HCN et HK à caryotype normal

Devenir des enfants :

dossiers présentés au CPDPN de Grenoble en

2005, 2006 et 2007

M COUSIN

F HANNIQUET

A LORIAUX

• En l’absence d’anomalies chromosomiques, une CN > ou = 95ème Pc est associée à une prévalence élevée de cardiopathies et d’anomalies morphologiques variées.

>Anomalies cardiaques : 7.6% (Zosmer et al 1999).

>Autres anomalies morphologiques : 3.9% (Souka et al 1998, 2005)

• Augmentation exponentielle de la prévalence de toutes les malformations en fonction de l’augmentation de l’épaisseur de la CN (Souka et al, 2001 ; Bilardo et al, 2009).

> Cette augmentation de prévalence des anomalies morphologiques par rapport à la population générale justifie une échographie morphologique détaillée à 16/18SA puis 22SA (Sénat et al, 2007).

• L’association HCN et syndrome est probable (Souka et al, 2005 : 50 Sd rapportés).

Matériel et méthode

• Recherche grâce à la base de données CPDPN :

> Item Pathologies minimales : 1 mot clé « CN »

> Item Pathologies lymphatiques : 2 mots clés « HKN, HK volumineux »

> 482 dossiers : moins les KT patho, les CN<3.5mm, les données manquantes.

• Le seuil de 3.5mm est le 99ème Pc pour tous les AG. (Pandya PP et al 1995).

Matériel et méthode « CN »

« HKN » « HK volumineux »

482 dossiers

115 dossiers HCN et HK > ou = 3.5mm

KT normal

26 perdus de vue (enfants nés vivants)

22,5% (0% Maymon et al 2000 à 32% Van Vugt et al 1998)

28 IMG/MFIU 24.5%

(9.5% Senat et al 2007)

61 naissances vivantes,

parents contactés 53%

HK : zone rétro et latérocervicale hypo ou anéchogène au sein de laquelle sont identifiées 1 ou plusieurs cloisons sagittales médianes. (Ducarrne et al 2005)

Clichés : M Althuser

Dossier médical

• Age maternel • Terme • Mode d’accouchement • Sexe de l’enfant • Poids de naissance • Taille • PC • Apgar • Examen clinique (normal ou pas) • Examen neurologique (normal ou pas) • Malformation découverte à la naissance • Hospitalisation en néonat • Motif d’hospitalisation • Résumé de l’hospitalisation • Durée de l’hospitalisation

Entretien téléphonique (enfants nés vivants)

1. Votre enfant est il en bonne santé? 2. Êtes-vous inquiet(e) pour votre enfant (réponse libre) 3. Age de la marche 4. Monte t’il et descend t’il les escaliers ? 5. Fait-il du vélo ou du tricycle ? 6. Sait-il répéter son prénom et/ou son nom ? 7. Connaît-il les couleurs ? 8. Empile t’il des cubes ? (en fonction de l’âge) 9. S’habille t’il ou se déshabille t’il seul (cela peut être enlever une veste) ? 10. S’amuse-t-il avec ses amis ? 11. Dans quelle classe est-il scolarisé ? 12. Est-ce qu’il est content d’aller à l’école ? 13. Est-ce que ça se passe bien à l’école ? 14. Par qui est suivi votre enfant ? suivi particulier (psychomotricien …) 15. Quelles ont été les conséquences pour vous de ce DPN ? 16. Entretien bien passé, tendu ? (Question destinée à la SF)

Résultats MFIU/IMG : 28 dossiers : 24.5%

• Moyenne des âges maternels : 31.4 ans (20-42 ans) • Moyenne des CN : 6.48mm (3.8-12.4mm) (7.3mm Sénat et

(écart type : 2.7) al, 2007)

MFIU : 5 mm (3/4 HK). Terme (! Seuls 2 renseignés) : 12SA (<22SA Sénat et al , 2007)

IMG

MFIU

4 cas

24 cas

Clichés M Althuser

MFIU/IMG : 28 dossiers

• Sexe

• HK / HCN

Fille

Garçon

HCN

HK

57%

43%

82%

18%

(Ducarme et al 2005 ) : taux d’issues défavorables (FC, MFIU, IMG, malformations): 80% HK / 18% HCN

Clichés M Althuser

IMG : 24 dossiers

• Terme des IMG (! seuls 21 renseignés) (dont 1 IVG)

• Signes échographiques associés 1 cas d’hyperéchogénicité intestinale avec asymétrie des cavités cardiaques (13SA). 1 CAV+ troubles de la conduction (13SA) 1 atrésie tricuspide et pulmonaire (22SA) 2 RCIU (14 et 21SA) 5 anasarques dont 1 immobilisme fœtale (suspicion arthrogrypose)

> Au total, 5 cardiopathies (+ 2CIV de résolution spontanée gpe nces vivantes) / 88 dossiers renseignés soit 5.68%.

(7.6% Zosmer et al, 1999 / 7 à 8% Souka et al, 2001 et Ghi et al, 2001).

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

12SA 13SA 14SA 15SA 16SA 17SA 21SA 22SA 24SA

61 naissances vivantes : 53%

• Moyenne des âges maternels : 30.3 ans (19-41 ans). (29

ans Ducarme et al 2005)

• Moyenne des CN : 4.3mm (3.5-9mm). (3.8mm Sénat et

( écart type : 1.05 / p<0.05) al, 2007)

Garçons

Filles

37.7%

62.3%

(Garçons > Filles, meilleur pronostic chez les garçons Bilardo et al, 2010)

61 naissances vivantes : 53%

• 5 dossiers avec signes échographiques associés : - Hydramnios à 22SA, résolu à 32SA + macrosomie ; - Affection syndromique (Sd Noonan suspécté, HK, pyélectasie,

VMG, épanchement pleural, hydramnios, craniosténose ; refus IMG).

- Hyperéchogénicité intestinale, persistance de la VOD, pyélectasie, hydramnios, épanchement péricardique.

- HK, dilatation pyelocalicielle bilatérale, hydramnios, chylothorax

- 1 CIV de résolution post natale spontanée.

> Moyenne des CN chez les enfants ayant présenté un SAE associées en prénatal : 6.17mm

Naissances vivantes

• 5 naissances avant 37SA : 8.2%

• Poids moyens des enfants : 3427g (2200-4650g)

• 2 réanimations à la naissance

• 4 hospitalisations en néonatologie (durée moyenne d’hospitalisation 16j)

• 2 décès (à 1h de vie (HK 5.7mm) et 3 semaines (HK 9mm))

Anomalies découvertes en post-natal

• 1 CIV découverte à la naissance, fermeture spontanée • 2 torticolis congénitaux • 2 plagiocéphalies • Sd de Marshall diagnostiqué à 18 mois (hyperthermie). • Troubles neurologiques : 1 AVC + ACR à 18 mois, 1 paralysie à

4 ans. • Non étiquetées :

Anasarque DCD à 1 h mais qui présentait des anomalies morphologiques (oreilles basses implantées, écartement mamelonnaire important, cornées opaques bilatérales, anomalies des OGE). (Sénat et al 2007) : Pour les enfants nés après un DPN d’hyperclarté

nucale apparemment isolée, il existe un large spectre d’anomalies diagnostiquées en post-natal. La relation entre ces anomalies et l ’HCN reste incertaine en dehors des malformations cardiaques qui représentent la moitié de ces anomalies découvertes.

Naissances vivantes

• Pas de parent inquiet à ce jour (seuls 59 contactés + 1 contact avec médecin généraliste + 1 étude sur dossier médical).

• Age moyen à la marche 13.5 mois (10-22 mois) : sur 60 enfants car 1 ne marche pas actuellement (Sd de Costello)

Naissances vivantes : 59 enfants évalués de 0 à 6 ans, HK inclus

• Développement moteur (marche, escalier,

vélo, cubes, habillage)

• Développement intellectuel : (nom, prénom, couleurs,

scolarité, socialisation)

Satisfaisant

Insuffisant

Satisfaisant

Insuffisant

96.6%

3.4%

89.8%

10.2%

2 insuffisants : 1 Sd Costello 1 commence à marcher avec aide à 20 mois.

6 insuffisants : 1 sd Costello, 2 soutiens scolaires, (3 retards langage à 3 ans : retard ??).

Naissances vivantes : 59 enfants évalués de 0 à 6 ans: HCN ou HKN?

• Développement intellectuel défavorable :

(nom, prénom, couleurs,

scolarité, socialisation)

(Souka et al, 2001)

0

1

2

3

4

5

6

HCN+HKN HCN HKN

Défavorable

6 cas 2 cas 4 cas

Naissances vivantes

• Parcours scolaire : 1 seul non scolarisé à l’âge de 5 ans (Sd Costello)

• A noter : 2 enfants dits « angoissés »

4 enfants dits « réservés »

3 enfants dits « turbulents »

• 15 enfants ont consulté un spécialiste

autre qu’un pédiatre : 25.4%

Orthophoniste +++

Ophtalmologiste ++

Kinésithérapeute, ostéopathe +

Naissances vivantes

• Conséquences collatérales du DAN : 100% de stress et d’inquiétude.

> 2 séparations de couple

> 2 dépressions maternelles graves

> 2 refus d’envisager grossesse ultérieure

> 1 regret d’avoir consulté internet

> La majorité rassurée dès les résultats du KT.

« grossesse entre parenthèse »,

« choc », « le monde s’écroule »,

« grossesse difficile », « enfant condamné », « pas d’espoir durant l’annonce »,

« résultats du KT long à venir ».

Dans la littérature…

• Résultats disparates et hétérogènes concernant le taux de retard d’acquisition car différences méthodologiques entre les études.

• Taux de perdus de vue important.

• Taille différente des cohortes.

• Certaines ont été réalisées en population à haut risque et d’autres en population à bas risque.

• Inclusion des HK ou non

• Différents seuils utilisés : des seuils plus bas conduisent à des risques moins importants, et des seuils plus hauts induisent des risques plus élevés.

• Certains résultats ont été obtenus par entretien téléphonique sans examen clinique.

Dans la littérature …

• 8 études ont rapporté des taux de retard mental variant de 0 à 8.7% (Souka et al 2001, Brady et al 1998, Van Vugt et al 1998, Adekunle et al 1999, Maymon et al 2001, Cheng et al, 2004, Senat et al 2002)

Le taux de retard d’acquisition va de 0 à 9%. • Etude par questionnaire téléphonique (Maymon et al 2001 :

CN > ou = 95ème Pc, 36 enfants, suivi moyen de 24 mois) : pas de perdu de vue, pas de retard d’acquisition.

• 2 études comportant peu de perdus de vue et un groupe témoin (Brady et al,1998, 89 enfants suivis entre 6 et 42

mois) : 1.12% de retard d’acquisition (= taux comparable à celui de la population générale).

(Sénat, 2007, 162 enfants (HK exclues) suivis de 0 à 24 mois) : 1.2 % retard d’acquisition (=population générale).

Cas particuliers

• Mme PON. Nadine, 41 ans, ATCD de 5 FC

12SA+2j : HK 5.7mm, onde a<0, 46XX

17SA+2j : Hygroma avec sacs jugulaires lymphatiques

28SA : Régression des sacs jugulaires lymphatiques

32SA : Anasarque généralisé, hydrothorax++, stagnation

de la croissance BIP, fémur< 3ème Pc, LA augmenté,

images échogènes intrahépatiques diffuses.

Déclenchement à 33SA pour HTA.

Diane, 2200g, Apgar 1/1/1, pHa 7.26,

Anomalies morphologiques (oreilles basses

implantées, écartement mamelonnaire important, cornées

opaques, ascite clinique, fourchette vulvaire ouverte en

direction de l’anus)

DR, ponction pleurale bilatérale, DC à 1h de vie.

Clichés M Althuser

• Mme COA. Delphine, 31 ans, 12SA HK 9mm, 46,XX 29SA, pyélectasie bilatérale 7 et 8mm, hydramnios, épanchement péricardique, chylothorax ponctionné à Lyon à 31SA. Césarienne à 31+6j pour tachycardie fœtale et RCF sinusoïdal, Lou, 2300g, oedémaciée+++, Apgar 1-4-9-9 DR, hospitalisée en néonatologie, atteinte infectieuse, DCD à 3 semaines de vie.

• (Souka et al, 2001) Lorsque le KT est normal mais que persiste un épaississement de nuque, l’issue est défavorable dans 10 à 40% des cas selon que la nuque est > ou < 6.5mm lors de l’écho T1.

Clichés M Althuser

• Mme MEL. Marie-Sylvie, 28 ans

12 SA : HK à 6mm / LCC 63mm, 46,XY

17 SA : Augmentation des logettes jugulaires

24SA : Persistance des logettes, nuque épaisse, pyéléctasie

bilatérale 12 et 7mm, VMG unilatérale 10.5/7mm, Excès de

LA

> Affection syndromique (Noonan suspecté).

32SA : VMG bilatérale 10.8/11.8mm, pyelectasie

11.8/5.7mm, petit épanchement pleural gauche, disparition

des logettes mais persistance de l’épaississement des

téguments du cou, hydramnios.

IRM : scaphocéphalie par craniosténose de la suture

longitudinale.

Refus d’IMG par les parents.

Césarienne à 35SA+3j pour LAT et stagnation de

la dilatation.

Kévin, 3940g, Apgar 8/9/10

Macrosomie, hypertélorisme, oreilles dysplasiques

basses implantées, bourrelet craniosténose

sagittale très net, excès peau cervicale, cheveux

bas implantés sur la nuque, plis surnuméraires au

niveau des mains, écartement mamelonnaire

accentué, écartement des 1er/2ème et 2ème/3ème

orteils , petite tache mongoloïde sacrée, cardiomyopathie

hypertrophique.

DR à H4 > hood.

Hospitalisation pdt 7j en néonatologie, puis 7j en

unité kangourou, puis à domicile.

A 5 semaines, urgences pédiatriques pour stagnation pondérale, dyspnée. Macroglossie, augmentation volume de l’épiglotte++, agitation++ > trachéotomie à 3 mois, ttt anti reflux, Antalgique, résection au laser de la partie supra hyoïdienne de l’épiglotte. 4 mois : recherche négative : mutations du gène PTPN11 (=1/2 Noonan). 5 mois, laryngomalacie sévère > section des replis ary-épiglottiques au laser, arythmie (Cordarone, Avlocardyl). 7 mois, chirurgie de la craniosténose. Retard psychomoteur +++, retard staturo-pondéral sévère. 8 mois, chirurgie anti-reflux, gastrostomie, infection à CMV, escarre occipitale. 9 mois, corset siège (amélioration ++ confort et son ouverture sur le monde extérieur), gavage. 10 mois, « Sd Costello » 13 mois, désaturation brutale sur bouchon muqueux, sténose trachéale sévère avec impossibilité de détrachéotomiser. Transféré en pouponnière médicalisée à Lyon. 27 mois, 1ères convulsions non fébriles. Pas de nouvelles depuis fin 2008…

• Mme FAN. Isabelle, 31 ans

HCN 3.5/66mm, 46,XX

Persistance d’un reliquat d’hygroma jusqu’à 32SA

Naissance à 40SA+4j

Sd de Marshall diagnostiqué à 18 mois. Amygdalectomie.

3 ans, va bien.

22SA Clichés M Althuser

28SA

• Mme ARA Christine, 38 ans

12SA+2j : CN 3.7mm/LCC 64mm, 46,XY

Accouchement eutocique à 36SA+2j

Hugo, 2800g, Apgar 10/10/10

AVC à 18 mois, arrêt cardio-respiratoire

durant l’IRM, hémiparésie gauche bien

récupérée, 10j d’hospitalisation.

6 ans , va bien.

• Mme GAG. Denise, 29 ans

12SA : HK 5.5mm, anasarque, fémur court, 46,XY

17SA : régression complète de l’œdème

Césarienne pour siège à 39SA

Thomas, 2890g, apgar 8/4/9/5,

DR, hospitalisé en réanimation puis en néonat à

Lyon (13j).

Plagiocéphalie à 12 mois (suivi par spécialiste

Lyon, port de casque pdt 8 mois).

6 ans, asthme en régression, va bien.

• Mme MEN. Isabelle, 32 ans

12SA CN 4mm/LCC 74mm, 46,XY

ANAT

Lilian, 3620g

Torticolis congénital, plagiocéphalie (spécialiste

Lyon)

4 ans : paralysie à l’école, ayant récupérée

dans la journée

Otites à répétition > ATT

Quelques conflits avec les instituteurs car enfant

réservé.

6 ans, va bien.

• Mme LEF Johanne, 33 ans

CN 3.5/ LCC 68mm, 46,XX

César pour siège à terme

Juliette, Apgar 10,10,10

Torticolis congénitale ttt par kiné pdt 1 an.

3 ans, va bien.

• Mme PAG. Marie Thérèse, 29 ans

HK (logettes) 3.9/45mm , 46,XY

Hydramnios, macrosomie.

Accouchement eutocique 40+6j

Eymeric, 4120g, Apgar 10/10/10

20 mois : commence à empiler des cubes et à

marcher à l’aide d’une main, se lève seul, dit 3

mots.

Nystagmus en régression, hypermétropie

(ophtalmologiste).

Perdu de vue à l’âge de 2 ans.

• Mme LEC. Nadège, 31 ans

1 nièce sourde et 1 nièce hydrocéphalie DCD en période néonatale.

CN 5.2mm/LCC 65mm, 46,XY

Echo 17 et 22SA : RAS (CN 5.1mm)

Naissance à 38SA+6j, Bastian

En soutien scolaire à 3 ans, petit gabarit, porte des lunettes, suspicion de daltonisme.

Clichés D. Marcha André

• Mme OMS. Sandrine, 38 ans

CN 6.6mm/ LCC 53mm, 46,XX.

16 SA : apparition de logettes cervicales

22, 32SA : RAS.

ANAT Emma, 3280g, inhalation LA

3 ans, va bien.

« pas de proposition d’accompagnement »,

« cause de rupture de couple », « 9 mois de

cauchemar », « angoissée +++ ne pouvant

plus travailler »

Conclusion • Importance de la qualité de l’annonce, de

l’information du couple (information loyale et éclairée en période prénatale sur le pronostic de ces fœtus) et du soutien parental.

• Etude basée sur un entretien téléphonique, petite cohorte, pas de population témoin.

• Perdus de vue > importance de la saisie des informations des dossiers CPDPN.

Dossiers 2007 avec SAE associées, cardiaques, mégavessie … non exploitables pour données manquantes.

Déception également malgré des coordonnées exactes.

• Résultats proches de la littérature.

• (Sénat et al, 2007) (Epipage en population témoin) HCN > 99ème Pc sans HK avec KT normal et écho 18 et 22SA normales, le risque de retard d’acquisition ne semble pas augmenté à l’âge de 2 ans.

La relation entre les anomalies diagnostiquées en post-natal et l’HCN reste incertaine en dehors des malformations cardiaques.

• Importance de l’échographie orientée de 18 SA et 22SA.

• Nécessité de plus grandes études avec uniformisation des protocoles.

• EDEN : étude + robuste, prospective multicentrique à

laquelle participent 6 centres (Lyon, Grenoble, Saint Etienne et Clermont Ferrand).

Début 2009 CN > ou = 95ème Pc (courbe de Herman) Suivi des enfants ciblé à 3 mois, 1 an et 2 ans,

consultations cliniques (par un pédiatre participant au protocole)

A 2 ans, test de développement psychomoteur par une psychologue de Lyon.