HT• Sekonder HT

Renal parankimal

Renovasküler

İlaçlar (Oral kontraseptif, NSAİ)

Endokrin sebepler

Primer aldosteronizm, Feokromasitoma, Cushing sendromu, Hipo/Hipertiroidizm, Hiperparatiroidizm

Uyku apne sendromu

Aorta koarktasyonu

Hipertansiyon - etyoloji

• Kan basıncı hangi sıklıkla ölçülmeli?

• Normal (Optimal KB) 2 yılda bir

• Prehipertansiyon Yılda bir

Hipertansiyon - tanı

• Kan basıncı kaç kez ölçülmeli?

• Hedef organ hasarı kanıtları olmadıkça tek bir ölçüm ile hipertansiyon tanısı konulmamalıdır.

• Kan basıncı yüksek ölçülen bireylerde bir ay içinde tekrarlayan en az 3 ölçüm ile tanı teyit edilmelidir.

Hipertansiyon - tanı

• Kan basıncı nasıl ölçülmeli?

• Klinikte ölçüm• Evde kan basıncı izlemi• Ayaktan kan basıncı izlemi

Hipertansiyon - tanı

• Hipertansiyonun etyolojisi

• Hedef organ hasarı kanıtları

• Eşlik eden kardiyovasküler risk faktörleri

Hipertansiyon - klinik değerlendirme

• Hasta ne kadar genç ve kan basıncı yüksekliği ne kadar şiddetli ise o kadar ileri inceleme yapılmalıdır.

Hipertansiyon -klinik değerlendirme

• Hipertansiyonun süresiİlk kez ne zaman saptandı?

En son ne zaman normal ölçüldü?Kan basıncı seyri nasıldı?

• Antihipertansif ilaçlarİlaç tipi, dozu, yan etkileri

• Kan basıncını yükseltebilecek maddelerNSAİ

Oral kontraseptifAdrenal steroidAlkolTuz

• Aile öyküsüHipertansiyon

Ani-erken ölümDMKBYFeokromositoma

• Hedef organ hasarıBaş ağrısı

Geçici görme kaybıGöğüs ağrısıDispneÖdemClaudication

Klinik değerlendirme - öykü

• Diğer risk faktörleriDM

Dislipidemi

Fiziksel inaktivite

Sigara

• Diyet öyküsüTuz alımı

Yağ

Hazır gıda

Kilo değişimi

• Uyku apne belirtileriBaş ağrısı

Uyuklama

Horlama

Uyku bölünmeleri

• Cinsel işlev• Sosyokültürel yapı

Hastalığa kooperasyon

Tedaviye uyum

Klinik değerlendirme - öykü

• Doğru kan basıncı ölçümü• Genel görünüm

Cushing sendromu bulgularıYağ dağılımıCilt lezyonları

• Göz dibiRetinopati

• Baş-BoyunKarotis üfürümüBoyun venleriTiroidde büyüme, nodül

• KalpBüyüme, ritm, kalp sesleri Üfürümler

• AkciğerlerRal-ronküslerSırtta üfürüm

• KarınBel çevresiÜfürümlerBüyümüş böbrekler, renal kitle

• EkstremitelerPeriferik nabızlarÖdem

• Nörolojik değerlendirme

Klinik değerlendirme - fizik inceleme

• Her hipertansif hastada yapılması gereken rutin laboratuvar incelemeler

• Tam idrar • Hematokrit• Biyokimyasal testler

– AKŞ– Serum kreatinin– Lipid profili (LDL-HDL-kolesterol, Trigliserid)– Potasyum– Kalsiyum

• EKG

Klinik değerlendirme - laboratuvar inceleme

• Rutin olmayan testler• Mikroalbuminüri• Serum ürik asit• CRP• PRA• Plazma insülin• Ekokardiyografi

Klinik değerlendirme - laboratuvar inceleme

• Hipertansiyon başlama yaşı <20, >50• Kan basıncı düzeyi >180/110 mmHg• Organ hasarı kanıtları

Orta-şiddetli göz dibi değişiklikleriSerum kreatinin yüksekliğiSVH’nin EKG bulguları

• Sekonder sebepleri düşündüren özelliklerAilede hipertansiyon olmayışıAilede böbrek hastalığı öyküsüTaşikardi, terleme, tremorHipokalemi

• Dirençli hipertansiyon

Klinik değerlendirme - sekonder hipertansiyon kanıtları

• KBH Tam idrar, Serum kreatinin, Renal US, Renal biyopsi

• RVHT Doppler US, Kaptopril renogram, Aortografi

• Aorta koarktasyonu Alt ekstremite KB, Femoral nabız, Ekokardiyografi, Aortografi

• Cushing sendromu1 mg Dekzametazon ile plazma kortizol, İdrar kortizol, Adrenal CT

• Primer aldosteronizmSerum-idrar potasyum, PRA/Aldosteron, Tuz yükleme, Adrenal CT/Sintigrafi

• FeokromositomaPlazma-idrar metanefrin, İdrar katekolaminleri, Adrenal CT/Sintigrafi

Klinik değerlendirme - sekonder hipertansiyon taraması

• Hipertansiyon tüm dünyada olduğu gibi, ülkemizde de bir halk sağlığı sorunudur.

• Tanı için öncelikle kan basıncı doğru bir şekilde ve tekrar tekrar ölçümlenmelidir.

• Kan basıncı düzeyleri ısrarla ≥140/90 mmHg olan hastalar hipertansiyonun etyolojisi, eşlik eden risk faktörleri ve hedef organ hasarı kanıtları açısından incelenmelidir.

Sonuç