Diagnosticul si tratamentul Diagnosticul si tratamentul HDSHDS

Bogdan Mateescu- 2010Bogdan Mateescu- 2010Spitalul Clinic ColentinaSpitalul Clinic Colentina

Clinica Medicala- GastroenterologieClinica Medicala- Gastroenterologie

Caz clinicCaz clinic

Barbat, 84 ani, in trat cr cu aspirina (mai multe AIT in antecedente), estrogeni Barbat, 84 ani, in trat cr cu aspirina (mai multe AIT in antecedente), estrogeni (ADK prostatic) este adus de urgenta pentru alterarea SG, mai multe presincope si (ADK prostatic) este adus de urgenta pentru alterarea SG, mai multe presincope si scaune melenice aparute in ultimele 36 de ore; nu a avut durere abdominala nici in scaune melenice aparute in ultimele 36 de ore; nu a avut durere abdominala nici in prezent si nici istoricprezent si nici istoric

APP: HTA pr (amlodipina), IRC std 3 prin nefroangiosclerozaAPP: HTA pr (amlodipina), IRC std 3 prin nefroangioscleroza Imposibilitatea ridicarii in ortostatism, palid, transpirat, fara semne cutanate de Imposibilitatea ridicarii in ortostatism, palid, transpirat, fara semne cutanate de

ciroza, clino 120 BPM, regulat, 100/55 mmHg, abdomen suplu, nedureros, ficat ciroza, clino 120 BPM, regulat, 100/55 mmHg, abdomen suplu, nedureros, ficat nepalpabil, melena la TR.nepalpabil, melena la TR.

Linie venoasa, SF 1000 ml, O2 pe canula, esomeprazol 40 mg x3/zi iv, sonda Linie venoasa, SF 1000 ml, O2 pe canula, esomeprazol 40 mg x3/zi iv, sonda urinara, hemograma (Hb 8,7 g/dl), creatinina (4,3 mg/dl), uree (305 mg/dl), grup urinara, hemograma (Hb 8,7 g/dl), creatinina (4,3 mg/dl), uree (305 mg/dl), grup sg, coagulare, EKG; ex chirurgical; celelalte analize N. Internat in UTIsg, coagulare, EKG; ex chirurgical; celelalte analize N. Internat in UTI

Diureza (600 ml), TA (130/65 in clino 120/65 in orto), AV (100 BPM in clino si Diureza (600 ml), TA (130/65 in clino 120/65 in orto), AV (100 BPM in clino si 120BPM in orto) si SG se amelioreaza in 24h, inca 1,5 l SF si 2 u MER; primeste 2 120BPM in orto) si SG se amelioreaza in 24h, inca 1,5 l SF si 2 u MER; primeste 2 f furosemid iv pt ca devine dispneic in timpul transfuziei; medicatia de fond a fost f furosemid iv pt ca devine dispneic in timpul transfuziei; medicatia de fond a fost opritaoprita

Crea 3,8 mg/dl, uree 254 mg/dl, Hb 9,8 g/dlCrea 3,8 mg/dl, uree 254 mg/dl, Hb 9,8 g/dl Scaunele melenice continua si a doua zi Scaunele melenice continua si a doua zi

Importanta problemeiImportanta problemei

1/1000 spitalizari; mortalitate 5-15%/an; ingrijiri de miliarde USD/an; 5000 1/1000 spitalizari; mortalitate 5-15%/an; ingrijiri de miliarde USD/an; 5000 USD/episod spitalizatUSD/episod spitalizat

Leziuni ale mucoasei digestive induse de stress la 6-100% din pacientii in stare critica; Leziuni ale mucoasei digestive induse de stress la 6-100% din pacientii in stare critica; 5-25% sangereaza evident in lipsa profilaxiei5-25% sangereaza evident in lipsa profilaxiei

Deces prin agravarea bolilor asociate (IMA, AVC, aritmii, coma hepatica)Deces prin agravarea bolilor asociate (IMA, AVC, aritmii, coma hepatica) Progresele nu au redus mortalitatea: varstnici, antiagregante, anticoagulante; endoscopia Progresele nu au redus mortalitatea: varstnici, antiagregante, anticoagulante; endoscopia

a redus transfuziile si chirurgiaa redus transfuziile si chirurgia Socul hipovolemic este o eroare medicalaSocul hipovolemic este o eroare medicala HDS; HDI; HD medii; HD obscure( continua sau reapar fara cauza dupa gastro-, HDS; HDI; HD medii; HD obscure( continua sau reapar fara cauza dupa gastro-,

colono- si SBFT): 5% din total, 75% HD medii, restul ratate; HD ocultecolono- si SBFT): 5% din total, 75% HD medii, restul ratate; HD oculte

Boonpongmanee S, Fleischer DE, Pezzulo JC, et al. The frequency of peptic ulcer disease as a cause of upper-GI bleeding is exaggerated. Gastrointest Endosc 2004;59(7):788–94.Boonpongmanee S, Fleischer DE, Pezzulo JC, et al. The frequency of peptic ulcer disease as a cause of upper-GI bleeding is exaggerated. Gastrointest Endosc 2004;59(7):788–94.Jiranek JC, Kozarek RA. A cost-effective approach to the patient with peptic ulcer bleeding. Surg Clin North Am 1996;76(1):83–103Jiranek JC, Kozarek RA. A cost-effective approach to the patient with peptic ulcer bleeding. Surg Clin North Am 1996;76(1):83–103 Choung RS, Talley NJ. Epidemiology and clinical presentation of stress-related peptic damage and chronic peptic ulcer. Curr Mol Med 2008;8:253–7.Choung RS, Talley NJ. Epidemiology and clinical presentation of stress-related peptic damage and chronic peptic ulcer. Curr Mol Med 2008;8:253–7. Shuman RB, Schuster DP, Zuckerman GR. Prophylactic therapy for stress ulcer bleeding: a reappraisal. Ann Intern Med 1987;106:562–7Shuman RB, Schuster DP, Zuckerman GR. Prophylactic therapy for stress ulcer bleeding: a reappraisal. Ann Intern Med 1987;106:562–7

Cauze majore de HDS acuteCauze majore de HDS acute

Cauza Cauza Frecventa Frecventa

Ulcer pepticUlcer peptic 40-50%40-50%

Varice esogastriceVarice esogastrice 10-20%10-20%

Gastrita hemoragicaGastrita hemoragica 5-20%5-20%

Esofagita, duodenitaEsofagita, duodenita 8-12%8-12%

Sdr. Mallory-WeissSdr. Mallory-Weiss 5-10%5-10%

Angiodisplazii Angiodisplazii <6%<6%

Cancere digestive Cancere digestive 3-4%3-4%

Leziune DieulafoyLeziune Dieulafoy 1%1%Boonpongmanee S, Fleischer DE, Pezzulo JC, et al. The frequency of peptic ulcer disease as a cause of upper-GI bleeding is exaggerated. Gastrointest Endosc 2004;59(7):788–94.

Silverstein FE, Gilbert DA, Tedesco FJ, et al. The National ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding: 1. Study design and baseline data. Gastrointest Endosc 1981; 27(2):73–9.

Cauze minore de HDS acuteCauze minore de HDS acute

Cauza Cauza 7-17%7-17%

Ulceratii CameronUlceratii Cameron

Ectazii vasculare antrale GAVEEctazii vasculare antrale GAVE

Gastropatie portal-hipertensiva GPHGastropatie portal-hipertensiva GPH

Polipi gastriciPolipi gastrici

Fistula aortoentericaFistula aortoenterica

Tumori submucoaseTumori submucoase

Corpi strainiCorpi straini

Proceduri iatrogeneProceduri iatrogene

Cauze de HDI (20% din Cauze de HDI (20% din HD)HD)

80% cauze anale sau 80% cauze anale sau colorectale:colorectale:

Diverticuli coloniciDiverticuli colonici Tumori colorectaleTumori colorectale Ectazii vasculareEctazii vasculare Colita ischemicaColita ischemica Colite infectioaseColite infectioase BIIBII Rectite radiceRectite radice Traumatisme rectaleTraumatisme rectale HemoroiziHemoroizi Fisura analaFisura anala

Cauze de HD obscureCauze de HD obscure

Exemple de cauze Exemple de cauze "ratate""ratate"

Eroziuni CameronEroziuni Cameron

Varice fundiceVarice fundice

Ulcer pepticUlcer peptic

DieulafoyDieulafoy

GAVEGAVE

Tumori Tumori

Angiectazii Angiectazii

Cauze de HD mediiCauze de HD medii

Tumori Tumori

Div MeckelDiv Meckel

DieulafoyDieulafoy

B CrohnB Crohn

B celiacaB celiaca

Angiectazii Angiectazii

AINSAINS

HemobilieHemobilie

Hemosuccus Hemosuccus pancreaticuspancreaticus

Fistula aortoentericaFistula aortoenterica

Abordarea HDIAbordarea HDI

De obicei nu sunt urgente; De obicei nu sunt urgente; mortalitate 4%mortalitate 4%

Tulburare de tranzit recenta?Tulburare de tranzit recenta? Pacient "vascular"?Pacient "vascular"? Tratament cr cu AINS?Tratament cr cu AINS? Traumatism anorectal?Traumatism anorectal? Masa abdominala?Masa abdominala? Anomalii la TR?Anomalii la TR?

Factori de riscFactori de risc Medicamente: AINS, inclusiv Aspirina sau SSRI Medicamente: AINS, inclusiv Aspirina sau SSRI Riscul ulcerului creste de > 2-4, inca si mai mult al Riscul ulcerului creste de > 2-4, inca si mai mult al complicatiilor. complicatiilor. Varsta > 65 de ani, APP de ulcer sau de ulcer Varsta > 65 de ani, APP de ulcer sau de ulcer complicat, asoc cu AINS/AIS/AC/antiplachetare; complicat, asoc cu AINS/AIS/AC/antiplachetare; cresterea dozelorcresterea dozelor AINS COX2 selective scad riscul ulcerogen cu AINS COX2 selective scad riscul ulcerogen cu 50% daca nu se asoc Aspirina50% daca nu se asoc Aspirina SSRI la varstnici sau asoc cu AINS dau tulb de SSRI la varstnici sau asoc cu AINS dau tulb de

agregare agregare plachetara prin blocarea recaptarii serotonineiplachetara prin blocarea recaptarii serotoninei Infectia cu Hp: factor de risc aditivInfectia cu Hp: factor de risc aditiv

Intrebari in UrgentaIntrebari in Urgenta

Triaj: internare? unde? consult chirurgical?Triaj: internare? unde? consult chirurgical? Monitorizare: sonda NG? sonda Foley? Pres venoasa centrala?Monitorizare: sonda NG? sonda Foley? Pres venoasa centrala? Terapie suportiva generala: Oxigen, transfuzii, IPP, vasoactive?Terapie suportiva generala: Oxigen, transfuzii, IPP, vasoactive? Endoscopia: in urgenta vs electiva; EDS vs colono; tehnica hemostaticaEndoscopia: in urgenta vs electiva; EDS vs colono; tehnica hemostatica

Masuri rapideMasuri rapide

Evaluarea severitatii sangerariiEvaluarea severitatii sangerarii Resuscitare Resuscitare Stabilirea sediului sangerariiStabilirea sediului sangerarii Cooperarea cu echipele de reanimatori si de chirurgiCooperarea cu echipele de reanimatori si de chirurgi Terapie medicala, endoscopica, radiologica sau chirurgicalaTerapie medicala, endoscopica, radiologica sau chirurgicala

Evaluare initialaEvaluare initiala

Anamneza, ex clinic si paraclinic

Factori multipli de prognostic negativ

Varstnic sau putini factori

de prognostic negativ

Fara factori deprognostic negativ

T.I.Fluide i.v.transfuzii

EDS urgenta <12 ore

Monitorizare Fluide i.v.

IPP iv+/- transfuzii

EDS rapid <24 de ore

Sectie normalaIPP iv

Fluide iv

EDS de rutina

Evaluarea initialaEvaluarea initiala

Severitatea hemoragiei (impactul hemodinamic)Severitatea hemoragiei (impactul hemodinamic) Actualitatea hemoragiei (continua?)Actualitatea hemoragiei (continua?) Localizarea: HDS/HDI?Localizarea: HDS/HDI? Tipul HD: HDV vs HDNVTipul HD: HDV vs HDNV Tulburari asociate ale coagularii (coagulopatii? anticoagulante?)Tulburari asociate ale coagularii (coagulopatii? anticoagulante?)

Evaluarea initiala (1)Evaluarea initiala (1)

Daca pacientul este stabilDaca pacientul este stabil1.1. Anamneza: Anamneza: A mai sangerat? (60% din hg au aceeasi cauza)A mai sangerat? (60% din hg au aceeasi cauza) AINS, antiplachetare, ACO: risc hg. 2-5xAINS, antiplachetare, ACO: risc hg. 2-5x B. alcoolice? (ciroza- sangerare din varice 60%; cancere digestive)B. alcoolice? (ciroza- sangerare din varice 60%; cancere digestive) Fumator? Vindecare dificila si recidiva in ulcerul peptic; cancere Fumator? Vindecare dificila si recidiva in ulcerul peptic; cancere

digestive)digestive) Infectie cu H.p. cunoscuta? Infectie cu H.p. cunoscuta? Comorbiditati: IRC? (ulcer peptic, angiodisplazii); ciroza? (varice, Comorbiditati: IRC? (ulcer peptic, angiodisplazii); ciroza? (varice,

GAVE, GPH); chirurgie vasculara, anevrism Ao, ASC severa (fistula GAVE, GPH); chirurgie vasculara, anevrism Ao, ASC severa (fistula aortoenterica)aortoenterica)

McGuirk TD, Coyle WJ. Upper gastrointestinal tract bleeding. Emerg Med Clin North Am 1996;14(3):523–45 McGuirk TD, Coyle WJ. Upper gastrointestinal tract bleeding. Emerg Med Clin North Am 1996;14(3):523–45

Evaluarea initiala (2)Evaluarea initiala (2)

Semne si simptome care au precedat sangerarea:Semne si simptome care au precedat sangerarea: Varsaturi dificile (sdr. Mallory-Weiss)Varsaturi dificile (sdr. Mallory-Weiss) Pirozis, ingestie de bifosfonati, KCl, tetraciclina (ulcer esofagian)Pirozis, ingestie de bifosfonati, KCl, tetraciclina (ulcer esofagian) Epigastralgii (ulcer peptic)Epigastralgii (ulcer peptic) Internare pentru o conditie severa (gastrita de stress)Internare pentru o conditie severa (gastrita de stress) Semne cutanate de ciroza/icter/ascita (varice, GPH, GAVE)Semne cutanate de ciroza/icter/ascita (varice, GPH, GAVE) Scadere ponderala involuntara, casexie, disfagie, adenopatii (cancer digestiv)Scadere ponderala involuntara, casexie, disfagie, adenopatii (cancer digestiv) Telangiectazii buze, sublinguale, pat unghial, suflu de stenoza aortica Telangiectazii buze, sublinguale, pat unghial, suflu de stenoza aortica

(angiodisplazii)(angiodisplazii) Durere abdominala difuza la un pacient vascular (ischemie mezenterica)Durere abdominala difuza la un pacient vascular (ischemie mezenterica)

Evaluarea initiala (3)Evaluarea initiala (3)

Aspectul sangelui exteriorizat:Aspectul sangelui exteriorizat: Melena (! Trat. cu fier sau bismut); 50% au si hematemeza; pp. o sangerare Melena (! Trat. cu fier sau bismut); 50% au si hematemeza; pp. o sangerare

de >100 ml.; 90% deasupra unghiului Treitz, 10% int. subtire sau cec. de >100 ml.; 90% deasupra unghiului Treitz, 10% int. subtire sau cec. “Coada melenei” inca 3 zile.“Coada melenei” inca 3 zile.

Hematemeza: 300-500 ml corespund unei hg de 1 l. Hematemeza: 300-500 ml corespund unei hg de 1 l. Rectoragia: din tubul dig inferior, dar daca hemodinamica este alterata, ar Rectoragia: din tubul dig inferior, dar daca hemodinamica este alterata, ar

putea fi o HDS masiva;putea fi o HDS masiva;

Examenul fizic (1)Examenul fizic (1)

1.1. Statusul hemodinamic; estimarea volumului pierdut: 15% (1l) asimptStatusul hemodinamic; estimarea volumului pierdut: 15% (1l) asimpt

15-25% (1-2l) manif in ortostatism15-25% (1-2l) manif in ortostatism

25-40% (>2l) manif si in clinostat.25-40% (>2l) manif si in clinostat.

> 40% soc > 40% soc

Examenul fizic (2)Examenul fizic (2)

1.1. Examenul abdomenuluiExamenul abdomenului Zgomote intestinale ↑ (probabil HDS, efect laxativ)Zgomote intestinale ↑ (probabil HDS, efect laxativ) Zgomote intest normale: probabil HDIZgomote intest normale: probabil HDI Zgomote intest ↓: posibil ischemie intestZgomote intest ↓: posibil ischemie intest Sensibilitate abd ↑ (abdomen acut): ulcer perforat?Sensibilitate abd ↑ (abdomen acut): ulcer perforat? Ascita, circulatie colaterala, HS-megalie: cirozaAscita, circulatie colaterala, HS-megalie: ciroza TR: fisura, hemoroizi, tumori, aspectul scaunuluiTR: fisura, hemoroizi, tumori, aspectul scaunului

Paraclinic Paraclinic

Hemograma: modificare lenta, anemie normocroma, LT-citoza reactivaHemograma: modificare lenta, anemie normocroma, LT-citoza reactiva Grup sanguin pt transfuzieGrup sanguin pt transfuzie Coagularea pt eventualele anomaliiCoagularea pt eventualele anomalii Ureea si creatinina; raport crescutUreea si creatinina; raport crescut Teste hepatice; modificari in cirozaTeste hepatice; modificari in ciroza Enzime miocardice si EKG seriateEnzime miocardice si EKG seriate Presiunea venoasa centrala in hg masive Presiunea venoasa centrala in hg masive

InvestigatiiInvestigatii

Endoscopie (EDS sau colonoscopie) la pacientii stabili Endoscopie (EDS sau colonoscopie) la pacientii stabili hemodinamic, cat mai repede posibil; Stabileste dg de hemodinamic, cat mai repede posibil; Stabileste dg de leziune; Criterii prognostice (vezi Forrest); Capacitate leziune; Criterii prognostice (vezi Forrest); Capacitate terapeutica- hemostazaterapeutica- hemostaza

Arteriografie sau angioscanner daca endoscopia nu e Arteriografie sau angioscanner daca endoscopia nu e posibila; posibila si embolizarea vasuluiposibila; posibila si embolizarea vasului

Daca sursa nu e evidenta dupa endoscopie: VCE sau Daca sursa nu e evidenta dupa endoscopie: VCE sau enteroscanner/SBE/DBE/ SBFTenteroscanner/SBE/DBE/ SBFT

Angiografie (precisa, necesita sangerare mai importanta Angiografie (precisa, necesita sangerare mai importanta >1ml/min) sau scintigrafie cu hematii marcate sau coloid >1ml/min) sau scintigrafie cu hematii marcate sau coloid cu Tc99 (f sensibila dar nu localizeaza) pt hg diverticularecu Tc99 (f sensibila dar nu localizeaza) pt hg diverticulare

Masuri generaleMasuri generale

Prioritare!Prioritare!

Patenta cailor respiratorii; oxigen pe masca sau IOT Patenta cailor respiratorii; oxigen pe masca sau IOT

Sonda nasogastrica, lavaj, aspiratie continua (prezenta sg in stomac-localiz Sonda nasogastrica, lavaj, aspiratie continua (prezenta sg in stomac-localiz hg., activitatea hemoragiei, pregatire pt EDS, profilaxia aspiratiei). hg., activitatea hemoragiei, pregatire pt EDS, profilaxia aspiratiei). Eritromicina 250 mg. iv cu 30’ inainteEritromicina 250 mg. iv cu 30’ inainte

Sonda urinara la socatiSonda urinara la socati

Telemetrie cardiaca si pulsoximetrieTelemetrie cardiaca si pulsoximetrie

2 linii venoase 2 linii venoase

Masuri generale (2)Masuri generale (2)

Resuscitare hemodinamica la cei cu semne in clinostatism. >500 ml SF/30’ (!Resuscitare hemodinamica la cei cu semne in clinostatism. >500 ml SF/30’ (!cirotici), coloide sau cristaloide; TA= 90-100; AV< 100/mincirotici), coloide sau cristaloide; TA= 90-100; AV< 100/min

Sange integral pt hg mari sau MER; atitudine flexibila: tineri, HDV, fara alte Sange integral pt hg mari sau MER; atitudine flexibila: tineri, HDV, fara alte comorbiditati < Ht 25%, ceilalti Ht 30%; dar si in functie de Ht din prezent/ comorbiditati < Ht 25%, ceilalti Ht 30%; dar si in functie de Ht din prezent/ evolutia hg.evolutia hg.

PPC 1 u la 4 u MER pt factorii de coag pierdutiPPC 1 u la 4 u MER pt factorii de coag pierduti CT pt T-penii severe (<50000/mm3)CT pt T-penii severe (<50000/mm3) rFVIIa nu aduce beneficii suplimentarerFVIIa nu aduce beneficii suplimentare R adv: infectii, hemoliza, edem pulm (+/- diuretic), febraR adv: infectii, hemoliza, edem pulm (+/- diuretic), febra

Bosch J, Thabut D, Bendtsen F, et al. Recombinant factor VIIa for upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: a randomized, double-blind trial. Bosch J, Thabut D, Bendtsen F, et al. Recombinant factor VIIa for upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: a randomized, double-blind trial. Gastroenterology 2004;127:1123–30Gastroenterology 2004;127:1123–30

Masuri generale (3)Masuri generale (3)

Profilaxia PBS la ciroticii cu ascita: norfloxacin 400 mg x2/zi, p.o., sau Profilaxia PBS la ciroticii cu ascita: norfloxacin 400 mg x2/zi, p.o., sau Ceftriaxona 1g/zi, 7 zile (scade riscul PBS, resangerarea, mortalitatea)Ceftriaxona 1g/zi, 7 zile (scade riscul PBS, resangerarea, mortalitatea)

Profilaxia encefalopatiei cu lactulozaProfilaxia encefalopatiei cu lactuloza

Terapie empirica cuTerapie empirica cu

IPP (80mg/zi, +/- PEV 8ml/ora); nu necesita tehnica sau specializare; IPP (80mg/zi, +/- PEV 8ml/ora); nu necesita tehnica sau specializare; reduc necesarul de trat endoscopic si chirurgical, de transfuzii, riscul de reduc necesarul de trat endoscopic si chirurgical, de transfuzii, riscul de resangerare. Nu reduc mortalitatea. Cresc pH-ul si stabilizeaza cheagul. resangerare. Nu reduc mortalitatea. Cresc pH-ul si stabilizeaza cheagul. Dupa 72 h se poate trece pe doza intreaga orala, pe durata adecvata boliiDupa 72 h se poate trece pe doza intreaga orala, pe durata adecvata bolii

Octreotid: vasoconstrictie mezenterica si scaderea fluxului sg variceal, dar Octreotid: vasoconstrictie mezenterica si scaderea fluxului sg variceal, dar si sangerarea din ulcer.si sangerarea din ulcer.

Internare inInternare in

Chirurgie (sangerare activa, masiva sau repetata; semne de abdomen acut)Chirurgie (sangerare activa, masiva sau repetata; semne de abdomen acut)

Cardiologie (durere coronariana, APP cardiologice sau aritmii semnificative)Cardiologie (durere coronariana, APP cardiologice sau aritmii semnificative)

T.I. (soc, comorbiditati semnificative)T.I. (soc, comorbiditati semnificative)

Salon obisnuit in gastroenterologie/ medicala Salon obisnuit in gastroenterologie/ medicala

Criterii prognostice (1)Criterii prognostice (1)

80% din HDS se opresc spontan; restul cazurilor sunt cele responsabile de 80% din HDS se opresc spontan; restul cazurilor sunt cele responsabile de mortalitate. Identificarea celor cu risc crescut: crt clinice, de laborator si mortalitate. Identificarea celor cu risc crescut: crt clinice, de laborator si endoscopiceendoscopice

Crt clinice: Crt clinice: varsta, varsta, comorbiditatea severa, comorbiditatea severa, sangerarea activa in momentul examinariisangerarea activa in momentul examinarii > 6 u sange necesare> 6 u sange necesare coagulopatie severacoagulopatie severa internat initial pentru alta patologieinternat initial pentru alta patologie

Criterii prognostice (2)Criterii prognostice (2)

Endoscopia: acuratete dg 90-95%; sursa sangerarii, risc resangerareEndoscopia: acuratete dg 90-95%; sursa sangerarii, risc resangerare Forrest Ia: “in jet”: resangerare 90-100%Forrest Ia: “in jet”: resangerare 90-100% Forrest Ib: “ in panza”: 80%Forrest Ib: “ in panza”: 80% Forrest IIa: vas vizibil: 40-60%Forrest IIa: vas vizibil: 40-60% Forrest IIb: cheag aderent: 20-25%Forrest IIb: cheag aderent: 20-25% Forrest IIc: pata bruna: 13%Forrest IIc: pata bruna: 13% Forrest III: leziune cu potential hemoragic: 5%Forrest III: leziune cu potential hemoragic: 5%

Chak A, Cooper GS, Lloyd LE, et al. Effectiveness of endoscopy in patients admitted to the intensive care unit with upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2001;53(1):6–13.Laine L, Peterson WL, Bleeding peptic ulcer NEJM 1994; 331: 717-27

Forrest IaForrest Ia

Forrest Ib

Forrest II a

Forrest IIbForrest IIb

Forrest IIIForrest III

Scorul RockallScorul RockallRockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute upper Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute upper

gastrointestinalgastrointestinalhemorrhage. Gut 1996;38(3):316–21hemorrhage. Gut 1996;38(3):316–21

00 11 22 33

VarstaVarsta <60 ANI<60 ANI 60-7960-79 >80>80

SocSoc AbsentAbsent Fc>100minFc>100min

TAS>100mmTAS>100mm

FC>100FC>100

TAS<100TAS<100

Pat.asociataPat.asociata AbsentaAbsenta I.C.C.I.C.C.

C.I.C.I.

I. R sau IH I. R sau IH cancer metastaticcancer metastatic

Diagnostic Diagnostic Malory-Malory-Weiss sau Weiss sau invizibilainvizibila

Orice alt dgOrice alt dg Cancer Cancer

Semne majore Semne majore de hg recentade hg recenta

AbsentAbsent Forrest Forrest

I a, II a, II bI a, II a, II b

Factori prognosticiFactori prognostici

Scor R 2: M 3-6%; poate fi externat dupa EDSScor R 2: M 3-6%; poate fi externat dupa EDS Scor 8: M 40%Scor 8: M 40% Alti predictori: Hb, ulcer > 2 cm, ulcer pe mica curbura sau pe fata post a Alti predictori: Hb, ulcer > 2 cm, ulcer pe mica curbura sau pe fata post a

bulbului, hematochezie sau hematemeza in desfasurare (scorurile bulbului, hematochezie sau hematemeza in desfasurare (scorurile Baylor/consensul canadian)Baylor/consensul canadian)

Tratament endoscopic pentru Ia/b, IIa/bTratament endoscopic pentru Ia/b, IIa/b

Lin HJ, Perng CL, Lee FY, et al. Clinical courses and predictors for rebleeding in patients with peptic ulcers and non-bleeding visible vessels: a prospective study. Gut 1994;35:1389–93Brullet E, Campo R, Bedos G, et al. Site and size of bleeding peptic ulcer. Is there any relation to the efficacy of hemostatic sclerotherapy? Endoscopy 1991; 23:73–5

Terapia medicala a HDSTerapia medicala a HDS

HCl si pepsina dezagrega trombul plachetar/ cheagul fibrinos la pH 6/4HCl si pepsina dezagrega trombul plachetar/ cheagul fibrinos la pH 6/4

Dupa EDS: IPP > 80 mg/zi, oral sau i.v.; 20-80mg/zi, iv sunt eficente? Dupa EDS: IPP > 80 mg/zi, oral sau i.v.; 20-80mg/zi, iv sunt eficente?

Ineficiente pt oprirea sangerarii; reduc resangerarea, M si recursul la chir la cei Ineficiente pt oprirea sangerarii; reduc resangerarea, M si recursul la chir la cei cu Forrest I-IIa,b; inainte de endoscopie reusesc un downstaging pt clasif cu Forrest I-IIa,b; inainte de endoscopie reusesc un downstaging pt clasif Forrest Forrest

Asociat endoterapiei; ASGE: tuturor celor cu hemostaza endoscopica si celor Asociat endoterapiei; ASGE: tuturor celor cu hemostaza endoscopica si celor instabili hemodinamic suspectati de ulcer hemoragicinstabili hemodinamic suspectati de ulcer hemoragic

Khuroo MS, Khuroo MS, Farahat KL, et al. Treatment with proton pump inhibitors in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2005;20(1):11–25Khuroo MS, Khuroo MS, Farahat KL, et al. Treatment with proton pump inhibitors in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2005;20(1):11–25Lau JYW et al. (2005) Early administration of high-dose intravenous omeprazole prior to endoscopy in patients with upper gastrointestinal bleeding: a double-blind placebo controlled randomized trial Lau JYW et al. (2005) Early administration of high-dose intravenous omeprazole prior to endoscopy in patients with upper gastrointestinal bleeding: a double-blind placebo controlled randomized trial [abstract]. Gastroenterol 128 (Suppl 2): A50 Cochrane Database 2004[abstract]. Gastroenterol 128 (Suppl 2): A50 Cochrane Database 2004Udd M et al. (2001) Regular-dose versus high-dose omeprazole in peptic ulcer bleeding: a prospective randomized double-blind study. Scand J Gastroenterol 36: 1332–1338Udd M et al. (2001) Regular-dose versus high-dose omeprazole in peptic ulcer bleeding: a prospective randomized double-blind study. Scand J Gastroenterol 36: 1332–1338ASGE Guideline (2004) The role of endoscopy in upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 60: 497–504ASGE Guideline (2004) The role of endoscopy in upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 60: 497–504 Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139(10):843–57Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139(10):843–57

Metode medicaleMetode medicale

Antagonistii RH2: NU!: reduc marginal doar recursul la chir pt UG; nu Antagonistii RH2: NU!: reduc marginal doar recursul la chir pt UG; nu sunt utili in UDsunt utili in UD

Octreotid, terlipressina: reduc fluxul sanguin gastroduodenal, dar nu si Octreotid, terlipressina: reduc fluxul sanguin gastroduodenal, dar nu si renal; grabesc oprirea hemoragiei si reduc necesarul de interv. chir.renal; grabesc oprirea hemoragiei si reduc necesarul de interv. chir.

Metode endoscopice (1)Metode endoscopice (1)

Cu/ fara contact tisularCu/ fara contact tisular Injectare (adrenalina, ! sclerozante risc perforatie, cianoacrilat, trombina, Injectare (adrenalina, ! sclerozante risc perforatie, cianoacrilat, trombina,

fibrina): simple, eficiente, in principal efect mecanicfibrina): simple, eficiente, in principal efect mecanic Mecanice (clip-uri, minianse de nylon sau otel, inele elastice)Mecanice (clip-uri, minianse de nylon sau otel, inele elastice) Termice (sonda termica, sonde electrocoagulare mono sau bipolara, APC, Termice (sonda termica, sonde electrocoagulare mono sau bipolara, APC,

LASER NYAG)LASER NYAG) Toate reduc mortalitatea, resangerarea si recursul la chir; nu exista o metoda Toate reduc mortalitatea, resangerarea si recursul la chir; nu exista o metoda

mai buna; asocierea a 2 diferite este superioara.mai buna; asocierea a 2 diferite este superioara. Prin orice metoda resangerare 10-25%Prin orice metoda resangerare 10-25%

Metode endoscopice (2)Metode endoscopice (2)

Second look endoscopic nu e necesar de rutina- doar I si IIa (↓ resangerarea Second look endoscopic nu e necesar de rutina- doar I si IIa (↓ resangerarea cu 6,2%, dar nu recursul la chir sau M)cu 6,2%, dar nu recursul la chir sau M)

Daca resangereaza repetarea EDS este preferata, cu exceptia ulcerelor >2cm Daca resangereaza repetarea EDS este preferata, cu exceptia ulcerelor >2cm sau a necesarului transfuzional mare/24h sau a necesarului transfuzional mare/24h

+ IPP iv 72 de ore, apoi po, pt. scaderea resangerarii si a recursului la chir.+ IPP iv 72 de ore, apoi po, pt. scaderea resangerarii si a recursului la chir. Testare si eradicare H.p. pt reducerea recurentei ulcerului si a resangerariiTestare si eradicare H.p. pt reducerea recurentei ulcerului si a resangerarii

Marmo R et al. (2003) Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: is a second look necessary? A meta-analysis. Gastrointest Endosc 57: 62–67Marmo R et al. (2003) Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: is a second look necessary? A meta-analysis. Gastrointest Endosc 57: 62–67

ClipulClipul

MINI ANSE

ENDO LOOP

Sangerare din Mallory-Weiss

Hemostaza prin clipare pt.ulcer esofagian

HDS din variceHDS din varice

Complicatie a HTP (GPVH >10-12 mmHg)Complicatie a HTP (GPVH >10-12 mmHg) 50% din cirotici au varice esofagiene, la 30% se rup50% din cirotici au varice esofagiene, la 30% se rup M 50%, 60% recurenta la 2 ani si M 33%M 50%, 60% recurenta la 2 ani si M 33% Riscul rupturii prezis de marimea lor, clasa Child, semnele rosii: 5-15%/anRiscul rupturii prezis de marimea lor, clasa Child, semnele rosii: 5-15%/an Riscul scade daca GPVH scade cu 20%Riscul scade daca GPVH scade cu 20% 40% din sangerari se opresc spontan40% din sangerari se opresc spontan

D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence-based approach. Semin Liver Dis 1999;19: 475-505.D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence-based approach. Semin Liver Dis 1999;19: 475-505.Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices: a prospective multicenter study. The North Italian Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices: a prospective multicenter study. The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices. N Engl J Med 1988;319:983–9.Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices. N Engl J Med 1988;319:983–9.

Clasificarea varicelor gastrice-Sarin

GOV1

IGV1-6%

GOV2

IGV2-3%

TIP 1

TIP 1

TIP 2

TIP 2

IGV1

Risc de sangerare 80%; Sarin SK: Hepatol 1992

IGV2

Risc de sangerare 10%; Hashizume M:GIE, 1992

Masuri specifice farmacologiceMasuri specifice farmacologice

Eficienta egala terapiei endoscopice dar mai putine efecte adverseEficienta egala terapiei endoscopice dar mai putine efecte adverse

Terlipressina: analog sintetic de vasopresina, cu T1/2 lung si efecte adverse Terlipressina: analog sintetic de vasopresina, cu T1/2 lung si efecte adverse mai mici. Scade fluxul splanhnic, sangerarea si mortalitatea; 1-2 mg iv la 4hmai mici. Scade fluxul splanhnic, sangerarea si mortalitatea; 1-2 mg iv la 4h

Octreotidul: analog de somatostatina; tahifilaxie; ef adverse reduse: Octreotidul: analog de somatostatina; tahifilaxie; ef adverse reduse: ischemie, aritmii; 50mcg bolus, apoi 50 mcg. pe oraischemie, aritmii; 50mcg bolus, apoi 50 mcg. pe ora

Gotzsche PC, Hrobjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev 2005, CD000193Escorsell A, Bandi JC, Andreu V, Moitinho E, Garcia-Pagan JC, Bosch J, et al. Desensitization to the effects of intravenous octreotide in cirrhotic patients with portal hypertension. Gastroenterology 2001; 120:161-169.

Masuri specifice endoscopiceMasuri specifice endoscopice

EDS rapid, <12 oreEDS rapid, <12 ore

LE de preferat STLE de preferat ST

Combinata cu trat farmacologic controleaza sangerarea mai bine, dar nu Combinata cu trat farmacologic controleaza sangerarea mai bine, dar nu influenteaza mortalitateainfluenteaza mortalitatea

10-20% din cazuri nu sunt controlate: necesita > 4 u MER, TAs< 70 10-20% din cazuri nu sunt controlate: necesita > 4 u MER, TAs< 70 mmHg, AV >100/min; alte metode, mai ales pt varicele gastrice (inj mmHg, AV >100/min; alte metode, mai ales pt varicele gastrice (inj cianoacrilat/ trombina/fibrina) cu succes 90% si recidiva 10-40%; cianoacrilat/ trombina/fibrina) cu succes 90% si recidiva 10-40%;

Ban˜ares R, Albillos A, Rincon D, Alonso S, Gonzalez M, Ruiz del Arbol L, et al. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for Ban˜ares R, Albillos A, Rincon D, Alonso S, Gonzalez M, Ruiz del Arbol L, et al. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: A meta-analysis. HEPATOLOGY 2002;305:609-615.acute variceal bleeding: A meta-analysis. HEPATOLOGY 2002;305:609-615.

VARICE FUNDICE

înainte şi după injecţia de cianoacrilat

Sonda Sengstaken-BlakemoreSonda Sengstaken-Blakemore

Eficienta in 80% din cazurile cu VE, temporarEficienta in 80% din cazurile cu VE, temporar

Complicatii: aspiratie, migratie, perforatie esofagComplicatii: aspiratie, migratie, perforatie esofag

Daca este ultima solutie; asociata cu IOTDaca este ultima solutie; asociata cu IOT

Metode radiologiceMetode radiologice

TIPS (sunt transjugular intrahepatic): eficienta= celorlalte metode daca reduce TIPS (sunt transjugular intrahepatic): eficienta= celorlalte metode daca reduce presiunea portala <12 mmHg pt VE (pentru VG mai putin presiunea portala <12 mmHg pt VE (pentru VG mai putin ± embolizare± embolizare) si ) si daca opreste sangerarea; sub 90% denota erori ale operatorului;daca opreste sangerarea; sub 90% denota erori ale operatorului;CI: IC, IH, HTPulmonara, tromboza portala cu cavernom, ficat polichisticCI: IC, IH, HTPulmonara, tromboza portala cu cavernom, ficat polichistic

Complicatii: Complicatii: blocarea suntului:30-80%blocarea suntului:30-80% Aparitia/agravarea encefalopatiei:15-60%Aparitia/agravarea encefalopatiei:15-60% Migrarea in circulatie:10-20%Migrarea in circulatie:10-20%

Embolizarea arterei spleniceEmbolizarea arterei splenice

Boyer TD 2003Boyer TD 2003

Metode radiologice (2)Metode radiologice (2)

BRTO (BRTO (Balloon-Occluded Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Retrograde Transvenous Obliteration): Obliteration):

obliterarea fluxului sanguin din obliterarea fluxului sanguin din varicele gastrice prin varicele gastrice prin introducerea unui cateter cu introducerea unui cateter cu balonas prin suntul renogastricbalonas prin suntul renogastric

Hemoglobinurie, agravarea pe Hemoglobinurie, agravarea pe termen lung a VEtermen lung a VE

Metode radiologice (3)Metode radiologice (3)

BEIS (BEIS (Balloon-Occluded Balloon-Occluded Endoscopic Injection Endoscopic Injection Sclerotherapy) : BORT + Sclerotherapy) : BORT + scleroterapiescleroterapie

Eficienta si efecte adverse Eficienta si efecte adverse similare BORTsimilare BORT

Studiu comparativ BORT-BEIS Studiu comparativ BORT-BEIS in desfasurarein desfasurare

Metode chirurgicaleMetode chirurgicale

Sunt portocav neselectiv sau selectiv (splenorenal)Sunt portocav neselectiv sau selectiv (splenorenal) Eficiente pentru oprirea sangerarii (80-90%)Eficiente pentru oprirea sangerarii (80-90%) Riscuri operatorii mari la clasa Child B/CRiscuri operatorii mari la clasa Child B/C Encefalopatie secundara suntuluiEncefalopatie secundara suntului Nu modifica supravietuireaNu modifica supravietuirea Ca alternativa la TIPS daca v porta este trombozataCa alternativa la TIPS daca v porta este trombozata

D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal hypertension: A meta-analytic review. HEPATOLOGY 1995;22:332-354.D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal hypertension: A meta-analytic review. HEPATOLOGY 1995;22:332-354.

Profilaxia secundaraProfilaxia secundara

Betablocant in doza eficace incepand din a doua zi fara sangerare; similar LE (! Betablocant in doza eficace incepand din a doua zi fara sangerare; similar LE (! Nu si ST), reduce resangerarea cu 60%; combinatia scade resangerarea cu 80%Nu si ST), reduce resangerarea cu 60%; combinatia scade resangerarea cu 80%

Transplant pentru cei cu sunt chirurgical/TIPS si Child B/CTransplant pentru cei cu sunt chirurgical/TIPS si Child B/C

Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Huang HC, Hsu PI, et al. Endoscopic variceal ligation plus nadolol and sucralfate compared withLo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Huang HC, Hsu PI, et al. Endoscopic variceal ligation plus nadolol and sucralfate compared withligation alone for the prevention of variceal rebleeding: a prospective, randomized trial. HEPATOLOGY 2000;32:461-465.ligation alone for the prevention of variceal rebleeding: a prospective, randomized trial. HEPATOLOGY 2000;32:461-465.

Gastropatia portal hipertensiva (GPH) si Gastropatia portal hipertensiva (GPH) si ectaziile vasculare antrale gastrice (GAVE)ectaziile vasculare antrale gastrice (GAVE)

GPHGPH GAVE GAVE

Localizare Localizare Fornix si corpFornix si corp AntruAntru

Asocierea cu HTPAsocierea cu HTP Intotdeauna (<65% din Intotdeauna (<65% din CH)CH)

30% din cazuri; (IRC, 30% din cazuri; (IRC, autoimune)autoimune)

Histologie Histologie Ectazii vasculare in Ectazii vasculare in mucoasamucoasa

Ectazii vasculare Ectazii vasculare mucoase+ mucoase+ tromboze+fibrohialinozatromboze+fibrohialinoza

Risc hemoragic in Risc hemoragic in cirozaciroza

8% din hemoragiile 8% din hemoragiile nonvaricealenonvariceale

risc > GPHrisc > GPH

Raspunsul la reducerea Raspunsul la reducerea HTP prin TIPSHTP prin TIPS

Scade riscul hemoragicScade riscul hemoragic Nu raspundeNu raspunde

GPH

Tratamentul GPHTratamentul GPH

Antisecretoare: NuAntisecretoare: Nu Propranolol: reduce fluxul sanguin; eficace pentru hemostaza si pentru Propranolol: reduce fluxul sanguin; eficace pentru hemostaza si pentru

profilaxia resangerariiprofilaxia resangerarii Octreotidul, terlipressina: reduc fluxul sanguin in episodul acut; Octreotidul, terlipressina: reduc fluxul sanguin in episodul acut; TIPS sau sunt chirurgical: eficienta 90% si previn resangerareaTIPS sau sunt chirurgical: eficienta 90% si previn resangerarea Dispare dupa OLTDispare dupa OLT

Kouroumalis EA: EurJGastroenterolHepatol, 1998Kouroumalis EA: EurJGastroenterolHepatol, 1998Urata J: J GastroenterolHepatol, 1998Urata J: J GastroenterolHepatol, 1998

Tratamentul GAVETratamentul GAVE

Propranolol, TIPS, sunt chirurgical: ineficientePropranolol, TIPS, sunt chirurgical: ineficiente APC: mai dificil in forma difuzaAPC: mai dificil in forma difuza Estroprogestative: scade sangerarea dar ramane leziuneaEstroprogestative: scade sangerarea dar ramane leziunea Acid tranexamic: cateva studii favorabileAcid tranexamic: cateva studii favorabile Antrectomie: eficace dar mortalitate operatorie Antrectomie: eficace dar mortalitate operatorie Octreotid cronic: neconcludentOctreotid cronic: neconcludent

Kamath PS: Gastroenterology, 2000Kamath PS: Gastroenterology, 2000McCormick PA: Gut, 1998McCormick PA: Gut, 1998Manning RJ: AmJGastroenterol, 1995Manning RJ: AmJGastroenterol, 1995

Caz clinic: continuareCaz clinic: continuare

EDS la 24 h de la internare: in regiunea antrului numeroase ectazii EDS la 24 h de la internare: in regiunea antrului numeroase ectazii vasculare, cu cruste de sange pe suprafata; leziunile se opresc la pilor. Nu vasculare, cu cruste de sange pe suprafata; leziunile se opresc la pilor. Nu se observa sange proaspat. se observa sange proaspat.

GAVE asociere cu IRC?GAVE asociere cu IRC? Coagulare cu PA; se opreste esomeprazolulCoagulare cu PA; se opreste esomeprazolul Se reia hidratarea orala in paralel cu inca 1 l SF si 1 l glu 10%Se reia hidratarea orala in paralel cu inca 1 l SF si 1 l glu 10% Monitorizarea functiilor vitaleMonitorizarea functiilor vitale Peste 2 zile se opresc PEV pt ca este capabil sa manance si sa bea normal; Peste 2 zile se opresc PEV pt ca este capabil sa manance si sa bea normal;

un scaun/zi, de culoare si consistenta aproape N; capabil sa se deplaseze un scaun/zi, de culoare si consistenta aproape N; capabil sa se deplaseze prin salon; TA 155/90 mmHg, fara hipotensiune ortostatica; se reia prin salon; TA 155/90 mmHg, fara hipotensiune ortostatica; se reia medicatia anterioara medicatia anterioara

Revine la control endoscopic la 2 saptamaniRevine la control endoscopic la 2 saptamani