hc ingreso
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Historia clínica de Ingreso y examen físico
Dra Mónica Emmerich.Jefe de Terapia Intensiva
Sanatorio Güemes
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UCI: LUGAR DESAFIANTE PARA TRABAJAR, AMBIENTE EXTRAORDINARIO PARA EL APRENDIZAJE.
UCI: entorno donde se puede practicar una medicina de alta calidad, compasiva, orientada fisiológicamente y basada en la evidencia
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Equipo de trabajo
Atención Sistemática, organizada Disciplinada
Claves para la calidad
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Historia Clínica de ingreso
HC y examen físico detallados.Antecedentes médicos y quirúrgicos.Medicación actual.
Detalles de la enfermedad en curso.
Estado del paciente.Directrices anticipadas.
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HC de Ingreso
• Peso y talla del paciente: si la medida es directa, mejor.
• Examen físico: debe ser detallado.• Debe incluir un examen
neurológico básico: reflejos, fuerza muscular, estado mental y fondo de ojo.
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• Laboratorio y radiografías.
HC de Ingreso
• Diagnóstico, diagnósticos diferenciales.
• Plan terapéutico
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Evolución diaria.
• Es necesario que todos los días se documente la evolución del paciente.
• Evolución: sistemático.• Plantillas especiales?
General:.Diagnóstico primario y secundario, condición clínica, eventos de las últimas 24 hs.
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Evolución diaria
Signos vitales: • Temperatura.• TA• FC• FR.• Saturación O2
Balance Hídrico:
• Ingresos en 24 hs• Pérdidas en 24 hs.• Diuresis de 24 hs.• Débito por drenajes• Balance en 24 hs y acumulativo.
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Balance diario
• Ingresos: agua total: 2.000/3.000 ml /día o 30 ml/kg/día.• Parenteral.• Oral• Agua endógena: 200 / 300 ml / día. Hasta 500 ml en estados
hipercatabólicos.
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Balance diario
• Egresos:• Orina: 0.5/1 ml / kg/ hora. • Materia fecal: 200 ml.• Pérdidas insensibles: 15 ml/kg/24 hs. • Hiperventilación : 500 ml/ 5 resp /24 hs.• Fiebre: 150 ml/grado/ 24 hs.• Sudor: 50/1000/2000 ml.
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Evolución diaria
Vasopresores: dosis.
PulsosPerfusión periférica.Simetría de extremidades. Tumefacción: TVP.
Piel: erupciones, úlceras por decúbito.
Líneas, tubos y dispositivos invasivos, duración de las vías centrales
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Respirador.
Modo: Asistido-controlado Controlado por presión. Presión soporte
Frecuencia.Volumen Tidal ( VT).
FiO2. PEEP
Gasometria reciente.PA/FiO2
Si cumplen con el criterio, los pacientes requieren un intento de respiración espontánea diario.
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Corazón: ruidos y soplosTórax: entrada aérea, ruidos agregadosAbdomen,
distensión, dolor, RHA.Tipo de alimentación.Residuo gástrico.
Examen neurológicoGlasgowPupilas, movimiento ocular.Movimiento de miembros.ROT.
Despertar diario para evaluar estado neurológico y reevaluar sedación.
Examen
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Laboratorio
Diariamente:Cuadro hemático.Química: urea, electrolitos
Oxigenación: pulsioximetría y gasometría arterial cuando ésta sea apropiada.Ca++, Mg y fósforo cada 3 días.
No se recomienda efectuar hematología y química completas más frecuentemente que cada 24 hs., Salvo en:Cetoacidosis diabética, hiper e hiponatremia.Sangrado activo: no mas de 6 hs.
Cuidado: caída de plaquetas
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Are daily routine chest radiographs useful in critically ill, mechanically ventilated patients? A randomized studyChristophe Clec’h, Paul Simon, Aïcha Hamdi, Lilia Hamza, Philippe Karoubi, Jean-Philippe Fosse, Frédéric Gonzalez, François Vincent, Yves CohenOriginalVolume 34, Issue 2 / February , 2008Pages 264 - 270
ConclusionsRestrictive use of CXRs in mechanically ventilated patients was associated with better diagnostic and therapeutic efficacies without impairing outcome
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Imágenes
• RX Tórax diaria: no son costo efectivas.
• La Rx Tórax se debe realizar sólo a demanda.
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Un “handoff” o “transferencia deresponsabilidad asistencial” (TRA) es unproceso interactivo de transferencia deinformación y responsabilidad, entre uncuidador de la salud a otro con elpropósito de garantizar la continuidaddel cuidado y la seguridad del paciente.
Pase de guardia
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1. Intercambio de información entre un emisory un receptor.2. Transferencia de responsabilidad de cuidado.3. Proveer continuidad del cuidado, preparando al equipo que va a tomar la responsabilidad, para que pueda anticiparse en la toma de decisiones.
Pase de guardia
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• Use un lenguaje claro, evite abreviaciones otérminos confusos.• Asigne un tiempo suficiente para comunicar
la información importante.• Limite las interrupciones.• La comunicación debe ser interactiva
(posibilidad de preguntas y respuestas entre el emisor y el receptor).
• Limite el intercambio de información a lo que es estrictamente necesario.
Pase de guardia
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I : Identificar: paciente, emite, recibe.
S: Situación: conciso estado del problema.
B : Background: información antecedentes , pertinente aesta situación.
A: Assesment: Valoración: que es lo que se encontró,análisis y consideraciones de opciones.
R: Recomendaciones: Qué acciones /recomendacionesson necesarias para corregir el problema. Que quisiera/espera que suceda con este paciente.
Herramientas: I-SBAR
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• Patient• Plan• Purpose• Problems• Precautions
Herramientas: 5 P
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Presentación en la recorrida de sala.
• Eventos en las últimas 24 hs.• Examen diario.• Resultados de laboratorio
relevantes.• Revisión de medicamentos.• Evaluación.• Plan.
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Si no está documentado, no fue realizado………
• Documente todo lo que haga o diga.
• Cada anotación en la HC debe llevar fecha , hora y firma.
• Letra legible.• Si comete un error, trace una
línea a través de la nota, escriba “ error” y luego ponga fecha, hora y firma. No borrar!!!.
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Consentimiento informado:
• Todos los procedimientos y cirugías requieren de consentimiento informado.
• Debe ser debidamente informado. No es sólo obtener una firma.
• Explicar procedimiento, riesgos, opciones.• Documentar.• No se debe obtener el consentimiento de
otro operador.
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Perlitas….
• Si no está seguro: no lo haga!!!.• Si no entiende algo, pregunte!!!!• Pregunten a la Jefa de Enfermeras:
ella es la que mejor sabe.• Cualquier orden que pueda ser
malinterpretada, será malinterpretada.
• Antes de solicitar una prueba, decida lo que hará si el resultado es positivo o negativo. Si las respuestas son iguales, no la haga.
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GRACIAS