Hebamme sein zwischen Eminenz und Evidenz

PD Dr.med.Luigi Raio

Chefarzt-Stellvertreter Geburtshilfe

Universitätsfrauenklinik Bern

Demographie und andere Probleme

• Rolle der Frau in der Gesellschaft

• Rolle des Mannes

• Akzeptanz der Gesellschaft

• Familie, Ehen, Scheidungen

• Wissen und Verstehen

• Multikultur

• Alter

• Gewicht

„Schwanger werden und bleiben“

• Abbrüche, Fehlbildungen, Aneuplodien • Frühgeburten • Mehrlinge • Sterilität • Metabolische Störungen (Präeklampsie,

Hypertonie, Gestationsdiabetes, Adipositas, Cholostase…)

• Psychische Störungen • Medizinische Vorerkrankungen

Bundesamt für Statistik

Lebendgeburten in der CH 1970-2011

Sectiorate

Nat Vital Stat Rep 2011

9'500

10'000

10'500

11'000

11'500

12'000

12'500

13'000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Interruptiones in der Schweiz 2000-2011

http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/tools/search.html

Alter der Frauen bei Erstheirat und Erstgeburt

http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/tools/search.html

Reproduktive Zeit

1990-1999 13.6% ≥35 2000-2010 25.5% ≥35

NDSCR annual report 2010

Prävalenz und Lebendgeburtenrate von Down-Kindern

Prävalenz

Lebendgeburten

Ultraschallscreening Invasive und nicht-invasive pränatale Diagnose

Invasiv- und Detektionsrate 1995-2005 in Bern

Anzahl IV-Bezüger mit Trisomie 21 zwischen 1990 und 2011 (blau) und jährliche Anzahl von neuen Fälle (rot)

(modifiziert nach BSF)

Down und IV-Rente

Frühgeburtlichkeit

6.9

7.0

7.1

7.2

7.3

7.4

7.5

7.6

2007 2008 2009 2010 2011

Frühgeburten <37 Wochen in der CH 2007-2011

Problematik der Frühgeburt

• 70% der perinatalen Mortalität

• 20% der sehr frühen Frühgeburten überleben das

erste Jahr nicht

• In 20-60% Handicap

• Machen ca. 10% der Geburten aber 57% der Kosten

• In den USA 12%

• In der CH 7.1%

– 1% (oder 757 Kinder pro Jahr) < 32 Wochen

Ursachen der Frühgeburt

Tucker et al. Obstet Gynecol 1991

„Wandel“ der Ursachen

Goldenberg et al. Lancet 2008

King, BJOG 1988 Pircon, AJOG 1989

40-47% aller Frauen mit vorzeitigen

Wehen gebären am Termin

Falsch Positive

Zervixsonographie bei

symptomatischen Frauen

“Overdiagnosis”

“Underdiagnosis”

• Kosten

• potente Medikamente

• Nebenwirkungen für Mutter/Kind – Tokolyse

– Steroide

– Antibiotika

• Fehlende Behandlung

• Juristische Aspekte

Zwillinge in der Schweiz

Mehrlinge 145 24.4% 181 21.1% 144 18.7%

Mehrlinge nach IVF

Abortrate

24%

26.5%

21.3%

Aborte nach IVF

50% der gestorbenen Mütter waren übergewichtig 15% waren adipös

CEMAC 2007

Mortalität und Übergewicht

Guelinckx I et al. Obesity Review 2007

Prävalenz von Übergewicht (BMI>25) in der schwangeren Population

15.9%

12.4%

3.5%

Allgemeine Kriterien

Jahr 1986 (n=690)

Alter

28.3±4.4

Ausgangsgewicht (meanSD)

58.99.8

BMI (median, range)

21.5 (15.2-46.1)

BMI 25 (n,%)

Übergewicht, BMI 25-30 (n,%)

Adipositas, BMI>30 (n,%)

Jahr 2004 (n=668)

p

29.85.1

<0.0001

63.612.9

<0.0001

22.5 (15-44.4)

<0.0001

30.1%

<0.0001

21.2%

<0.0001

8.9%

<0.0001

Entwicklungen in der CH (ländliche, schwangere Bevölkerung,Ostschweiz)

Gewichtsverlauf

Jahr 1986 (n=690)

Gewichtszunahme (meanSD)

11.63.91 Gewichtszunahme >15kg (n,%)

18.1%

Gewichtszunahme > 20kg (n,%)

2.6%

Jahr 2004 (n=668)

p

14.85.47

<0.0001 44.9%

<0.0001

14.2%

<0.0001

Gewichtszunahme in der Schweiz (ländliche, schwangere Bevölkerung,Ostschweiz)

Frühschwangerschaft

• Frühabortrate erhöht (OR 1.2)

• Habituelle Aborte (OR 3.3)

• Abort nach IVF oder ICSI (OR 1.77)

• Neuralrohrdefekte (OR 1.8)

• Herzfehlbildungen (OR 1.18)

• Bauchwanddefekte (OR 3.3)

Spätschwangerschaft

• SS induzierte Hypertonie (OR 2.5-3.2) • Präeklampsie (OR 1.6-3.3)

– Speziell bei GDM (10.8%) und schlechter Zuckereinstellung (14.9%)

• Gestationsdiabetes (OR 2.6-4.0) – Langzeitrisiko für Typ II Diabetes mellitus

• IUFD-Rate 5x höher (GDM, Hypertonie)

• Fettleber

Intensivierte Betreuung im Rahmen der

Spezialsprechstunde mit Ernährungs- und

Diabetesfachberatung

75g oGTT (24 0/7 - 28 0/7 SSW)

Normwerte: nüchtern BZ: < 5,1mmol/l

1h – Wert: <10 mmol/l

2h – Wert: <8,5 mmol/l

Diagnose GDM:

mind. ein BZ-Werte pathologisch

10.-14. SSW

HbA1c ≥ 6.5% oder

Nüchternplasmaglucose ≥7.0 mmol/l oder

Randomplasmaglucose ≥11.1 mmol/l

Nüchternglucose (24 0/7 - 28 0/7 SSW)

Normwerte: < 4.4mmol/l keine Belastung, GDM wenig wahrscheinlich

≥ 5.1mmol/l Diagnose GDM erfüllt

4.4 - 5.0 mmol/l oGTT planen

Klinische Hinweise >28+0-36+0SSW

rez. Glucosurie, Makrosomie, Polyhydramnie, Fehlbildungen

75g oGTT

Normwerte: nüchtern BZ: < 5,1mmol/l

1h – Wert: <10 mmol/l

2h – Wert: <8,5 mmol/l

normal

pathologisch

GENERELLES Screening: Bei RISIKOGRUPPEN*:

*Risikogruppen: Adipositas (BMI30) familiäre Diabetesbelastung (I.Grades) Fetale Fehlbildungen (St.n. oder in aktueller SS) PCO-Syndrom Zustand nach GDM Ethnizität (Asiatinnen, Afrikanerin, Hispanics)

Ernährungsberatung Blutzucker-Monitoring

Bewegung

Insulin

Ernährungsberatung Blutzucker-Monitoring

Bewegung

Insulin

Mütterliche Mortalität in England

CEMAC 2011

Todesursachen Periode 2006-2008

n Rate/100000 Lebendgeburten

Direkte Ursachen 107 4.67

Sepsis 26 1.13

Präeklampsie/Eklampsie 19 0.83

Thrombose/Thromboembolien 18 0.79

Fruchtwasserembolien 13 0.57

Frühschwangerschaft 11 0.48

Blutungen 9 0.39

Anästhesiefolgen 7 0.31

andere (Trauma, AFL, etc.) 4 0.17

Indirekte Ursachen 154 6.72

Herzprobleme 53 2.31

Neurologische Ursachen 36 1.57

Psychiatrische Ursachen 13 0.57

andere 49 2.14

4.7 auf 100000 Lebendgeburten 11.3 auf 100000 Lebendgeburten (CEMAC 2008-2011)*

* 2007 9/100000 bzw. 14/100000 Lebendgeburten

Mütterliche Mortalität in Afrika

824 auf 100000 Lebendgeburten

Hill K. et al Lancet 2007 FIGO Committee Report 2006 Moodley J. Best Practice in Obstet Gynaecol 2008

• Blutungen, v.a. postpartale mit >30% der Todesfälle

• Unsaubere Kontrazeption 10-20% (68‘000 Todesfälle/Jahr)

• Hypertensive Erkrankungen bis 20% der Todesfälle (60000 pro Jahr weltweit)

• Infektionen/Sepsis

„schlechte“

Implantation

Oxidativer Stress

Endothelschaden

Plazenta

Präeklampsie

Risikofaktoren +

Keine Risiken

keine

Präeklampsie

-

Pathophysiologie der Präeklampsie

Risikofaktoren für Präeklampsie* Odds ratio

Vorbestehende Nierenstörung 20

Antiphospholipid Syndrom 9.72

vorbestehender Diabetes 3.56

Mehrlingsschwangerschaft 2.93

Nulliparität 2.91

BMI > 30 1.55-2.47

Alter > 40 1.96

diastolischer BD > 80mmHg 1.38

mütterliches Untergewicht bei Geburt (LBW) 5.2

mütterliche Frühgeburtlichkeit 3.6

familiäre Belastung 2.9

Zustand nach Präeklampsie 7.19

*adaptiert nach Innes et al.13

Metaanalyse 11 Artikel mit insgesamt 2377 Patientinnen

(St.n. Geburt<34 Wochen wegen hypertensiver Problematik)

Rezidivrisiko für early onset Präeklampsie, Hypertonie, HELLP

7.8% (95%CI 6.7-9%)

Langenveld et al. Am J Perinat 2010

Rezidivrisiko nach Präeklampsie

Inhalte der Nachsorgesprechstunde nach Präeklampsie

Frauen mit v.a. early onset Präeklampsie (< 34 Wochen)

Ausschluss von primären Störungen (Propf-Präeklampsie)

Wiederholungsrisiko und Präventionsmöglichkeiten

Verhütung (eher keine kombinierten Pillen)

Langzeitkardiovaskuläre Erkrankungen für Mutter und Kind

Primäre Prävention von Herzkreislauferkrankungen (Lifestyleanpassungen)

Sattar, N. et al. BMJ 2002;325:157-160

Schwangerschaft als „Belastungstest“

Sattar, N. et al. BMJ 2002;325:157-160

IUWR

Makrosomie

Risiko für Kardio-

vaskuläre Krankheiten

kardiovaskuläre Erkrankungen nach Präeklampsie* Follow up

(Jahre)

OR

Hypertonie 13.7 3.7

Koronare Herzkrankheit 11.7 2.16

Herzinfarkt 10.4 1.81

Thromboembolien 4.7 1.19

Metabolisches Syndrom 7.8 3.6

Mortalität infolge vaskulärer Ereignisse (alle Fälle) 14.5 1.49

Mortalität (early onset Präeklampsie) 14.5 2.71

OR , odds ratio; *adaptiert nach Bellamy et al. und Forest el al.

normale Schwangere

mit erhöhtem Risiko

kranke Schwangere

normale Schwangere

mit erhöhtem Risiko

normale Schwangere

mit erhöhtem Risiko

kranke Schwangere

normale Schwangere

mit erhöhtem Risiko

kranke Schwangere

Langfristig erhöhtes Risiko für KV und metabolische Erkrankungen

Forschung/Zusammenarbeit

• Intensivierung der Zusammenarbeit auch in den Pathologien – Bei Risikokonstellation (St.n. Frühgeburt, hypertensive

Erkrankungen etc.)

– Subspezialisierung der Hebammen auch in der Betreuung von kranken Schwangeren (v.a. GDM)

– Förderung der evidenzbasierten Medizin bei Ärzten und Hebammen

– Sensibilisierung der Hebammen, Frauen und Hausärzte bei Zustand nach metabolischen Erkrankungen in der Schwangerschaft

Es ist wichtig wie man geboren wird Zu jeder Schwangerschaft gehört eine Hebamme

Es ist auch wichtig wie man die Schwangerschaft erlebt